Показания к кесарево сечение. Кесарево сечения: показания и противопоказания

Роды при помощи операции кесарева сечения – актуальный способ появления ребенка на свет сегодня. Несмотря на то, что у этой практики есть немало недостатков (например, низкая адаптивность новорожденного к внешней среде, тяжелый восстановительный период для матери), в некоторых случаях она незаменима. Речь идет о ситуациях, когда без оперативного вмешательства мать и (или) ее малыш неизбежно погибнут. О показаниях к кесареву сечению поговорим далее.

Естественные роды всегда были и будут в приоритете: в рождении новой жизни по задумке природы должны участвовать только двое – мать и дитя. Но медики не постеснялись вмешаться в священное таинство, и придумали, как помочь женщине, если по какой-то физиологической причине она не может родить самостоятельно. Достоверно известно, что практику рассечения передней стенки живота для родовспоможения начали осваивать еще в далеком прошлом. Из мифов Древней Греции известно, что искусственным путем на свет появились Асклепий и Дионис, когда их матери скончались во время родов. Вплоть до 16 в. такой способ родоразрешения называли кесарской операцией, а привычный нам термин появился только в 1598 г.

Нередко можно услышать, что эту операцию называют королевскими родами. Действительно, в переводе с латыни «caesarea» переводится как «королевский», а «sectio» означает «разрез». Сегодня понятие несколько исказилось: некоторые полагают, что при помощи хирургического скальпеля рожают женщины, которые возомнили себя королевами – с полным обезболиванием и без малейших собственных усилий. Несмотря на то, что к операции прибегают в основном при отсутствии возможности родить естественным путем, вопрос, можно ли воспользоваться кесарево без показаний, задают врачам многие женщины.

В некоторых европейских странах женщина самостоятельно решает, как именно она будет рожать. В России медики настаивают на необходимости проводить кесарево сечение исключительно по показаниям, но официального закона, который бы запрещал «злоупотреблять» оперативной процедурой при отсутствии весомых причин, нет. Возможно, поэтому некоторые будущие мамы выбирают именно такой метод родоразрешения.

Список показаний к кесареву сечению

Основания для проведения операции бывают абсолютными и относительными:

• про абсолютные показания говорят, если на кону стоит жизнь роженицы и ее ребенка. В этом случае у врачей нет выбора и выход один – хирургическое вмешательство;
• об относительных показаниях речь идет, когда женщина может произвести малыша на свет сама, но риск развития определенных осложнений все же существует. Тогда врачи взвешивают все за и против, после чего принимают окончательное решение о способе родоразрешения.

Также случаются экстренные ситуации по плодовым или материнским причинам, когда врачи оперативно меняют ход естественных родов на оперативный.

Абсолютные показания к кесареву сечению

В качестве показаний к плановому кесареву можно выделить множество факторов.

Слишком узкая тазовая кость.

При такой анатомической особенности течение родов зависит от того, насколько сильно сужена кость. Так, степень, превышающая показатели 3 – 4 опасна негативными последствиями для роженицы и младенца. Узкий таз связывают с такими осложнениями в родах:

• угасание схваток;
• преждевременное излитие околоплодных вод;
• внутриутробное инфицирование плода;
• развитие эндометрита и хориоамнионита;
• кислородное голодание ребенка в утробе.

Вследствие потуг у роженицы с узким тазом может произойти:

• разрыв матки;
• травма малыша в родах;
• повреждение соединений таза;
• появление свищей в области мочеполового и кишечнополостного тракта;
• серьезное кровотечение после родов.

Перекрытие плацентой внутреннего зева.

Обычно, когда плацента располагается в матке, в ее задней или передней стенке, никаких проблем не возникает. Когда детское место прикрепляется слишком низко, оно полностью закрывает собою внутренний зев и, соответственно, исключает выход ребенка естественным способом. Такие же сложности возникают, если произошло неполное перекрытие, боковое или краевое. В этом случае во время схваток может начаться кровотечение, интенсивность которого врачи не могут предугадать.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Если плацента отслаивается раньше срока, начинается кровотечение, которое может принимать различные формы. При закрытом кровотечении кровь скапливается между стенкой матки и плацентой без видимых признаков, при открытом – кровь выделяется из половых путей. Смешанное кровотечение является сочетанием открытой и закрытой формы. Проблему, угрожающую жизни матери и ребенка, решают с помощью экстренного кесарева сечения.

Разрыв матки.

В этой опасной ситуации ответ на вопрос, почему делают кесарево, становится очевидным. Без оперативного вмешательства погибнет и мать, и ребенок. Причиной разрыва матки может стать крупный плод, действия неопытного акушера, неправильное распределение силы, с которой будущая мама тужится.

Неправильное наложение швов.

Когда после любой хирургической операции на матке остается неправильный рубец, для родовспоможения проводят кесарево сечение. Об особенностях рубца узнают во время УЗИ.

Два или более рубцов на матке.

Две или более операций на матке – серьезное препятствие для рождения ребенка естественным путем. При нормальном родоразрешении могут появиться разрывы на месте послеоперационных рубцов. К слову, количество оперативных родов также ограничено. Отвечая на вопрос, сколько раз можно делать кесарево, врачи единодушны – без существенного риска для здоровья женщины проводят два кесарева сечения за всю жизнь. В единичных случаях, при наличии серьезных оснований, может быть проведена третья операция.

Безрезультатное лечение судорожных приступов.

При позднем токсикозе в некоторых случаях происходят судороги, которые вводят женщину в коматозное состояние. Если терапия такого состояния оказалась безуспешной, прибегают к экстренному кесареву сечению в течение двух часов, в противном случае роженица погибнет вместе с ребенком.

Тяжелые болезни во время беременности.

Перечислим, в каких случаях делают кесарево:

• заболевания сердца;
• болезни нервной системы в обостренной стадии;
• заболевания щитовидной железы с тяжелым течением;
• заболевания, связанные с нарушением давления;
• сахарный диабет;
• операция на глазах или большая степень близорукости.

Аномалии в развитии матки и родовых путей.

Из-за слабой сократительной деятельности матки и непроходимости родовых путей ребенок лишен возможности продвигаться вперед, поэтому нуждается в посторонней помощи. Такая ситуация чаще всего обусловлена присутствием опухолей в органах малого таза, перекрывающих родовые пути.

Поздняя беременность.

С возрастом мышцы влагалища становятся менее эластичными, что при самостоятельных родах чревато серьезными внутренними разрывами. Это один из тех случаев, когда можно делать кесарево, даже если все показатели здоровья роженицы в норме.

Относительные показания к кесареву сечению

• Узкий таз.

Это основание к проведению кесарева обнаруживается во время естественных родов, когда врач видит, что окружность головки плода не соответствует размерам тазового входа. Так происходит, если малыш очень крупный или родовая деятельность слишком слабая.

• Расхождение костей таза.

С этим явлением сталкивается каждая будущая мама. Расхождение тазовых костей выражено болью в лобковой области, отеками, изменением походки и щелкающими звуками во время ходьбы. Но если тазовые кости разойдутся недостаточно, и в дополнение к этому у женщины будет физиологически узкий таз и крупный плод, кесарево сечение неизбежно.

• Слабая родовая деятельность.

Когда родовых сил у роженицы мало, ей искусственно прокалывают плодный пузырь, чтобы стимулировать процесс. Однако если даже такой меры оказывается недостаточно для активизации естественного родоразрешения, принимают решение провести операцию кесарева сечения. Это единственный выход, иначе ребенок задохнется или получит тяжелую травму в родах.

• Переношенная беременность.

Операция показана при безуспешной стимуляции родов, слабых схватках, наличии у беременной гинекологических проблем и заболеваний в острой стадии.

• Беременность после искусственного оплодотворения или длительного бесплодия.

Если женщине после многочисленных неудачных попыток удается забеременеть и выносить ребенка, она проходит полную диагностику показаний, чтобы врачи смогли вынести вердикт о способе родоразрешения. Если в прошлом у роженицы были аборты, случаи мертворождения или самопроизвольное прерывание беременности, ей предстоит кесарево сечение.

• Гипоксия или внутриутробная задержка развития плода.

В этом случае будущей маме также предстоит операция. Вопрос о том, на каком сроке делают плановое кесарево при таких показаниях, зависит от того, как долго ребенок не получал достаточное количество кислорода и решалась ли эта проблема с помощью медикаментозного лечения.

Кроме того, роженице непременно предстоит искусственное родоразрешение, если присутствует хотя бы один из факторов:

• лонный варикоз;
• крупный плод;
• незрелая шейка матки;
• многоплодная беременность.

Основания для кесарева сечения, продиктованные интересами ребенка

Если у самой мамы нет оснований к хирургическому вмешательству, но они есть у плода, родоразрешение будет оперативным. Показаниями могут стать:

• неправильное расположение малыша. Если кроха расположился головой вниз к тазовым костям мамы – все в порядке. Любое другое положение плода считается отклонением от нормы. Особенно это опасно для младенцев мужского пола: находясь в неправильном положении и двигаясь по еще не расширенным родовым путям матери, мальчики могут передавить яички, что приведет к бесплодию. Пострадает от чрезмерного давления и головка ребенка;
• гипоксия. При диагностированном дефиците кислорода показана незамедлительная операция, иначе схватки только усугубят самочувствие малютки, и он может задохнуться;
• выпадение пуповины. При этой патологии петли пуповинного канатика зачастую обхватывают малыша так сильно, что он погибает от удушья. Положение исправит только экстренное кесарево сечение, но, к сожалению, спасти ребенка получается не всегда;
• жизнь плода после смерти роженицы. Когда погибает мама, жизнедеятельность ребенка сохраняется еще некоторое время, тогда операцию делают, чтобы спасти малыша.

Ограничения к проведению кесарева сечения

Медики, безусловно, всегда стараются спасти обе жизни, однако в некоторых случаях обстоятельства складываются не так, как хотелось бы, поэтому врачи вынуждены спасать женщину или ребенка. Ситуаций, в которых предстоит делать нелегкий выбор, несколько:

• сильная недоношенность;
• внутриутробная гибель плода;
• серьезное инфицирование малютки;
• хориоамнионит в сочетании с высокой температурой в процессе родов;
• затянувшиеся роды (больше одних суток).

Как делают кесарево

Самое оптимальное время для начала операции – активизация родовой деятельности. В этом случае сократительная деятельность матки будет способствовать манипуляциям специалистов и поможет младенцу адаптироваться к внешним раздражающим факторам. На каком сроке делают плановое кесарево сечение, зависит в основном от решения врача, но это происходит не ранее 37 недель беременности. В идеале будущую маму кладут в больницу на 38 неделе «интересного» положения.

Почти все операции искусственного родоразрешения сопровождаются эпидуральной анестезией. При этом обезболивающий эффект распространяется на нижнюю часть туловища, чтобы мамочка могла приложить ребенка к груди сразу после его появления на свет. Экстренное кесарево сечение делают под общим наркозом.

В момент, когда кроха должен появиться на свет, врач разрезает брюшную стенку и матку роженицы, чтобы помочь ему родиться. После извлечения ребенка разрезы сшивают с помощью непрерывного шва и сверху для надежности накладывают скобы. Удаляют их на 6 – 7 день после операции, перед тем, как отправить счастливых родителей с наследником домой.

Как делают кесарево сечение. Видео

Для многих женщин операция с надрезом становится неизбежным испытанием, рожать через естественные родовые пути для которой невозможно или опасно для нее и ее малыша. Как любую другую хирургическую операцию, кесарево сечение проводят только по медицинским показаниям.

Показания к операции могут быть со стороны матери, когда роды представляют угрозу для ее здоровья, и со стороны плода, когда для него процесс родов является нагрузкой, которая может привести к родовой травме и гипоксии плода. Они могут возникнуть как во время беременности, так и в родах.

Сначала остановимся на отдельных моментах, наличие которых заранее предполагает такую операцию у беременных женщин.

Показания к кесареву сечению во время беременности:

• Предлежание плаценты. Когда плацента (детское место) располагается в нижней части матки и перекрывает внутренний зев (вход в матку со стороны влагалища). Это грозит сильным кровотечением, опасным как для жизни матери, так и для плода. Операцию проводят в 38 недель беременности или раньше, если появляются кровяные выделения.
• Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. В норме плацента отделяется от стенки матки после рождения ребенка. Иногда это происходит во время беременности, тогда начинается сильное кровотечение, что угрожает жизни матери и плода и требует немедленного проведения операции.
• Несостоятельность рубца на матке после надреза в предыдущих родах или других операций на матке.

  Несостоятельным считается рубец на матке, если по данным УЗИ его толщина менее 3 мм, контуры неровные и имеются включения соединительной ткани. Если послеоперационный период после первой операции протекал тяжело (повышение температуры тела, воспаление матки, длительное заживление шва на коже), это также говорит о несостоятельности рубца на матке.

