Головна > Машинобудування

Показання до кесаревого розтину. Кесарів розтин: показання та протипоказання

Пологи за допомогою операції кесаревого розтину – актуальний спосіб появи дитини на світ сьогодні. Незважаючи на те, що ця практика має чимало недоліків (наприклад, низька адаптивність новонародженого до зовнішнього середовища, важкий відновлювальний період для матері), в деяких випадках вона незамінна. Йдеться про ситуації, коли без оперативного втручання мати та (або) її малюк неминуче загинуть. Про показання до кесаревого розтину поговоримо далі.

Природні пологи завжди були і будуть у пріоритеті: у народженні нового життя за задумом природи повинні брати участь лише двоє – мати та дитя. Але медики не посоромилися втрутитися у священне таїнство, і вигадали, як допомогти жінці, якщо з якоїсь фізіологічної причини вона не може народити самостійно. Достовірно відомо, що практику розсічення передньої стінки живота для пологової допомоги почали освоювати ще в далекому минулому. З міфів Стародавню Грецію відомо, що штучним шляхом світ з'явилися Асклепій і Діоніс, коли їхні матері померли під час пологів. Аж до 16 ст. такий спосіб розродження називали кесарською операцією, а звичний нам термін з'явився лише у 1598 році.

Нерідко можна почути, що цю операцію називають королівськими пологами. Справді, у перекладі з латині "caesarea" перекладається як "королівський", а "sectio" означає "розріз". Сьогодні поняття дещо спотворилося: дехто вважає, що за допомогою хірургічного скальпеля народжують жінки, які уявили себе королевами – з повним знеболенням і без найменших власних зусиль. Незважаючи на те, що до операції вдаються здебільшого за відсутності можливості народити природним шляхом, питання, чи можна скористатися кесарево без свідчень, задають лікарям багато жінок.

У деяких європейських країнах жінка самостійно вирішує, як саме вона народжуватиме. У Росії медики наполягають на необхідності проводити кесарів розтин виключно за показаннями, але офіційного закону, який забороняв би «зловживати» оперативною процедурою за відсутності вагомих причин, немає. Можливо, тому деякі майбутні мами обирають саме такий метод розродження.

Список показань до кесаревого розтину

Підстави для проведення операції бувають абсолютними та відносними:

  • про абсолютні свідчення говорять, якщо на кону стоїть життя породіллі та її дитини. У цьому випадку лікарі не мають вибору і вихід один – хірургічне втручання;
  • про відносні показання йдеться, коли жінка може зробити малюка на світ сама, але ризик розвитку певних ускладнень все ж таки існує. Тоді лікарі зважують всі за і проти, після чого приймають остаточне рішення про спосіб розродження.

Також трапляються екстрені ситуації з плодових чи материнських причин, коли лікарі оперативно змінюють перебіг природних пологів на оперативний.

Абсолютні показання до кесаревого розтину

Як показання до планового кесаревого можна виділити безліч факторів.

Занадто вузька тазова кістка.

При такій анатомічній особливості перебіг пологів залежить від того, наскільки сильно звужена кістка. Так, ступінь, що перевищує показники 3 – 4, небезпечна негативними наслідками для породіллі та немовляти. Вузький таз пов'язують із такими ускладненнями під час пологів:

  • згасання сутичок;
  • передчасне вилити навколоплідні води;
  • внутрішньоутробне інфікування плода;
  • розвиток ендометриту та хоріоамніоніту;
  • кисневе голодування дитини в утробі.

Внаслідок потуг у породіллі з вузьким тазом може статися:

  • розрив матки;
  • травма малюка під час пологів;
  • пошкодження з'єднань тазу;
  • поява нориць у ділянці сечостатевого та кишковопорожнинного тракту;
  • серйозна кровотеча після пологів.

Перекриття плацентою внутрішнього зіва.

Зазвичай, коли плацента розташовується в матці, її задній або передній стінці, жодних проблем не виникає. Коли дитяче місце прикріплюється занадто низько, воно повністю закриває собою внутрішній зів і, відповідно, виключає вихід дитини у природний спосіб. Такі ж складнощі виникають, якщо сталося неповне перекриття, бічне або крайове. У цьому випадку під час сутичок може початися кровотеча, інтенсивність якої лікарі не можуть передбачити.

Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти.

Якщо плацента відшаровується раніше терміну, починається кровотеча, яка може набувати різних форм. При закритій кровотечі кров накопичується між стінкою матки та плацентою без видимих ​​ознак, при відкритій – кров виділяється із статевих шляхів. Змішана кровотеча є поєднанням відкритої та закритої форми. Проблему, що загрожує життю матері та дитини, вирішують за допомогою екстреного кесаревого розтину.

Розрив матки.

У цій небезпечній ситуації відповідь на питання, чому роблять кесарів, стає очевидною. Без оперативного втручання загине і мати та дитина. Причиною розриву матки може стати великий плід, дії недосвідченого акушера, неправильне розподілення сили, з якою майбутня мама тужиться.

Неправильне накладання швів.

Коли після будь-якої хірургічної операції на матці залишається неправильний рубець, для пологової допомоги проводять кесарів розтин. Про особливості рубця дізнаються під час УЗД.

Два або більше рубців на матці.

Дві чи більше операцій на матці - серйозна перешкода для народження дитини природним шляхом. При нормальному розродженні можуть виникнути розриви дома післяопераційних рубців. До слова, кількість оперативних пологів також обмежена. Відповідаючи на запитання, скільки разів можна робити кесарів, лікарі одностайні - без істотного ризику для здоров'я жінки проводять два кесареві розтини за все життя. У поодиноких випадках за наявності серйозних підстав може бути проведена третя операція.

Безрезультатне лікування судомних нападів.

При пізньому токсикозі деяких випадках відбуваються судоми, які вводять жінку в коматозний стан. Якщо терапія такого стану виявилася безуспішною, вдаються до екстреного кесаревого розтину протягом двох годин, інакше породілля загине разом із дитиною.

Тяжкі хвороби під час вагітності.

Перерахуємо, у яких випадках роблять кесарів:

  • захворювання серця;
  • хвороби нервової системи у загостреній стадії;
  • захворювання щитовидної залози з тяжким перебігом;
  • захворювання, пов'язані з порушенням тиску;
  • цукровий діабет;
  • операція на очах або великий ступінь короткозорості.

Аномалії у розвитку матки та родових шляхів.

Через слабку скорочувальну діяльність матки і непрохідність пологових шляхів дитина позбавлена ​​можливості просуватися вперед, тому потребує сторонньої допомоги. Така ситуація найчастіше зумовлена ​​присутністю пухлин в органах малого тазу, що перекривають пологові шляхи.

Пізня вагітність.

З віком м'язи піхви стають менш еластичними, що при самостійних пологах загрожує серйозними внутрішніми розривами. Це один із тих випадків, коли можна робити кесарів, навіть якщо всі показники здоров'я породіллі в нормі.

Відносні показання до кесаревого розтину

  • Вузький таз.

Ця підстава для проведення кесарева виявляється під час природних пологів, коли лікар бачить, що коло голівки плода не відповідає розмірам тазового входу. Так відбувається, якщо малюк дуже великий чи родова діяльність надто слабка.

  • Розбіжність кісток тазу.

З цим явищем зустрічається кожна майбутня мати. Розбіжність тазових кісток виражено болем у лобковій ділянці, набряками, зміною ходи та клацаючими звуками під час ходьби. Але якщо тазові кістки розійдуться недостатньо, і на додаток до жінки буде фізіологічно вузький таз і великий плід, кесарів розтин неминучий.

  • Слабка родова діяльність.

Коли родових сил у породіллі мало, їй штучно проколюють плодовий міхур, щоб стимулювати процес. Однак якщо навіть такого заходу виявляється недостатньо для активізації природного розродження, вирішують провести операцію кесаревого розтину. Це єдиний вихід, інакше дитина задихнеться або отримає тяжку травму під час пологів.

  • Переношена вагітність.

Операція показана при безуспішній стимуляції пологів, слабких сутичках, наявності у вагітної гінекологічних проблем та захворювань на гострій стадії.

  • Вагітність після штучного запліднення або тривалої безплідності.

Якщо жінці після численних невдалих спроб вдається завагітніти та виносити дитину, вона проходить повну діагностику показань, щоб лікарі змогли винести вердикт про спосіб розродження. Якщо в минулому у породіллі були аборти, випадки мертвонародження або мимовільне переривання вагітності, їй належить кесарів розтин.

  • Гіпоксія чи внутрішньоутробна затримка розвитку плода.

У цьому випадку майбутня мати також має операцію. Питання про те, на якому терміні роблять планове кесарево при таких показаннях, залежить від того, як довго дитина не отримувала достатньої кількості кисню і чи вирішувалася ця проблема за допомогою медикаментозного лікування.

Крім того, породіллі неодмінно чекає штучне розродження, якщо є хоча б один з факторів:

  • лонний варикоз;
  • великий плід;
  • незріла шийка матки;
  • багатоплідна вагітність.

Підстави для кесаревого розтину, продиктовані інтересами дитини

Якщо у самої мами немає підстав до хірургічного втручання, але вони є у плода, розродження буде оперативним. Показаннями можуть стати:

  • неправильне розташування малюка. Якщо малюк розташувався головою вниз до тазових кісток мами – все гаразд. Будь-яке інше положення плода вважається відхиленням від норми. Особливо це небезпечно для немовлят чоловічої статі: перебуваючи в неправильному положенні і рухаючись ще не розширеними родовими шляхами матері, хлопчики можуть передавити яєчка, що призведе до безпліддя. Постраждає від надмірного тиску та голівка дитини;
  • гіпоксія. При діагностованому дефіциті кисню показана негайна операція, інакше сутички тільки посилять самопочуття малюка, і він може задихнутися;
  • випадання пуповини. При цій патології петлі пуповинного канатика часто охоплюють малюка так сильно, що він гине від ядухи. Положення виправить тільки екстрене кесарів розтин, але, на жаль, врятувати дитину виходить не завжди;
  • життя плода після смерті породіллі. Коли гине мама, життєдіяльність дитини зберігається ще якийсь час, тоді операцію роблять, щоб урятувати малюка.

Обмеження до проведення кесаревого розтину

Медики, безумовно, завжди намагаються врятувати обидва життя, однак у деяких випадках обставини складаються не так, як хотілося б, тому лікарі змушені рятувати жінку чи дитину. Ситуацій, в яких належить робити нелегкий вибір, кілька:

  • сильна недоношеність;
  • внутрішньоутробна загибель плода;
  • серйозне інфікування малюка;
  • хоріоамніоніт у поєднанні з високою температурою у процесі пологів;
  • затяжні пологи (більше однієї доби).

Як роблять кесарів

Найоптимальніший час початку операції – активізація родової діяльності. У цьому випадку скорочувальна діяльність матки сприятиме маніпуляціям фахівців і допоможе немовляті адаптуватися до зовнішніх подразнюючих факторів. На якому терміні роблять плановий кесарів розтин, залежить в основному від рішення лікаря, але це відбувається не раніше 37 тижнів вагітності. В ідеалі майбутню маму кладуть до лікарні на 38-му тижні «цікавого» становища.

Майже всі операції штучного розродження супроводжуються епідуральною анестезією. При цьому знеболюючий ефект поширюється на нижню частину тулуба, щоб мати могла прикласти дитину до грудей відразу після її появи на світ. Екстрене кесарів розтин роблять під загальним наркозом.

У момент, коли малюк повинен з'явитися на світ, лікар розрізає черевну стінку та матку породіллі, щоб допомогти йому народитися. Після вилучення дитини розрізи зшивають за допомогою безперервного шва та зверху для надійності накладають скоби. Видаляють їх на 6 – 7 день після операції перед тим, як відправити щасливих батьків зі спадкоємцем додому.

Як роблять кесарів розтин. Відео

Для багатьох жінок операція з надрізом стає неминучим випробуванням, народжувати через природні родові шляхи для якої неможливо чи небезпечно для неї та її малюка. Як будь-яку іншу хірургічну операцію, кесарів розтин проводять тільки за медичними показаннями.

Показання до операції можуть бути з боку матері, коли пологи становлять загрозу для її здоров'я, і ​​з боку плода, коли для нього процес пологів є навантаженням, яке може призвести до пологової травми та гіпоксії плода. Вони можуть виникнути як під час вагітності, так і під час пологів.

Спочатку зупинимося на окремих моментах, наявність яких наперед передбачає таку операцію у вагітних жінок.

Показання до кесаревого розтину під час вагітності:

  • Передлежання плаценти. Коли плацента (дитяче місце) розташовується в нижній частині матки та перекриває внутрішній зів (вхід у матку з боку піхви). Це загрожує сильною кровотечею, небезпечною як для життя матері, так і для плода. Операцію проводять за 38 тижнів вагітності або раніше, якщо з'являються кров'яні виділення.
  • Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти. У нормі плацента відокремлюється від стінки матки після народження дитини. Іноді це відбувається під час вагітності, тоді починається сильна кровотеча, що загрожує життю матері та плоду та вимагає негайного проведення операції.
  • Неспроможність рубця на матці після надрізу в попередніх пологах або інших операцій на матці.

    Неспроможним вважається рубець на матці, якщо за даними УЗД його товщина менше 3 мм, контури нерівні і є включення сполучної тканини. Якщо післяопераційний період після першої операції протікав тяжко (підвищення температури тіла, запалення матки, тривале загоєння шва на шкірі), це також говорить про неспроможність рубця на матці.

