Indicazioni per il taglio cesareo. Taglio cesareo: indicazioni e controindicazioni

La nascita con taglio cesareo è il modo attuale di mettere al mondo un bambino oggi. Nonostante questa pratica presenti molti svantaggi (ad esempio la scarsa adattabilità del neonato all'ambiente esterno, un periodo di recupero difficile per la madre), in alcuni casi è indispensabile. Si tratta di situazioni in cui, senza intervento chirurgico, la madre e (o) il suo bambino moriranno inevitabilmente. Parleremo più avanti delle indicazioni per il taglio cesareo.

Il parto naturale è sempre stato e sarà una priorità: secondo l'idea della natura, solo due dovrebbero partecipare alla nascita di una nuova vita: una madre e un bambino. Ma i medici non hanno esitato a intervenire nel sacro sacramento e hanno capito come aiutare una donna se, per qualche ragione fisiologica, non può partorire da sola. È autenticamente noto che la pratica della dissezione della parete anteriore dell'addome per l'ostetricia iniziò a essere padroneggiata in un lontano passato. Dai miti dell'antica Grecia, è noto che Asclepio e Dioniso nacquero artificialmente quando le loro madri morirono durante il parto. Fino al XVI sec. questo metodo di consegna era chiamato intervento cesareo e il termine a noi familiare apparve solo nel 1598.

Si sente spesso dire che questa operazione si chiama nascita reale. Infatti, in latino, "cesarea" si traduce come "reale" e "sectio" significa "taglio". Oggi il concetto è stato un po' stravolto: alcuni credono che con l'aiuto di un bisturi chirurgico, le donne che si immaginano regine partoriscano - in completa anestesia e senza il minimo sforzo. Nonostante il fatto che si ricorra all'operazione principalmente in assenza dell'opportunità di partorire naturalmente, molte donne chiedono ai medici se sia possibile utilizzare un taglio cesareo senza indicazioni.

In alcuni paesi europei, una donna decide da sola come partorire. In Russia i medici insistono sulla necessità di eseguire un taglio cesareo esclusivamente su indicazioni, ma non esiste una legge ufficiale che vieti l'”abuso” della procedura chirurgica in assenza di validi motivi. Forse è per questo che alcune future mamme scelgono questo particolare metodo di consegna.

Elenco delle indicazioni per il taglio cesareo

I motivi dell'operazione sono assoluti e relativi:

parlano di indicazioni assolute se è in gioco la vita di una donna in travaglio e del suo bambino. In questo caso, i medici non hanno scelta e c'è solo una via d'uscita: l'intervento chirurgico;
si tratta di indicazioni relative quando una donna può partorire lei stessa un bambino, ma il rischio di sviluppare alcune complicazioni esiste ancora. Quindi i medici valutano i pro ei contro e quindi prendono la decisione finale sul metodo di consegna.

Ci sono anche situazioni di emergenza per motivi fetali o materni, quando i medici cambiano rapidamente il corso del parto naturale in uno operativo.

Indicazioni assolute per il taglio cesareo

Molti fattori possono essere identificati come indicazioni per un taglio cesareo pianificato.

Osso pelvico troppo stretto.

Con una tale caratteristica anatomica, il corso del parto dipende da quanto si restringe l'osso. Quindi, un grado superiore a 3 - 4 è pericoloso con conseguenze negative per la donna in travaglio e il bambino. Una pelvi stretta è associata a tali complicazioni durante il parto:

dissolvenza delle contrazioni;
rottura prematura del liquido amniotico;
infezione intrauterina del feto;
sviluppo di endometrite e corioamnionite;
fame di ossigeno del bambino nel grembo materno.

A causa di tentativi in una donna in travaglio con una pelvi stretta, possono verificarsi quanto segue:

rottura uterina;
trauma al bambino durante il parto;
danno alle articolazioni del bacino;
la comparsa di fistole nel tratto genitourinario e intestinale;
grave sanguinamento dopo il parto.

Sovrapposizione del sistema operativo interno da parte della placenta.

Di solito, quando la placenta si trova nell'utero, nella sua parete posteriore o anteriore, non sorgono problemi. Quando il seggiolino è fissato troppo in basso, copre completamente la faringe interna e, di conseguenza, esclude l'uscita del bambino in modo naturale. Le stesse difficoltà sorgono in caso di sovrapposizione incompleta, laterale o marginale. In questo caso, l'emorragia può iniziare durante le contrazioni, l'intensità della quale i medici non possono prevedere.

Distacco prematuro di una placenta normalmente localizzata.

Se la placenta esfolia prematuramente, inizia il sanguinamento, che può assumere varie forme. Con il sanguinamento chiuso, il sangue si accumula tra la parete dell'utero e la placenta senza segni visibili, con il sanguinamento aperto, il sangue viene rilasciato dal tratto genitale. Il sanguinamento misto è una combinazione di forme aperte e chiuse. Il problema che minaccia la vita della madre e del bambino viene risolto con l'aiuto di un taglio cesareo d'urgenza.

Rottura dell'utero.

In questa situazione pericolosa, la risposta alla domanda sul perché viene eseguito un taglio cesareo diventa ovvia. Senza intervento chirurgico, sia la madre che il bambino moriranno. La causa della rottura uterina può essere un grande feto, le azioni di un ostetrico inesperto, una distribuzione errata della forza con cui la futura mamma sta spingendo.

Sutura impropria.

Quando una cicatrice anormale rimane sull'utero dopo un intervento chirurgico, viene eseguito un taglio cesareo per l'ostetricia. Informazioni sulle caratteristiche della cicatrice imparano durante l'ecografia.

Due o più cicatrici sull'utero.

Due o più operazioni sull'utero sono un serio ostacolo all'avere un bambino in modo naturale. Con il parto normale, possono comparire lacrime nel sito delle cicatrici postoperatorie. A proposito, anche il numero di nascite operatorie è limitato. Rispondendo alla domanda su quante volte è possibile eseguire un taglio cesareo, i medici sono unanimi: senza un rischio significativo per la salute, le donne eseguono due tagli cesarei nell'intera vita. In casi isolati, se ci sono gravi motivi, può essere eseguita una terza operazione.

Trattamento inefficace delle crisi convulsive.

Con la tossicosi tardiva, in alcuni casi, si verificano convulsioni che mettono la donna in coma. Se la terapia di una tale condizione non ha avuto successo, ricorrono a un taglio cesareo d'urgenza entro due ore, altrimenti la donna in travaglio morirà con il bambino.

Grave malattia durante la gravidanza.

Elenchiamo i casi in cui viene eseguito un taglio cesareo:

cardiopatia;
malattie del sistema nervoso in una fase acuta;
malattia della tiroide con decorso grave;
malattie associate a una violazione della pressione;
diabete;
chirurgia oculare o miopia grave.

Anomalie nello sviluppo dell'utero e del canale del parto.

A causa della debole attività contrattile dell'utero e dell'ostruzione del canale del parto, il bambino viene privato dell'opportunità di andare avanti, quindi ha bisogno di un aiuto esterno. Questa situazione è più spesso dovuta alla presenza di tumori negli organi pelvici che si sovrappongono al canale del parto.

gravidanza tardiva.

Con l'età, i muscoli della vagina diventano meno elastici, il che, con il parto indipendente, è irto di gravi lacerazioni interne. Questo è uno di quei casi in cui puoi fare un cesareo, anche se tutti gli indicatori di salute della donna in travaglio sono normali.

Indicazioni relative al taglio cesareo

Bacino stretto.

Questo motivo per un taglio cesareo si trova durante il parto naturale, quando il medico vede che la circonferenza della testa del feto non corrisponde alla dimensione dell'ingresso pelvico. Ciò accade se il bambino è molto grande o l'attività lavorativa è troppo debole.