• Два и более рубца на матке после операции надреза. Считается, что два и более кесарения, повышают риск разрыва матки по рубцу в родах из-за слабости рубцовой ткани. Поэтому надрез выполняется до начала родов.
• Анатомически узкий таз (так называют анатомическую ограниченность размеров тазового кольца женщины, затрудняющую прохождение головки плода через это кольцо) II-IV степени сужения. Каждой женщине во время беременности измеряют размеры таза. У врачей-акушеров есть четкие критерии нормальных размеров таза и узкого таза по степени сужения. Опухоли и деформации костей таза. Они могут служить препятствием для рождения ребенка.
• Пороки развития матки и влагалища. Опухоли матки, яичников и других органов полости малого таза, закрывающие родовые пути.
• Крупный плод в сочетании с другой патологией. Крупным считается плод, когда его масса равна 4 кг и более.
• Выраженный симфизит. Симфизит или симфизиопатия - расхождение лобковых костей. При этом появляются выраженные затруднения и боли при ходьбе.
• Множественная миома матки больших размеров, нарушения питания миоматозных узлов.
• Тяжелые формы гестоза и отсутствие эффекта от лечения. Гестоз - это осложнение беременности, при котором происходит расстройство функции жизненно важных органов, особенно сосудистой системы и кровотока. Тяжелые проявления гестоза - пре эклампсия и эклампсия. При этом нарушается микро циркуляция в центральной нервной системе, что может привести к тяжелым осложнениям, как для матери, так и для плода.
• Тяжелые заболевания. Заболевания сердечно-сосудистой системы с явлениями декомпенсации, заболевания нервной системы, сахарный диабет, миопия высокой степени с изменениями на глазном дне и др.
• Выраженные рубцовые сужения шейки матки и влагалища. Могут возникнуть после предшествующих операций или родов. Это создает непреодолимые препятствия для раскрытия шейки матки и растяжения стенок влагалища, необходимых для прохождения плода.
• Состояние после пластических операций на шейке матки и влагалище, после ушивания мочеполовых и кишечно-половых свищей. Свищ - это противоестественное сообщение между двумя соседними полыми органами.
• Разрыв промежности III степени в предыдущих родах. Если в родах помимо кожи и мышц промежности разрывается сфинктер (мышца, запирающая задний проход) и/или слизистая прямой кишки, то это разрыв промежности III степени, плохо ушитый разрыв может привести к недержанию газов и кала.
• Выраженное расширение вен в области влагалища. При самопроизвольных родах кровотечение из таких вен может стать опасным для жизни.
• Поперечное положение плода.
• Сросшаяся двойня.
• Тазовое предлежание плода (особенно мальчика) в сочетании с массой плода более 3600 г и менее 1500 г, а также с сужением таза. При тазовом предлежании возрастает риск родовой травмы при рождении головки плода.
• Экстракорпоральное оплодотворение, искусственная инсеминация при наличии других осложнений со стороны матери и плода.
• Хроническая гипоксия плода, гипотрофия плода, неподдающаяся медикаментозной терапии. При этом плод получает недостаточное количество кислорода и для него процесс родов является нагрузкой, которая может привести к родовой травме.
• Возраст первородящих старше 30 лет в сочетании с другой патологией.
• Длительное бесплодие в сочетании с другой патологией.
• Гемолитическая болезнь плода при неподготовленности родовых путей. При резус (реже - групповой) несовместимости крови матери и плода развивается гемолитическая болезнь плода - разрушение красных кровяных телец (эритроцитов). Плод начинает страдать от недостатка кислорода и вредного влияния продуктов распада эритроцитов.
• Сахарный диабет при необходимости досрочного родоразрешения и неподготовленности родовых путей.
• Переношенная беременность при неподготовленных родовых путях и в сочетании с другой патологией. Процесс родов также является нагрузкой, которая может привести к родовой травме плода.
• Рак любой локализации.
• Обострение генитального герпеса. При генитальном герпесе показанием является наличие пузырьковых герпетических высыпаний на наружных половых органах. Если к моменту родов не удается излечить женщину от этого заболевания, возникает риск заражения плода (при разрыве плодных оболочек или прохождении плода по родовым путям).

В любом случае, вначале врачи пытаются решить проблему с помощью консервативных (т.е. нехирургических) методов. И прибегают к оперативному вмешательству лишь тогда, когда их попытки не привели к должному результату.

Помимо вышеуказанных случаев, случаются и острые ситуации, требующие хирургического родоразрешения.

Показания к операции кесарева сечения в родах:

• Клинически узкий таз. Это несоответствие между головкой плода и тазом матери.
• Преждевременное излитие околоплодных вод и отсутствие эффекта от родовозбуждения. При излитии вод до начала схваток их пытаются вызвать при помощи медикаментов (простагландины, окситоцин), но не всегда это приводит к успеху.
• Аномалии родовой деятельности, неподдающиеся медикаментозной терапии. При развитии слабости или дискоординациии родовой деятельности проводится медикаментозная терапия, которая также не всегда приводит к успеху.
• Острая гипоксия плода. Когда сердцебиение резко становится редким и не восстанавливается.
• Отслойка нормально или низко расположенной плаценты. В норме плацента отделяется от стенки матки после рождения ребенка. Иногда это происходит во время схваток, тогда начинается сильное кровотечение, что угрожает жизни матери и плода и требует немедленного проведения операции.
• Угрожающий или начинающийся разрыв матки. Должен быть своевременно распознан врачом, так как запоздалая операция может привести к гибели плода и удалению матки.
• Предлежание или выпадение петель пуповины. Если при выпадении пуповины и головном предлежании плода в течение ближайших нескольких минут не сделать надрез, то ребенок может погибнуть.
• Неправильные вставления головки плода. Когда головка находится в разогнутом состоянии (лобное, лицевое предлежание), а также высокое прямое стояние головки.

Иногда операция кесарева сечения выполняется по сочетанным показаниям, которые являются совокупностью нескольких осложнений беременности и родов, каждое из которых в отдельности не служит показанием к операции, но вместе они создают реальную угрозу для жизни плода. И всегда кесарево сечение крайняя мера, когда все попытки помочь женщине родить самостоятельно бесперспективны.

Заведующая кафедрой: Егорова А.Т., профессор, ДМН

Студент: *

Красноярск 2008

Кесарево сечение - акушерская операция, в ходе которой плод и послед извлекаются из матки через искусственно созданный разрез в ее стенке. Термин «кесарево сечение» (sectiocaesarea) является сочетанием двух слов:secare- резать иcaceelere- рассекать.

Извлечение ребенка из чрева умершей матери путем разреза брюшной стенки и матки производилось еще в глубокой древности. Однако прошли столетия, прежде чем операция стала предметом научных исследований. В конце XVIвека была опубликована монографияFransoisRousset, в которой впервые подробно описывалась техника и пока­зания к абдоминальному родоразрешению. До концаXIXстолетия кесарево сечение производилось в единичных случаях и почти всегда заканчивалось смертью женщины, что в значительной степени было связано с ошибочной тактикой оставления незашитой раны матки. В 1876 г. Г. Е. Рейн и Е. Рогго предложили после извлечения ребенка удалять тело матки, что привело к существенному снижению материнской смертности. Дальнейшее улучшение результатов операции было связано с внедрением в практику трехэтажного маточного шва, впервые использованногоF.Kehrerв 1881 г. для ушива­ния разреза матки. С этого времени начинается более частое применение кесарева сече­ния в акушерской практике. Снижение послеоперационной летальности привело к появлению повторных операций, а также к расширению показаний к абдоминальному родоразрешению. В то же время материнская и особенно перинатальная смертность оставалась высокой. Только с середины 50-х годовXXстолетия благодаря широкому внедрению в практику антибактериальных препаратов, переливания крови, успехам ане­стезиологического обеспечения операций, исходы кесарева сечения для матери и плода значительно улучшились.

В современном акушерстве кесарево сечение - наиболее часто производи­мая родоразрешающая операция. Частота ее в последние годы составляет 10- 15% от общего числа родов. Имеются сообщения о более высокой частоте кесарева сечения в отдельных стационарах, особенно за рубежом (до 20% и выше). На частоту этой операции влияют многие факторы: профиль и мощ­ность родовспомогательного учреждения, характер акушерской и экстрагени-тальной патологии у госпитализированных беременных и рожениц, квалифи­кация врачей и др. Увеличение частоты операций кесарева сечения в последние годы связано с расширением показаний к оперативному родоразрешению в интересах плода, что имеет значение для снижения перинатальной заболевае­мости и смертности.

Показания к кесареву сечению. Выделяют абсолютные и отно­сительные показания к кесареву сечению. Первыми в истории развития абдо­минального родоразрешения возникли абсолютные показания, которыми яв­лялись такие акушерские ситуации, когда извлечь плод через естественные родовые пути невозможно даже в уменьшенном виде (т. е. после плодоразру-шающей операции). В современном акушерстве к абсолютным относятся так­же показания, при которых другой способ родоразрешения через естественные родовые пути более опасен для матери, чем производство кесарева сечения, не только в отношении жизни, но и с точки зрения инвалидности. Таким обра­зом, среди абсолютных показаний можно выделить те, которые исключают влагалищное родоразрешение, и те, при которых кесарево сечение являет­ся методом выбора. Наличие абсолютных показаний требует бесспорного вы­полнения кесарева сечения, относительные показания нуждаются в веском их обосновании.

В группу относительных показаний включены заболевания и акушерские ситуации, которые неблагоприятно отражаются на состоянии матери и плода, если родоразрешение проводится через естественные родовые пути.

Классификация показаний к кесареву сечению

А. Абсолютные показания:

I. Патология, исклюгающая влагалищное родоразрешение:

сужение таза IIIиIVстепеней, когда истинная акушерская конъюгата составляет 7,5-8,0 см или меньше;

таз с резко уменьшенными размерами и измененной формой вследствие переломов или других причин (кососмещение, ассимиляционные, спондилолис-тетические факторы и др.);

таз с резко выраженными остеомиелитическими изменениями;

камни мочевого пузыря, блокирующие малый таз;

опухоли таза, шеечные миомы, опухоли яичников, мочевого пузыря, бло­кирующие родовые пути;

выраженные рубцовые сужения шейки матки и влагалища;

полное предлежание плаценты.

II. Патология, при которой кесарево сегение является методом выбора:

неполное предлежание плаценты при наличии кровотечения;

преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты при от­сутствии условий для срочного родоразрешения через естественные родовые пути;

поперечное и устойчивое косое положение плода;

неполноценность рубца на матке (рубец на матке после корпорального ке­сарева сечения, осложненное течение послеоперационного периода, свежий или очень давний рубец, признаки истончения рубца на основании УЗИ);

мочеполовые и кишечно-половые свищи в прошлом и настоящем;

клиническое несоответствие размеров головки плода и таза матери;

эклампсия (при невозможности влагалищного родоразрешения в ближай­шие 2-3 ч);

резко выраженное варикозное расширение вен влагалища и наружных половых органов;

угрожающий разрыв матки;

рак шейки матки, влагалища, наружных половых органов, прямой кишки, мочевого пузыря;

состояние агонии или смерть матери при живом и жизнеспособном плоде.

Б. Относительные показания:

анатомически узкий таз IиIIстепеней сужения в сочетании с другими неблагоприятными факторами (тазовое предлежание плода, неправильные встав­ления головки, крупный плод, переношенная беременность, мертворождение в анамнезе и др.);

неправильные вставления головки - переднеголовное, лобное, передний вид лицевого вставления, высокое прямое стояние сагиттального шва;

врожденный вывих бедра, анкилозы тазобедренного сустава;

рубец на матке после кесарева сечения или других операций с благопри­ятным заживлением при наличии дополнительных акушерских осложнений;

угрожающая или начавшаяся гипоксия плода;

аномалии родовых сил (слабость родовой деятельности, дискоординиро-ванная родовая деятельность), не поддающиеся консервативной терапии или сочетающиеся с другими относительными показаниями;

тазовые предлежания плода;

случаи неполного предлежания плаценты при наличии других отягощаю­щих моментов;

поздний гестоз легкой или средней степени тяжести, требующий родораз-решения при отсутствии условий для его проведения через естественные родо­вые пути;

переношенная беременность при отсутствии готовности организма бере­менной к родам или в сочетании с другими акушерскими осложнениями;

угроза образования мочеполового или кишечно-полового свища;

возраст первородящей свыше 30 лет в сочетании с другими неблагопри­ятными для естественного родоразрешения факторами;

отягощенный акушерский или гинекологический анамнез (мертворожде-ния, невынашивание беременности, длительное бесплодие и т. п.);

крупный плод;

выпадение пуповины;

пороки развития матки;

экстрагенитальные заболевания, требующие быстрого родоразреше­ния при отсутствии условий для его проведения через естественные родовые пути.

Большинство показаний для операции кесарева сечения обусловлены забо­той о сохранении здоровья как матери, так и плода, т. е. являются смешанны­ми. В некоторых случаях можно выделить показания с учетом интересов матери и интересов плода. Например, кровотечение при полном предлежании плаценты и нежизнеспособном плоде, любые показания при наличии мертвого плода, неко­торые экстрагенитальные заболевания требуют выполнения кесарева сечения в интересах матери. К показаниям, обусловленным интересами плода, относятся: угрожающая или начавшаяся гипоксия плода, гемолитическая болезнь плода, тазовые предлежания, лицевое вставление головки, многоплодная беремен­ность. В современном акушерстве имеется тенденция к расширению показаний к кесареву сечению в интересах плода. Успехи неонатологии в выхаживании недоношенных детей способствовали появлению показаний для кесарева сечения винтересах недоношенного плода: тазовое предлежание плода при преждевремен­ных родах, двойня с массой менее 2500 г и наличием тазового предлежания одного из плодов.