  • Два і більше рубця на матці після операції надрізу. Вважається, що два і більше кесаріння, підвищують ризик розриву матки по рубцю під час пологів через слабкість рубцевої тканини. Тому надріз виконується на початок пологів.
  • Анатомічно вузький таз (так називають анатомічну обмеженість розмірів тазового кільця жінки, що утруднює проходження голівки плода через це кільце) ІІ-ІV ступеня звуження. Кожній жінці під час вагітності вимірюють розмір тазу. У лікарів-акушерів є чіткі критерії нормальних розмірів тазу та вузького тазу за ступенем звуження. Пухлини та деформації кісток тазу. Вони можуть бути перешкодою для народження дитини.
  • Пороки розвитку матки та піхви. Пухлини матки, яєчників та інших органів порожнини малого тазу, що закривають родові шляхи.
  • Великий плід у поєднанні з іншою патологією. Великим вважається плід, коли його маса дорівнює 4 кг і більше.
  • Виражений симфізіт. Симфізит або симфізіопатія - розбіжність лобкових кісток. При цьому з'являються виражені труднощі та біль при ходьбі.
  • Множинна міома матки великих розмірів, порушення живлення міоматозних вузлів.
  • Тяжкі форми гестозу та відсутність ефекту від лікування. Гестоз – це ускладнення вагітності, при якому відбувається розлад функції життєво важливих органів, особливо судинної системи та кровотоку. Тяжкі прояви гестозу - пре еклампсія і еклампсія. При цьому порушується мікроциркуляція в центральній нервовій системі, що може призвести до важких ускладнень як для матері, так і для плода.
  • Тяжкі захворювання. Захворювання серцево-судинної системи з явищами декомпенсації, захворювання нервової системи, цукровий діабет, міопія високого ступеня із змінами на очному дні та ін.
  • Виражені рубцеві звуження шийки матки та піхви. Можуть виникнути після попередніх операцій чи пологів. Це створює непереборні перешкоди для розкриття шийки матки та розтягування стінок піхви, необхідних для проходження плода.
  • Стан після пластичних операцій на шийці матки та піхву, після ушивання сечостатевих та кишково-статевих нориць. Свищ - це протиприродне сполучення між двома сусідніми порожніми органами.
  • Розрив промежини III ступеня у попередніх пологах. Якщо під час пологів крім шкіри і м'язів промежини розривається сфінктер (м'яз, що замикає задній прохід) і/або слизова оболонка прямої кишки, то це розрив промежини III ступеня, погано вшитий розрив може призвести до нетримання газів і калу.
  • Виражене розширення вен області піхви. При спонтанних пологах кровотеча з таких вен може стати небезпечною для життя.
  • Поперечне становище плода.
  • Зрощена двійня.
  • Тазове передлежання плода (особливо хлопчика) у поєднанні з масою плода понад 3600 г і менше 1500 г, а також із звуженням тазу. При тазовому передлежанні збільшується ризик пологової травми при народженні головки плода.
  • Екстракорпоральне запліднення, штучна інсемінація за наявності інших ускладнень з боку матері та плода.
  • Хронічна гіпоксія плода, гіпотрофія плода, що не піддається медикаментозній терапії. При цьому плід отримує недостатню кількість кисню і для нього процес пологів є навантаженням, яке може призвести до пологової травми.
  • Вік першородних старше 30 років у поєднанні з іншою патологією.
  • Тривала безплідність у поєднанні з іншою патологією.
  • Гемолітична хвороба плода за непідготовленості пологових шляхів. При резус (рідше – груповий) несумісності крові матері та плода розвивається гемолітична хвороба плода – руйнування червоних кров'яних тілець (еритроцитів). Плід починає страждати від нестачі кисню та шкідливого впливу продуктів розпаду еритроцитів.
  • Цукровий діабет за необхідності дострокового розродження та непідготовленості пологових шляхів.
  • Переношена вагітність при непідготовлених пологових шляхах та у поєднанні з іншою патологією. Процес пологів також є навантаженням, яке може призвести до пологової травми плода.
  • Рак будь-якої локалізації.
  • Загострення генітального герпесу. При генітальному герпесі показанням є наявність герпетичних висипань на зовнішніх статевих органах. Якщо на момент пологів не вдається вилікувати жінку від цього захворювання, виникає ризик зараження плода (при розриві плодових оболонок або проходженні плода по родових шляхах).

    • У будь-якому випадку спочатку лікарі намагаються вирішити проблему за допомогою консервативних (тобто нехірургічних) методів. І вдаються до оперативного втручання лише тоді, коли їхні спроби не дали належного результату.

    Крім вищезгаданих випадків, трапляються і гострі ситуації, що вимагають хірургічного розродження.

    Показання до операції кесаревого розтину під час пологів:

    • Клінічно тонкий таз. Це невідповідність між головкою плода та тазом матері.
    • Передчасне злиття навколоплідних вод та відсутність ефекту від родозбудження. При вилити вод до початку сутичок їх намагаються викликати за допомогою медикаментів (простагландини, окситоцин), але не завжди це призводить до успіху.
    • Аномалії пологової діяльності, що не піддаються медикаментозній терапії. При розвитку слабкості або дискоординації родової діяльності проводиться медикаментозна терапія, яка також не завжди призводить до успіху.
    • Гостра гіпоксія плода. Коли серцебиття різко стає рідкісним і відновлюється.
    • Відшарування нормально або низько розташованої плаценти. У нормі плацента відокремлюється від стінки матки після народження дитини. Іноді це відбувається під час сутичок, тоді починається сильна кровотеча, що загрожує життю матері та плоду та вимагає негайного проведення операції.
    • Погрозливий або розрив матки, що починається. Повинен бути своєчасно розпізнаний лікарем, оскільки запізніла операція може призвести до загибелі плода та видалення матки.
    • Передлежання чи випадання петель пуповини. Якщо при випадінні пуповини та головному передлежанні плода протягом найближчих кількох хвилин не зробити надріз, то дитина може загинути.
    • Неправильні вставляння голівки плода. Коли головка перебуває у розігнутому стані (лобове, лицьове передлежання), і навіть високе пряме стояння головки.

    Іноді операція кесаревого розтину виконується за сполученими показаннями, які є сукупністю кількох ускладнень вагітності та пологів, кожне з яких окремо не є показанням до операції, але разом вони створюють реальну загрозу для життя плода. І завжди кесарів розтин крайній захід, коли всі спроби допомогти жінці народити самостійно безперспективні.

Завідуюча кафедрою: Єгорова А.Т., професор, ДМН

Студент: *

Красноярськ 2008

Кесарів розтин - акушерська операція, в ході якої плід і послід вилучаються з матки через штучно створений розріз у її стінці. Термін «кесарів розтин» (sectiocaesarea) є поєднанням двох слів: secare - різати і caceelere - розсікати.

Вилучення дитини з утроби померлої матері шляхом розрізу черевної стінки і матки проводилося ще в давнину. Проте минули століття, як операція стала предметом наукових досліджень про. Наприкінці XVI століття була опублікована монографія Fransois Rousset, в якій вперше докладно описувалася техніка та показання до абдомінального розродження. До кінця XIX століття кесарів розтин проводився в поодиноких випадках і майже завжди закінчувалося смертю жінки, що значною мірою було пов'язано з помилковою тактикою залишення незашитої рани матки. У 1876 р. Р. Е. Рейн і Е. Рогго запропонували після вилучення дитини видаляти тіло матки, що призвело до істотного зниження материнської смертності. Подальше поліпшення результатів операції було пов'язане з впровадженням у практику триповерхового маткового шва, вперше використаного F. Kehrer в 1881 для ушивання розрізу матки. З цього часу починається частіше застосування кесаревого розтину в акушерській практиці. Зниження післяопераційної летальності призвело до появи повторних операцій, а також до розширення показань до абдомінального розродження. У той самий час материнська і особливо перинатальна смертність залишалася високою. Тільки з середини 50-х років XX століття завдяки широкому впровадженню в практику антибактеріальних препаратів, переливанню крові, успіхам анестезіологічного забезпечення операцій, результати кесаревого розтину для матері та плоду значно покращилися.

У сучасному акушерстві кесарів розтин - найчастіше вироблена родороздільна операція. Частота її останніми роками становить 10-15% від загальної кількості пологів. Є повідомлення про вищу частоту кесаревого розтину окремих стаціонарах, особливо там (до 20% і від). На частоту цієї операції впливають багато факторів: профіль і потужність пологової допоміжної установи, характер акушерської та екстрагенітальної патології у госпіталізованих вагітних та породіль, кваліфікація лікарів та ін. що має значення для зниження перинатальної захворюваності та смертності.

Показання до кесаревого розтину.Виділяють абсолютні та відносні показання до кесаревого розтину. Першими в історії розвитку абдомінального розродження виникли абсолютні показання, якими були такі акушерські ситуації, коли витягти плід через природні родові шляхи неможливо навіть у зменшеному вигляді (тобто після плодоруйнуючої операції). У сучасному акушерстві до абсолютних відносяться також показання, за яких інший спосіб розродження через природні родові шляхи більш небезпечний для матері, ніж виробництво кесаревого розтину, не тільки щодо життя, але й з точки зору інвалідності. Таким чином, серед абсолютних показань можна виділити ті, які виключають піхвовий розрод, і ті, при яких кесарів розтин є методом вибору. Наявність абсолютних показань вимагає безперечного виконання кесаревого розтину, відносні показання потребують значного їх обґрунтування.

У групу відносних показань включені захворювання та акушерські ситуації, які несприятливо відбиваються на стані матері та плода, якщо розродження проводиться через природні пологові шляхи.

Класифікація показань до кесаревого розтину

А. Абсолютні показання:

I. Патологія, що викриває вагінальне розродження:

    звуження тазу III і IV ступенів, коли справжня акушерська кон'югата становить 7,5-8,0 см або менше;

    таз з різко зменшеними розмірами та зміненою формою внаслідок переломів або інших причин (кососміщення, асиміляційні, спондилоліс-тетичні фактори та ін.);

    таз із різко вираженими остеомієлітичними змінами;

    камені сечового міхура, що блокують малий таз;

    пухлини тазу, міоми шийки, пухлини яєчників, сечового міхура, що блокують родові шляхи;

    виражені рубцеві звуження шийки матки та піхви;

    повне передлежання плаценти.

ІІ. Патологія, при якій кесареве сегение є методом вибору:

    неповне передлежання плаценти за наявності кровотечі;

    передчасне відшарування нормально розташованої плаценти за відсутності умов для термінового розродження через природні пологові шляхи;

    поперечне та стійке косо положення плода;

    неповноцінність рубця на матці (рубець на матці після корпорального кесаревого розтину, ускладнений перебіг післяопераційного періоду, свіжий або дуже давній рубець, ознаки витончення рубця на підставі УЗД);

    сечостатеві та кишково-статеві нориці у минулому та теперішньому;

    клінічна невідповідність розмірів головки плода та тазу матері;

    еклампсія (при неможливості піхвового розродження у найближчі 2-3 год);

    різко виражене варикозне розширення вен піхви та зовнішніх статевих органів;

    загрозливий розрив матки;

    рак шийки матки, піхви, зовнішніх статевих органів, прямої кишки, сечового міхура;

    стан агонії або смерть матері при живому та життєздатному плоді.

Б. Відносні показання:

    анатомічно вузький таз ІІІІ ступенів звуження у поєднанні з іншими несприятливими факторами (тазове передлежання плода, неправильні вставлення голівки, великий плід, переношена вагітність, мертвонародження в анамнезі та ін);

    неправильні вставки головки - переднеголовне, лобове, передній вид лицьового вставлення, високе пряме стояння сагіттального шва;

    вроджений вивих стегна, анкілози тазостегнового суглоба;

    рубець на матці після кесаревого розтину або інших операцій із сприятливим загоєнням за наявності додаткових акушерських ускладнень;

    загрожує або почалася гіпоксія плода;

    аномалії пологових сил (слабкість пологової діяльності, дискоординована родова діяльність), що не піддаються консервативної терапії або поєднуються з іншими відносними показаннями;

    тазові передлежання плода;

    випадки неповного передлежання плаценти за наявності інших обтяжливих моментів;

    пізній гестоз легкого чи середнього ступеня тяжкості, що вимагає родораз-рішення за відсутності умов його проведення через природні родові шляхи;

    переношена вагітність за відсутності готовності організму вагітної до пологів або у поєднанні з іншими акушерськими ускладненнями;

    загроза утворення сечостатевої або кишково-статевої нориці;

    вік першородної понад 30 років у поєднанні з іншими несприятливими для природного розродження факторами;

    обтяжений акушерський або гінекологічний анамнез (мертвонародження, невиношування вагітності, тривала безплідність тощо);

    великий плід;

    випадання пуповини;

    вади розвитку матки;

    екстрагенітальні захворювання, що вимагають швидкого розродження за відсутності умов його проведення через природні родові шляхи.