Divergenza delle ossa pelviche.

Ogni futura mamma affronta questo fenomeno. La divergenza delle ossa pelviche è espressa da dolore nella regione pubica, gonfiore, cambiamenti nell'andatura e ticchettii durante la deambulazione. Ma se le ossa pelviche non si espandono a sufficienza, e oltre a questo, la donna ha un bacino fisiologicamente stretto e un grande feto, un taglio cesareo è inevitabile.

Debole attività lavorativa.

Quando una donna in travaglio ha poca forza lavoro, la sua vescica fetale viene perforata artificialmente per stimolare il processo. Tuttavia, anche se tale misura non è sufficiente per attivare il parto naturale, si decide di eseguire un taglio cesareo. Questa è l'unica via d'uscita, altrimenti il bambino soffocherà o sarà gravemente ferito durante il parto.

Gravidanza posticipata.

L'operazione è indicata per l'induzione del travaglio senza successo, contrazioni deboli, presenza di problemi ginecologici nella donna incinta e malattie nella fase acuta.

Gravidanza dopo inseminazione artificiale o infertilità prolungata.

Se una donna, dopo numerosi tentativi infruttuosi, riesce a rimanere incinta ea dare alla luce un bambino, si sottopone a una diagnosi completa di indicazioni affinché i medici possano emettere un verdetto sulle modalità di consegna. Se una donna in travaglio ha avuto in passato aborti, casi di natimortalità o interruzione spontanea della gravidanza, avrà un taglio cesareo.

Ipossia o ritardo della crescita intrauterina.

In questo caso, anche la futura mamma sarà operata. La domanda su quanto tempo viene eseguito un taglio cesareo pianificato per tali indicazioni dipende da quanto tempo il bambino non ha ricevuto abbastanza ossigeno e se questo problema è stato risolto con l'aiuto del trattamento farmacologico.

Inoltre, una donna in travaglio avrà sicuramente un parto artificiale se è presente almeno uno dei fattori:

vene varicose pubiche;
grande frutto;
cervice immatura;
gravidanza multipla.

Ragioni del taglio cesareo dettate dall'interesse del bambino

Se la madre stessa non ha motivo per un intervento chirurgico, ma il feto li ha, il parto sarà operativo. Le indicazioni possono essere:

posizione sbagliata del bambino. Se il bambino è a testa in giù fino alle ossa pelviche della madre, tutto è in ordine. Qualsiasi altra posizione del feto è considerata una deviazione dalla norma. Questo è particolarmente pericoloso per i bambini maschi: trovandosi nella posizione sbagliata e muovendosi lungo il canale del parto della madre, che non è stato ancora ampliato, i ragazzi possono passare i testicoli, il che porterà all'infertilità. Soffrono di eccessiva pressione e la testa del bambino;
ipossia. Con una carenza di ossigeno diagnosticata, è indicata un'operazione immediata, altrimenti le contrazioni aggraveranno solo il benessere del bambino e potrebbe soffocare;
prolasso del cordone ombelicale. Con questa patologia, i cappi del cordone ombelicale spesso avvolgono il bambino così tanto che muore per soffocamento. La situazione verrà corretta solo da un taglio cesareo d'urgenza, ma, purtroppo, non sempre è possibile salvare il bambino;
vita del feto dopo la morte della madre. Quando la madre muore, l'attività vitale del bambino viene preservata per qualche tempo, quindi viene eseguita l'operazione per salvare il bambino.

Restrizioni al taglio cesareo

I medici, ovviamente, cercano sempre di salvare entrambe le vite, ma in alcuni casi le circostanze non vanno come vorremmo, quindi i medici sono costretti a salvare una donna o un bambino. Ci sono diverse situazioni in cui devi fare una scelta difficile:

grave prematurità;
morte fetale intrauterina;
grave infezione del bambino;
corioamnionite in combinazione con temperatura elevata durante il parto;
travaglio prolungato (più di un giorno).

Come si esegue un taglio cesareo?

Il momento migliore per iniziare l'operazione è l'attivazione del lavoro. In questo caso, l'attività contrattile dell'utero contribuirà alla manipolazione degli specialisti e aiuterà il bambino ad adattarsi a fattori irritanti esterni. A che ora viene eseguito un taglio cesareo pianificato dipende principalmente dalla decisione del medico, ma ciò non accade prima delle 37 settimane di gravidanza. Idealmente, la futura mamma è ricoverata in ospedale alla settimana 38 in una posizione "interessante".

Quasi tutte le operazioni di parto artificiale sono accompagnate da anestesia epidurale. Allo stesso tempo, l'effetto analgesico si estende alla parte inferiore del corpo in modo che la mamma possa attaccare il bambino al seno subito dopo la sua nascita. Un taglio cesareo d'urgenza viene eseguito in anestesia generale.

Nel momento in cui dovrebbe nascere il bambino, il medico taglia la parete addominale e l'utero della donna in travaglio per aiutarlo a nascere. Dopo aver rimosso il bambino, le incisioni vengono suturate con una sutura continua e vengono applicate graffette sulla parte superiore per affidabilità. Vengono rimossi 6-7 giorni dopo l'operazione, prima di mandare a casa i genitori felici e l'erede.

Come si esegue un taglio cesareo? video

Per molte donne, l'intervento chirurgico con un'incisione diventa un calvario inevitabile, partorire attraverso il canale del parto per il quale è impossibile o pericoloso per lei e il suo bambino. Come ogni altro intervento chirurgico, il taglio cesareo viene eseguito solo per motivi medici.

Le indicazioni per un intervento chirurgico possono essere da parte della madre, quando il parto rappresenta una minaccia per la sua salute, e da parte del feto, quando il processo del parto è un peso per lui, che può portare a traumi alla nascita e ipossia fetale. Possono verificarsi sia durante la gravidanza che durante il parto.

In primo luogo, soffermiamoci su alcuni punti, la cui presenza presuppone una tale operazione nelle donne in gravidanza.

Indicazioni per il taglio cesareo durante la gravidanza:

Placenta previa. Quando la placenta (posto del bambino) si trova nella parte inferiore dell'utero e copre il sistema operativo interno (l'ingresso dell'utero dal lato della vagina). Questo minaccia di gravi emorragie, pericolose sia per la vita della madre che per il feto. L'operazione viene eseguita a 38 settimane di gravidanza o prima se si verifica un'emorragia.
Distacco prematuro di una placenta normalmente localizzata. Normalmente, la placenta si separa dalla parete uterina dopo la nascita del bambino. A volte questo accade durante la gravidanza, quindi inizia un grave sanguinamento, che minaccia la vita della madre e del feto e richiede un intervento chirurgico immediato.
Fallimento della cicatrice sull'utero dopo un'incisione in un parto precedente o altre operazioni sull'utero.
Una cicatrice sull'utero è considerata insolvente se, secondo gli ultrasuoni, il suo spessore è inferiore a 3 mm, i contorni sono irregolari e sono presenti inclusioni di tessuto connettivo. Se il periodo postoperatorio dopo la prima operazione è stato difficile (febbre, infiammazione dell'utero, guarigione prolungata della sutura sulla pelle), ciò indica anche l'insolvenza della cicatrice sull'utero.
Due o più cicatrici sull'utero dopo un'operazione di incisione. Si ritiene che due o più parti cesarei aumentino il rischio di rottura dell'utero lungo la cicatrice durante il parto a causa della debolezza del tessuto cicatriziale. Pertanto, l'incisione viene eseguita prima dell'inizio del travaglio.
Bacino anatomicamente stretto (la cosiddetta limitazione anatomica delle dimensioni dell'anello pelvico di una donna, che rende difficile il passaggio della testa fetale attraverso questo anello) II-IV grado di restringimento. Ogni donna si misura il bacino durante la gravidanza. Gli ostetrici hanno criteri chiari per la dimensione normale del bacino e il bacino stretto in base al grado di restringimento. Tumori e deformità delle ossa pelviche. Possono fungere da ostacolo alla nascita di un bambino.
Malformazioni dell'utero e della vagina. Tumori dell'utero, ovaie e altri organi della cavità pelvica, che chiudono il canale del parto.
Grande feto in combinazione con un'altra patologia. Un grande feto è considerato quando la sua massa è di 4 kg o più.
Sinfisite espressa. Sinfisite o sinfisiopatia - divergenza delle ossa pubiche. In questo caso, ci sono difficoltà e dolore pronunciati quando si cammina.
Fibromi uterini multipli di grandi dimensioni, malnutrizione dei nodi miomatosi.
Forme gravi di preeclampsia e mancanza di effetto dal trattamento. La preeclampsia è una complicanza della gravidanza, in cui vi è un disturbo nella funzione degli organi vitali, in particolare il sistema vascolare e il flusso sanguigno. Gravi manifestazioni di preeclampsia - preeclampsia ed eclampsia. Allo stesso tempo, la microcircolazione nel sistema nervoso centrale è disturbata, il che può portare a gravi complicazioni sia per la madre che per il feto.
Malattie gravi. Malattie del sistema cardiovascolare con fenomeni di scompenso, malattie del sistema nervoso, diabete mellito, miopia elevata con alterazioni del fondo, ecc.
Grave restringimento cicatriziale della cervice e della vagina. Può verificarsi dopo precedenti operazioni o parto. Questo crea ostacoli insormontabili all'apertura della cervice e all'allungamento delle pareti della vagina, necessari per il passaggio del feto.
Condizione dopo chirurgia plastica sulla cervice e sulla vagina, dopo aver suturato fistole urogenitali ed enterogenitali. Una fistola è una comunicazione innaturale tra due organi cavi adiacenti.
Rottura del perineo III grado nelle nascite precedenti. Se durante il parto, oltre alla pelle e ai muscoli del perineo, si strappa lo sfintere (il muscolo che chiude l'ano) e/o la mucosa rettale, allora si tratta di una rottura perineale di terzo grado, una rottura mal suturata può portare all'incontinenza gassosa e fecale.
Vene varicose gravi nella vagina. Nel parto spontaneo, il sanguinamento da tali vene può diventare pericoloso per la vita.
Posizione trasversale del feto.
Gemello siamese.
Presentazione podalica del feto (soprattutto un ragazzo) in combinazione con un peso fetale superiore a 3600 ge inferiore a 1500 g, nonché con un restringimento del bacino. La presentazione podalica aumenta il rischio di lesioni alla nascita alla nascita della testa del feto.
Fecondazione in vitro, inseminazione artificiale in presenza di altre complicazioni della madre e del feto.
Ipossia fetale cronica, ipotrofia fetale, resistente alla terapia farmacologica. In questo caso, il feto riceve una quantità insufficiente di ossigeno e per lui il processo del parto è un carico che può portare a traumi alla nascita.
L'età dei primipare di età superiore ai 30 anni in combinazione con un'altra patologia.
Infertilità prolungata in combinazione con altre patologie.
Malattia emolitica del feto con impreparazione del canale del parto. Con l'incompatibilità Rh (meno spesso - gruppo) del sangue della madre e del feto, si sviluppa la malattia emolitica del feto: la distruzione dei globuli rossi (eritrociti). Il feto inizia a soffrire della mancanza di ossigeno e degli effetti dannosi dei prodotti di degradazione dei globuli rossi.
Diabete mellito con necessità di parto precoce e canale del parto impreparato.
Gravidanza post-termine con canale del parto impreparato e in combinazione con altre patologie. Il processo del parto è anche uno stress che può portare a traumi alla nascita del feto.
Cancro di qualsiasi localizzazione.
Esacerbazione dell'herpes genitale. Con l'herpes genitale, l'indicazione è la presenza di eruzioni erpetiche vescicolari sui genitali esterni. Se al momento del parto non è possibile curare una donna da questa malattia, c'è il rischio di infezione del feto (quando le membrane si rompono o il feto passa attraverso il canale del parto).

In ogni caso, i medici cercano prima di risolvere il problema con metodi conservativi (cioè non chirurgici). E ricorrono all'intervento chirurgico solo quando i loro tentativi non hanno portato al risultato corretto.

Oltre ai casi di cui sopra, ci sono anche situazioni acute che richiedono un intervento chirurgico.

Indicazioni per il taglio cesareo durante il parto:

Bacino clinicamente stretto. Questa è una discrepanza tra la testa del feto e il bacino della madre.
Rottura prematura del liquido amniotico e mancanza di effetto dall'induzione del travaglio. Quando le acque vengono versate prima dell'inizio delle contrazioni, si cerca di indurle con l'aiuto di farmaci (prostaglandine, ossitocina), ma ciò non sempre porta al successo.
Anomalie dell'attività lavorativa che non sono suscettibili di terapia farmacologica. Con lo sviluppo di debolezza o disordine e attività lavorativa, viene eseguita la terapia farmacologica, che non sempre porta al successo.
Ipossia fetale acuta. Quando il battito cardiaco diventa improvvisamente raro e non si riprende.
Distacco di una placenta normale o bassa. Normalmente, la placenta si separa dalla parete uterina dopo la nascita del bambino. A volte questo accade durante le contrazioni, quindi inizia un grave sanguinamento, che minaccia la vita della madre e del feto e richiede un intervento chirurgico immediato.
Rottura uterina minacciosa o incipiente. Deve essere riconosciuto da un medico in modo tempestivo, poiché un'operazione tardiva può portare alla morte del feto e alla rimozione dell'utero.
Presentazione o prolasso del cordone ombelicale. Se non viene praticata un'incisione durante il prolasso del cordone ombelicale e la presentazione della testa del feto entro pochi minuti, il bambino potrebbe morire.
Inserimento errato della testa fetale. Quando la testa è in uno stato non piegato (presentazione frontale, facciale), così come una posizione alta e dritta della testa.

A volte viene eseguito un taglio cesareo per indicazioni combinate, che sono una combinazione di diverse complicazioni della gravidanza e del parto, ognuna delle quali individualmente non funge da indicazione per un intervento chirurgico, ma insieme rappresentano una vera minaccia per la vita del feto. E sempre un taglio cesareo è una misura estrema, quando tutti i tentativi di aiutare una donna a partorire da sola sono inutili.

Capo del Dipartimento: Egorova AT, professore, DMN

Alunno: *

Krasnojarsk 2008

Un taglio cesareo è un'operazione ostetrica durante la quale il feto e la placenta vengono rimossi dall'utero attraverso un'incisione creata artificialmente nella sua parete. Il termine "taglio cesareo" (sectiocaesarea) è una combinazione di due parole: secare - tagliare e caceelere - sezionare.