Рассмотрим подробнее некоторые наиболее часто встречающиеся показания к кесареву сечению.

Узкий таз продолжает оставаться одной из наиболее частых причин произ­водства кесарева сечения. Выраженные степени анатомического сужения таза встречаются редко и, являясь абсолютным показанием для кесарева сечения, не представляют сложности для выбора способа родоразрешения. Вопрос о выпол­нении кесарева сечения приIIIиIVстепенях сужения таза обычно решается заранее, и операция проводится в плановом порядке в конце беременности. Гораздо труднее решить вопрос о способе родоразрешения приIиIIстепенях сужения. В случаях сочетания с другими неблагоприятными факторами (круп­ный плод, тазовое предлежание плода, переношенная беременность, первородя­щая старшего возраста и т. п.) методом выбора становится кесарево сечение. Однако нередко необходимость окончания родов операцией кесарева сечения возникает только в процессе родов, когда выявляется клиническое несоответ­ствие размеров головки плода и таза матери. Промедление с операцией в этом случае опасно тяжелыми осложнениями: разрывом матки, гибелью плода, угро­зой образования мочеполовых свищей. Таким образом, в ведении родов у роже­ницы с узким тазом определяющее значение имеет выявление функционально­го, клинически узкого таза, а при его наличии - немедленное родоразрешение операцией кесарева сечения. С другой стороны, возникновение в родах клини­чески узкого таза требует выяснения причины, что в ряде случаев позволяет выявить гидроцефалию плода и избежать ненужного кесарева сечения, приме­нив плодоразрушающую операцию.

Предлежание плаценты в настоящее время часто является показанием для операции кесарева сечения. Абсолютным показанием является полное предле­жание плаценты, при котором другие способы родоразрешения невозможны. Неполное предлежание плаценты менее опасно, и при нем во многих случаях возможно родоразрешение через естественные родовые пути. Определяющим в выборе метода родоразрешения при неполном предлежании плаценты является степень и интенсивность кровотечения. При значительном кровотечении (кро-вопотеря более 250 мл) независимо от состояния плода кесарево сечение стано­вится операцией выбора. Применявшиеся ранее операции при неполном пред­лежании плаценты, как поворот плода на ножку при неполном раскрытии маточного зева по Брекстону Гиксу, метрейриз, кожно-головные щипцы, полно­стью утратили свое значение в современном акушерстве. Преимуществами кеса­рева сечения перед влагалищными способами родоразрешения при предлежании плаценты являются:

возможность его выполнения во время беременности и независимо от периода родов;

кесарево сечение является более асептичным методом родоразрешения;

большая возможность спасения не только доношенных, но и недоношен­ных, но жизнеспособных детей;

предлежание плаценты может сочетаться с истинным ее приращением, что требует расширения объема оперативного лечения вплоть до экстирпации матки.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты требует не­медленного родоразрешения. В случае отсутствия условий для такового через естественные родовые пути показана операция кесарева сечения независимо от состояния плода. Запоздалая диагностика и отсроченное оперативное вмешатель­ство ведут к грозным для жизни матери осложнениям: маточно-плацентарной апоплексии (матка Кувелера) и коагулопатическому кровотечению, которые яв­ляются основными причинами материнской летальности.

Налигие рубца на матке после перенесенного кесарева сечения, разрыва или перфорации матки, операции по поводу порока развития матки часто является показанием для абдоминального родоразрешения. В то же время рубец на матке принципиально не исключает возможность родоразрешения через естествен­ные родовые пути. Повторное кесарево сечение показано в следующих случа­ях: 1) сохранились показания, которые явились причиной предыдущего кесарева сечения; 2) перерыв между кесаревым сечением и настоящей беременностью ме­нее 1 года (неблагоприятным для состояния рубца считается также длительный перерыв более 4 лет); 3) имелись осложнения послеоперационного периода, ухуд­шающие заживление рубца на матке; 4) два и более кесарева сечения в анамнезе.

Абдоминальное родоразрешение безусловно необходимо при наличии явно неполноценного рубца (по данным пальпации и ультразвукового исследования), а также при возникновении в родах угрозы разрыва матки по рубцу. В редких случаях, когда имелось корпоральное кесарево сечение в анамнезе, показано пла­новое кесарево сечение в связи со значительной угрозой разрыва матки. В современном акушерстве после вынужденного корпорального кесарева сечения, как правило, производится стерилизация.

Перенесенный разрыв матки всегда служит показанием к кесареву сечению в плановом порядке, однако такие операции являются редким исключением, так как ушивание разрыва матки обычно выполняется со стерилизацией.

При консервативной миомэктомии в анамнезе кесарево сечение является операцией выбора в тех случаях, когда разрез матки затрагивал все ее слои. Наличие рубца после перфорации матки при искусственном аборте обычно не требует планового кесарева сечения. Необходимость в абдоминальном родораз-решении возникает в случае появления признаков угрозы разрыва матки в про­цессе родов.

Высокая перинатальная смертность при косых ипоперегных положениях пло­да в случаях родоразрешения через естественные родовые пути обусловливает применение кесарева сечения как метода выбора при живом плоде. Абдоми­нальное родоразрешение производится в плановом порядке при доношенной беременности. Классический наружновнутренний поворот плода с последующим извлечением используется только в исключительных случаях. Кесарево сечение бывает необходимым при запущенном поперечном положении и мертвом плоде, если производство плодоразрушающей операции опасно в связи с возможно­стью разрыва матки.

Лобное вставление, передний вид переднеголовного и лицевого вставлений, зад­ний вид высокого прямого стояния сагиттального шва являются показаниями для абдоминального родоразрешения при наличии доношенного плода. При других вариантах неправильных вставлений головки вопрос о кесаревом сече­нии решается положительно при сочетании с другими осложнениями беремен­ности и родов (крупный плод, переношенная беременность, узкий таз, слабость родовой деятельности и др.). В случаях, когда родоразрешение проводится через естественные родовые пути, необходимо тщательное наблюдение за появлением признаков несоответствия между размерами головки плода и таза матери. Дис­пропорция между размерами головки плода и размерами таза матери при непра­вильных вставлениях головки обусловливается также и тем, что эти вставления нередко встречаются при различных формах сужения таза. Выявление призна­ков клинически узкого таза требует немедленного абдоминального родоразре-шения.

Роды в тазовом предлежании плода относятся к патологическим. Даже при отсутствии большинства осложнений, присущих этим родам, в периоде изгнания плоду всегда угрожает гипоксия и интранатальная гибель из-за сдавления пупо­вины и нарушения маточно-плацентарного кровообращения. На благоприятный исход родов можно надеяться только при самых оптимальных условиях течения родового акта (средние размеры плода, нормальные размеры таза, своевремен­ное излитие околоплодных вод, хорошая родовая деятельность). При сочетании тазового предлежания с другими неблагоприятными факторами (сужение тазаI-IIстепени, старший возраст первородящей, крупный плод, переношенная бе­ременность, преждевременное излитие вод, слабость родовой деятельности, предлежание и выпадение пуповины, наличие позднего гестоза, неполного пред­лежания плаценты и др.), когда родоразрешение через естественные родовые пути не гарантирует рождение живого здорового ребенка, тазовое предлежание является одним из важнейших компонентов сочетанных показаний к кесареву сечению.

В настоящее время гипоксия плода занимает одно из ведущих мест среди показаний к операции кесарева сечения. Гипоксия плода может являться основ­ным, единственным показанием к абдоминальному родоразрешению или быть одним из сочетанных показаний. Во всех случаях, когда заболевание матери оказывает влияние на состояние плода, при появлении первых признаков ги­поксии плода и отсутствии условий для срочного родоразрешения через есте­ственные родовые пути необходимо проводить абдоминальное родоразрешение. Сопутствующим показанием к кесареву сечению гипоксия плода может явиться во многих акушерских ситуациях: при небольших сужениях таза, позднем гесто-зе, тазовых предлежаниях плода и т. д. Особенно неблагоприятна в прогности­ческом отношении гипоксия плода при слабости родовой деятельности, перена­шивании беременности, у первородящих старшего возраста. В этих случаях в еще большей степени выбор метода родоразрешения должен склоняться в пользу кесарева сечения. Решение вопроса об абдоминальном родоразрешении при появлении признаков гипоксии плода не должно быть запоздалым, поэтому основным в этой проблеме является своевременная диагностика нарушений со­стояния плода. При ведении рожениц группы высокого риска необходимо про­водить комплексную оценку состояния плода с помощью кардиотокографии, допплерометрин, амниоскопии, определения характера родовой деятельности (наружная или внутренняя гистерография), определения КОС плода и рожени­цы, исследования рН околоплодных вод.

Согетание беременности и миомы матки встречается менее чем в 1% случа­ев, но при этом осложненное течение беременности и родов наблюдается при­мерно в 60%. Наличие миомы матки часто сочетается с осложнениями, при которых может потребоваться абдоминальное родоразрешение: поперечные и косые положения плода, предлежание плаценты, слабость родовой деятельности и др. Кроме того, неблагоприятное (шеечно-перешеечное) расположение узлов создает непреодолимое препятствие для раскрытия шейки и продвижения плода. Абдоминальное родоразрешение может стать необходимым в связи с осложне­ниями миомы (нарушение питания или некроз узла), а также при других показа­ниях, требующих хирургического лечения миомы. Таким образом, тактика веде­ния родов у роженицы с миомой матки зависит, с одной стороны, от величины, топографии, количества и состояния миоматозных узлов, с другой - от особен­ностей течения родового акта.

Аномалии родовой деятельности являются нередким осложнением родового акта. Общеизвестно их неблагоприятное влияние на состояние плода. Поэтому решение вопроса об абдоминальном родоразрешении при неэффективности кон­сервативной терапии, слабой или дискоординированной родовой деятельности не должно быть запоздалым, так как запоздалое родоразрешение резко увели­чивает частоту асфиксии новорожденных. При неэффективности родостимули-рующей терапии роль кесарева сечения значительно возросла в связи с тем, что в последние годы в интересах охраны плода не используют вакуум-экстракцию плода и извлечение плода за тазовый конец. Слабость родовой деятельности является частым и существенным компонентом в сочетанных показаниях к ке­сареву сечению при относительных степенях сужения таза, у первородящих старшего возраста, при тазовых предлежаниях плода, перенашивании, гипоксии плода, заднем виде затылочного вставления головки и т. п.

Поздний гестоз представляет опасность для матери и плода в связи с неиз­бежным развитием хронической гипоксии, хронического нарушения перифери­ческого кровообращения и развития дистрофических изменений в паренхима­тозных органах, угрозой преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Своевременное прерывание беременности у больных с поздним гесто-зом, при неэффективности его лечения, остается ведущим компонентом меро­приятий в борьбе с тяжелыми последствиями этой патологии. Отсутствие усло­вий для быстрого влагалищного родоразрешения в случаях, когда показано прерывание беременности (при тяжелых формах гестоза, нарастании симптомов на фоне проводимого лечения, длительном течении при неэффективности тера­пии), является показанием для абдоминального родоразрешения. В то же время следует учитывать, что кесарево сечение не является идеальным методом родо­разрешения больных с поздним гестозом. Обычная кровопотеря при кесаревом сечении 800-1000 мл нежелательна для этих больных в связи с имеющимся у них дефицитом объема циркулирующей крови, гипопротеинемией, циркулятор-ной гипоксией и т. д. Предрасположенность беременных с поздним гестозом к развитию послеродовых воспалительных заболеваний возрастает после опера­тивного родоразрешения.

Таким образом, кесарево сечение у больных с поздним гестозом применяется как метод досрочного родоразрешения или как компонент реанимационных мероприятий при тяжелых формах заболевания.

Заболевания внутренних органов, хирургигеская патология, нервно-психиге-ские заболевания требуют прерывания беременности, если течение заболевания резко ухудшается во время беременности и создает угрозу жизни женщины. Кесарево сечение в этих случаях имеет преимущества перед влагалищным ро-доразрешением, так как может быть произведено в любой момент, достаточно быстро и независимо от состояния родовых путей. Иногда на выбор метода родоразрешения оказывает влияние возможность произвести стерилизацию. При экстрагенитальных заболеваниях часто выполняется малое кесарево сече­ние - абдоминальное родоразрешение в сроки беременности до 28 нед., когда плод является нежизнеспособным. Заключение о времени и способе прерыва­ния беременности или об окончании родов абдоминальным путем вырабаты­вается акушером совместно с врачом той специальности, к которой относится данное заболевание.

К безусловным показаниям для родоразрешения путем операции кесарева сечения относятся: изолированная или преобладающая митральная или аор­тальная недостаточность, особенно при низких показателях минутного объема сердца и работы левого желудочка; митральный стеноз, протекающий с повтор­ными приступами отека легких или не купирующимся медикаментозными сред­ствами отеком легких.