Більшість показань для операції кесаревого розтину обумовлені турботою про збереження здоров'я як матері, так і плода, тобто змішані. У деяких випадках можна виділити показання з урахуванням інтересів матері та інтересів плода. Наприклад, кровотеча при повному передлежанні плаценти та нежиттєздатному плоді, будь-які показання за наявності мертвого плоду, деякі екстрагенітальні захворювання вимагають виконання кесаревого розтину на користь матері. До показань, обумовлених інтересами плода, відносяться: гіпоксія плода, що грозить або почалася, гемолітична хвороба плода, тазові передлежання, лицьове вставлення голівки, багатоплідна вагітність. У сучасному акушерстві є тенденція до розширення показань до кесаревого розтину на користь плода. Успіхи неонатології у виходженні недоношених дітей сприяли появі показань для кесаревого розтину в інтересах недоношеного плода: тазове передлежання плода при передчасних пологах, двійня з масою менше 2500 г та наявністю тазового передлежання одного з плодів.

Розглянемо докладніше деякі найбільш часто зустрічаються показання до кесаревого розтину.

Вузький тазпродовжує залишатися однією з найчастіших причин виробництва кесаревого розтину. Виражені ступеня анатомічного звуження тазу зустрічаються рідко і, будучи абсолютним показанням для кесаревого розтину, не становлять складнощів для вибору способу розродження. Питання виконання кесаревого розтину при IIIиIVстепенях звуження тазу зазвичай вирішується заздалегідь, і операція проводиться у плановому порядку наприкінці вагітності. Набагато важче вирішити питання про спосіб розродження при ІІІІ ступенів звуження. У випадках поєднання з іншими несприятливими факторами (великий плід, тазове передлежання плода, переношена вагітність, першородна старшого віку тощо) методом вибору стає кесарів розтин. Однак нерідко необхідність закінчення пологів операцією кесаревого розтину виникає лише у процесі пологів, коли виявляється клінічна невідповідність розмірів голівки плода та тазу матері. Зволікання з операцією у разі небезпечно важкими ускладненнями: розривом матки, загибеллю плоду, загрозою утворення сечостатевих нориць. Таким чином, у веденні пологів у породіллі з вузьким тазом визначальне значення має виявлення функціонального, клінічно вузького тазу, а за його наявності - негайне розродження операцією кесаревого розтину. З іншого боку, виникнення під час пологів клінічно вузького тазу вимагає з'ясування причини, що у ряді випадків дозволяє виявити гідроцефалію плода та уникнути непотрібного кесаревого розтину, застосувавши плодоруйнівну операцію.

Передлежання плацентив даний час часто є показанням для операції кесаревого розтину. Абсолютним показанням є повне передлежання плаценти, у якому інші способи розродження неможливі. Неповне передлежання плаценти менш небезпечне, і при ньому в багатьох випадках можливе розродження через природні пологові шляхи. Визначальним у виборі методу розродження при неповному передлежанні плаценти є ступінь та інтенсивність кровотечі. При значній кровотечі (кро-втрата більше 250 мл) незалежно від стану плода кесарів розтин стає операцією вибору. Застосовувані раніше операції при неповному предлежании плаценти, як поворот плода на ніжку при неповному розкритті маткового зіва по Брекстон Гіксу, метрейриз, шкірно-головні щипці, повністю втратили своє значення в сучасному акушерстві. Перевагами кесаревого розтину перед вагінальними способами розродження при передлежанні плаценти є:

    можливість його виконання під час вагітності та незалежно від періоду пологів;

    кесарів розтин є більш асептичним методом розродження;

    велика можливість порятунку як доношених, а й недоношених, але життєздатних дітей;

    передлежання плаценти може поєднуватися з істинним її збільшенням, що вимагає розширення обсягу оперативного лікування до екстирпації матки.

Передчасне відшарування нормально розташованої плацентивимагає негайного розродження. У разі відсутності умов для такого через природні пологові шляхи показано операцію кесаревого розтину незалежно від стану плода. Запізнена діагностика та відстрочене оперативне втручання ведуть до грізних для життя матері ускладнень: матково-плацентарної апоплексії (матка Кувелера) та коагулопатичної кровотечі, які є основними причинами материнської летальності.

Налігі рубця на матціпісля перенесеного кесаревого розтину, розриву або перфорації матки, операції з приводу вад розвитку матки часто є показанням для абдомінального розродження. У той самий час рубець на матці не виключає можливість розродження через природні родові шляхи. Повторне кесарів розтин показано в наступних випадках: 1) збереглися показання, які стали причиною попереднього кесаревого розтину; 2) перерва між кесаревим перетином і справжньою вагітністю менше 1 року (несприятливим для стану рубця вважається також тривала перерва понад 4 роки); 3) були ускладнення післяопераційного періоду, що погіршують загоєння рубця на матці; 4) два і більше кесаревого розтину в анамнезі.

Абдомінальне розродження безумовно необхідне за наявності явно неповноцінного рубця (за даними пальпації та ультразвукового дослідження), а також при виникненні під час пологів загрози розриву матки по рубцю. У поодиноких випадках, коли був корпоральний кесарів розтин в анамнезі, показано планове кесарів розтин у зв'язку зі значною загрозою розриву матки. У сучасному акушерстві після вимушеного корпорального кесаревого розтину зазвичай проводиться стерилізація.

Перенесений розрив матки завжди є показанням до кесаревого розтину в плановому порядку, проте такі операції є рідкісним винятком, оскільки ушивання розриву матки зазвичай виконується зі стерилізацією.

При консервативній міомектомії в анамнезі кесарів розтин є операцією вибору в тих випадках, коли розріз матки торкався всіх її шарів. Наявність рубця після перфорації матки при штучному аборті зазвичай не потребує планового кесаревого розтину. Необхідність в абдомінальному родорозрішенні виникає у разі появи ознак загрози розриву матки в процесі пологів.

Висока перинатальна смертність при косихі поперегних положеннях плодау випадках розродження через природні пологові шляхи обумовлює застосування кесаревого розтину як методу вибору при живому плоді. Абдомінальне розродження провадиться в плановому порядку при доношеній вагітності. Класичний зовнішньовнутрішній поворот плода з подальшим вилученням використовується лише у виняткових випадках. Кесарів розтин буває необхідним при запущеному поперечному положенні та мертвому плоді, якщо виробництво плодоруйнуючої операції небезпечне у зв'язку з можливістю розриву матки.

Лобове вставлення, передній вид передньоголовного та лицьового вставляння, задній вид високого прямого стояння сагіттального шває показаннями для абдомінального розродження за наявності доношеного плода. При інших випадках неправильних вставлень голівки питання кесаревого розтину вирішується позитивно при поєднанні коїться з іншими ускладненнями вагітності і пологів (великий плід, переношена вагітність, тонкий таз, слабкість пологової діяльності та інших.). У випадках, коли розродження проводиться через природні пологові шляхи, необхідно ретельне спостереження за появою ознак невідповідності між розмірами голівки плода та тазу матері. Диспропорція між розмірами головки плода та розмірами таза матері при неправильних вставленнях головки обумовлюється також і тим, що ці вставлення нерідко зустрічаються при різних формах звуження тазу. Виявлення ознак клінічно вузького тазу вимагає негайного абдомінального родорозрішення.

Пологи в тазовому передлежанні плодавідносяться до патологічних. Навіть за відсутності більшості ускладнень, властивих цим пологам, у періоді вигнання плоду завжди загрожує гіпоксія та інтранатальна загибель через здавлення пуповини та порушення матково-плацентарного кровообігу. На сприятливий результат пологів можна сподіватися лише за оптимальних умовах перебігу пологового акта (середні розміри плода, нормальні розміри таза, своєчасне вилити околоплодных вод, хороша пологова діяльність). При поєднанні тазового передлежання з іншими несприятливими факторами (звуження таза І-ІІ ступенів, старший вік первородної, великий плід, переношена вагітність, передчасне вилив вод, слабкість пологової діяльності, передлежання та випадання пуповини, наявність пізнього гестозу, неповного передлежання плаценти та ін.), коли розродження через природні родові шляхи не гарантує народження живої здорової дитини, тазове передлежання є одним з найважливіших компонентів поєднаних показань до кесаревого розтину.

В даний час гіпоксія плодазаймає одне з провідних місць серед показань до операції кесаревого розтину. Гіпоксія плода може бути основним, єдиним показанням до абдомінального розродження або бути одним із сполучених показань. У всіх випадках, коли захворювання матері впливає на стан плода, при появі перших ознак гіпоксії плода та відсутності умов для термінового розродження через природні пологові шляхи необхідно проводити абдомінальне розродження. Супутнім показанням до кесаревого розтину гіпоксія плода може з'явитися в багатьох акушерських ситуаціях: при невеликих звуженнях тазу, пізньому гестозі, тазових передлежаннях плода і т. д. Особливо несприятлива в прогностичному відношенні гіпоксія плода при слабкості пологової діяльності віку. У цих випадках ще більшою мірою вибір методу розродження повинен схилятися на користь кесаревого розтину. Вирішення питання про абдомінальне розродження при появі ознак гіпоксії плода не повинно бути запізнілим, тому основним у цій проблемі є своєчасна діагностика порушень стану плода. При веденні породіль групи високого ризику необхідно проводити комплексну оцінку стану плода за допомогою кардіотокографії, допплерометрину, амніоскопії, визначення характеру родової діяльності (зовнішня або внутрішня гістерографія), визначення КОС плода та породіллі, дослідження рН навколоплідних вод.

Согетання вагітності та міоми маткизустрічається менш ніж у 1% випадків, але при цьому ускладнений перебіг вагітності та пологів спостерігається приблизно у 60%. Наявність міоми матки часто поєднується з ускладненнями, при яких може знадобитися абдомінальне розродження: поперечні та косі положення плода, передлежання плаценти, слабкість пологової діяльності та ін. Крім того, несприятливе (шийково-перешийкове) розташування вузлів створює непереборну перешкоду для розкриття . Абдомінальне розродження може стати необхідним через ускладнення міоми (порушення харчування або некроз вузла), а також при інших показаннях, що вимагають хірургічного лікування міоми. Таким чином, тактика ведення пологів у породіллі з міомою матки залежить, з одного боку, від величини, топографії, кількості та стану міоматозних вузлів, з іншого – від особливостей перебігу родового акта.

Аномалії пологової діяльностіє частим ускладненням родового акта. Загальновідомо їх несприятливий впливом геть стан плода. Тому вирішення питання про абдомінальне розродження при неефективності консервативної терапії, слабкої або дискоординованої пологової діяльності не повинно бути запізнілим, так як запізнілий розродження різко збільшує частоту асфіксії новонароджених. При неефективності родостимулюючої терапії роль кесаревого розтину значно зросла у зв'язку з тим, що в останні роки на користь охорони плода не використовують вакуум-екстракцію плода і вилучення плода за тазовий кінець. Слабкість пологової діяльності є частим і суттєвим компонентом у поєднаних показаннях до кесаревого розтину при відносних ступенях звуження таза, у первородящих старшого віку, при тазових передлежаннях плода, переношуванні, гіпоксії плода, задньому вигляді потиличного вставляння голівки і т.п.

Пізній гестозпредставляє небезпеку для матері та плода у зв'язку з неминучим розвитком хронічної гіпоксії, хронічного порушення периферичного кровообігу та розвитку дистрофічних змін у паренхіматозних органах, загрозою передчасного відшарування нормально розташованої плаценти. Своєчасне переривання вагітності у хворих з пізнім гестозом, при неефективності його лікування, залишається провідним компонентом заходів у боротьбі з тяжкими наслідками цієї патології. Відсутність умов для швидкого вагінального розродження у випадках, коли показано переривання вагітності (при тяжких формах гестозу, наростанні симптомів на фоні лікування, тривалому перебігу при неефективності терапії), є показанням для абдомінального розродження. У той же час слід враховувати, що кесарів розтин не є ідеальним методом розродження хворих з пізнім гестозом. Звичайна крововтрата при кесаревому перетині 800-1000 мл небажана для цих хворих у зв'язку з наявним у них дефіцитом об'єму циркулюючої крові, гіпопротеїнемією, циркулятор-ною гіпоксією і т. д.

Таким чином, кесарів розтин у хворих з пізнім гестозом застосовується як метод дострокового розродження або як компонент реанімаційних заходів при тяжких формах захворювання.

Захворювання внутрішніх органів, хірургічна патологія, нервово-психічне захворюваннявимагають переривання вагітності, якщо перебіг захворювання різко погіршується під час вагітності та створює загрозу життю жінки. Кесарів розтин у цих випадках має переваги перед вагінальним родоразрешением, так як може бути зроблено в будь-який момент, досить швидко і незалежно від стану пологових шляхів. Іноді вибір методу розродження впливає можливість зробити стерилізацію. При екстрагенітальних захворюваннях часто виконується мале кесарів розтин - абдомінальний розродження в терміни вагітності до 28 тижнів, коли плід є нежиттєздатним. Висновок про час і спосіб переривання вагітності або закінчення пологів абдомінальним шляхом виробляється акушером спільно з лікарем тієї спеціальності, до якої відноситься дане захворювання.

До безумовних показань для розродження шляхом операції кесаревого розтину відносяться: ізольована або переважна мітральна або аортальна недостатність, особливо за низьких показників хвилинного об'єму серця та роботи лівого шлуночка; мітральний стеноз, що протікає з повторними нападами набряку легенів або медикаментозними засобами, що не купуються, набряком легень.

Непрямими показаннями до кесаревого розтину є активна фаза ревматизму і бактеріальний ендокардит. Протипоказаннями до абдомінального розродження є вади серця, що супроводжуються легеневою гіпертензією ІІІ ступенів, кардіомегалією, миготливою аритмією, і вади тристулкового клапана, за наявності яких результат кесаревого розтину несприятливий.