L'asportazione di un bambino dal grembo di una madre morta mediante il taglio della parete addominale e dell'utero veniva effettuata nell'antichità. Tuttavia, passarono secoli prima che l'operazione diventasse oggetto di ricerca scientifica. Alla fine del XVI secolo fu pubblicata la monografia Francois Rousset, che per la prima volta descriveva in dettaglio la tecnica e le indicazioni per il parto addominale. Fino alla fine del XIX secolo, i tagli cesarei venivano eseguiti in casi isolati e quasi sempre si concludevano con la morte di una donna, in gran parte dovuta alla tattica errata di lasciare una ferita uterina non cucita. Nel 1876, GE Rein ed E. Roggo proposero di rimuovere il corpo dell'utero dopo aver rimosso il bambino, il che portò a una significativa riduzione della mortalità materna. Un ulteriore miglioramento dei risultati dell'operazione è stato associato all'introduzione nella pratica di una sutura uterina a tre piani, utilizzata per la prima volta da F. Kehrer nel 1881 per chiudere l'incisione uterina. Da quel momento inizia l'uso più frequente del taglio cesareo nella pratica ostetrica. La diminuzione della mortalità postoperatoria ha portato all'emergere di interventi ripetuti, nonché all'ampliamento delle indicazioni per il parto addominale. Allo stesso tempo, la mortalità materna e soprattutto perinatale è rimasta elevata. Solo a partire dalla metà degli anni '50, grazie alla diffusa introduzione nella pratica di farmaci antibatterici, alle trasfusioni di sangue e al successo dell'anestetico di supporto alle operazioni, gli esiti del taglio cesareo per madre e feto sono notevolmente migliorati.

Nell'ostetricia moderna, il taglio cesareo è l'operazione di parto più frequentemente eseguita. La sua frequenza negli ultimi anni è del 10-15% del numero totale delle nascite. Ci sono segnalazioni di un tasso di taglio cesareo più alto in alcuni ospedali, specialmente all'estero (fino al 20% o più). La frequenza di questo intervento è influenzata da molti fattori: il profilo e la capacità dell'istituto ostetrico, la natura della patologia ostetrica ed extragenitale nelle donne in gravidanza e durante il parto ricoverate, le qualifiche dei medici, ecc. L'aumento della frequenza del taglio cesareo La chirurgia della sezione negli ultimi anni è associata all'espansione delle indicazioni per il parto operatorio nell'interesse del feto, che è importante per ridurre la morbilità e la mortalità perinatale.

Indicazioni per il taglio cesareo. Assegna indicazioni assolute e relative per taglio cesareo. Sono emerse le prime indicazioni assolute nella storia dello sviluppo del parto addominale, che erano situazioni ostetriche in cui è impossibile estrarre il feto attraverso il canale del parto naturale anche in forma ridotta (cioè dopo un'operazione di distruzione dei frutti). Nell'ostetricia moderna, indicazioni assolute includono anche indicazioni in cui un'altra modalità di parto attraverso il canale del parto è più pericolosa per la madre del taglio cesareo, non solo in termini di vita, ma anche in termini di disabilità. Così, tra le indicazioni assolute, si possono distinguere quelle che escludono il parto vaginale, e quelle in cui il taglio cesareo è la modalità di scelta. La presenza di indicazioni assolute richiede l'esecuzione indiscutibile di un taglio cesareo, le indicazioni relative devono essere fortemente motivate.

Il gruppo delle indicazioni relative comprende malattie e situazioni ostetriche che influiscono negativamente sulla condizione della madre e del feto se il parto viene effettuato attraverso il canale del parto naturale.

Classificazione delle indicazioni per il taglio cesareo

A. Letture assolute:

I. Patologia escluso il parto vaginale:

restringimento del bacino di III e IV grado, quando il vero coniugato ostetrico è 7,5-8,0 cm o meno;

un bacino di dimensioni nettamente ridotte e di forma modificata a causa di fratture o altre cause (spostamento obliquo, assimilazione, fattori di spondilolistesi, ecc.);

bacino con alterazioni osteomielitiche pronunciate;

calcoli alla vescica che bloccano il bacino;

tumori pelvici, fibromi cervicali, tumori delle ovaie, vescica, ostruzione del canale del parto;

pronunciato restringimento cicatriziale della cervice e della vagina;

placenta previa completa.

II. Patologia in cui il taglio cesareo è il metodo di scelta:

placenta previa incompleta in presenza di sanguinamento;

distacco prematuro di una placenta normalmente localizzata in assenza di condizioni per un parto urgente attraverso il canale del parto naturale;

posizione obliqua trasversale e stabile del feto;

inferiorità della cicatrice sull'utero (cicatrice sull'utero dopo taglio cesareo corporeo, periodo postoperatorio complicato, cicatrice fresca o molto vecchia, segni di assottigliamento della cicatrice sulla base dell'ecografia);

fistole urogenitali ed enterogenitali nel passato e nel presente;

discrepanza clinica tra le dimensioni della testa fetale e il bacino della madre;

eclampsia (se il parto vaginale è impossibile nelle prossime 2-3 ore);

vene varicose pronunciate della vagina e degli organi genitali esterni;

minacciosa rottura uterina;

cancro della cervice, della vagina, della vulva, del retto, della vescica;

lo stato di agonia o morte della madre con un feto vivo e vitale.

B. Letture relative:

bacino anatomicamente stretto di II e II grado di restringimento in combinazione con altri fattori sfavorevoli (presentazione podalica del feto, inserimento errato della testa, feto grande, gravidanza post-termine, storia di natimortalità, ecc.);

inserimento errato della testa - testa anteriore, vista frontale, anteriore dell'inserimento facciale, posizione diritta alta della sutura sagittale;

lussazione congenita dell'anca, anchilosi dell'articolazione dell'anca;

cicatrice uterina dopo taglio cesareo o altri interventi con guarigione favorevole in presenza di ulteriori complicanze ostetriche;

minaccioso o inizio di ipossia fetale;

anomalie delle forze di lavoro (debolezza dell'attività lavorativa, attività lavorativa disordinata) non suscettibili di terapia conservativa o combinate con altre indicazioni relative;

presentazione pelvica del feto;

casi di placenta previa incompleta in presenza di altri momenti aggravanti;

preeclampsia tardiva di gravità lieve o moderata, che richiede il parto in assenza di condizioni per il parto attraverso il canale del parto naturale;

gravidanza post-termine in assenza di prontezza del corpo della donna incinta per il parto o in combinazione con altre complicazioni ostetriche;

la minaccia della formazione di una fistola genitourinaria o intestinale-genitale;

l'età dei primipare oltre i 30 anni in combinazione con altri fattori sfavorevoli al parto naturale;

storia ostetrica o ginecologica gravata (natimortalità, aborto spontaneo, infertilità prolungata, ecc.);

grande frutto;

prolasso del cordone ombelicale;

malformazioni dell'utero;

malattie extragenitali che richiedono un parto rapido in assenza di condizioni per il parto attraverso il canale del parto naturale.

La maggior parte delle indicazioni per un taglio cesareo sono dovute alla preoccupazione per la salute sia della madre che del feto, cioè sono miste. In alcuni casi si possono distinguere indicazioni tenendo conto degli interessi della madre e degli interessi del feto. Ad esempio, sanguinamento con placenta previa completa e feto non vitale, qualsiasi indicazione in presenza di feto morto, alcune malattie extragenitali richiedono un taglio cesareo nell'interesse della madre. Le indicazioni dovute agli interessi del feto includono: ipossia fetale minacciosa o iniziale, malattia emolitica del feto, presentazione podalica, inserzione facciale della testa, gravidanza multipla. Nell'ostetricia moderna si tende ad ampliare le indicazioni per il taglio cesareo nell'interesse del feto. Il successo della neonatologia nell'allattamento dei prematuri ha contribuito all'emergere di indicazioni per il taglio cesareo nell'interesse di un feto prematuro: presentazione podalica del feto in parto pretermine, gemelli di peso inferiore a 2500 g e presenza di presentazione podalica di uno dei i feti.