Косвенными показаниями к кесареву сечению служат активная фаза ревма­тизма и бактериальный эндокардит. Противопоказаниями к абдоминальному родоразрешению являются пороки сердца, сопровождающиеся легочной гипер-тензией IIIстепени, кардиомегалией, мерцательной аритмией, и пороки трех­створчатого клапана, при наличии которых исход кесарева сечения неблагопри­ятен.

При наличии гипертонической болезни у беременных или роженицы родо-разрешение путем кесарева сечения применяется только при появлении цереб­ральных симптомов (нарушение мозгового кровообращения) и отсутствии усло­вий для немедленного родоразрешения через естественные родовые пути.

Абдоминальное родоразрешение показано при пневмонии с наличием ле­гочного сердца, так как характерное для этого заболевания увеличение объема циркулирующей крови дополнительно возрастает при каждой схватке за счет притока крови из матки, что может привести к острой правожелудочковой недостаточности. Вопрос о применении кесарева сечения может встать при родоразрешении женщин, перенесших операцию на легких с удалением боль­шого количества легочной ткани. Однако в большинстве случаев беременность и роды у женщин, перенесших лобэктомию и пневмонэктомию, протекают благополучно.

Родоразрешение беременных с сахарным диабетом обычно проводится дос­рочно в сроки беременности 35-37 нед., когда плод достаточно жизнеспособен и еще в незначительной степени подвергся токсическому воздействию ацидоза. При наличии диабетической ретинопатии, гестозе, крупном плоде, гипоксии плода, мертворождении в анамнезе, отсутствии эффекта от лечения сахарного диабета, у первородящих, особенно старшего возраста, родоразрешение прово­дится путем операции кесарева сечения.

В случае внезапной смерти женщины во время родов плод может быть из­влечен живым в течение ближайших минут после смерти матери. Операция проводится только в случаях, когда плод жизнеспособен. При этом выполняется корпоральное кесарево сечение с соблюдением правил асептики.

Противопоказания к кесареву сечению. В настоящее время большинство кесаревых сечений производится по совокупности относительных показаний, среди которых ведущее значение имеют показания в интересах со­хранения жизни ребенка. В связи с этим во многих случаях противопоказанием к кесареву сечению является неблагоприятное состояние плода: анте- и интра-натальная гибель плода, глубокая недоношенность, уродства плода, выраженная или длительная гипоксия плода, при которой нельзя исключить мертворожде-ние или постнатальную гибель.

Другим противопоказанием для абдоминального родоразрешения по относи­тельным показаниям является инфекция в родах. К группе высокого риска по развитию инфекционных осложнений относятся роженицы, имеющие длитель­ный безводный период (более 12 ч), неоднократные влагалищные обследования в родах (3 и более), длительный родовой акт (свыше 24 ч). При появлении температуры, гнойных выделений из половых путей, изменений в анализах крови, свидетельствующих о воспалении, роженица расценивается как имеющая клинически выраженную инфекцию в родах.

В современных условиях принципиально положительно решен вопрос о воз­можности кесарева сечения при инфицированных родах. Во время операции на первый план выдвигается необходимость адекватных профилактических и ле­чебных мероприятий, направленных на блокирование инфекционного процесса. К ним относятся антибактериальная и детоксикационная терапия; бережная оперативная техника с минимальной травматизацией тканей, хорошим гемоста­зом, правильным наложением швов; в случаях выраженной инфекции выполня­ется гистерэктомия. Во время операции сразу после извлечения ребенка могут быть применены внутривенно большие дозы антибиотиков широкого спектра действия (например, клафоран 2 г). Кроме того, в профилактике послеопераци­онных септических осложнений важнейшее значение имеет грамотное ведение послеоперационного периода: своевременная коррекция кровопотери, водно-электролитных нарушений, кислотно-основного состояния, адекватная антибак­териальная терапия, иммунокоррекция и т. д.

Таким образом, при выяснении противопоказаний к кесареву сечению надо иметь в виду, что они имеют значение только в тех случаях, когда операция проводится по относительным показаниям. Противопоказания следует также учитывать, если родоразрешение операцией кесарева сечения является методом выбора. При витальных показаниях к кесареву сечению в интересах матери наличие противопоказаний теряет свое значение.

Подготовка к операции. При подготовке беременной к плановой операции кесарева сечения проводится подробное обследование, включающее исследование биохимических показателей крови, ЭКГ, определение группы кро­ви и резус-фактора, исследование мазков на наличие гонококков, определение степени чистоты влагалища, осмотр терапевтом и по показаниям - осмотр дру­гими специалистами, накануне и в день операции необходим осмотр анестези­ологом. Кроме того, при подготовке к плановой операции кесарева сечения обязательно проводится комплексная оценка состояния плода (ультразвуковое исследование, амниоскопия, кардиотокография). Во многих случаях перед опера­цией требуется проведение санации влагалища. В случае экстренной операции необходимо подробно собрать анамнез, включая аллергический и гемотранс-фузионный, провести объективное обследование беременной или роженицы и оценить состояние плода.

Следует помнить, что во всех случаях, когда кесарево сечение производится по относительным показаниям, одним из основных условий для его выполнения является живой и жизнеспособный плод. Другим условием является определе­ние оптимального времени операции, когда хирургическое родоразрешение не будет слишком поспешным вмешательством или, наоборот, запоздалым. Для выполнения кесарева сечения необходимо также получить согласие матери на операцию.

До операции проводится комплекс гигиенических мероприятий: сбриваются волосы на лобке и животе, беременная или роженица моется в душе, опорожня­ется кишечник и мочевой пузырь.

Предоперационная медикаментозная подготовка проводится в следующих целях: 1) достижение психического покоя и устранение страха (барбитураты, седуксен, реланиум); 2) предупреждение побочных влияний наркотических и анестезирующих средств, устранение нежелательных нейровегетативных реак­ций (атропин, метацин); 3) профилактика и лечение некоторых осложнений

беременности и родов (поздний гестоз, нарушение свертывания крови, кровоте­чения и др.); 4) профилактика и лечение гипоксии плода.

В обеспечении операции участвуют бригада хирургов (оператор и 2 ассистен­та), операционная сестра, анестезиолог, медицинская сестра-анестезистка, аку­шерка, врач-неонатолог.

На операционном столе необходимо выпустить мочу катетером, какая бы ни была уверенность в том, что мочевой пузырь пуст. Можно также ввести в пу­зырь постоянный резиновый катетер. Брюшная стенка на достаточной площади обрабатывается антисептическим раствором. Хорошие результаты дает трех­кратная обработка брюшной стенки современными антисептиками - 0,5% рас­твором роккала или дегмицида, йодопирона и др.

Техника операции кесарева сечения. В настоящее время методи­кой выбора является интраперитонеальное кесарево сечение споперечным разрезом в нижнем сегменте матки. Эта методика обеспечивает относительно небольшую травматизацию миометрия и хорошую перитонизацию раны, что создает благопри­ятные условия для заживления и формирования полноценного рубца.

Так называемое классическое (корпоральное) кесарево сечение, при кото­ром тело матки рассекается продольно, в современном акушерстве применяет­ся только в редких, исключительных случаях, например, при наличии миомы матки и необходимости гистерэктомии, при операции на умершей женщине, при интенсивном кровотечении. При продольном рассечении тела матки возникает значительная травма мышечных волокон, сосудов, нервов, что препятствует формированию полноценного рубца. Единственным преимуществом этой мето­дики кесарева сечения является быстрота вскрытия матки и извлечения плода.

К редко выполняемым относится также методика экстраперитонеального кесарева сечения, при котором паравезикально или ретровезикально обнажают нижний сегмент матки без вскрытия брюшины. Этот способ абдоминального родоразрешения противопоказан при подозрении на разрыв матки, при преж­девременной отслойке нормально расположенной плаценты, предлежании пла­центы, варикозном расширении вен нижнего сегмента матки, наличии миомы матки, необходимости выполнения стерилизации. Основным показанием для его выполнения являются инфицированные роды. Однако надежды на абсолютное избавление от инфекционных осложнений благодаря экстраперитонеальному до­ступу к матке не оправдались, так как значительную роль в распространении инфекции играют гематогенный и лимфогенный пути.

Кроме того, операция экстраперитонеального кесарева сечения технически сложна, опасна серьезными осложнениями (кровотечение из предпузырной клетчатки, травма мочевого пузыря, мочеточника) и во многих случаях сопро­вождается нарушением целостности брюшины. В связи со всеми перечисленны­ми особенностями экстраперитонеального кесарева сечения эта методика имеет ограниченное применение.

Прежде чем перейти к описанию техники операции кесарева сечения, необ­ходимо остановиться на особенностях анатомии и топографии матки в конце беременности. Матка при доношенной беременности заполняет малый таз, брюшную полость и своим дном упирается в нижнюю поверхность печени. По форме матка представляет овоид, ротированный слева направо, т. е. левое ребро и левая круглая маточная связка приближены к передней брюшной стенке, а правое ребро матки - к заднебоковой. Дно матки покрыто спереди сальником и поперечной ободочной кишкой, передняя поверхность тела матки и перешеек свободны от петель кишечника и непосредственно прилегают к передней брюш­ной стенке. Брюшина, покрывающая матку, в области ее дна и тела тесно связана с мышечным слоем, в области нижнего сегмента брюшина подвижна за счет подлежащей клетчатки. Верхний край этой легко отделяющейся, имеющей беле­соватый цвет брюшины соответствует верхней границе нижнего маточного сег­мента. Задняя стенка мочевого пузыря отделяется от нижнего сегмента матки слоем рыхлой клетчатки, толщина которой книзу увеличивается до 1 см и бо­лее. Нижний сегмент матки спереди и с боков непосредственно прилегает к стенкам таза, но доступ к нему при чревосечении ограничивает мочевой пузырь. Опорожненный мочевой пузырь, как правило, находится в полости малого таза. В наполненном состоянии пузырь поднимается в брюшную полость и распола­гается кпереди от нижнего сегмента или, что бывает реже, остается в малом тазу, выпячивая книзу переднюю влагалищную стенку. Во время родов даже опорожненный мочевой пузырь лежит выше лобкового сочленения, поднимаясь иногда на 5-6 см выше лобка.

Топография нижнего сегмента матки меняется в зависимости от периода родов. В конце беременности и в начале Iпериода родов нижний сегмент нахо­дится в малом тазу. В концеIпериода и началеIIпериода родов нижний сегмент матки целиком находится над плоскостью входа в малый таз.

Таким образом, при чревосечении необходимо четко определить ориентиры тела матки, нижнего сегмента, прилегающей к нему части мочевого пузыря и пузырно-маточной складки с учетом асимметрии положения матки.

Интраперитонеальное кесарево сечение с поперечным разрезом нижне­го сегмента матки. Операция интраперитонеального кесарева сечения с попе­речным разрезом нижнего сегмента является операцией выбора всовременном акушерстве. В течение операции можно выделить 4 момента: 1) чревосечение; 2) вскрытие нижнего сегмента матки; 3) извлечение плода и последа; 4) заши­вание стенки матки и послойное ушивание брюшной стенки.

Рассмотрим подробнее технику операции

Первый момент. Чревосечение может быть выполнено двумя способами: сре­динным разрезом между пупком и лобком и поперечным надлобковым разрезом по Пфанненштилю. Надлобковый разрез имеет ряд преимуществ: при нем на­блюдается меньшая реакция со стороны брюшины в послеоперационном пери­оде, он больше гармонирует с разрезом нижнего сегмента матки, косметичен, редко бывает причиной послеоперационных грыж.

При выполнении поперечного надлобкового разреза кожа и подкожная клет­чатка разрезаются по линии естественной надлобковой складки на достаточном протяжении (до 16-18 см). Апоневроз посередине надрезается скальпелем, а затем отслаивается ножницами в поперечном направлении и ими же рассекается в виде дуги. После этого края апоневроза захватываются зажимами Кохера, и апоневроз отслаивается от прямых и косых мышц живота вниз до обеих лобко­вых костей и вверх - до пупочного кольца. По белой линии живота апоневроз отсекается ножницами или скальпелем. На оба края рассеченного апоневроза накладывается по 3 лигатуры или зажима с подхватыванием краев салфеток, которыми обкладывается операционное поле. Для достижения лучшего доступа в некоторых случаях выполняется надлобковый разрез в модификации Черни, при котором рассекаются апоневротические ножки прямых мышц в обе стороны на 2-3 см.

Париетальная брюшина рассекается в продольном направлении от пупочно­го кольца до верхнего края мочевого пузыря.

Второй момент. После отграничения брюшной полости салфетками пузырно-маточная складка брюшины вскрывается в месте своей наибольшей подвижности ножницами, которыми затем под брюшиной делается ход в каждую сторону, и складка рассекается в поперечном направлении. Мочевой пузырь тупфером легко отделяется от нижнего сегмента матки и смещается книзу. После этого определя­ется уровень разреза нижнего сегмента матки, который зависит от местонахож­дения головки плода. На уровне наибольшего диаметра головки скальпелем вы­полняется небольшой разрез нижнего сегмента вплоть до вскрытия плодного пузыря. В разрез вводятся указательные пальцы обеих рук, и отверстие в матке раздвигается в стороны до того момента, когда пальцы почувствовали, что они достигли крайних точек головки.