За наявності гіпертонічної хвороби у вагітних або породіллі родорозділення шляхом кесаревого розтину застосовується тільки при появі церебральних симптомів (порушення мозкового кровообігу) та відсутності умов для негайного розродження через природні пологові шляхи.

Абдомінальне розродження показано при пневмонії з наявністю легеневого серця, оскільки характерне для цього захворювання збільшення об'єму циркулюючої крові додатково зростає при кожній сутичці за рахунок припливу крові з матки, що може призвести до гострої правошлуночкової недостатності. Питання про застосування кесаревого розтину може постати при розродженні жінок, які перенесли операцію на легенях з видаленням великої кількості легеневої тканини. Однак у більшості випадків вагітність і пологи у жінок, які перенесли лобектомію та пневмонектомію, протікають благополучно.

Розродження вагітних з цукровим діабетом зазвичай проводиться достроково в терміни вагітності 35-37 тижнів, коли плід досить життєздатний і ще незначною мірою зазнав токсичної дії ацидозу. При наявності діабетичної ретинопатії, гестозі, великому плоді, гіпоксії плода, мертвородженні в анамнезі, відсутності ефекту від лікування цукрового діабету, у першородних, особливо старшого віку, розродження проводиться шляхом операції кесаревого розтину.

У разі раптової смерті жінки під час пологів плід може бути витягнутий живим протягом найближчих хвилин після смерті матері. Операція проводиться лише у випадках, коли плід життєздатний. При цьому виконується корпоральне кесарів розтин з дотриманням правил асептики.

Протипоказання до кесаревого розтину. В даний час більшість кесаревих перерізів проводиться за сукупністю відносних показань, серед яких провідне значення мають свідчення на користь збереження життя дитини. У зв'язку з цим у багатьох випадках протипоказанням до кесаревого розтину є несприятливий стан плода: анте- та інтра-натальна загибель плода, глибока недоношеність, каліцтво плода, виражена або тривала гіпоксія плода, при якій не можна виключити мертвонародження або постнатальну загибель.

Іншим протипоказанням для абдомінального розродження за відносними показаннями є інфекція під час пологів. До групи високого ризику щодо розвитку інфекційних ускладнень відносяться породіллі, що мають тривалий безводний період (більше 12 год), неодноразові піхвові обстеження під час пологів (3 і більше), тривалий пологовий акт (понад 24 год). При появі температури, гнійних виділень зі статевих шляхів, змін в аналізах крові, що свідчать про запалення, породілля розцінюється як така, що має клінічно виражену інфекцію під час пологів.

У сучасних умовах принципово позитивно вирішено питання можливості кесаревого розтину при інфікованих пологах. Під час операції першому плані висувається необхідність адекватних профілактичних і лікувальних заходів, вкладених у блокування інфекційного процесу. До них відносяться антибактеріальна та детоксикаційна терапія; дбайлива оперативна техніка з мінімальною травматизацією тканин, добрим гемостазом, правильним накладенням швів; у випадках вираженої інфекції виконується гістеректомія. Під час операції одразу після вилучення дитини можуть бути застосовані внутрішньовенно великі дози антибіотиків широкого спектра дії (наприклад, клафоран 2 г). Крім того, у профілактиці післяопераційних септичних ускладнень найважливіше значення має грамотне ведення післяопераційного періоду: своєчасна корекція крововтрати, водно-електролітних порушень, кислотно-основного стану, адекватна антибактеріальна терапія, імунокорекція тощо.

Таким чином, при з'ясуванні протипоказань до кесаревого розтину треба мати на увазі, що вони мають значення лише у випадках, коли операція проводиться за відносними показаннями. Протипоказання слід також враховувати, якщо розродження операцією кесаревого розтину є методом вибору. При вітальних показаннях до кесаревого розтину на користь матері наявність протипоказань втрачає значення.

Підготовка до операції. При підготовці вагітної до планової операції кесаревого розтину проводиться докладне обстеження, що включає дослідження біохімічних показників крові, ЕКГ, визначення групи крові та резус-фактора, дослідження мазків на наявність гонококів, визначення ступеня чистоти піхви, огляд терапевтом та за показаннями. і на день операції необхідний огляд анестезіологом. Крім того, при підготовці до планової операції кесаревого розтину обов'язково проводиться комплексна оцінка стану плода (ультразвукове дослідження, амніоскопія, кардіотокографія). У багатьох випадках перед операцією потрібне проведення санації піхви. У разі екстреної операції необхідно докладно зібрати анамнез, включаючи алергічний та гемотрансфузійний, провести об'єктивне обстеження вагітної або породіллі та оцінити стан плода.

Слід пам'ятати, що у всіх випадках, коли кесарів розтин проводиться за відносними показаннями, однією з основних умов для його виконання є живий та життєздатний плід. Іншою умовою є визначення оптимального часу операції, коли хірургічне розродження не буде надто поспішним втручанням або, навпаки, запізнілим. Для виконання кесаревого розтину необхідно отримати згоду матері на операцію.

До операції проводиться комплекс гігієнічних заходів: збривається волосся на лобку та животі, вагітна або породілля миється в душі, спорожняється кишечник та сечовий міхур.

Передопераційна медикаментозна підготовка проводиться у таких цілях: 1) досягнення психічного спокою та усунення страху (барбітурати, седуксен, реланіум); 2) попередження побічних впливів наркотичних та анестезуючих засобів, усунення небажаних нейровегетативних реакцій (атропін, метацин); 3) профілактика та лікування деяких ускладнень

вагітності та пологів (пізній гестоз, порушення згортання крові, кровотечі та ін); 4) профілактика та лікування гіпоксії плода.

У забезпеченні операції беруть участь бригада хірургів (оператор та 2 помічники), операційна сестра, анестезіолог, медична сестра-анестезистка, акушерка, лікар-неонатолог.

На операційному столі необхідно випустити сечу катетером, яка б не була впевненість у тому, що сечовий міхур порожній. Можна також ввести у міхур постійний гумовий катетер. Черевна стінка на достатній площі обробляється антисептичним розчином. Хороші результати дає триразова обробка черевної стінки сучасними антисептиками – 0,5% розчином роккала або дегміциду, йодопірону та ін.

Техніка операції кесаревого розтину.В даний час методикою вибору є інтраперитонеальне кесарів розтин з поперечним розрізом у нижньому сегменті маткиЦя методика забезпечує відносно невелику травматизацію міометрію та хорошу перитонізацію рани, що створює сприятливі умови для загоєння та формування повноцінного рубця.

Так зване класичне(Корпоральний) кесарів розтин, при якому тіло матки розсікається поздовжньо, в сучасному акушерстві застосовується тільки в рідкісних, виняткових випадках, наприклад, за наявності міоми матки і необхідності гістеректомії, при операції на померлій жінці, при інтенсивній кровотечі. При поздовжньому розсіченні тіла матки виникає значна травма м'язових волокон, судин, нервів, що перешкоджає формуванню повноцінного рубця. Єдиною перевагою цієї методики кесаревого розтину є швидкість розтину матки та вилучення плода.

До рідко виконуваних відноситься також методика екстраперитонеальногокесаревого розтину, при якому паравезикально або ретровезикально оголюють нижній сегмент матки без розтину очеревини. Цей спосіб абдомінального розродження протипоказаний при підозрі на розрив матки, при передчасному відшаруванні нормально розташованої плаценти, передлежанні плаценти, варикозному розширенні вен нижнього сегмента матки, наявності міоми матки, необхідності виконання стерилізації. Основним показанням щодо його виконання є інфіковані пологи. Однак надії на абсолютне звільнення від інфекційних ускладнень завдяки екстраперитонеальному доступу до матки не виправдалися, оскільки значну роль у поширенні інфекції грають гематогенний та лімфогенний шляхи.

Крім того, операція екстраперитонеального кесаревого розтину технічно складна, небезпечна серйозними ускладненнями (кровотеча з передміхурової клітковини, травма сечового міхура, сечоводу) та у багатьох випадках супроводжується порушенням цілісності очеревини. У зв'язку з усіма перерахованими особливостями екстраперитонеального кесаревого розтину ця методика має обмежене застосування.

Перш ніж перейти до опису техніки операції кесаревого розтину, необхідно зупинитись на особливостях анатомії та топографії маткинаприкінці вагітності. Матка при доношеній вагітності заповнює малий таз, черевну порожнину та своїм дном упирається у нижню поверхню печінки. За формою матка представляє овоїд, ротований зліва направо, тобто ліве ребро і ліва кругла маточна зв'язка наближені до передньої черевної стінки, а праве ребро матки - до задньобокової. Дно матки покрите спереду сальником та поперечною ободовою кишкою, передня поверхня тіла матки та перешийок вільні від петель кишечника і безпосередньо прилягають до передньої черевної стінки. Брюшина, що покриває матку, в області її дна і тіла тісно пов'язана з м'язовим шаром, в області нижнього сегмента очеревина рухлива за рахунок клітковини, що підлягає. Верхній край цієї легко відділяється, що має білуватий колір очеревини відповідає верхній межі нижнього маткового сегмента. Задня стінка сечового міхура відокремлюється від нижнього сегмента матки шаром пухкої клітковини, товщина якої вниз збільшується до 1 см і більше. Нижній сегмент матки спереду і з боків безпосередньо прилягає до стінок тазу, але доступ до нього при обрізанні обмежує сечовий міхур. Спорожнений сечовий міхур, як правило, знаходиться в порожнині малого тазу. У наповненому стані міхур піднімається в черевну порожнину і розташовується допереду від нижнього сегмента або, що буває рідше, залишається в малому тазі, випинаючи донизу передню стінку піхви. Під час пологів навіть випорожнений сечовий міхур лежить вище лобкового зчленування, піднімаючись іноді на 5-6 см вище лобка.

Топографія нижнього сегмента матки змінюється в залежності від періоду пологів. Наприкінці вагітності та на початку Iперіоду пологів нижній сегмент знаходиться в малому тазі. Наприкінці Iперіоду та початку IIперіоду пологів нижній сегмент матки цілком знаходиться над площиною входу в малий таз.

Таким чином, при утробі необхідно чітко визначити орієнтири тіла матки, нижнього сегмента, прилеглої до нього частини сечового міхура і міхурово-маткової складки з урахуванням асиметрії положення матки.

Інтраперитонеальний кесарів розтин з поперечним розрізом нижнього сегмента матки.Операція інтраперитонеального кесаревого розтину з поперечним розрізом нижнього сегмента є операцією вибору сучасне акушерство. Протягом операції можна виділити 4 моменти: 1) чревосічення; 2) розтин нижнього сегмента матки; 3) вилучення плоду та посліду; 4) зашивання стінки матки та пошарове ушивання черевної стінки.

Розглянемо докладніше техніку операції

Перший момент.Черевосічення може бути виконано двома способами: серединним розрізом між пупком і лобком та поперечним надлобковим розрізом по Пфанненштилю. Надлобковий розріз має ряд переваг: при ньому спостерігається менша реакція з боку очеревини у післяопераційному періоді, він більше гармоніює з розрізом нижнього сегмента матки, косметичний, рідко буває причиною післяопераційних гриж.

При виконанні поперечного надлобкового розрізу шкіра та підшкірна клітковина розрізаються по лінії природної надлобкової складки на достатньому протязі (до 16-18 см). Апоневроз посередині надрізається скальпелем, а потім відшаровується ножицями в поперечному напрямку і ними розсікається у вигляді дуги. Після цього краї апоневрозу захоплюються затискачами Кохера, і апоневроз відшаровується від прямих і косих м'язів живота до обох лобкових кісток і вгору - до пупкового кільця. По білій лінії живота апоневроз відсікається ножицями чи скальпелем. На обидва краї розсіченого апоневрозу накладається по 3 лігатури або затиску з підхоплюванням країв серветок, якими обкладається операційне поле. Для досягнення кращого доступу в деяких випадках виконується надлобковий розріз модифікації Черні, при якому розсікаються апоневротичні ніжки прямих м'язів в обидві сторони на 2-3 см.

Парієтальна очеревина розсікається в поздовжньому напрямку від пупкового кільця до верхнього краю сечового міхура.

Другий момент.Після відмежування черевної порожнини серветками міхурово-маточна складка очеревини розкривається в місці своєї найбільшої рухливості ножицями, якими потім під очеревиною робиться хід у кожну сторону, і складка розсікається в поперечному напрямку. Сечовий міхур тупфер легко відокремлюється від нижнього сегмента матки і зміщується донизу. Після цього визначається рівень розрізу нижнього сегмента матки, який залежить від місцезнаходження голівки плода. На рівні найбільшого діаметра головки скальпелем виконується невеликий розріз нижнього сегмента до розтину плодового міхура. У розріз вводяться вказівні пальці обох рук, і отвір у матці розсувається убік доти, коли пальці відчули, що досягли крайніх точок головки.

Третій момент.Рука хірурга вводиться в порожнину матки таким чином, щоб її долонна поверхня прилягла до голівки плода. Ця рука повертає голівку потилицею або обличчям допереду і робить її розгинання або згинання, завдяки чому головка вивільняється з матки. Якщо є тазове передлежання, то дитина отримується за передній паховий згин або ніжку. При поперечному положенні плода рука, введена в матку, шукає ніжку плода, проводиться поворот плода на ніжку і подальше його вилучення. При цьому головка виводиться через отвір у матці прийомом, ідентичним прийому Морісо-Левре при піхвовому розродженні. Пуповина перетинається між затискачами і новонароджений передається акушерці. У м'яз матки вводиться 1 мл метилергометрину. Легким потягуванням за пуповину відокремлюється плацента та виділяється послід. У разі труднощів плацента може бути відокремлена рукою. Після виділення посліду стінки матки перевіряються великою тупою кюреткою, що забезпечує видалення уривків оболонок, згустків крові та покращує скорочення матки.