Consideriamo più in dettaglio alcune delle indicazioni più comuni per il taglio cesareo.

bacino stretto continua ad essere uno dei motivi più comuni per il taglio cesareo. Gradi gravi di restringimento anatomico del bacino sono rari e, essendo un'indicazione assoluta per il taglio cesareo, non presentano alcuna difficoltà nella scelta della modalità di parto. La questione dell'esecuzione di un taglio cesareo per il III e IV grado di restringimento del bacino viene solitamente decisa in anticipo e l'operazione viene eseguita in modo pianificato alla fine della gravidanza. È molto più difficile risolvere la questione del metodo di consegna a II e II grado di costrizione. In caso di combinazione con altri fattori sfavorevoli (feto grande, presentazione podalica del feto, gravidanza post-termine, nulliparo anziano, ecc.), il taglio cesareo diventa il metodo di scelta. Tuttavia, spesso la necessità di interrompere il parto con taglio cesareo si manifesta solo durante il parto, quando si evidenzia una discrepanza clinica tra le dimensioni della testa del feto e il bacino della madre. Il ritardo nell'operazione in questo caso è pericoloso con gravi complicazioni: rottura dell'utero, morte del feto, minaccia della formazione di fistole urogenitali. Pertanto, nella gestione del parto in una donna in travaglio con bacino stretto, è di importanza decisiva l'identificazione di un bacino funzionale, clinicamente stretto e, se presente, il parto immediato con taglio cesareo. D'altra parte, il verificarsi di una pelvi clinicamente stretta durante il parto richiede il chiarimento della causa, che in alcuni casi consente di identificare l'idrocefalo fetale ed evitare un taglio cesareo non necessario applicando un'operazione di distruzione dei frutti.

placenta previa ora è spesso un'indicazione per il taglio cesareo. L'indicazione assoluta è la placenta previa completa, in cui non sono possibili altre modalità di consegna. La placenta previa incompleta è meno pericolosa e, in molti casi, è possibile il parto attraverso il canale del parto naturale. Determinare nella scelta del metodo di consegna in caso di placenta previa incompleta è il grado e l'intensità del sanguinamento. Con sanguinamento significativo (perdita di sangue superiore a 250 ml), indipendentemente dalle condizioni del feto, il taglio cesareo diventa l'operazione di scelta. Le operazioni precedentemente utilizzate per la placenta previa incompleta, come girare il feto su una gamba con apertura incompleta dell'ostruzione uterina secondo Braxton Hicks, metreiriz, pinza per la testa della pelle, hanno completamente perso il loro significato nell'ostetricia moderna. I vantaggi del taglio cesareo rispetto ai metodi di parto vaginale per la placenta previa sono:

la possibilità della sua attuazione durante la gravidanza e indipendentemente dal periodo del parto;

il taglio cesareo è un metodo di parto più asettico;

una grande opportunità per salvare non solo bambini a termine, ma anche prematuri, ma vitali;

la placenta previa può essere combinata con il suo vero incremento, che richiede l'ampliamento dell'ambito del trattamento chirurgico fino all'isterectomia.

Distacco prematuro di una placenta normalmente localizzata richiede la consegna immediata. In assenza di condizioni per tale attraverso il canale del parto naturale, è indicato un taglio cesareo, indipendentemente dalle condizioni del feto. La diagnosi tardiva e l'intervento chirurgico ritardato portano a complicazioni potenzialmente letali per la madre: apoplessia uteroplacentare (utero di Kuveler) e sanguinamento coagulopatico, che sono le principali cause di mortalità materna.

Naliga della cicatrice sull'utero dopo un taglio cesareo, rottura o perforazione uterina, l'intervento chirurgico per malformazione uterina è spesso un'indicazione per il parto addominale. Allo stesso tempo, la cicatrice sull'utero non esclude fondamentalmente la possibilità di parto attraverso il canale del parto naturale. Il taglio cesareo ripetuto è indicato nei seguenti casi: 1) ci sono indicazioni che hanno causato il taglio cesareo precedente; 2) l'intervallo tra taglio cesareo e gravidanza reale è inferiore a 1 anno (anche una lunga pausa di oltre 4 anni è considerata sfavorevole per la condizione della cicatrice); 3) ci sono state complicazioni del periodo postoperatorio, peggiorando la guarigione della cicatrice sull'utero; 4) due o più tagli cesarei nella storia.

Il parto addominale è sicuramente necessario in presenza di una cicatrice chiaramente difettosa (secondo palpazione ed ecografia), così come quando c'è il rischio di rottura dell'utero lungo la cicatrice durante il parto. In rari casi, quando nell'anamnesi è stato eseguito un taglio cesareo corporeo, è indicato un taglio cesareo pianificato a causa del rischio significativo di rottura dell'utero. Nell'ostetricia moderna, dopo un taglio cesareo corporeo involontario, di norma viene eseguita la sterilizzazione.

La rottura uterina posticipata è sempre un'indicazione per un taglio cesareo pianificato, tuttavia, tali operazioni sono una rara eccezione, poiché la sutura della rottura uterina viene solitamente eseguita con la sterilizzazione.

Con una storia di miomectomia conservativa, il taglio cesareo è l'operazione di scelta nei casi in cui l'incisione dell'utero ha interessato tutti i suoi strati. La presenza di una cicatrice dopo la perforazione dell'utero durante l'aborto indotto di solito non richiede un taglio cesareo pianificato. La necessità di un parto addominale sorge in caso di segni di una minaccia di rottura dell'utero durante il parto.

Elevata mortalità perinatale in obliquo e posizioni trasversali del feto nei casi di parto attraverso il canale naturale del parto, determina l'uso del taglio cesareo come metodo di elezione per un feto vivo. Il parto addominale viene eseguito in modo pianificato con una gravidanza a termine. La classica rotazione esterno-interna del feto con successiva estrazione viene utilizzata solo in casi eccezionali. Un taglio cesareo è necessario quando la posizione trasversale è trascurata e il feto è morto, se la produzione di un'operazione di distruzione dei frutti è pericolosa per la possibilità di rottura dell'utero.

Inserimento frontale, vista anteriore della testa anteriore e inserzioni facciali, vista posteriore della posizione eretta alta della sutura sagittale sono indicazioni per il parto addominale in presenza di un feto a termine. Con altre opzioni per un errato inserimento della testa, il problema del taglio cesareo si risolve positivamente se combinato con altre complicazioni della gravidanza e del parto (feto grande, gravidanza post-termine, bacino stretto, debolezza del travaglio, ecc.). Nei casi in cui il parto viene effettuato attraverso il canale del parto naturale, è necessario un attento monitoraggio per i segni di discrepanza tra le dimensioni della testa del feto e il bacino della madre. La sproporzione tra la dimensione della testa fetale e la dimensione del bacino materno con inserzioni errate della testa è dovuta anche al fatto che tali inserzioni si ritrovano spesso in varie forme di restringimento del bacino. L'identificazione dei segni di una pelvi clinicamente stretta richiede un parto addominale immediato.

Parto in presentazione podalica del feto sono patologici. Anche in assenza della maggior parte delle complicazioni inerenti a queste nascite, durante il periodo dell'esilio il feto è sempre minacciato da ipossia e morte intranatale per compressione del cordone ombelicale e alterata circolazione uteroplacentare. Si può sperare in un esito favorevole del parto solo nelle condizioni più ottimali per il corso dell'atto di nascita (dimensione fetale media, dimensione pelvica normale, scarico tempestivo di liquido amniotico, buona attività lavorativa). Quando la presentazione pelvica è combinata con altri fattori sfavorevoli (restringimento del bacino di I-II grado, età avanzata del feto primiparo, grande feto, gravidanza ritardata, deflusso prematuro di acqua, debolezza del travaglio, presentazione e prolasso del cordone ombelicale, il presenza di gestosi tardiva, placenta previa incompleta, ecc.), quando il parto attraverso il canale del parto naturale non garantisce la nascita di un bambino vivo sano, la presentazione podalica è una delle componenti più importanti delle indicazioni combinate per il taglio cesareo.