Третий момент. Рука хирурга вводится в полость матки таким образом, чтобы ее ладонная поверхность прилегла к головке плода. Эта рука поворачива­ет головку затылком или личиком кпереди и производит ее разгибание или сгибание, благодаря чему головка высвобождается из матки. Если имеется тазо­вое предлежание, то ребенок извлекается за передний паховый сгиб или ножку. При поперечном положении плода рука, введенная в матку, отыскивает ножку плода, производится поворот плода на ножку и последующее его извлечение. При этом головка выводится через отверстие в матке приемом, идентичным приему Морисо-Левре при влагалищном родоразрешении. Пуповина пересекает­ся между зажимами, и новорожденный передается акушерке. В мышцу матки вводится 1 мл метилэргометрина. Легким потягиванием за пуповину отделяется плацента и выделяется послед. В случае затруднений плацента может быть отде­лена рукой. После выделения последа стенки матки проверяются большой тупой кюреткой, что обеспечивает удаление обрывков оболочек, сгустков крови и улуч­шает сокращение матки.

Четвертый момент. На рану матки накладываются два ряда мышечно-мы-шечных швов. Крайние швы накладываются на 1 см латеральнее угла разреза на нетравмированную стенку матки для обеспечения надежного гемостаза. При нало­жении первого ряда швов успешно используется методика Ельцова-Стрелкова, при которой узлы погружаются в полость матки. При этом захватывается слизи­стая оболочка и часть мышечного слоя. Вкол и выкол иглы производится со стороны слизистой оболочки, в результате чего узлы после завязывания оказы­ваются расположенными со стороны полости матки. Второй слой мышечно-мышечных швов сопоставляет всю толщу мышечного слоя матки. Узловатые кетгутовые швы накладываются таким образом, чтобы они располагались меж­ду швами предыдущего ряда.

В настоящее время большое распространение получил метод зашивания мышечного слоя однорядным непрерывным швом из биологически неактивного материала (викрил, дексон, полисорб).

Перитонизация производится за счет пузырно-маточной складки, которую подшивают кетгутовым швом на 1,5-2 см выше разреза. При этом линия вскрытия нижнего сегмента матки покрывается мочевым пузырем и не совпада­ет с линией перитонизации. Из брюшной полости удаляются салфетки, и брюш­ная стенка зашивается послойно наглухо. На брюшину накладывается непрерыв­ный кетгутовый шов, начиная с верхнего угла раны. Непрерывным кетгутовым швом сближаются прямые мышцы живота, затем накладываются узловые швы на апоневроз и узловые кетгутовые швы на подкожную клетчатку. Рана кожи зашивается шелком, лавсаном или капроном узловыми швами.

В некоторых случаях после абдоминального кесарева сечения выполня­ется надвлагалищная ампутация или экстирпация матки. Показаниям и к гистерэктомии, производимой вслед за операцией кесарева сечения, являются следующие:

миома матки, требующая оперативного лечения, обусловленного разме­рами, топографией узлов, наличием осложнений;

разрывы матки, исключающие возможность ушивания;

маточно-плацентарная апоплексия (матка Кувелера);

истинное приращение плаценты;

атония матки, если двусторонняя перевязка маточных сосудов не приво­дит к сокращению матки и остановке кровотечения;

в редких случаях массивная инфекция матки.

Ведение послеоперационного периода. Сразу после операции на низ живота кладут пузырь со льдом, назначают обезболивающие средства. Через 6-10 ч больная должна активно поворачиваться в постели, при отсут­ствии противопоказаний через сутки больную следует поднимать. В неинфици-рованных случаях и при отсутствии факторов риска развития инфекционных осложнений антибиотики можно не назначать. При наличии потенциальной или клинически выраженной инфекции антибиотики назначаются во время или сра­зу после операции.

Во время операции кесарева сечения обычно кровопотеря составляет 800- 1000 мл, поэтому в послеоперационном периоде требуется проведение инфузи-онной терапии, направленной на коррекцию гиповолемии, ацидоза, нарушений центральной и периферической гемодинамики, электролитного баланса (гемо-дез, полидез, реополиглюкин, электролитные растворы, белковые препараты). При недостаточной инволюции матки назначаются сокращающие средства, в некоторых случаях - лаваж матки, физиотерапия.

В первые часы послеоперационного периода требуется особенно тщательное наблюдение за тонусом матки и кровопотерей, так как не исключена возмож­ность развития гипотонического кровотечения. Важно следить за своевремен­ным опорожнением мочевого пузыря, в первые сутки после операции допустима катетеризация мочевого пузыря. Для профилактики пареза кишечника назначает­ся подкожное введение 0,5 мл 1% раствора прозерина, к концу 2-х суток - клизма с гипертоническим раствором натрия хлорида.

При отсутствии противопоказаний кормление грудью можно разрешить на 2-3-й день после операции. При неосложненном течении послеоперационного периода родильница выписывается на 11-13-й день после операции. Если у больной имелись осложнения беременности, родов или послеоперационного периода, то после операции ей назначается терапия, направленная на устранение этих осложнений и их последствий.

Осложнения при абдоминальном кесаревом сечении. При разрезе брюшной стенки затруднения обычно возникают при повторном чревосечении в связи со спаечным процессом. Мочевой пузырь у женщин, имевших кесарево сечение в анамнезе, может располагаться выше обычного, поэтому необходимо хорошо разобраться в топографии, чтобы избежать ранения органа. Ранение могевого пузыря является наиболее серьезным осложнением, которое может произойти при вскрытии брюшной полости разрезом по Пфанненштилю. Значительные затруднения могут вызвать спайки матки с париетальной брюши­ной, кишечником, сальником.

Редким и очень опасным осложнением является эмболия околоплодными во­дами. Возникновению эмболии способствует разрез матки через плацентарную площадку, пониженное артериальное и венозное давление в результате кровопотери, атония матки. При неэффективности терапии этого осложнения может наступить летальный исход.

После извлечения ребенка и последа следует предвидеть возможность наступ­ления гипо- и атонии матки. Гипо- и атонические кровотечения во время кеса­рева сечения чаще встречаются при предлежании плаценты и преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты.

При гипотонии матки проводят следующие консервативные мероприятия: введение в матку сокращающих средств, внутривенное капельное введение окситоцина, что в большинстве случаев дает эффект.

При атоническом кровотечении терапия не помогает, и промедление с приме­нением хирургических способов остановки кровотечения (двусторонняя перевяз­ка маточных сосудов, гистерэктомия) может привести к смертельному исходу от острой кровопотери.

Несмотря на несомненные достижения анестезиологии, при операции кесаре­ва сечения иногда наблюдаются осложнения наркоза. Чаще всего они возника­ют при вводном наркозе (ларингоспазм, рвота, регургитация и аспирация рвот­ных масс с развитием синдрома Мендельсона).

Ближайшие и отдаленные результаты кесарева сече­ния для матери и плода. Благодаря широкому внедрению в акушер­скую практику достижений медицины (гемотрансфузиология, антибиотикотера-пия, новые методы анестезии, лечение тромбоэмболии, улучшение техники операции кесарева сечения) в последние десятилетия отмечалось снижение материнской летальности.

Значительно изменилась структура материнской летальности. Раньше са­мой частой причиной были септические осложнения, в последнее время ими стали экстрагенитальные заболевания и акушерская патология (тяжелые фор­мы позднего гестоза, кровотечения или предлежания плаценты, преждевре­менная отслойка нормально расположенной плаценты, разрыв матки), потре­бовавшие производства кесарева сечения.

Осложнения послеоперационного периода наблюдаются у 10-40% родиль­ниц. Основную группу послеоперационных осложнений составляют воспалитель­ные процессы различной локализации. К более частым осложнениям относятся инфекционные процессы в области ран брюшной стенки (частичное, полное рас­хождение швов, инфильтраты) и эндометрит. Их развитию способствуют многие факторы: длительный родовой акт, длительный безводный промежуток, кровопотеря, частые влагалищные обследования, наличие хронических очагов инфек­ции, погрешности выполнения операции и ведения послеоперационного периода. Наиболее неблагоприятным по своим последствиям является хориоамнионит в родах. Лихорадка в родах, гнойные выделения из половых путей, характерные изменения в анализах крови являются противопоказаниями для кесарева сече­ния, а если оно необходимо, то должно заканчиваться гистерэктомией. Наиболее опасными инфекционными осложнениями являются перитонит и сепсис, запоз­далая диагностика и неправильная терапия которых могут стать причиной ле­тального исхода.

В послеоперационном периоде нередким осложнением является тромбоэм­болия, которая может возникнуть после технически безупречно проведенной операции и гладкого течения послеоперационного периода. Поэтому важным является выявление с помощью клинических и лабораторных методов пред­расположенности к этому заболеванию и его ранних стадий. Применямые ме­тоды профилактики и лечения тромбоэмболии позволяют значительно сни­зить количество смертельных исходов от этого заболевания. К этим методам относится применение фибринолитических средств, антикоагулянтов, бинтова­ние ног перед операцией при наличии варикозного расширения вен, управля­емая гемодилюция, раннее вставание после операции, гимнастика.

Одним из наиболее частых послеоперационных осложнений являются постгеморрагические анемии. Правильная оценка кровопотери, адекватное ее восполнение имеют важное значение для снижения частоты этого ослож­нения.

С каждым годом прогрессивно увеличивается абсолютное число родильниц, родоразрешенных с помощью кесарева сечения. В связи с этим возникла новая акушерская проблема - ведение беременности и родов у женщин с рубцом на матке, которые составляют группу риска по возникновению разрыва матки. Главной причиной разрыва матки после кесарева сечения является несостоя­тельность рубца. С помощью гистологических и клинических методов опреде­лены факторы, отрицательно влияющие на формирование полноценного рубца. К ним относятся послеоперационная инфекция, предлежание плаценты к рубцу, плохая техника ушивания, небольшой (менее 1 года) или, наоборот, длитель­ный (более 4 лет) промежуток времени после кесарева сечения, прорастание трофобласта в область рубца. Длительный промежуток между беременностями приводит я прогрессирующему склерозу в области рубца, его демускуляриза-ции, об)сювливая все большую его неполноценность. Во время повторного родоразрешения операцией кесарева сечения встает вопрос о стерилизации для профилактики разрыва матки при последующих беременностях, опасность ко­торого после неоднократного кесарева сечения резко возрастает.

Состояние новорожденного после кесарева сечения определяется не столько самим оперативным вмешательством и анестезиологическим пособием, сколь­ко той патологией беременности и родов, которая явилась показанием для абдоминального родоразрешения, степенью доношенности и зрелости плода. В случаях сочетания серьезных осложнений беременности и родов с осложне­ниями, возникающими при операции (трудное или травматичное извлечение плода) или анестезиологическом пособии (гипоксия, гиперкапния, использо­вание высоких концентраций наркотических средств), и недостаточной эф­фективностью реанимационных мероприятий возрастает число детей с пост-натальной асфиксией и другими заболеваниями периода новорожденного, которые в дальнейшем могут явиться причиной нарушений психомоторного развития детей. Затрудненное извлечение ребенка является достаточно силь­ным раздражителем и может стать причиной таких аспирационных осложне­ний, как асфиксия, ателектаз легких, бронхопневмония, а также внутричереп­ные кровоизлияния. Естественно, что травматические повреждения ребенка являются недопустимыми техническими погрешностями операции кесарева сечения.

Таким образом, перинатальная заболеваемость и смертность новорож­денных, извлеченных при кесаревом сечении, только в редких случаях име­ет непосредственную связь с перенесенной операцией, основной же причи­ной является тяжелая акушерская и экстрагенитальная патология. Резервом в снижении перинатальной потери детей при кесаревом сечении являются улуч­шение, расширение диагностических возможностей определения состояния плода перед операцией. Кесарево сечение имеет несомненные преимущества с точки зрения исхода для плода перед такими способами родоразрешения, как вакуум-экстракция плода, акушерские щипцы, извлечение плода за тазовый конец.

Кесарево сечение в современной акушерской практике В последние годы интерес исследователей к проблеме кесарева сечения значительно возрос. Это объясняется, с одной стороны, изменением акушерской стратегии и расширением показаний к оперативному родоразрешению, с другой - увеличением числа беременных с рубцом на матке, ведение родов у которых требует особого внимания специалистов. Поскольку диссертационные работы представляют собой наиболее серьезные фундаментальные исследования, то их анализ позволяет получить представление о важнейших достижениях и современном состоянии проблемы кесарева сечения.

В 1997 г. возросло число работ, выполненных по проблеме кесарева сечения, по сравнению с 1996 г.: с 6 диссертаций (2 на соискание степени доктора медицинских наук и 4 - кандидата медицинских наук), выполненных в 1996 г. до 10 (4 и 6 соответственно), выполненных в 1997 г.

В результате завершения указанных исследований создана стройная система, направленная на оптимизацию производства кесарева сечения, детально разработанная Л.С. Логутовой (Московский областной НИИ акушерства и гинекологии Минздрава России) , И.М. Мировым (Рязанский государственный медицинский университет) , М.В. Рыбиным (Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова и ГКБ № 7 Комитета здравоохранения г. Москвы) , С.М. Филоновым (Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН) .