Четвертий момент.На рану матки накладаються два ряди м'язово-м'язових швів. Крайні шви накладаються на 1 см латеральніше за кут розрізу на нетравмовану стінку матки для забезпечення надійного гемостазу. При накладенні першого ряду швів успішно використовується методика Єльцова-Стрілкова, за якої вузли занурюються в порожнину матки. При цьому захоплюється слизова оболонка та частина м'язового шару. Вкол і викол голки виробляється із боку слизової оболонки, у результаті вузли після зав'язування виявляються розташованими із боку порожнини матки. Другий шар м'язово-м'язових швів зіставляє всю товщу м'язового шару матки. Вузлові кетгутові шви накладаються таким чином, щоб вони розташовувалися між швами попереднього ряду.

В даний час великого поширення набув метод зашивання м'язового шару однорядним безперервним швом з біологічно неактивного матеріалу (вікріл, дексон, полісорб).

Перитонізація проводиться за рахунок міхурово-маткової складки, яку підшивають кетгутовим швом на 1,5-2 см вище за розріз. При цьому лінія розтину нижнього сегмента матки покривається сечовим міхуром і не збігається з лінією перитонізації. З черевної порожнини видаляються серветки і черевна стінка зашивається пошарово наглухо. На очеревину накладається безперервний кетгутовий шов, починаючи з верхнього кута рани. Безперервним кетгутовим швом зближуються прямі м'язи живота, потім накладаються вузлові шви на апоневроз і кетгутові вузлові шви на підшкірну клітковину. Рана шкіри зашивається шовком, лавсаном або капроном вузловими швами.

У деяких випадках після абдомінального кесаревого розтину виконується надпіхвова ампутація або екстирпація матки. Показанням та до гістеректомії, що виробляється слідом за операцією кесаревого розтину, є наступні:

    міома матки, яка потребує оперативного лікування, обумовленого розмірами, топографією вузлів, наявністю ускладнень;

    розриви матки, що виключають можливість ушивання;

    матково-плацентарна апоплексія (матка Кувелера);

    справжнє збільшення плаценти;

    атонія матки, якщо двостороння перев'язка маткових судин не призводить до скорочення матки та зупинки кровотечі;

    у поодиноких випадках масивна інфекція матки.

Ведення післяопераційного періоду. Відразу після операції на низ живота кладуть міхур з льодом, призначають знеболювальні засоби. Через 6-10 годин хвора повинна активно повертатися у ліжку, за відсутності протипоказань через добу хвору слід піднімати. У неінфікованих випадках і за відсутності факторів ризику розвитку інфекційних ускладнень антибіотики можна не призначати. За наявності потенційної чи клінічно вираженої інфекції антибіотики призначаються під час або відразу після операції.

Під час операції кесаревого розтину зазвичай крововтрата становить 800-1000 мл, тому в післяопераційному періоді потрібне проведення інфузійної терапії, спрямованої на корекцію гіповолемії, ацидозу, порушень центральної та периферичної гемодинаміки, електролітного балансу (гемо-дез, полідез, реліз , білкові препарати). При недостатній інволюції матки призначаються засоби, що скорочують, у деяких випадках - лаваж матки, фізіотерапія.

У перші години післяопераційного періоду потрібно особливо ретельне спостереження за тонусом матки та крововтратою, оскільки не виключена можливість розвитку гіпотонічної кровотечі. Важливо стежити за своєчасним випорожненням сечового міхура, першу добу після операції допустима катетеризація сечового міхура. Для профілактики парезу кишечника призначається підшкірне введення 0,5 мл 1% розчину прозерину, до кінця 2-х діб – клізма з гіпертонічним розчином натрію хлориду.

За відсутності протипоказань годування груддю можна дозволити на 2-3 день після операції. При неускладненому перебігу післяопераційного періоду породілля виписується на 11-13-й день після операції. Якщо у хворого були ускладнення вагітності, пологів або післяопераційного періоду, то після операції їй призначається терапія, спрямована на усунення цих ускладнень та їх наслідків.

Ускладнення при абдомінальному кесаревому розтині. При розрізі черевної стінки складнощі виникають при повторному черевосіченні у зв'язку зі спайковим процесом. Сечовий міхур у жінок, які мали кесарів розтин в анамнезі, може бути вище звичайного, тому необхідно добре розібратися в топографії, щоб уникнути поранення органа. Поранення міхурає найбільш серйозним ускладненням, яке може статися при розтині черевної порожнини розрізом Пфанненштиля. Значні труднощі можуть спричинити спайки матки з парієтальною очеревиною, кишечником, сальником.

Рідкісним і дуже небезпечним ускладненням є емболія навколоплідними водами.Виникненню емболії сприяє розріз матки через плацентарний майданчик, знижений артеріальний та венозний тиск внаслідок крововтрати, атонію матки. При неефективності терапії цього ускладнення може бути летальний результат.

Після вилучення дитини та посліду слід передбачати можливість наступу гіпо- та атонії матки.Гіпо- та атонічні кровотечі під час кесаревого розтину частіше зустрічаються при передлежанні плаценти та передчасному відшаруванні нормально розташованої плаценти.

При гіпотонії матки проводять такі консервативні заходи: введення в матку скорочувальних засобів, внутрішньовенне краплинне введення окситоцину, що здебільшого дає ефект.

При атонічному кровотечі терапія не допомагає, і зволікання із застосуванням хірургічних способів зупинки кровотечі (двостороння перев'язка маткових судин, гістеректомія) може призвести до смерті від гострої крововтрати.

Незважаючи на безперечні досягнення анестезіології, під час операції кесаревого розтину іноді спостерігаються ускладнення наркозу. Найчастіше вони виникають при вступному наркозі (ларингоспазм, блювання, регургітація та аспірація блювотних мас з розвитком синдрому Мендельсона).

Найближчі та віддалені результати кесаревого розтину для матері та плода. Завдяки широкому впровадженню в акушерську практику досягнень медицини (гемотрансфузіологія, антибіотикотерапія, нові методи анестезії, лікування тромбоемболії, покращення техніки операції кесаревого розтину) в останні десятиліття відзначалося зниження материнської летальності.

Значно змінилася структура материнської летальності. Раніше найчастішою причиною були септичні ускладнення, останнім часом ними стали екстрагенітальні захворювання та акушерська патологія (важкі форми пізнього гестозу, кровотечі або передлежання плаценти, передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, розрив матки), що вимагали виробництва кесаревого розтину.

Ускладнення післяопераційного періоду спостерігаються у 10-40% породіль. Основну групу післяопераційних ускладнень складають запальні процеси різної локалізації. До частіших ускладнень відносяться інфекційні процеси в області ран черевної стінки (часткова, повна розбіжність швів, інфільтрати) та ендометрит. Їх розвитку сприяють багато факторів: тривалий пологовий акт, тривалий безводний проміжок, крововтрата, часті піхвові обстеження, наявність хронічних осередків інфекції, похибки виконання операції та ведення післяопераційного періоду. Найбільш несприятливим за своїми наслідками є хоріоамніоніт під час пологів. Гарячка під час пологів, гнійні виділення зі статевих шляхів, характерні зміни в аналізах крові є протипоказаннями для кесаревого розтину, а якщо воно необхідне, то має закінчуватися гістеректомією. Найбільш небезпечними інфекційними ускладненнями є перитоніт та сепсис, запізніла діагностика та неправильна терапія яких можуть стати причиною летального результату.

У післяопераційному періоді нерідким ускладненням є тромбоемболія, яка може виникнути після технічно бездоганно проведеної операції та гладкого перебігу післяопераційного періоду. Тому важливим є виявлення за допомогою клінічних та лабораторних методів схильності до цього захворювання та його ранніх стадій. Застосовні методи профілактики та лікування тромбоемболії дозволяють значно знизити кількість смертельних наслідків від цього захворювання. До цих методів відноситься застосування фібринолітичних засобів, антикоагулянтів, бинтування ніг перед операцією за наявності варикозного розширення вен, керована гемодилюція, раннє вставання після операції, гімнастика.

Одним із найчастіших післяопераційних ускладнень є постгеморагічні анемії. Правильна оцінка крововтрати, адекватне її заповнення мають важливе значення зниження частоти цього ускладнення.

З кожним роком прогресивно збільшується абсолютна кількість породіль, розроджених за допомогою кесаревого розтину. У зв'язку з цим виникла нова акушерська проблема - ведення вагітності та пологів у жінок з рубцем на матці, які становлять групу ризику виникнення розриву матки. Головною причиною розриву матки після кесаревого розтину є неспроможність рубця. За допомогою гістологічних та клінічних методів визначено фактори, що негативно впливають на формування повноцінного рубця. До них відносяться післяопераційна інфекція, передлежання плаценти до рубця, погана техніка ушивання, невеликий (менше 1 року) або, навпаки, тривалий (більше 4 років) проміжок часу після кесаревого розтину, проростання трофобласта в область рубця. Тривалий проміжок між вагітностями наводить я прогресуючому склерозу в області рубця, його демускуляризації, об)сюжуючи все більшу його неповноцінність. Під час повторного розродження операцією кесаревого розтину постає питання про стерилізації для профілактики розриву матки при наступних вагітностях, небезпека якого після неодноразового кесаревого розтину різко зростає.

Стан новонародженогопісля кесаревого розтину визначається не стільки самим оперативним втручанням та анестезіологічним посібником, скільки тією патологією вагітності та пологів, яка стала показанням для абдомінального розродження, ступенем доношеності та зрілості плода. У випадках поєднання серйозних ускладнень вагітності та пологів з ускладненнями, що виникають при операції (важке або травматичне вилучення плода) або анестезіологічному посібнику (гіпоксія, гіперкапнія, використання високих концентрацій наркотичних засобів), і недостатньою ефективністю реанімаційних заходів зростає кількість дітей з постнатальною асфіксією та іншими захворюваннями періоду новонародженого, які надалі можуть стати причиною порушень психомоторного розвитку дітей. Утруднене вилучення дитини є досить сильним подразником і може спричинити такі аспіраційні ускладнення, як асфіксія, ателектаз легень, бронхопневмонія, а також внутрішньочерепні крововиливи. Природно, що травматичні ушкодження дитини є неприпустимими технічними похибками операції кесаревого розтину.

Таким чином, перинатальна захворюваність і смертність новонароджених, витягнутих при кесаревому перетині, тільки в окремих випадках має безпосередній зв'язок з перенесеною операцією, основною причиною є важка акушерська і екстрагенітальна патологія. Резервом у зниженні перинатальної втрати дітей при кесаревому перерізі є покращення, розширення діагностичних можливостей визначення стану плода перед операцією. Кесарів розтин має безперечні переваги з точки зору результату для плода перед такими способами розродження, як вакуум-екстракція плода, акушерські щипці, вилучення плода за тазовий кінець.

Кесарів розтин у сучасній акушерській практиці Останніми роками інтерес дослідників до проблеми кесаревого розтину значно зріс. Це пояснюється, з одного боку, зміною акушерської стратегії та розширенням показань до оперативного розродження, з іншого - збільшенням числа вагітних з рубцем на матці, ведення пологів у яких потребує особливої ​​уваги фахівців. Оскільки дисертаційні роботи є найбільш серйозними фундаментальними дослідженнями, їх аналіз дозволяє отримати уявлення про найважливіші досягнення і сучасний стан проблеми кесаревого розтину.

У 1997 р. зросла кількість робіт, виконаних з проблеми кесаревого розтину, порівняно з 1996 р.: з 6 дисертацій (2 на здобуття ступеня доктора медичних наук та 4 - кандидата медичних наук), виконаних у 1996 р. до 10 (4 і 6 відповідно), виконаних у 1997 р.

В результаті завершення зазначених досліджень створено струнку систему, спрямовану на оптимізацію виробництва кесаревого розтину, детально розроблену Л.С. Логутової (Московський обласний НДІ акушерства та гінекології МОЗ Росії), І.М. Світовим (Рязанський державний медичний університет), М.В. Рибіним (Московська медична академія ім. І.М. Сєченова та ДКЛ № 7 Комітету охорони здоров'я м. Москви), С.М. Філоновим (Науковий центр акушерства, гінекології та перинатології РАМН).

Серйозну увагу приділено оцінці ефективності методики зашивання розрізу на матці з використанням різноманітних шовних матеріалів. Дисертантами вивчені особливості репаративних процесів в операційній панні залежно від методу накладання шва та виду використаного шовного матеріалу, а також патоморфологічні особливості рубців на матці після кесаревого розтину. Л.С. Логутова представила оцінку ефективності однорядного м'язово-м'язового шва. Розріз на матці зашивається окремими м'язово-м'язовими швами з інтервалом 1-1,5 см. При цьому вкол і викол голки роблять, відступивши на 0,3 см від краю розрізу (над децидуальною оболонкою). У шов захоплюють майже всю товщу міометрія. Після контролю гемостазу з метою створення герметичності додатково накладають безперервний шов на власну фасцію матки. Автор рекомендує для зашивання матки використовувати синтетичні нитки, що розсмоктуються, "капроаг". Використання даної методики сприяє зниженню числа випадків розвитку ендометритів у післяопераційному періоді в 2 рази та є профілактикою генералізованої інфекції. Автором запропоновано модифікацію екстраперитонеального кесаревого розтину.