Attualmente ipossia fetale occupa uno dei primi posti tra le indicazioni per il taglio cesareo. L'ipossia fetale può essere la principale, l'unica indicazione per il parto addominale o essere una delle indicazioni combinate. In tutti i casi in cui la malattia della madre colpisce il feto, quando compaiono i primi segni di ipossia fetale e non ci sono condizioni per un parto urgente attraverso il canale del parto naturale, deve essere eseguito il parto addominale. L'ipossia fetale può essere un'indicazione concomitante per il taglio cesareo in molte situazioni ostetriche: con piccolo restringimento del bacino, gestosi tardiva, presentazione pelvica del feto, ecc. Particolarmente sfavorevole in termini di prognosi è l'ipossia fetale con debolezza dell'attività lavorativa, gravidanza postnatale , in primipara età avanzata. In questi casi, in misura ancora maggiore, la scelta della modalità di consegna dovrebbe essere propensa a favore del taglio cesareo. La soluzione al problema del parto addominale quando compaiono segni di ipossia fetale non dovrebbe essere tardiva, quindi la cosa principale in questo problema è la diagnosi tempestiva dei disturbi fetali. Quando si gestiscono donne in travaglio ad alto rischio, è necessario condurre una valutazione completa della condizione fetale mediante cardiotocografia, dopplerometria, amnioscopia, determinando la natura dell'attività lavorativa (isterografia esterna o interna), determinando il COS del feto e della donna durante il travaglio e lo studio del pH del liquido amniotico.

Combinazione di gravidanza e fibromi uterini si verifica in meno dell'1% dei casi, ma allo stesso tempo si osserva un decorso complicato della gravidanza e del parto in circa il 60%. La presenza di fibromi uterini è spesso associata a complicazioni che possono richiedere un parto addominale: posizioni trasversali e oblique del feto, placenta previa, debolezza del travaglio, ecc. Inoltre, la posizione sfavorevole (istmo cervicale) dei nodi crea una posizione insormontabile ostacolo all'apertura della cervice e all'avanzamento del feto. Il parto addominale può rendersi necessario a causa di complicazioni dei fibromi (malnutrizione o necrosi linfonodale), nonché per altre indicazioni che richiedono un trattamento chirurgico dei fibromi. Pertanto, la tattica di condurre il travaglio in una donna in travaglio con mioma uterino dipende, da un lato, dalle dimensioni, dalla topografia, dal numero e dalle condizioni dei nodi miomatosi, dall'altro, dalle caratteristiche del corso dell'atto di nascita .

Anomalie dell'attività lavorativa sono una complicanza comune del parto. Il loro effetto negativo sulle condizioni del feto è ben noto. Pertanto, la soluzione del problema del parto addominale in caso di inefficacia della terapia conservativa, attività lavorativa debole o disordinata non dovrebbe essere tardiva, poiché il parto ritardato aumenta notevolmente l'incidenza dell'asfissia neonatale. Con l'inefficacia della terapia stimolante il travaglio, il ruolo del taglio cesareo è notevolmente aumentato a causa del fatto che negli ultimi anni, nell'interesse della protezione del feto, l'estrazione sottovuoto del feto e l'estrazione del feto dall'estremità pelvica non sono Usato. La debolezza dell'attività lavorativa è una componente frequente ed essenziale nelle indicazioni combinate al taglio cesareo con relativi gradi di restringimento del bacino, nelle primipare più vecchie, con presentazione podalica del feto, postmaturità, ipossia fetale, inserzione occipitale posteriore della testa, ecc.

Preeclampsia tardiva rappresenta un pericolo per la madre e il feto a causa dell'inevitabile sviluppo di ipossia cronica, disturbi circolatori periferici cronici e sviluppo di alterazioni degenerative negli organi parenchimali, la minaccia del distacco prematuro di una placenta normalmente situata. L'interruzione tempestiva della gravidanza nei pazienti con preeclampsia tardiva, con l'inefficacia del suo trattamento, rimane la componente principale delle misure per combattere le gravi conseguenze di questa patologia. L'assenza di condizioni per un parto vaginale rapido nei casi in cui è indicata l'interruzione della gravidanza (con forme gravi di preeclampsia, aumento dei sintomi durante il trattamento, un lungo decorso con fallimento del trattamento), è un'indicazione per il parto addominale. Allo stesso tempo, va tenuto presente che il taglio cesareo non è un metodo di parto ideale per i pazienti con preeclampsia tardiva. La normale perdita di sangue durante il taglio cesareo di 800-1000 ml è indesiderabile per questi pazienti a causa della mancanza di volume sanguigno circolante, ipoproteinemia, ipossia circolatoria, ecc. La predisposizione delle donne in gravidanza con gestosi tardiva allo sviluppo di malattie infiammatorie postpartum aumenta dopo consegna operativa.

Pertanto, il taglio cesareo nei pazienti con gestosi tardiva viene utilizzato come metodo di parto precoce o come componente della rianimazione nelle forme gravi della malattia.

Malattie degli organi interni, patologia chirurgica, malattie neuropsichiatriche richiedono l'interruzione della gravidanza se il decorso della malattia peggiora bruscamente durante la gravidanza e rappresenta una minaccia per la vita della donna. Il taglio cesareo in questi casi presenta vantaggi rispetto al parto vaginale, poiché può essere eseguito in qualsiasi momento, abbastanza rapidamente e indipendentemente dallo stato del canale del parto. A volte la scelta del metodo di consegna è influenzata dalla possibilità di sterilizzazione. In caso di malattie extragenitali, viene spesso eseguito un piccolo taglio cesareo - parto addominale nei periodi di gestazione fino a 28 settimane, quando il feto non è vitale. La conclusione sull'ora e sul metodo di interruzione della gravidanza o sull'interruzione del travaglio per via addominale è sviluppata dall'ostetrico insieme al medico della specialità a cui appartiene la malattia.

Le indicazioni incondizionate per il parto con taglio cesareo includono: insufficienza mitralica o aortica isolata o predominante, specialmente con bassa gittata cardiaca e funzione ventricolare sinistra; stenosi mitralica, che si verifica con attacchi ripetuti di edema polmonare o edema polmonare che non viene fermato dai farmaci.

Indicazioni indirette al taglio cesareo sono la fase attiva dei reumatismi e dell'endocardite batterica. Controindicazioni al parto addominale sono difetti cardiaci accompagnati da ipertensione polmonare di grado III, cardiomegalia, fibrillazione atriale e difetti della valvola tricuspide, in presenza dei quali l'esito del taglio cesareo è sfavorevole.

In presenza di ipertensione nelle donne in gravidanza o in una donna in travaglio, il parto con taglio cesareo viene utilizzato solo quando compaiono sintomi cerebrali (alterata circolazione cerebrale) e non ci sono le condizioni per il parto immediato attraverso il canale del parto naturale.

Il parto addominale è indicato per la polmonite con cuore polmonare, poiché l'aumento del volume sanguigno circolante caratteristico di questa malattia aumenta ulteriormente ad ogni contrazione dovuta al flusso sanguigno dall'utero, che può portare a insufficienza ventricolare destra acuta. La questione dell'uso del taglio cesareo può sorgere durante il parto di donne che hanno subito un intervento chirurgico ai polmoni con la rimozione di una grande quantità di tessuto polmonare. Tuttavia, nella maggior parte dei casi, la gravidanza e il parto nelle donne che hanno subito lobectomia e pneumonectomia procedono in sicurezza.