Серьезное внимание уделено оценке эффективности методики зашивания разреза на матке с использованием различных шовных материалов. Диссертантами изучены особенности репаративных процессов в операционной paнe в зависимости от метода наложения шва и вида использованного шовного материала, а также патоморфологические особенности рубцов на матке после кесарева сечения. Л.С. Логутова представила оценку эффективности однорядного мышечно-мышечного шва. Разрез на матке зашивается отдельными мышечно-мышечными швами с интервалом 1-1,5 см. При этом вкол и выкол иглы производят, отступив на 0,3 см от края разреза (над децидуальной оболочкой). В шов захватывают практически всю толщу миометрия. После контроля гемостаза в целях создания герметичности дополнительно накладывают непрерывный шов на собственную фасцию матки. Автор рекомендует для зашивания матки использовать рассасывающиеся синтетические нити "капроаг". Использование данной методики способствует снижению числа случаев развития эндометритов в послеоперационном периоде в 2 раза и является профилактикой генерализованной инфекции. Автором предложена модификация экстраперитонеального кесарева сечения.

Большинство авторов считают более предпочтительным наложение однорядного шва на матку. М.В. Рыбин представил научное обоснование новой методики абдоминального родоразрешения в модификации Stark для снижения частоты и тяжести послеоперационных осложнений. Техника операции состоит из следующих 3 этапов:

Первый этап - лапаротомия по методу Джоэл-Кохена.

Второй этап - разрез матки, извлечение плода и последа.

Третий этап - зашивание раны матки и восстановление целостности брюшной стенки.

Рану матки зашивают однорядным непрерывным викриловым швом. Интервалы между вколами 1,5 см. Для предупреждения расслабления нити используют захлест по Ревердену. Перитонизацию шва на матке не производят. Брюшину и мышцы передней брюшной стенки не зашивают, на апоневроз накладывают непрерывный викриловый шов по Ревердену. Кожу и подкожную клетчатку сопоставляют отдельными шелковыми швами через большие интервалы (3-4 шва на разрез), используя методику коаптации краев раны по Донати. В послеоперационном периоде родильнице разрешается вставать через 6-8 ч. Отмечено, что кесарево сечение по методике Stark способствует снижению частоты ближайших и отдаленных гнойно-септических осложнений у родильниц. При этом отмечено сокращение времени от начала операции до извлечения плода, что имеет большое значение в ситуациях, требующих экстренного родоразрешения, и способствует снижению частоты наркозной депрессии у новорожденного. Автор отмечает, что использование новой модификации кесарева сечения имеет важное экономическое значение, обусловленное снижением частоты осложнений, сокращением затрат на операционное время, сокращением продолжительности операции, уменьшением потребности в шовном материале.

1 2

С.М. Филонов провел клиническую оценку и сравнительный анализ течения послеоперационного периода у пациенток, однорядные или двухрядные швы, при этом были использованы различные синтетические шовные нити.

В результате выполненных исследований установлены преимущества наложения однорядного (по сравнению с двухрядным) обвивного слизисто-мышечного шва с использованием викрила и ПДС II при зашивании разреза на матке. При зашивании матки однорядным швом продолжительность операции снижается на 7 мин, кроме того, отмечается более благоприятное течение репаративных процессов и уменьшается расход шовного материала в 2 раза. У женщин с однорядным швом на матке по данным УЗИ отек в области послеоперационного шва наблюдается в 4 раза реже, чем при наложении двухрядного шва, при этом отмечается статистически достоверное уменьшение отека к 9-м суткам, а при двухрядном шве такой динамики к 9-м суткам не отмечено. Осложненное течение послеоперационного периода при наложении однорядного шва отмечено у 8,1% родильниц, двухрядного - у 19,1%.

И.М. Миров представил научное обоснование применения несложных в исполнении модификаций кесарева сечения и трубной стерилизации, улучшающих реабилитацию оперированных. При обсуждении техники операции автор, в отличие от других исследователей, придерживается точки зрения о целесообразности наложения двухэтажного шва на разрез матки. Вначале он рекомендует наложить непрерывный слизисто-мышечный шов 1-го этажа, затем узловатый или П-образные швы второго этажа (возможен и непрерывный шов).

Вопрос о возможности производства миомэктомии во время беременности и родов длительное время оставался дискутабельным. Г.С. Шмаков (Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН) аргументировал целесообразность активной хирургической тактики с расширением показаний к миомэктомии во время кесарева сечения. Он отметил, что частота послеоперационных осложнении после миомэктомии во время кесарева сечения зависит от хирургической тактики, антибиотикопрофилактики и антибиотикотерапии, а также от вида использованного синтетического шовного материала. Соблюдение оптимальных условий позволяет снизить число послеоперационных парезов кишечника с 11,1% (в 1979 г.) до единичных случаев (в 1991-1995 гг.), а число гнойно-воспалительных осложнений с 14,6 до 4,4% при единичных случаях раневой инфекции в последние годы. Данные гистологического исследования узлов миомы соответствуют данным ультразвукового исследования, что является свидетельством надежности эхографической характеристики архитектоники узла при дистрофических и некротических изменениях миомы. Автор считает, что внутриматочный метод контрацепции является приемлемым и безопасным и не провоцирует рецидивы миомы у женщин с рубцом на матке после миомэктомии. Введение ВМС после кесарева сечения должно проводиться не ранее чем через 6 мес после операции.

Серьезное внимание в выполненных диссертациях уделено оценке различных методов обследования родильниц после кесарева сечения. Отмечено, что большой интерес представляют современные методы цитологического исследования (отпечатков эндометрия при кесаревом сечении, аспиратов из полости матки в послеродовом периоде). Большое место занимают исследования по оценке иммунного статуса родильниц и коррекции его нарушений .

С этой целью исследованы фагоцитарная активность моноцитов и нейтрофилов, показатели клеточного иммунитета, фагоцитарный индекс, фагоцитарное число, содержание иммуноглобулинов основных классов (А, М, G), лейкоцитарный индекс интоксикаций, НСТ-тест, аутофлора кожи.

Ю.В. Трусов (Иркутский государственныи институт усовершенствования врачей) провел комплексную оценку особенностей иммунного статуса женщин при доношенной беременности и родах. Впервые он апробировал метод экстракорпоральной иммунокоррекции с использованием аутологичных эритроцитов, несущих тималин, позволяющий повысить эффективность комплексной терапии эндометрита после кесарева сечения и являющийся вторичной специфической профилактикой генерализации инфекционного процесса. И.М. Миров придает большое значение применению разработанной шкалы для оценки состояния родильниц после кесарева сечения и алгоритма их обследования, что улучшает прогнозирование и диагностику инфекционных осложнений.

В диагностике послеоперационных заболеваний и оценке состояния послеоперационных швов на матке эффективной оказалась методика ультразвукового исследования. Л.С. Логутова предлагает использовать метод биоконтрастной эхоскопии, отличие которой от общепринятого УЗИ состоит в дополнительном контрастировании стенки матки за счет введения в ее полость резинового баллона, заполняющегося 70-90 мл стерильной жидкости. Исследование осуществляется при наполненном мочевом пузыре.

По данным М.В. Рыбина , трансабдоминальное и трансцервикальное эхографическое исследование позволяет установить темпы инволюции матки после кесарева сечения. Эти методы расширяют возможности диагностики и прогнозирования исхода гнойно-инфекционных заболеваний после кесарева сечения с целью своевременного предупреждения развития осложнений.

Одним из методов лечения осложнений во время кесарева сечения является интраоперационная реинфузия крови. Э.С. Нунаева (Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН) на основании результатов лабораторных и клинических исследований представила преимущества и возможности применения интраоперационной реинфузии крови аппаратным способом при выполнении кесарева сечения, позволяющей в 99,6% случаев сохранить ультраструктуру и функциональные способности эритроцитов. Определено влияние интраоперационной реинфузии крови на клинические, биохимические, гемостазиологические показатели кислородного обеспечения тканей при кесаревом сечении. Полученные результаты продемонстрировали отсутствие коагулянтной активности в реинфузируемой эритроцитной взвеси. Электронно-микроскопические исследования показали, что эритроциты, использованные для реинфузии во время операции и полученные способом аппаратной обработки, обладают нормальными структурно-функциональными свойствами, что делает их способными к полноценному функционированию после реинфузии. Впервые выявлено уменьшение времени стабилизации гемодинамических показателей крови и улучшение показателей КОС и газов крови, объемного транспорта кислорода, более быстрое восстановление показателей гемоглобина, количества эритроцитов и объема циркулирующей крови в раннем послеоперационном периоде. Интраоперационная реинфузия крови при кесаревом сечении показана при кровопотере более 700 мл у женщин группы высокого риска развития кровотечений (предлежание и отслойка плаценты, варикозное расширение вен матки, гемангиома органов малого таза и др.), а также при расширении объема оперативного вмешательства (консервативная миомэктомия, надвлагалищная ампутация и экстирпация матки). Разработана тактика проведения реинфузии крови аппаратным способом во время кесарева сечения. В конструкциях аппаратов нового поколения предусмотрен режим высококачественной отмывки эритроцитов большим количеством раствора, делающим процедуру безопасной в акушерстве. Представляют интерес работы по профилактике бактериальной инфекции после кесарева сечения. Изучено состояние микробиоценоза влагалища . Отмечено, что у беременных с бактериальным вагинозом и при выявлении в отделяемом из влагалища условно-патогенных микроорганизмов в высоком титре (> 404 КОЕ/мл) степень риска развития воспалительных осложнений увеличивается не менее чем в 2,3-2,7 paза по сравнению с состоянием нормоценоза. Одним из путей профилактики послеоперационных воспалительных осложнений явилась разработка тактики ведения больных с нарушенным микробиоценозом влагалища. Показана необходимость проведения пролонгированной антибиотиконрофилактики с целью предупреждения осложнений в послеоперационном периоде.

С целью снижения частоты инфекционных осложнений после кесарева сечения разработана система их профилактики : 1) общие профилактические мероприятия, проводимые до операции, в интраоперационном и послеоперационном периодах; 2) индивидуальные меры профилактики, применяемые до операции, также включающие патогенетическую терапию основного заболевания, санацию очагов хронической инфекции, неспецифическую стимуляцию факторов иммунной системы (УФО, лазерное облучение крови, иглорефлексотерапия). При высокой степени инфекционного риска показаны экстраперитонеальное кесарево сечение, аспирационно-промывное дренирование в послеоперационном периоде, расширение объема оперативного вмешательства до экстирпации матки с маточными трубами, если операция проводится при наличии эндометрита.

Серьезное внимание уделено разработке принципов антибактериальной терапии. Отмечено, что профилактическое введение антибиотиков родоразрешаемым с помощью кесарева сечения роженицам с высоким риском развития инфекционных осложнений должно проводиться избирательно. При явной угрозе развития воспалительных заболеваний наиболее эффективно применение виутриматочно-интрамурального введения антибиотика во время кесарева сечения. Этот метод обеспечивает блокаду антибиотиками входных ворот инфекции матки (эндометрий, плацентарная площадка, зона шва) и способствует неосложненному течению послеоперационного периода у 81,2% оперированных.

По данным И.М. Мирова , в профилактике послеродовых инфекционных осложнений значительная роль принадлежит сочетанию методов лекарственной терапии и немедикаментозного воздействия, что способствует улучшению реабилитации родильниц, снижению массивности и длительности лекарственной нагрузки. К числу немедикаментозных методов воздействия при эндометрите относятся:

проведение сеансов гипербарической оксигенации (ГБО) в сочетании с введением антибиотика в лимфатическое русло, которое является показанным женщинам с парезом кишечника;

применение модифицированного аппарата УВЧ с направленным воздействием ближними электромагнитными полями и с существенным преобладанием магнитной составляющей для лечения и профилактики эндометритов после родов и кесарева сечения;

эффективное обезболивание при снижении суточной дозы наркотических анальгетиков успешно достигается с помощью проведения сеансов центральной электроаналгезии после кесарева сечения;

применение интраорганного воздействия, длительное промывание матки охлажденными растворами антисептиков с добавлением раствора трипсина (в начале процедуры) и препаратов с повышенным антибактериальным эффектом (0,5% раствор хоргексидина биглюконата и др. на заключительном этапе).

Исследование отсроченных осложнений после кесарева сечения проведено Т.Н. Сенчаковой (Московский областной НИИ акушерства и гинекологии Минздрава России) . В процессе исследования установлено, что вторичная несостоятельность швов после кесарева сечения, локальный или тотальный панметрит с абсцедированием клетчатки малого таза развиваются на фоне эндометрита и свидетельствуют о генерализации инфекции. Наиболее значимыми факторами риска развития отсроченных осложнений после кесарева сечения являются обострение хронических инфекционных процессов во время беременности, нарушение сократительной деятельности матки во время родов, низкое расположение плаценты или технические погрешности во время операции. Эффективность лечения больных с отсроченными осложнениями после кесарева сечения определяется ранней диагностикой и активной консервативно-хирургической или хирургической тактикой ведения. Автор отмечает, что сочетание гистероскопии с активным аспирационно-промывным дренированием полости матки позволяет быстрее купировать воспалительный процесс в полости матки, отграничить возможную генерализацию инфекции в отсутствие панметрита, приводит к вторичному заживлению швов на матке или позволяет провести органосберегающие операции. Надежной профилактикой отсроченных осложнений после кесарева сечения являются адекватная оценка степени инфекционного риска, соблюдение современных технологий операции, ультразвуковой контроль за течением послеоперационного периода, при наличии признаков эндометрита - ранняя активная тактика (гистероскопия в сочетании с активной аспирацией содержимого полости матки). Использование указанной системы диагностики и активной лечебной тактики позволило сохранить матку у 48,1% больных с отсроченными осложнениями после кесарева сечения.