Більшість авторів вважають за краще накладання однорядного шва на матку. М.В. Рибін представив наукове обґрунтування нової методики абдомінального розродження у модифікації Stark для зниження частоти та тяжкості післяопераційних ускладнень. Техніка операції складається з наступних 3 етапів:

    Перший етап – лапаротомія за методом Джоел-Кохена.

    Другий етап - розріз матки, вилучення плода та посліду.

    Третій етап - зашивання рани матки та відновлення цілісності черевної стінки.

Рану матки зашивають однорядним безперервним вікриловим швом. Інтервали між вколами 1,5 см. Для попередження розслаблення нитки використовують захльостування по Ревердену. Перитонізацію шва на матці не виробляють. Брюшину та м'язи передньої черевної стінки не зашивають, на апоневроз накладають безперервний вікриловий шов по Ревердену. Шкіру та підшкірну клітковину зіставляють окремими шовковими швами через великі інтервали (3-4 шви на розріз), використовуючи методику коаптації країв рани по Донаті. У післяопераційному періоді породіллі дозволяється вставати через 6-8 год. Відзначено, що кесарів розтин за методикою Stark сприяє зниженню частоти найближчих та віддалених гнійно-септичних ускладнень у породіль. При цьому відзначено скорочення часу від початку операції до отримання плоду, що має велике значення в ситуаціях, що вимагають екстреного розродження, та сприяє зниженню частоти наркозної депресії у новонародженого. Автор зазначає, що використання нової модифікації кесаревого розтину має важливе економічне значення, зумовлене зниженням частоти ускладнень, скороченням витрат на операційний час, скороченням тривалості операції, зменшенням потреби у шовному матеріалі.

1 2

С.М. Філон провів клінічну оцінку та порівняльний аналіз перебігу післяопераційного періоду у пацієнток, однорядні або дворядні шви, при цьому були використані різні синтетичні шовні нитки.

В результаті виконаних досліджень встановлені переваги накладання однорядного (у порівнянні з дворядним) обвивного слизово-м'язового шва з використанням вікрилу та ПДС II при зашиванні розрізу на матці. При зашиванні матки однорядним швом тривалість операції знижується на 7 хв, крім того, відзначається сприятливіший перебіг репаративних процесів і зменшується витрата шовного матеріалу в 2 рази. У жінок з однорядним швом на матці за даними УЗД набряк в області післяопераційного шва спостерігається в 4 рази рідше, ніж при накладенні дворядного шва, при цьому відзначається статистично достовірне зменшення набряку до 9-ї доби, а при дворядному шві такої динаміки до 9-ї діб не зазначено. Ускладнений перебіг післяопераційного періоду при накладенні однорядного шва відзначено у 8,1% породіль, дворядного – у 19,1%.

І.М. Миров представив наукове обґрунтування застосування нескладних у виконанні модифікацій кесаревого розтину та трубної стерилізації, що покращують реабілітацію оперованих. При обговоренні техніки операції автор, на відміну інших дослідників, дотримується погляду доцільність накладання двоповерхового шва на розріз матки. Спочатку він рекомендує накласти безперервний слизово-м'язовий шов 1-го поверху, потім вузлуватий або П-подібні шви другого поверху (можливий безперервний шов).

Питання можливості виробництва міомектомії під час вагітності і пологів тривалий час залишався дискутабельним. Г.С. Шмаков (Науковий центр акушерства, гінекології та перинатології РАМН) аргументував доцільність активної хірургічної тактики з розширенням показань до міомектомії під час кесаревого розтину. Він зазначив, що частота післяопераційних ускладнень після міомектомії під час кесаревого розтину залежить від хірургічної тактики, антибіотикопрофілактики та антибіотикотерапії, а також від виду використаного синтетичного шовного матеріалу. Дотримання оптимальних умов дозволяє знизити кількість післяопераційних парезів кишечника з 11,1% (1979 р.) до поодиноких випадків (1991-1995 рр.), а число гнійно-запальних ускладнень з 14,6 до 4,4% при поодиноких випадках ранової інфекції останніми роками. Дані гістологічного дослідження вузлів міоми відповідають даним ультразвуковим дослідженням, що є свідченням надійності ехографічної характеристики архітектоніки вузла при дистрофічних та некротичних змінах міоми. Автор вважає, що внутрішньоматковий метод контрацепції є прийнятним та безпечним і не провокує рецидиви міоми у жінок з рубцем на матці після міомектомії. Введення ВМС після кесаревого розтину повинно проводитися не раніше ніж через 6 місяців після операції.

Серйозну увагу у виконаних дисертаціях приділено оцінці різних методів обстеження породіль після кесаревого розтину. Відзначено, що великий інтерес становлять сучасні методи цитологічного дослідження (відбитків ендометрію при кесаревому перерізі, аспіратів із порожнини матки у післяпологовому періоді). Велике місце займають дослідження з оцінки імунного статусу породіль та корекції його порушень.

З цією метою досліджено фагоцитарну активність моноцитів та нейтрофілів, показники клітинного імунітету, фагоцитарний індекс, фагоцитарне число, вміст імуноглобулінів основних класів (А, М, G), лейкоцитарний індекс інтоксикацій, НСТ-тест, аутофлора шкіри.

Ю.В. Трусов (Іркутський державний інститут удосконалення лікарів) провів комплексну оцінку особливостей імунного статусу жінок при доношеній вагітності та пологах. Вперше він апробував метод екстракорпоральної імунокорекції з використанням аутологічних еритроцитів, що несуть тималін, що дозволяє підвищити ефективність комплексної терапії ендометриту після кесаревого розтину і є вторинною специфічною профілактикою генералізації інфекційного процесу. І.М. Миров надає велике значення застосуванню розробленої шкали для оцінки стану породіль після кесаревого розтину та алгоритму їх обстеження, що покращує прогнозування та діагностику інфекційних ускладнень.

У діагностиці післяопераційних захворювань та оцінці стану післяопераційних швів на матці ефективною виявилася методика ультразвукового дослідження. Л.С. Логутова пропонує використовувати метод біоконтрастної ехоскопії, відмінність якої від загальноприйнятого УЗД полягає в додатковому контрастуванні стінки матки за рахунок введення в порожнину її гумового балона, що заповнюється 70-90 мл стерильної рідини. Дослідження здійснюється при наповненому сечовому міхурі.

За даними М.В. Рибина, трансабдомінальне та трансцервікальне ехографічне дослідження дозволяє встановити темпи інволюції матки після кесаревого розтину. Ці методи розширюють можливості діагностики та прогнозування результату гнійно-інфекційних захворювань після кесаревого розтину з метою своєчасного попередження розвитку ускладнень.

Одним із методів лікування ускладнень під час кесаревого розтину є інтраопераційна реінфузія крові. Е.С. Нунаєва (Науковий центр акушерства, гінекології та перинатології РАМН) на підставі результатів лабораторних та клінічних досліджень представила переваги та можливості застосування інтраопераційної реінфузії крові апаратним способом при виконанні кесаревого розтину, що дозволяє в 99,6% випадків зберегти ультраструктуру та функціональні способи. Визначено вплив інтраопераційної реінфузії крові на клінічні, біохімічні, гемостазіологічні показники кисневого забезпечення тканин під час кесаревого розтину. Отримані результати продемонстрували відсутність коагулянтної активності в реинфузируемой еритроцитної суспензії. Електронно-мікроскопічні дослідження показали, що еритроцити, використані для реінфузії під час операції та отримані способом апаратної обробки, мають нормальні структурно-функціональні властивості, що робить їх здатними до повноцінного функціонування після реінфузії. Вперше виявлено зменшення часу стабілізації гемодинамічних показників крові та покращення показників КОС та газів крові, об'ємного транспорту кисню, швидше відновлення показників гемоглобіну, кількості еритроцитів та об'єму циркулюючої крові у ранньому післяопераційному періоді. Інтраопераційна реінфузія крові при кесаревому перетині показана при крововтраті більше 700 мл у жінок групи високого ризику розвитку кровотеч (передлежання та відшарування плаценти, варикозне розширення вен матки, гемангіома органів малого тазу та ін.), а також при розширенні обсягу оперативного втручання надпіхвова ампутація та екстирпація матки). Розроблено тактику проведення реінфузії крові апаратним способом під час кесаревого розтину. У конструкціях апаратів нового покоління передбачений режим високоякісного відмивання еритроцитів великою кількістю розчину, що робить безпечну процедуру в акушерстві. Цікаві роботи з профілактики бактеріальної інфекції після кесаревого розтину. Вивчено стан мікробіоценозу піхви. Відзначено, що у вагітних з бактеріальним вагінозом і при виявленні у відокремлюваному з піхви умовно-патогенних мікроорганізмів у високому титрі (> 404 КУО/мл) ступінь ризику запальних ускладнень збільшується не менше ніж у 2,3-2,7 рази в порівнянні з станом нормоценозу. Одним із шляхів профілактики післяопераційних запальних ускладнень стала розробка тактики ведення хворих з порушеним мікробіоценозом піхви. Показано необхідність проведення пролонгованої антибіотиконрофілактики з метою попередження ускладнень у післяопераційному періоді.

З метою зниження частоти інфекційних ускладнень після кесаревого розтину розроблена система їх профілактики: 1) загальні профілактичні заходи, що проводяться до операції, в інтраопераційному та післяопераційному періодах; 2) індивідуальні заходи профілактики, що застосовуються до операції, що також включають патогенетичну терапію основного захворювання, санацію вогнищ хронічної інфекції, неспецифічну стимуляцію факторів імунної системи (УФО, лазерне опромінення крові, голкорефлексотерапія). При високому ступені інфекційного ризику показані екстраперитонеальний кесарів розтин, аспіраційно-промивне дренування в післяопераційному періоді, розширення обсягу оперативного втручання до екстирпації матки з маточними трубами, якщо операція проводиться за наявності ендометриту.

Серйозну увагу приділено розробці принципів антибактеріальної терапії. Відзначено, що профілактичне введення антибіотиків родоразрешаемим з допомогою кесаревого розтину породіллям із високим ризиком розвитку інфекційних ускладнень має проводитися вибірково. При явній загрозі розвитку запальних захворювань найефективніше застосування віутриматочно-інтрамурального введення антибіотика під час кесаревого розтину. Цей метод забезпечує блокаду антибіотиками вхідних воріт інфекції матки (ендометрій, плацентарний майданчик, зона шва) та сприяє неускладненому перебігу післяопераційного періоду у 81,2% оперованих.

За даними І.М. Світова, у профілактиці післяпологових інфекційних ускладнень значна роль належить поєднанню методів лікарської терапії та немедикаментозного впливу, що сприяє покращенню реабілітації породіль, зниження масивності та тривалості лікарського навантаження. До немедикаментозних методів впливу при ендометриті відносяться:

    проведення сеансів гіпербаричної оксигенації (ГБО) у поєднанні із введенням антибіотика в лімфатичне русло, яке є показаним жінкам із парезом кишечника;

    застосування модифікованого апарату УВЧ із спрямованим впливом ближніми електромагнітними полями та з істотною перевагою магнітної складової для лікування та профілактики ендометритів після пологів та кесаревого розтину;

    ефективне знеболювання при зниженні добової дози наркотичних аналгетиків успішно досягається за допомогою проведення сеансів центральної електроаналгезії після кесаревого розтину;

    застосування інтраорганної дії, тривале промивання матки охолодженими розчинами антисептиків з додаванням розчину трипсину (на початку процедури) та препаратів із підвищеним антибактеріальним ефектом (0,5% розчин хоргексидину біглюконату та ін. на заключному етапі).

Дослідження відстрочених ускладнень після кесаревого розтину проведено Т.М. Сенчакової (Московський обласний НДІ акушерства та гінекології МОЗ Росії). У процесі дослідження встановлено, що вторинна неспроможність швів після кесаревого розтину, локальний або тотальний панметрит з абсцедуванням клітковини малого тазу розвиваються на тлі ендометриту та свідчать про генералізацію інфекції. Найбільш значущими факторами ризику розвитку відстрочених ускладнень після кесаревого розтину є загострення хронічних інфекційних процесів під час вагітності, порушення скорочувальної діяльності матки під час пологів, низьке розташування плаценти або технічні похибки під час операції. Ефективність лікування хворих з відстроченими ускладненнями після кесаревого розтину визначається ранньою діагностикою та активною консервативно-хірургічною або хірургічною тактикою ведення. Автор зазначає, що поєднання гістероскопії з активним аспіраційно-промивним дренуванням порожнини матки дозволяє швидше купувати запальний процес у порожнині матки, відмежувати можливу генералізацію інфекції без панметриту, призводить до вторинного загоєння швів на матці або дозволяє провести органозберігаючі операції. Надійною профілактикою відстрочених ускладнень після кесаревого розтину є адекватна оцінка ступеня інфекційного ризику, дотримання сучасних технологій операції, ультразвуковий контроль за перебігом післяопераційного періоду, за наявності ознак ендометриту – рання активна тактика (гістероскопія у поєднанні з активною аспірацією вмісту порожнини матки). Використання зазначеної системи діагностики та активної лікувальної тактики дозволило зберегти матку у 48,1% хворих із відстроченими ускладненнями після кесаревого розтину.