Il parto di donne in gravidanza con diabete mellito viene solitamente effettuato prima del previsto a 35-37 settimane di gestazione, quando il feto è abbastanza vitale e ancora leggermente esposto agli effetti tossici dell'acidosi. In presenza di retinopatia diabetica, preeclampsia, feto di grandi dimensioni, ipossia fetale, anamnesi di natimortalità, nessun effetto dal trattamento del diabete mellito, nelle primipare, specialmente quelle anziane, il parto viene eseguito con taglio cesareo.

In caso di morte improvvisa di una donna durante il parto, il feto può essere recuperato vivo entro pochi minuti dalla morte della madre. L'operazione viene eseguita solo nei casi in cui il feto è vitale. In questo caso si esegue un taglio cesareo corporale nel rispetto delle regole dell'asepsi.

Controindicazioni al taglio cesareo. Attualmente, la maggior parte dei tagli cesarei viene eseguita su un insieme di indicazioni relative, tra le quali di primaria importanza sono le indicazioni nell'interesse di salvare la vita del bambino. A questo proposito, in molti casi, una controindicazione al taglio cesareo è la condizione sfavorevole del feto: morte fetale pre e intranatale, prematurità profonda, deformità fetali, ipossia fetale grave o prolungata, in cui non si può escludere il parto morto o la morte postnatale.

Un'altra controindicazione per il parto addominale per indicazioni relative è l'infezione durante il parto. Il gruppo ad alto rischio per lo sviluppo di complicanze infettive comprende donne in travaglio che hanno un lungo periodo anidro (più di 12 ore), ripetuti esami vaginali durante il parto (3 o più) e un travaglio prolungato (oltre 24 ore). Con la comparsa di temperatura, secrezione purulenta dal tratto genitale, alterazioni degli esami del sangue, che indicano infiammazione, si ritiene che la donna in travaglio abbia un'infezione clinicamente pronunciata durante il parto.

Nelle condizioni moderne, la questione della possibilità di taglio cesareo nel parto infetto è stata fondamentalmente risolta positivamente. Durante l'operazione emerge la necessità di adeguate misure preventive e terapeutiche volte a bloccare il processo infettivo. Questi includono la terapia antibatterica e di disintossicazione; attenta tecnica chirurgica con minimo trauma tissutale, buona emostasi, corretta sutura; in caso di grave infezione, viene eseguita un'isterectomia. Durante l'operazione, immediatamente dopo la rimozione del bambino, è possibile applicare per via endovenosa grandi dosi di antibiotici ad ampio spettro (ad esempio Klaforan 2 g). Inoltre, nella prevenzione delle complicanze settiche postoperatorie, è di fondamentale importanza una gestione competente del periodo postoperatorio: correzione tempestiva della perdita di sangue, disturbi dell'acqua ed elettroliti, stato acido-base, adeguata terapia antibiotica, immunocorrezione, ecc.

Pertanto, nel chiarire le controindicazioni al taglio cesareo, bisogna tenere presente che contano solo nei casi in cui l'operazione viene eseguita secondo le relative indicazioni. Dovrebbero anche essere considerate controindicazioni se il parto con taglio cesareo è il metodo di scelta. Con indicazioni vitali per il taglio cesareo nell'interesse della madre, la presenza di controindicazioni perde significato.

Preparazione per l'operazione. Quando si prepara una donna incinta per un taglio cesareo pianificato, viene eseguito un esame dettagliato, compreso lo studio dei parametri ematici biochimici, l'ECG, la determinazione del gruppo sanguigno e del fattore Rh, l'esame degli strisci per la presenza di gonococchi, la determinazione del grado della purezza della vagina, esame da parte di un terapeuta e, secondo indicazioni, esame da parte di altri specialisti, alla vigilia e il giorno dell'intervento è necessario un esame da parte di un anestesista. Inoltre, in preparazione per un taglio cesareo pianificato, è obbligatoria una valutazione completa delle condizioni fetali (ecografia, amnioscopia, cardiotocografia). In molti casi, prima dell'intervento chirurgico è necessario lo sbrigliamento vaginale. Nel caso di un'operazione di emergenza, è necessario raccogliere una storia dettagliata, comprese le allergie e le trasfusioni di sangue, condurre un esame obiettivo di una donna incinta o di una donna in travaglio e valutare le condizioni del feto.

Va ricordato che in tutti i casi in cui un taglio cesareo viene eseguito secondo le relative indicazioni, una delle condizioni principali per la sua attuazione è un feto vivo e vitale. Un'altra condizione è determinare il momento ottimale dell'operazione, quando il parto chirurgico non sarà troppo frettoloso o, al contrario, tardivo. Per eseguire un taglio cesareo è necessario ottenere anche il consenso della madre all'operazione.

Prima dell'operazione, viene eseguita una serie di misure igieniche: i peli pubici e addominali vengono rasati, una donna incinta o una donna in travaglio viene lavata sotto la doccia, l'intestino e la vescica vengono svuotati.

La preparazione preoperatoria del farmaco viene effettuata per i seguenti scopi: 1) raggiungere la pace mentale ed eliminare la paura (barbiturici, seduxen, relanium); 2) prevenzione degli effetti collaterali dei farmaci narcotici e anestetici, eliminazione delle reazioni neurovegetative indesiderate (atropina, metacina); 3) prevenzione e trattamento di alcune complicanze

gravidanza e parto (preeclampsia tardiva, alterata coagulazione del sangue, sanguinamento, ecc.); 4) prevenzione e trattamento dell'ipossia fetale.

Un team di chirurghi (un operatore e 2 assistenti), un'infermiera operatrice, un anestesista, un'infermiera anestesista, un'ostetrica e un neonatologo sono coinvolti nell'esecuzione dell'operazione.

Sul tavolo operatorio è necessario rilasciare l'urina con un catetere, indipendentemente dalla certezza che la vescica sia vuota. Nella vescica può essere inserito anche un catetere di gomma a permanenza. La parete addominale su un'area sufficiente viene trattata con una soluzione antisettica. Buoni risultati si ottengono dal triplo trattamento della parete addominale con moderni antisettici: soluzione allo 0,5% di rokkal o degmicida, iodopirone, ecc.

Tecnica del taglio cesareo. Attualmente, il metodo di scelta è il taglio cesareo intraperitoneale con incisione trasversale nel segmento inferiore dell'utero. Questa tecnica fornisce una traumatizzazione relativamente piccola del miometrio e una buona peritonizzazione della ferita, che crea condizioni favorevoli per la guarigione e la formazione di una cicatrice a tutti gli effetti.

Il cosidetto classico taglio cesareo (corporale), in cui il corpo dell'utero viene sezionato longitudinalmente, viene utilizzato nell'ostetricia moderna solo in casi rari ed eccezionali, ad esempio in presenza di fibromi uterini e necessità di isterectomia, durante l'intervento chirurgico su una donna deceduta , con forti emorragie. Con una dissezione longitudinale del corpo dell'utero, si verifica una lesione significativa alle fibre muscolari, ai vasi sanguigni e ai nervi, che impedisce la formazione di una cicatrice a tutti gli effetti. L'unico vantaggio di questa tecnica di taglio cesareo è la velocità di apertura dell'utero ed estrazione del feto.

La tecnica è anche eseguita raramente. extraperitoneale taglio cesareo, in cui il segmento inferiore dell'utero è esposto paravescicamente o retrovescicamente senza aprire il peritoneo. Questo metodo di consegna addominale è controindicato nei casi di sospetta rottura uterina, distacco prematuro di una placenta normalmente localizzata, placenta previa, vene varicose del segmento uterino inferiore, presenza di fibromi uterini e necessità di sterilizzazione. L'indicazione principale per la sua attuazione sono il parto infetto. Tuttavia, le speranze per l'assoluta eliminazione delle complicanze infettive dovute all'accesso extraperitoneale all'utero non si sono avverate, poiché le vie ematogene e linfogene svolgono un ruolo significativo nella diffusione dell'infezione.