Исследованию перитонита после кесарева сечения посвящено исследование Э.Д. Хаджиевой (Санкт-Петербургская академия постдипломного образования) . Основной причиной развития перитонита после кесарева сечения являются прогрессирующий метроэндометрит, метрофлебит с формированием у 83,5% больных явной и у 14,7% - скрытой несостоятельности швов. Основными факторами, определяющими развитие заболевания, являются вирулентные возбудители (чаще анаэробы), массивная кровопотеря (у 22,2%), погрешности оперативной техники (у 25%), плохая санация матки во время операции с неполным удалением плацентарной ткани (у 25,6%), плодных оболочек (у 22,8% пациенток).

Раннее (и течение первых 3 сут) и позднее (на 4-7-е сутки после операции) начало перитонита имеет 2 варианта течения: с клинической картиной пареза кишечника (у 70,5% больных) и без пареза кишечника (у 29,5% больных). Перитонит после кесарева сечения, протекающий без пареза кишечника, представляет известные диагностические трудности (у 11,7% больных). Клиническая картина при данном варианте течения не соответствует характеру типичных для разлитого перитонита, воспалительных изменений органов малого таза и брюшной полости, что, очевидно, связано со снижением иммунной реактивности организма в ответ на развитие инфекции. У 63,9% больных перитонит протекает при инфицировании грамотрицательной микрофлорой, патогенным стафилококком, стрептококком. У всех обследованных выделены неспорообразующие анаэробы - Bacteroides, Peptococcus, Peptostreptococcus. При перитоните, развившемся после кесарева сечения, выражен дефицит Т-системы иммунитета, что проявляется лимфопенией, снижением относительного содержания Т-лимфоцитов. Нарушение в клеточном звене иммунитета и изменение неспецифической резистентности организма способствуют формированию состояния пролонгированной иммуиосупрессии, на фоне которой возможно возникновение новых и активация хронических очагов инфекции. У больных в течение всего заболевания имеются выраженные изменения гемостаза, соответствующие I-II фазе ДВС-синдрома с одновременным нарушением антикоагулянтного звена. Стойкая гиперкоагуляция со снижением фибринолиза, наблюдаемая у части больных, позволяет отнести их к группе родильниц с тромбоэмболическими осложнениями. Для профилактики эффективно назначение гепарина и токоферола ацетата.

Таким образом, в результате анализа диссертационных работ, посвященных проблеме кесарева сечения, отмечается увеличение интереса исследователей к этой важной проблеме. Получены новые интересные данные по вопросам оптимизации этой операции, совершенствования техники наложения шва на разрез матки, методам диагностики, лечения и прогнозирования исхода гнойно-инфекционных заболеваний, развившихся после кесарева сечения.

Однако, несмотря на большой вклад, внесенный в разработку проблемы кесарева сечения в акушерской практике многие ее стороны являются изученными недостаточно полно. Это относится к изучению частоты кесарева сечения в различных регионах страны в сопоставлении с показателями материнской, перинатальной смертности. Представляет несомненный интерес и имеет большое практическое значение определение оптимальной доли операции среди всех способов родоразрешения. Необходимо пересмотреть относительные показания к кесареву сечению, разработать тактику ведения родов у рожениц с рубцом на матке после перенесенной операции и определить оптимальную частоту родов через естественные родовые пути. В дальнейшей разработке нуждаются вопросы реабилитации родильниц после кесарева сечения, в частности родильниц, перенесших в послеоперационном периоде гнойно-воспалительные осложнения. Мало внимания уделяется вопросам изучения физиологии и патологии новорожденных, родившихся при абдоминальном родоразрешении. Необходима дальнейшая разработка рациональной тактики ведения этого контингента новорожденных в раннем и позднем неонатальном периоде.

Самым серьезным достижением современного акушерского искусства является проведение кесарева сечения – операции, которая позволяет даже в самых сложных случаях сохранить жизнь ребенку и матери.

Исторические факты подтверждают, что подобные операции проводились и в древности, но сейчас кесарево сечение очень часто выступает способом спасения самой роженицы. В последнее время количество показаний к кесареву значительно увеличилось, поскольку для многих женщин естественные роды влагалищным путем являются рискованными.

Однако, стоит учитывать, что проведение планового или экстренного кесарева сечения может в отдаленном будущем вызвать осложнения и последствия. Но в момент проведения операции большую роль играет сохранение жизни ребенка и матери.

Название операции происходит от легенды о рождении императора Римской империи Гая Юлия Цезаря. В процессе родов мать будущего императора погибла, и тогда его отец, желая спасти жизнь ребенку, рассек живот и вытащил малыша.

Когда проводят операцию?

Роды с помощью кесарева могут быть плановыми, запланированными и экстренными. При плановой операции назначается ее точная дата (зачастую за неделю-две до предполагаемой даты родов) и проводится при наличии нормальных показаний у матери и плода, а также при первых признаках начала родовой деятельности.

Женщина узнает о плановом кесаревом сечении зачастую еще во время беременности (иногда и на самых начальных сроках). Но и в этом случае роды начинают проводить природным путем, а завершают абдоминально.

Существует ряд факторов, которые являются необходимыми показаниями к проведению кесарева сечения:

• Плод живой, и может продолжать существовать в утробе, но для сохранения жизни матери его извлекают раньше срока;
• Женщина должна дать письменное согласие на проведение операции;
• В мочевой пузырь пациентки устанавливают катетер, поскольку кесарево проводится лишь в условиях опорожненного мочевого пузыря;
• У роженицы нет признаков инфицирования;
• Хирургическое вмешательство должно проводиться только в операционной с участием опытного акушера-хирурга.

Основные показания

Существует две большие группы факторов, которые могут привести к завершению беременности путем кесарево:

• Абсолютные показания, при которых не существует другого способа ведения родов;
• Относительные показания, при которых женщина может родить ребенка природным путем, а решение о проведении операции решают на консилиуме.

Кроме того, существует разделение провоцирующих факторов на материнские и плодовые. Также может быть проведена экстренная операция в процессе родов или на последних сроках беременности.

Абсолютные показания

Показания, при которых кесарево сечение проводится в обязательном порядке, включает обширный список факторов со стороны матери и плода. К ним относят:

Анатомический узкий таз

Существует две группы сужения таза. К первой относят плоский, поперечносуженный, плоскорахитический и общеравномерносуженный таз. Вторая включает кососмещенный и кососуженный таз, а также таз, деформированный под воздействием опухолей, переломов или других внешних факторов.

Если у женщины узкий таз 3 или 4 степени (размер конъюгаты составляет менее 9 сантиметров), перед процессом родовой деятельности могут возникнуть осложнения:

• Кислородное голодание плода;
• Слабые схватки;
• Инфицирование ребенка;
• Ранний прорыв околоплодного пузыря;
• Выпадение петель пуповины или конечностей ребенка.

Анатомический узкий таз также провоцирует развитие осложнений потужного периода:

• Вторичную слабость потуг;
• Травмы сочленений таза и нервных окончаний;
• Кислородное голодание ребенка;
• Родовые травмы и разрыв матки;
• Некроз внутренних тканей с последующим образованием свищей;
• При анатомически узком тазе роды в третьем периоде могут спровоцировать кровотечения.

Полное предлежание плаценты

Плацента образуется в организме женщины только в период беременности и необходима для транспортировки крови, кислорода и питательных веществ от матери к малышу. В норме плацента находится на дне матки или задней или передней станке органа. Однако, бывают случаи, когда плацента образуется в нижнем сегменте матки и перекрывает внутренний зев, делая естественное родоразрешение невозможным. Кроме того, подобная патология может вызвать осложнения и во время беременности в виде кровотечения, интенсивность и продолжительность которого определить невозможно.

Неполное предлежание плаценты

Данная патология может быть боковой или краевой, то есть плацента перекрывает лишь часть внутреннего зева. Однако, даже неполное предлежание может вызвать внезапное кровотечение. Особенно часто кровотечение начинается уже во время родов, когда внутренний зев расширяется, провоцируя постепенную . Операция кесарева сечения в данном случае проводится лишь при сильной потере крови.

Угроза или наличие разрыва матки

Существует множество причин, которые могут вызвать разрыв матки: неправильное ведение родов, плохая координация родовых сил, слишком большой размер плода. Если пациентке своевременно не окажут врачебную помощь, матка может разорваться, и в этом случае гибнет и женщина, и ее ребенок.

Ранняя отслойка плаценты

Даже если плацента прикрепилась в правильном месте, во время беременности или в процессе родов она может начать отслаиваться. Этот процесс сопровождается кровотечением, интенсивность которого зависит от степени отслойки. При средней и тяжелой степени проводят экстренное абдоминальное родоразрешение, чтобы спасти мать и ребенка.

Рубцы на матке (два и более)

Если ранее женщина уже минимум дважды рожала путем кесарева сечения, естественные роды в дальнейшем уже невозможны, поскольку в данном случае значительно повышается риск разрыва матки по рубцу.

Несостоятельный рубец

Швы на матке могут появиться не только после абдоминального родоразрешения, но и любых других хирургических манипуляций на внутренних половых органах. Неполноценным считается рубец, который возник при осложненном послеоперационном периоде (у женщины была высокая температура, кожные швы слишком долго заживали или развился эндометрит). Определить полноценность рубца можно лишь с помощью УЗИ.

Кесарево сечение (лат. caesarea «королевский» и sectio «разрез») - проведение родов с помощью полостной операции, при которой новорождённый извлекается через разрез брюшной стенки матки. Ранее кесарево сечение проводилось только по медицинским показаниям, но сейчас всё чаще операция проводится по желанию роженицы.

Немного из истории кесарева сечения

Первое достоверное кесарево сечение на живой женщине было произведено в 1610 году хирургом Траутманном (I. Trautmann ) из Виттенберга. Ребёнок был извлечен живым, а мать умерла через 4 недели (причина смерти не связана с операцией). В России первое кесарево сечение было сделано в 1756 году И. Эразмусом. Одним из первых в России кесарево сечение стал практиковать хирург Э. Х. Икавитц.

В 2000 году мексиканка Инес Рамирес Перес сделала кесарево сечение сама себе.

До, во время и после операции

До операции предварительно бреют лобок и вставляют катетер в мочевой пузырь, чтобы впоследствии избежать проблем с почками. После проведения анестезии женщину укладывают на операционный стол и отгораживают верхнюю часть туловища ширмой.

Во время операции врач делает два разреза: первый разрез - брюшной стенки (кожи, жира и соединительных тканей), второй - матки. (Брюшные мышцы не разрезаются; они раздвигаются в стороны, что позволяет им легче залечиваться). Оба разреза могут быть вертикальными или горизонтальными (поперечными) или один может быть вертикальным, другой - горизонтальным. Например, разрез кожи может быть горизонтальным, а матки - вертикальным. Важно для последующих родов знать, какой разрез матки был ранее, поэтому нужно спросить у врача и записать себе.

Cуществует два типа разрезов кожи для кесарева сечения. Поперечный разрез (или разрез бикини) применяется более часто; он делается горизонтально чуть выше лобковой кости. Разрез по средней линии выполняется вертикально между пупком и лобковой костью. Такой разрез позволяет быстро извлечь плод в чрезвычайных обстоятельствах и может быть предпочтителен в некоторых других случаях (например, при ожирении матери).

Cуществует три типа разрезов матки. Классический разрез делается вертикально в верхней части матки. В настоящее время он делается редко, кроме случаев угрозы жизни плода, предлежания плаценты и поперечного положения плода. После классического разреза роды через естественные пути обычно не рекомендуются.

Наиболее часто сейчас практикуется нижний поперечный разрез матки. Он связан с меньшей кровопотерей и меньшим риском послеродовой инфекции, но требует большего времени, чем классический разрез. Последующие роды могут происходить через естественные родовые пути, поскольку этот разрез зарастает хорошо и оставляет прочный рубец.

Вертикальный разрез нижнего сегмента матки выполняется лишь, когда нижняя часть матки неразвита или слишком тонка для поперечного разреза (как в случае некоторых преждевременных родов).

Чтобы сдержать кровотечение из разрезов, врач перевязывает или прижигает концы перерезанных кровеносных сосудов. Затем врач отсасывает околоплодные воды из матки, извлекает ребенка, быстро показывает его роженице и передает на руки медсестре. Потом врач вручную отделяет и удаляет плаценту. В этот момент можно ощутить некоторое давление. Медсестра прочищает рот и нос ребенка, чтобы как и в случае родов через естественные пути, удалить жидкость и слизь. Ребенка вытирают, оценивают по шкале Апгар, осматривают и оказывают необходимую медицинскую помощь.