Дослідженню перитоніту після кесаревого розтину присвячено дослідження Е.Д. Хаджієвої (Санкт-Петербурзька академія постдипломної освіти). Основною причиною розвитку перитоніту після кесаревого розтину є прогресуючий метроендометрит, метрофлебіт з формуванням у 83,5% хворих явної та у 14,7% - прихованої неспроможності швів. Основними факторами, що визначають розвиток захворювання, є вірулентні збудники (частіше анаероби), масивна крововтрата (22,2%), похибки оперативної техніки (25%), погана санація матки під час операції з неповним видаленням плацентарної тканини (25,6%). %), плодових оболонок (22,8% пацієнток).

Раннє (і протягом перших 3 діб) і пізніше (на 4-7 добу після операції) початок перитоніту має 2 варіанти перебігу: з клінічною картиною парезу кишечника (у 70,5% хворих) і без парезу кишечника (у 29,5 % хворих). Перитоніт після кесаревого розтину, що протікає без парезу кишечника, становить відомі діагностичні труднощі (у 11,7% хворих). Клінічна картина при даному варіанті перебігу не відповідає характеру типових для розлитого перитоніту, запальних змін органів малого тазу та черевної порожнини, що, очевидно, пов'язане зі зниженням імунної реактивності організму у відповідь на розвиток інфекції. У 63,9% хворих перитоніт протікає при інфікуванні грамнегативною мікрофлорою, патогенним стафілококом, стрептококом. У всіх обстежених виділені неспоротворні анаероби - Bacteroides, Peptococcus, Peptostreptococcus. При перитоніті, що розвинувсь після кесаревого розтину, виражений дефіцит Т-системи імунітету, що проявляється лімфопенією, зниженням відносного вмісту Т-лімфоцитів. Порушення в клітинній ланці імунітету та зміна неспецифічної резистентності організму сприяють формуванню стану пролонгованої іммуіосупресії, на тлі якої можливе виникнення нових та активація хронічних вогнищ інфекції. У хворих протягом всього захворювання є виражені зміни гемостазу, що відповідають І-ІІ фазі ДВС-синдрому з одночасним порушенням антикоагулянтної ланки. Стійка гіперкоагуляція зі зниженням фібринолізу, що спостерігається у частини хворих, дозволяє віднести їх до групи породіль із тромбоемболічними ускладненнями. Для профілактики ефективне призначення гепарину та токоферолу ацетату.

Таким чином, в результаті аналізу дисертаційних робіт, присвячених проблемі кесаревого розтину, відзначається збільшення інтересу дослідників до цієї важливої ​​проблеми. Отримано нові цікаві дані з питань оптимізації цієї операції, удосконалення техніки накладання шва на розріз матки, методів діагностики, лікування та прогнозування результату гнійно-інфекційних захворювань, що розвилися після кесаревого розтину.

Однак, незважаючи на великий внесок, внесений у розробку проблеми кесаревого розтину в акушерській практиці, багато її сторін є вивченими недостатньо повно. Це відноситься до вивчення частоти кесаревого розтину в різних регіонах країни в порівнянні з показниками материнської, перинатальної смертності. Представляє безперечний інтерес і має велике практичне значення для визначення оптимальної частки операції серед усіх способів розродження. Необхідно переглянути відносні показання до кесаревого розтину, розробити тактику ведення пологів у породіль з рубцем на матці після перенесеної операції та визначити оптимальну частоту пологів через природні пологові шляхи. У подальшій розробці потребують питання реабілітації породіль після кесаревого розтину, зокрема породіль, що перенесли у післяопераційному періоді гнійно-запальні ускладнення. Мало уваги приділяється питанням вивчення фізіології та патології новонароджених, які народилися при абдомінальному розродженні. Необхідна подальша розробка раціональної тактики ведення цього контингенту новонароджених у ранньому та пізньому неонатальному періоді.

Найсерйознішим досягненням сучасного акушерського мистецтва є проведення кесаревого розтину – операції, яка дозволяє навіть у найскладніших випадках зберегти життя дитині та матері.

Історичні факти підтверджують, що подібні операції проводилися і в давнину, але зараз кесарів розтин дуже часто виступає способом порятунку самої породіллі. Останнім часом кількість показань до кесаревого значно збільшилася, оскільки для багатьох жінок природні пологи вагінальним шляхом є ризикованими.

Однак, варто враховувати, що проведення планового або екстреного кесаревого розтину може у віддаленому майбутньому спричинити ускладнення та наслідки. Але в момент проведення операції велику роль грає збереження життя дитини та матері.

Назва операції походить від легенди про народження імператора Римської імперії Гая Юлія Цезаря. У процесі пологів мати майбутнього імператора загинула, і тоді його батько, бажаючи врятувати життя дитині, розітнув живіт і витягнув малюка.

Коли проводять операцію?

Пологи за допомогою кесарева можуть бути плановими, запланованими та екстреними. При планової операції призначається її точна дата (часто за тиждень-два до передбачуваної дати пологів) і проводиться за наявності нормальних показань у матері та плода, а також за перших ознак початку родової діяльності.

Жінка дізнається про плановий кесарів розтин часто ще під час вагітності (іноді і на початкових термінах). Але і в цьому випадку пологи починають проводити природним шляхом, а завершують абдомінально.

Існує ряд факторів, які є необхідними показаннями до проведення кесаревого розтину:

  • Плід живий і може продовжувати існувати в утробі, але для збереження життя матері його витягують раніше терміну;
  • Жінка має дати письмову згоду на проведення операції;
  • У сечовий міхур пацієнтки встановлюють катетер, оскільки кесарів проводиться лише в умовах випорожненого сечового міхура;
  • У породіллі немає ознак інфікування;
  • Хірургічне втручання має проводитися лише в операційній за участю досвідченого акушера-хірурга.

Основні свідчення

Існує дві великі групи факторів, які можуть призвести до завершення вагітності шляхом кесаревого:

  • Абсолютні показання, у яких немає іншого способу ведення пологів;
  • Відносні показання, у яких жінка може народити дитину природним шляхом, а рішення проведення операції вирішують на консиліумі.

Крім того, існує поділ провокуючих факторів на материнські та плодові. Також може бути проведена екстрена операція у процесі пологів або на останніх термінах вагітності.

Абсолютні свідчення

Показання, при яких кесарів розтин проводиться в обов'язковому порядку, включає великий перелік факторів з боку матері та плода. До них відносять:

Вузький анатомічний таз

Існує дві групи звуження тазу. До першої відносять плоский, поперечносужений, плоскорахітичний та загальнорівномірнозвужений таз. Друга включає косоуміщений та кососуджений таз, а також таз, деформований під впливом пухлин, переломів або інших зовнішніх факторів.

Якщо у жінки вузький таз 3 або 4 ступеня (розмір кон'югати не перевищує 9 сантиметрів), перед процесом пологової діяльності можуть виникнути ускладнення:

  • Кисневе голодування плода;
  • Слабкі сутички;
  • Інфікування дитини;
  • Ранній прорив навколоплідного міхура;
  • Випадання петель пуповини чи кінцівок дитини.

Анатомічний вузький таз також провокує розвиток ускладнень потужного періоду:

  • Вторинну слабкість потуг;
  • Травми зчленувань тазу та нервових закінчень;
  • Кисневе голодування дитини;
  • Родові травми та розрив матки;
  • Некроз внутрішніх тканин з подальшим утворенням нориць;
  • При анатомічно-вузькому тазі пологи в третьому періоді можуть спровокувати кровотечі.
Повне передлежання плаценти

Плацента утворюється в організмі жінки тільки в період вагітності та необхідна для транспортування крові, кисню та поживних речовин від матері до малюка. У нормі плацента знаходиться на дні матки або на задній або передній верстаті органа. Однак, бувають випадки, коли плацента утворюється в нижньому сегменті матки і перекриває внутрішній зів, роблячи природне розродження неможливим. Крім того, подібна патологія може викликати ускладнення і під час вагітності у вигляді кровотечі, інтенсивність та тривалість якої визначити неможливо.

Неповне передлежання плаценти

Ця патологія може бути бічною або крайовою, тобто плацента перекриває лише частину внутрішнього зіва. Однак, навіть неповне передлежання може спричинити раптову кровотечу. Особливо часто кровотеча починається вже під час пологів, коли внутрішній зів розширюється, провокуючи поступову. Операція кесаревого розтину у разі проводиться лише за сильної втрати крові.

Загроза або наявність розриву матки

Існує безліч причин, які можуть спричинити розрив матки: неправильне ведення пологів, погана координація пологових сил, занадто великий розмір плода. Якщо пацієнтці своєчасно не нададуть лікарської допомоги, матка може розірватися, і в цьому випадку гине і жінка та її дитина.

Рання відшарування плаценти

Навіть якщо плацента прикріпилася у правильному місці, під час вагітності або у процесі пологів вона може почати відшаровуватися. Цей процес супроводжується кровотечею, інтенсивність якого залежить від ступеня відшарування. При середньому та тяжкому ступені проводять екстрене абдомінальне розродження, щоб врятувати матір та дитину.

Рубці на матці (два і більше)

Якщо раніше жінка вже щонайменше двічі народжувала шляхом кесаревого розтину, природні пологи надалі вже неможливі, оскільки в даному випадку значно підвищується ризик розриву матки по рубцю.

Неспроможний рубець

Шви на матці можуть з'явитися не тільки після абдомінального розродження, а й будь-яких інших хірургічних маніпуляцій на внутрішніх статевих органах. Неповноцінним вважається рубець, який виник за ускладненого післяопераційного періоду (у жінки була висока температура, шкірні шви занадто довго гоилися або розвинувся ендометрит). Визначити повноцінність рубця можна лише з допомогою УЗД.

Кесарів розтин(Лат. caesarea «королівський» і sectio «розріз») - проведення пологів за допомогою порожнинної операції, при якій новонароджений витягується через розріз черевної стінки матки. Раніше кесарів розтин проводився тільки за медичними показаннями, але зараз все частіше операція проводиться за бажанням породіллі.

Трохи з історії кесаревого розтину

Перший достовірний кесарів розтин на живій жінці було зроблено в 1610 хірургом Траутманном ( I. Trautmann) з Віттенберга. Дитина була витягнута живою, а мати померла через 4 тижні (причина смерті не пов'язана з операцією). У Росії її перший кесарів розтин було зроблено 1756 року І. Еразмусом. Одним з перших у Росії кесарів розтин став практикувати хірург Е. Х. Ікавітц.

У 2000 році мексиканка Інес Рамірес Перес зробила кесарів розтин сама собі.

До, під час та після операції


До операції попередньо голять лобок і вставляють катетер у сечовий міхур, щоб згодом уникнути проблем із нирками. Після проведення анестезії жінку укладають на операційний стіл та відгороджують верхню частину тулуба ширмою.

Під час операції лікар робить два розрізи: перший розріз – черевної стінки (шкіри, жиру та сполучних тканин), другий – матки. (черевні м'язи не розрізаються; вони розсуваються убік, що дозволяє їм легше заліковуватися). Обидва розрізи можуть бути вертикальними або горизонтальними (поперечними) або один може бути вертикальним, інший – горизонтальним. Наприклад, розріз шкіри може бути горизонтальним, а матки – вертикальним. Важливо для наступних пологів знати, який розріз матки був раніше, тому потрібно запитати лікаря і записати собі.

Існує два типи розрізів шкіри для кесаревого розтину. Поперечний розріз (або розріз бікіні) застосовується найчастіше; він робиться горизонтально трохи вище лобкової кістки. Розріз по середній лінії виконується вертикально між пупком та лобковою кісткою. Такий розріз дозволяє швидко отримати плід у надзвичайних обставинах і може бути кращим у деяких інших випадках (наприклад, при ожирінні матері).

Існує три типи розрізів матки. Класичний розріз робиться вертикально у верхній частині матки. В даний час він робиться рідко, крім випадків загрози життю плода, передлежання плаценти та поперечного положення плода. Після класичного розрізу пологи через природні шляхи, зазвичай, не рекомендуються.

Найчастіше зараз практикується нижній поперечний розріз матки. Він пов'язаний із меншою крововтратою та меншим ризиком післяпологової інфекції, але потребує більшого часу, ніж класичний розріз. Наступні пологи можуть відбуватися через природні родові шляхи, оскільки цей розріз добре заростає і залишає міцний рубець.

Вертикальний розріз нижнього сегмента матки виконується лише, коли нижня частина матки нерозвинена або занадто тонка для поперечного розрізу (як у деяких передчасних пологів).

Щоб стримати кровотечу із розрізів, лікар перев'язує або припікає кінці перерізаних кровоносних судин. Потім лікар відсмоктує навколоплідні води з матки, витягує дитину, швидко показує її породіллі і передає на руки медсестрі. Потім лікар вручну відокремлює та видаляє плаценту. У цей момент можна відчути певний тиск. Медсестра прочищає рот і ніс дитини, щоб як і у разі пологів через природні шляхи видалити рідину та слиз. Дитину витирають, оцінюють за шкалою Апгар, оглядають та надають необхідну медичну допомогу.

Після вилучення дитини та плаценти лікар перевіряє матку і починає відновлення. Розрізи матки та черевної стінки зашиваються розчинною хірургічною ниткою. Шкіра з'єднується розчинною або нерозчинною ниткою, затискачами або дужками, що видаляються перед випискою з лікарні.

Зашивка займає зазвичай близько 30-45 хвилин. Поверх розрізів накладається пов'язка. Потім скорочення матки внутрішньовенно вводиться пітоцин. Якщо операції проводилися під місцевою анестезією, до цього часу вас мутитиме і з'явиться нудота. Можливе також тремтіння по всьому тілу. Не зовсім зрозуміло, звідки така реакція, але все відбувається приблизно за годину. Можуть дати медикаменти, від яких породілля спатиме або зануриться в сон на весь цей період. Потрібно запитати заздалегідь про ці медикаменти. Можна відмовитися від них за бажання. Теплі ковдри допоможуть зменшити тремтіння. Якщо застосовувався загальний наркоз, породілля буде непритомним ще протягом години або більше після операції.

Якщо партнер породіллі знаходиться в операційній і стан дитини хороший, він зможе потримати малюка, а потім і обидва зможуть подивитися і помацати його. В іншому випадку, дитина буде переведена в палату для новонароджених, і щасливі батьки побачать її пізніше. Якщо дитина добре дихає і в цілому здорова, її можуть приносити в післяопераційну палату, щоб її могли потримати, понянчити і погодувати її грудьми. Медсестри уважно спостерігатимуть дитину протягом декількох годин або днів, особливо при проблемах з диханням, підтримкою температури тіла або підозрою на інші проблеми.

У післяопераційній палаті медсестра перевірить ваш артеріальний тиск, стан швів, щільність матки та закінчення лохій на підкладку. За породіллю спостерігатимуть до кінця дії анестезії (від двох до чотирьох годин).

Якщо породіллі робилася спинномозкова анестезія, може з'явитися головний біль при піднятті голови. І тут їй порадять полежати 8-12 годин чи зроблять кров'яну пломбу. Якщо операція проводилася під загальним наркозом, горло і шия можуть хворіти кілька днів через трубку, по якій подавався наркоз.

Показання до кесаревого розтину

Кесарів розтин може бути необхідним у будь-якому з наступних випадків:

Черепно-тазова диспропорція

Голова дитини занадто велика, а таз матері занадто вузький або комбінація того й іншого. Черепно-тазова диспропорція рідко піддається діагностиці (хоча її можна підозрювати) до початку пологів, оскільки навіть у разі великої голови дитини та порівняно невеликого тазу матері голова трохи стискається, а тазовий суглоб розсувається під час пологів. Якщо минуло достатньо часу і сутички були сильні, але прогресу пологів немає, то може бути поставлений діагноз черепно-тазової диспропорції. Іноді важко відрізнити цей випадок від невдалого членорозташування плода.

Невдале передлежання чи членорозташування

Дитина розташована в матці невдало для пологів через природні шляхи. Прикладами можуть бути поперечне положення плода (дитина лежить горизонтально), деякі типи сідничного передлежання (повне або ніжне), лицьове та лобове передлежання, стійке заднезатилове передлежання або асинклітизм (голова дитини повернена так, що не потрапляє у вхід тазу). Докладніше у статті про важкі передлежання.

Відсутність прогресу (або тривалі пологи)

Сутички недостатньо сильні чи ні прогресу у розкритті шийки матки та опущенні плоду навіть після спроб розслабити матку чи стимулювати сильніші скорочення. Такий діагноз не може бути поставлений до активної фази пологів (після 5 сантиметрів розкриття), оскільки нормальна латентна фаза часто тягнеться дуже довго.

Хвороба плода

Специфічні зміни пульсу плода, виявлені під час прослуховування або за допомогою приладів електронного моніторингу можуть вказувати на проблеми з дитиною. Ці зміни показують, що дитина економить кисень, коли постачання їм обмежене (наприклад, при передавленні пуповини або зменшенні припливу крові до плаценти. Наступні тести - стимуляція голівки або аналіз крові - покажуть, чи добре компенсована дитина або почала страждати від нестачі кисню. Якщо дитина не здатний більше справлятися з нестачею кисню, необхідно кесарів розтин.

Основна небезпека нестачі кисню полягає в тому, що він (брак) може викликати ураження мозку (церебральний параліч, уповільнений розумовий розвиток, епілепсію). Хоча ураження мозку можливе і під час пологів, численні дослідження показують, що воно частіше відбувається ще до початку пологів, під час вагітності. Поразка мозку не піддається виявленню, поки плід перебуває у захисному оточенні матки. Це може виявитися тільки після початку пологів, коли через стрес спостерігаються порушення пульсу плода, або після народження дитини, коли з'являються ознаки неврологічних порушень. Кесарів розтин не може ні запобігти, ні вилікувати порушення, що вже виникли, хоча може позбавити таких малюків від родового стресу, до якого вони не готові.

Випадання пуповини

Коли пуповина опускається в шийку матки до дитини, тіло дитини може защемити пуповину, катастрофічно зменшуючи надходження кисню, і необхідний негайний кесарів розтин.

Передлежання плаценти

Плацента перекриває (цілком або частково) шийку матки. Коли шийка матки розкривається, плацента відокремлюється від стінки матки, викликаючи безболісну кровотечу в матері та позбавляючи дитину кисню. Передлежання плаценти зустрічається приблизно раз на 200 вагітностей. Це стан, коли плацента імплантована (хоча б частково) до шийки матки. Найбільш характерний симптом – вагінальні кровотечі, найчастіше після семи місяців вагітності. Кровотечі, які зазвичай перемежуються, не супроводжуються болем. Лікування може включати постільний режим, постійне медичне спостереження за матір'ю та плодом та кесарів розтин.

Відшарування плаценти

Плацента передчасно відокремлюється від стінки матки. Це може викликати кровотечу з піхви або приховану кровотечу та постійний біль у животі. Відшарування зменшує постачання плоду киснем і, залежно від ступеня відшарування, може знадобитися кесарів розтин. Відшарування трапляється найчастіше протягом третього триместру або під час пологів. Хоча це іноді трапляється без видимих ​​причин, більший ризик у жінок з високим артеріальним тиском або курців та багато п'ють. Якщо кровотеча невелика, перейми продовжуються і серцебиття плода залишається в нормі, лікарі зазвичай допускають нормальне продовження пологів. В іншому випадку проводиться кесарів розтин.

Загроза розриву матки

Ця ситуація виникає або при повторних пологах, якщо перші проводили за допомогою кесаревого розтину або після інших порожнинних операцій на матці, після яких залишився рубець. При нормальному загоєнні стінки матки м'язовою тканиною розрив матки не загрожує. Але буває так, що рубець на матці виявляється неспроможним, тобто має загрозу розриву.

Неспроможність рубця визначається даними УЗД (товщина рубця менше 3 мм, його контури нерівні та є включення сполучної тканини). На неспроможність рубця на матці може вказувати і ускладнений перебіг післяопераційного періоду після першої операції: підвищення температури тіла, запалення матки, тривале загоєння шва на шкірі.

Робиться кесарів розтин і після двох або більше попередніх операцій кесаревого розтину, тому що ця ситуація теж підвищує ризик розриву матки по рубцю під час пологів. Створювати загрозу розриву матки можуть і численні пологи в анамнезі, що призвели до стоншення стінки матки.

Зрозуміло, у разі стан рубця перевіряється на УЗД індивідуально і неодноразово протягом вагітності. Так що про неспроможність рубця на матці лікар знає заздалегідь і може призначити планове кесарево.

Механічні перешкоди

Також заздалегідь можна визначити таке показання до кесаревого розтину, як механічні перешкоди, що заважають пологів через природні родові шляхи. Це може бути, наприклад, міома матки, розташована в ділянці перешийка, пухлини яєчників і т.д. Найчастіше ця перешкода визначається на УЗД, і на її підставі лікар призначає планове кесареве. Те саме стосується пухлин та деформацій кісток тазу, які теж завадять дитині пройти по родових шляхах.

Хвороба матері

Якщо у майбутньої матері діабет, хворі на нирки, бронхіальна астма, гіпертонія, прееклампсія (токсикоз), серцеве або інше тяжке захворювання, якщо дитина можете не перенести стрес від сутичок і пологів через природні шляхи. Присутність герпесу у піхві або біля нього також є показанням до кесаревого розтину, оскільки дитина може отримати інфекцію при проходженні через родовий канал. Також показанням до операції часто є близькість матері понад 5 діоптрій та небезпека відшарування сітківки, що призводить до сліпоти. В даному випадку для виключення потуг застосовується кесарів розтин.

Багатоплідна вагітність

Імовірність кесаревого розтину при народженні двійні (або більшої кількості близнюків) вища через можливі ускладнення - такі, як токсикоз, недоношеність, сідничне передлежання та випадання пуповини.

Повторне кесарів розтин

Новий кесарів розтин може виконуватися через те, що причини для першого кесаревого розтину збереглися, або через те, що лікар або пацієнтка воліють кесарів розтин пологів через природні шляхи. Також показанням може бути поганий стан післяопераційного рубця на матці після попереднього кесаревого розтину.

При наступних пологах розродження через природні шляхи можливе і останнім часом навіть рекомендується, якщо немає медичних показань. Якщо такий новий підхід буде сприйнятий, відсоток повторних кесаревих розтинів зменшиться.

Відносні протипоказання до кесаревого розтину з боку матері

Захворювання матері, не пов'язані з вагітністю, при яких навантаження природних пологів загрожує життю та здоров'ю матері.

До таких захворювань відносять будь-які серцево-судинні патології, захворювання нирок, міопія високого ступеня із змінами очного дна, захворювання нервової системи, цукровий діабет, рак будь-якої локалізації та деякі інші хвороби.

Крім того, показаннями до кесаревого розтину є загострення у матері хронічних захворювань статевих шляхів (наприклад, генітальний герпес), коли за природних пологів захворювання може передатися дитині.

Ускладнення вагітності

Відносним показанням до кесаревого розтину є деякі ускладнення вагітності, які можуть створити загрозу життю дитини або самої матері при пологах природним шляхом.

Насамперед, це гестоз - пізнє ускладнення вагітності, у якому відбувається розлад функції життєво важливих органів, особливо судинної системи та кровотоку.

Тяжкі прояви гестозу - прееклампсія та еклампсія. При цьому порушується мікроциркуляція в центральній нервовій системі, що може призвести до тяжких ускладнень як для матері, так і для плода.

Наполеглива слабкість пологової діяльності

Відносним показанням до кесаревого розтину є завзята слабкість пологової діяльності, коли пологи, що почалися нормально, з якоїсь причини затихають, або довго йдуть без помітного прогресу, а медикаментозне втручання успіху не приносить. Якщо при цьому прилади показують, що стан плода погіршується (наприклад, через гіпоксію), то можливе оперативне розродження.

Клінічно вузький таз матері

Ситуація, коли розміри тазу жінки не відповідають розміру передлежачої частини дитини - це теж відносне показання до кесаревого розтину.

Часто можна чути, що для першородної жінки вік старше 35 років – це теж показання до кесаревого розтину. Це не зовсім так. Відносним показанням може вважатися вік старше 35 років у поєднанні з патологією.

Це означає, що в ситуації, коли молодшій жінці можна спробувати ризикнути народити самій, жінці після 35 років краще цього не робити. Справа просто в тому, що після 35 років загальний стан здоров'я жінки, як правило, гірший, ніж у першій молодості. Тим не менш, все вирішується індивідуально, і сам по собі вік не є на заваді природним пологам.


Переваги кесаревого розтину

  • за наявності абсолютних показань кесарів розтин сприяє збереженню життя та здоров'я матері та дитини;
  • немає ризику виникнення розривів промежини та шийки матки;
  • немає розтягування піхви, після якого можуть бути проблеми зі статевим життям;
  • відсутня ризик виникнення геморою;
  • відсутність болючого періоду сутичок.

Недоліки кесаревого розтину

  • наркоз – це серйозне випробування організму матері;
  • новонароджений також неминуче отримує дозу наркозу;
  • тривалий реабілітаційний період, що супроводжується сильними болями;
  • ризик занесення інфекції до черевної порожнини;
  • у дитини збільшується ризик ускладнень дихальної системи;
  • при неправильному визначенні імовірної дати пологів (наприклад, при великому плоді), можливий передчасний кесарів розтин, тобто народження недоношеної дитини;
  • проблеми зі становленням лактації;
  • при необхідності призначення матері антибіотиків, перше прикладання грудей можливе через 3-5 днів після операції.

Крім перерахованих недоліків, на думку медиків, проходження по родових шляхах забезпечує для дитини більш плавний перехід до атмосферного тиску, дає поштовх до запуску самостійного дихання, а також сприяє населенню стерильного кишечника новонародженого необхідними для нормальної роботи бактеріями, що є найкращою профілактикою дисбактеріозу.

І на завершення треба зазначити, що ті дівчата, які, за їхнім власним зізнанням, зважилися на кесарів розтин виключно з остраху народжувати самостійно, згодом жалкували про своє рішення. По-перше, реабілітаційний період (який триває приблизно тиждень) вкрай болісний, навіть сходити в туалет – велика проблема. По-друге, після операції у будь-якому випадку залишається негарний шрам. Навіть якщо шов дуже акуратний – привабливості він не додає. Ну і по-третє, необхідність довше затриматися у пологовому будинку після народження малюка також нікого не тішить.

Рекомендуємо також

Loading...Loading...