После извлечения ребенка и плаценты врач инспектирует матку и начинает восстановление. Разрезы матки и брюшной стенки зашиваются растворимой хирургической нитью. Кожа соединяется растворимой или нерастворимой нитью, зажимами или скобками, которые удаляются перед выпиской из больницы.

Зашивание занимает обычно около 30-45 минут. Поверх разрезов накладывается повязка. Затем для сокращения матки внутривенно вводится питоцин. Если операции проводилась под местной анестезией, к этому времени вас будет мутить и появится тошнота. Возможна также дрожь по всему телу. Не совсем ясно, откуда такая реакция, но все проходит примерно за час. Могут дать медикаменты, от которых роженица будет дремать или погрузится в сон на весь этот период. Нужно спросить заранее об этих медикаментах. Можно отказаться от них при желании. Теплые одеяла помогут уменьшить дрожь. Если применялся общий наркоз, роженица будет без сознания еще в течение часа или более после операции.

Если партнер роженицы находится в операционной и состояние ребенка хорошее, он сможет подержать малыша, а затем и оба смогут посмотреть и потрогать его. В противном случае ребенок будет переведен в палату для новорожденных, и счастливые родители увидят его позже. Если ребенок хорошо дышит и в целом здоров, его могут приносить в послеоперационную палату, чтобы его могли подержать, понянчить и покормить его грудью. Медсестры будут внимательно наблюдать ребенка в течение нескольких часов или дней, особенно при проблемах с дыханием, поддержанием температуры тела или подозрениях на другие проблемы.

В послеоперационной палате медсестра проверит ваше артериальное давление, состояние швов, плотность матки и истечение лохий на подкладку. За роженицей будут наблюдать до конца действия анестезии (от двух до четырех часов).

Если роженице делалась спинномозговая анестезия, может появиться спинальная головная боль при поднятии головы. В этом случае ей посоветуют полежать 8-12 часов или сделают кровяную пломбу. Если операция проводилась под общим наркозом, горло и шея могут болеть несколько дней из-за вводившейся туда трубки, по которой подавался наркоз.

Показания к кесареву сечению

Кесарево сечение может быть необходимо в любом из следующих случаев:

Черепно-тазовая диспропорция

Голова ребенка слишком велика, а таз матери слишком узок или комбинация того и другого. Черепно-тазовая диспропорция редко поддается диагностике (хотя ее можно подозревать) до начала родов, поскольку даже в случае большой головы ребенка и сравнительно небольшого таза матери голова немного сжимается, а тазовый сустав раздвигается во время родов. Если прошло достаточно времени и схватки были сильны, но прогресса родов нет, может быть поставлен диагноз черепно-тазовой диспропорции. Иногда трудно отличить этот случай от неудачного членорасположения плода.

Неудачное предлежание или членорасположение

Ребенок расположен в матке неудачно для родов через естественные пути. Примерами могут быть поперечное положение плода (ребенок лежит горизонтально), некоторые типы ягодичного предлежания (полное или ножное), лицевое и лобное предлежание, устойчивое заднезатылочное предлежание или асинклитизм (голова ребенка повернута так, что не попадает во вход таза). Подробнее в статье о трудных предлежаниях.

Отсутствие прогресса (или затянувшиеся роды)

Схватки недостаточно сильны или нет прогресса в раскрытии шейки матки и опущении плода даже после попыток расслабить матку или стимулировать более сильные сокращения. Такой диагноз не может быть поставлен до наступления активной фазы родов (после 5 сантиметров раскрытия), поскольку нормальная латентная фаза часто тянется очень долго.

Болезнь плода

Специфические изменения пульса плода, обнаруженные при прослушивании или с помощью приборов электронного мониторинга, могут указывать на проблемы с ребенком. Эти изменения показывают, что ребенок экономит кислород, когда снабжение им ограничено (например, при передавливании пуповины или уменьшении притока крови к плаценте. Последующие тесты - стимуляция головки или анализ крови - покажут, хорошо ли компенсирован ребенок или начал страдать от недостатка кислорода. Если ребенок не способен больше справляться с недостатком кислорода, необходимо кесарево сечение.

Основная опасность недостатка кислорода состоит в том, что он (недостаток) может вызвать поражение мозга (церебральный паралич, замедленное умственное развитие, эпилепсию). Хотя поражение мозга возможно и во время родов, многочисленные исследования показывают, что оно чаще происходит еще до начала родов, во время беременности. Поражение мозга не поддается обнаружению, пока плод находится в защитном окружении матки. Это может проявиться только после начала родов, когда из-за стресса наблюдаются нарушения пульса плода, или после рождения ребенка, когда появляются признаки неврологических нарушений. Кесарево сечение не может ни предотвратить, ни излечить уже возникшие нарушения, хотя может избавить таких малышей от родового стресса, к которому они не готовы.

Выпадение пуповины

Когда пуповина опускается в шейку матки до ребенка, тело ребенка может защемить пуповину, катастрофически уменьшая поступление кислорода, и необходимо немедленное кесарево сечение.

Предлежание плаценты

Плацента перекрывает (полностью или частично) шейку матки. Когда шейка матки раскрывается, плацента отделяется от стенки матки, вызывая безболезненное кровотечение у матери и лишая ребенка кислорода. Предлежание плаценты встречается приблизительно один раз на 200 беременностей. Это состояние, когда плацента имплантирована (хотя бы частично) к шейке матки. Наиболее характерный симптом - вагинальные кровотечения, чаще всего после семи месячев беременности. Кровотечения, обычно перемежающиеся, не сопровождаются болью. Лечение может включать постельный режим, постоянное медицинское наблюдние за матерью и плодом и кесарево сечение.

Отслойка плаценты

Плацента преждевременно отделяется от стенки матки. Это может вызвать кровотечение из влагалища или скрытое кровотечение и постоянную боль в животе. Отслойка уменьшает снабжение плода кислородом и, в зависимости от степени отслойки, может потребоваться кесарево сечение. Отслойка случается чаще всего в течение третьего триместра или во время родов. Хотя это иногда случается без видимых причин, больший риск у женщин с высоким артериальным давлением или курящих и много пьющих. Если кровотечение невелико, схватки продолжаются и сердцебиение плода остается в норме, врачи обычно допускают нормальное продолжение родов. В противном случае производится кесарево сечение.

Угроза разрыва матки

Эта ситуация возникает либо при повторных родах, если первые проводили с помощью кесарева сечения, либо после других полостных операций на матке, после которых остался рубец. При нормальном заживлении стенки матки мышечной тканью разрыв матки не грозит. Но бывает так, что рубец на матке оказывается несостоятельным, то есть имеет угрозу разрыва.

Несостоятельность рубца определяется данными УЗИ (толщина рубца менее 3 мм, его контуры неровные и имеются включения соединительной ткани). На несостоятельность рубца на матке может указывать и осложненное течение послеоперационного периода после первой операции: повышение температуры тела, воспаление матки, длительное заживление шва на коже.

Делается кесарево сечение и после двух или более предшествующих операций кесарева сечения, потому что эта ситуация тоже повышает риск разрыва матки по рубцу в родах. Создавать угрозу разрыва матки могут и многочисленные роды в анамнезе, приведшие к истончению стенки матки.

Разумеется, в каждом случае состояние рубца проверяется на УЗИ индивидуально и неоднократно в течение беременности. Так что о несостоятельности рубца на матке врач знает заранее, и может назначить плановое кесарево.

Механические препятствия

Так же заранее можно определить такое показание к кесареву сечению, как механические препятствия, мешающие родам через естественные родовые пути. Это может быть, например, миома матки, расположенная в области перешейка, опухоли яичников и т.д. Чаще всего это препятствие определяется на УЗИ, и на его основании врач назначает плановое кесарево. То же самое касается опухолей и деформаций костей таза, которые тоже помешают ребенку пройти по родовым путям.

Болезнь матери

Если у будущей матери диабет, больные почки, бронхиальная астма, гипертония, преэклампсия (токсикоз), сердечное или другое тяжелое заболевание, если ребенок можете не перенести стресс от схваток и родов через естественные пути. Присутствие герпеса во влагалище или около него также является показанием к кесареву сечению, поскольку ребенок может получить инфекцию при прохождении через родовой канал. Также показанием к операции часто является близоукость матери более 5 диоптрий и опасность отслоения сетчатки, что приводит к слепоте. В данном случае для исключения потуг применяется кесарево сечение.

Многоплодная беременность

Вероятность кесарева сечения при рождении двойни (или большего числа близнецов) выше из-за возможных осложнений - таких, как токсикоз, недоношенность, ягодичное предлежание и выпадение пуповины.

Повторное кесарево сечение

Новое кесарево сечение может выполняться из-за того, что причины для первого кесарева сечения сохранились, или из-за того, что врач или пациентка предпочитают кесарево сечение родам через естественные пути. Также показанием может является плохое состояние послеоперационного рубца на матке после предыдущего кесарева сечения.

При последующих родах родоразрешение через естественные пути возможно и последнее время даже рекомендуется, если нет медицинских показаний. Если такой новый подход будет воспринят, процент повторных кесаревых сечений уменьшится.

Относительные противопоказания к кесареву сечению со стороны матери

Заболевания матери, не связанные с беременностью, при которых нагрузка естественных родов угрожает жизни и здоровью матери.

К таким заболеваниям относят любые сердечно-сосудистые патологии, заболевания почек, миопия высокой степени с изменениями глазного дна, заболевания нервной системы, сахарный диабет, рак любой локализации и некоторые другие болезни.

Кроме того, показаниями к кесареву сечению являются обострения у матери хронических заболеваний половых путей (например, генитальный герпес), когда при естественных родах заболевание может передаться ребенку.

Осложнения беременности

Относительным показанием к кесареву сечению являются и некоторые осложнения беременности, которые могут создать угрозу жизни ребенка или самой матери при родах естественным путем.

Прежде всего, это гестоз - позднее осложнение беременности, при котором происходит расстройство функции жизненно важных органов, особенно сосудистой системы и кровотока.

Тяжелые проявления гестоза - преэклампсия и эклампсия. При этом нарушается микроциркуляция в центральной нервной системе, что может привести к тяжелым осложнениям, как для матери, так и для плода.

Упорная слабость родовой деятельности

Относительным показанием к кесареву сечению является упорная слабость родовой деятельности, когда начавшиеся нормально роды по какой-либо причине затихают, или долго идут без заметного прогресса, а медикаментозное вмешательство успеха не приносит. Если при этом приборы показывают, что состояние плода ухудшается (например, из-за гипоксии), то возможно оперативное родоразрешение.

Клинически узкий таз матери

Ситуация, когда размеры таза женщины не соответствуют размеру предлежащей части ребенка – это тоже относительное показание к кесареву сечению.

Часто можно слышать, что для первородящей женщины возраст старше 35 лет - это тоже показание к кесареву сечению. Это не совсем так. Относительным показанием может считаться возраст старше 35 лет в сочетании с патологией.

Это значит, что в ситуации, когда более молодой женщине можно попробовать рискнуть родить самой, женщине после 35 лет лучше этого не делать. Дело просто в том, что после 35 лет общее состояние здоровья женщины, как правило, хуже, чем в первой молодости. Тем не менее, все решается индивидуально, и сам по себе возраст не является помехой для естественных родов.

Достоинства кесарева сечения

• при наличии абсолютных показаний кесарево сечение способствует сохранению жизни и здоровья матери и ребенка;
• нет риска возникновения разрывов промежности и шейки матки;
• нет растяжения влагалища, после которого могут быть проблемы с половой жизнью;
• отсутствует риск возникновения геморроя;
• отсутствие болезненного периода схваток.

Недостатки кесарева сечения

• наркоз – это серьезное испытание для организма матери;
• новорожденный также неизбежно получает дозу наркоза;
• длительный реабилитационный период, сопровождающийся сильными болями;
• риск занесения инфекции в брюшную полость;
• у ребенка увеличивается риск осложнений дыхательной системы;
• при неправильном определении предположительной даты родов (например, при крупном плоде), возможно преждевременное кесарево сечение, то есть рождение недоношенного ребенка;
• трудности со становлением лактации;
• при необходимости назначения матери антибиотиков, первое прикладывание к груди возможно через 3-5 дней после операции.

Кроме перечисленных недостатков, по мнению медиков, прохождение по родовым путям обеспечивает для ребенка более плавный переход к атмосферному давлению, дает толчок к запуску самостоятельного дыхания, а также способствует населению стерильного кишечника новорожденного необходимыми для нормальной работы бактериями, что является лучшей профилактикой дисбактериоза.

И в завершение нужно отметить, что те девушки, которые, по их собственному признанию, решились на кесарево сечение исключительно из боязни рожать самостоятельно, впоследствии сожалели о своем решении. Во-первых, реабилитационный период (который длится примерно неделю) крайне болезненный, даже сходить в туалет – большая проблема. Во-вторых, после операции в любом случае остается некрасивый шрам. Даже если шов очень аккуратный – привлекательности он не добавляет. Ну и в-третьих, необходимость подольше задержаться в роддоме после рождения малыша также никого не радует.