Inoltre, l'operazione del taglio cesareo extraperitoneale è tecnicamente difficile, pericolosa con gravi complicazioni (sanguinamento dal tessuto prevescicale, lesione della vescica, uretere) e in molti casi è accompagnata da una violazione dell'integrità del peritoneo. A causa di tutte le caratteristiche di cui sopra del taglio cesareo extraperitoneale, questa tecnica ha un'applicazione limitata.

Prima di procedere alla descrizione della tecnica del taglio cesareo, è necessario soffermarsi sulle caratteristiche anatomiche e topografia dell'utero alla fine della gravidanza. L'utero durante la gravidanza a termine riempie la piccola pelvi, la cavità addominale e poggia con il suo fondo sulla superficie inferiore del fegato. Nella forma, l'utero è un ovoide ruotato da sinistra a destra, cioè la costola sinistra e il legamento uterino rotondo sinistro sono vicini alla parete addominale anteriore e la costola destra dell'utero è vicino al posterolaterale. Il fondo dell'utero è coperto anteriormente dall'omento e dal colon trasverso, la superficie anteriore del corpo dell'utero e l'istmo sono privi di anse intestinali e direttamente adiacenti alla parete addominale anteriore. Il peritoneo che ricopre l'utero è strettamente connesso con lo strato muscolare nella regione del fondo e del corpo, nella regione del segmento inferiore del peritoneo è mobile a causa della fibra sottostante. Il bordo superiore di questo peritoneo biancastro facilmente separabile corrisponde al bordo superiore del segmento uterino inferiore. La parete posteriore della vescica è separata dal segmento inferiore dell'utero da uno strato di fibra lassa, il cui spessore aumenta verso il basso fino a 1 cm o più. Il segmento inferiore dell'utero davanti e lateralmente è direttamente adiacente alle pareti del bacino, ma l'accesso ad esso durante la dissezione addominale è limitato dalla vescica. La vescica svuotata si trova solitamente nella cavità pelvica. Quando è piena, la bolla sale nella cavità addominale e si trova anteriormente al segmento inferiore o, cosa meno comune, rimane nella piccola pelvi, sporgendo verso il basso la parete vaginale anteriore. Durante il parto, anche una vescica vuota si trova sopra l'articolazione pubica, a volte salendo di 5-6 cm sopra il pube.

La topografia del segmento inferiore dell'utero varia a seconda del periodo del travaglio. Alla fine della gravidanza e all'inizio del primo periodo del parto, il segmento inferiore si trova nella piccola pelvi. Alla fine del I periodo e all'inizio del II periodo di travaglio, il segmento inferiore dell'utero è interamente sopra il piano dell'ingresso della piccola pelvi.

Pertanto, durante la dissezione addominale, è necessario definire chiaramente i punti di riferimento del corpo dell'utero, il segmento inferiore, la parte della vescica adiacente ad esso e la piega vescicouterina, tenendo conto dell'asimmetria della posizione dell'utero .

Taglio cesareo intraperitoneale con incisione trasversale del segmento inferiore dell'utero. L'operazione di taglio cesareo intraperitoneale con incisione trasversale del segmento inferiore è l'operazione di scelta in ostetricia moderna. Durante l'operazione si possono distinguere 4 punti: 1) dissezione addominale; 2) apertura del segmento inferiore dell'utero; 3) estrazione del feto e della placenta; 4) sutura della parete uterina e sutura strato per strato della parete addominale.

Diamo un'occhiata più da vicino alla tecnica dell'operazione.

Primo momento. La resezione può essere eseguita in due modi: un'incisione mediana tra l'ombelico e il pube e un'incisione sovrapubica trasversale secondo Pfannenstiel. L'incisione sovrapubica presenta una serie di vantaggi: con essa vi è una minore reazione del peritoneo nel periodo postoperatorio, è più in armonia con l'incisione del segmento inferiore dell'utero, è cosmetica, raramente provoca ernie postoperatorie.

Quando si esegue un'incisione sovrapubica trasversale, la pelle e il tessuto sottocutaneo vengono tagliati lungo la linea della piega sovrapubica naturale per una lunghezza sufficiente (fino a 16-18 cm). L'aponeurosi viene incisa al centro con un bisturi, quindi staccata con le forbici nella direzione trasversale e tagliata a forma di arco. Successivamente, i bordi dell'aponeurosi vengono catturati dai morsetti di Kocher e l'aponeurosi esfolia dal retto e dai muscoli obliqui dell'addome fino alle ossa pubiche e fino all'anello ombelicale. Lungo la linea bianca dell'addome, l'aponeurosi viene tagliata con le forbici o un bisturi. Su entrambi i bordi dell'aponeurosi sezionata vengono applicate 3 legature o morsetti raccogliendo i bordi dei tovaglioli che coprono il campo chirurgico. Per ottenere un migliore accesso, in alcuni casi, nella modifica di Czerny viene praticata un'incisione sovrapubica, in cui le gambe aponeurotiche dei muscoli retti vengono sezionate in entrambe le direzioni di 2-3 cm.

Il peritoneo parietale viene sezionato in direzione longitudinale dall'anello ombelicale al bordo superiore della vescica.

Secondo momento. Dopo aver delimitato la cavità addominale con i tovaglioli, la piega vescicouterina del peritoneo viene aperta al posto della sua massima mobilità con le forbici, che poi si muovono sotto il peritoneo in ogni direzione e la piega viene sezionata nella direzione trasversale. La vescica è facilmente separata dal segmento inferiore dell'utero con un tupfer ed è spostata verso il basso. Successivamente, viene determinato il livello dell'incisione del segmento inferiore dell'utero, che dipende dalla posizione della testa del feto. A livello del diametro maggiore della testa, viene praticata una piccola incisione con un bisturi nel segmento inferiore fino all'apertura della vescica fetale. Gli indici di entrambe le mani vengono inseriti nell'incisione e l'apertura nell'utero viene spostata fino al momento in cui le dita sentono di aver raggiunto i punti estremi della testa.

Terzo momento. La mano del chirurgo viene inserita nella cavità uterina in modo tale che la sua superficie palmare poggi contro la testa del feto. Questa mano gira la testa con la parte posteriore della testa o la faccia in avanti e produce la sua estensione o flessione, a causa della quale la testa viene rilasciata dall'utero. Se c'è una presentazione podalica, il bambino viene rimosso dalla piega o gamba inguinale anteriore. Nella posizione trasversale del feto, la mano inserita nell'utero trova il peduncolo del feto, il feto viene girato sul peduncolo e quindi rimosso. In questo caso, la testa viene rimossa attraverso l'apertura nell'utero con una tecnica identica alla tecnica Morisot-Levre durante il parto vaginale. Il cordone ombelicale viene tagliato tra le pinze e il neonato viene consegnato all'ostetrica. 1 ml di metilergometrina viene iniettato nel muscolo dell'utero. Con una leggera trazione sul cordone ombelicale, la placenta viene separata e la placenta viene rilasciata. In caso di difficoltà, la placenta può essere separata manualmente. Dopo che la placenta è stata isolata, le pareti dell'utero vengono controllate con una grande curette smussata, che assicura la rimozione di frammenti di membrane, coaguli di sangue e migliora la contrazione uterina.

Quarto momento. Sulla ferita dell'utero vengono applicate due file di suture muscolo-muscolari. Le suture marginali vengono posizionate a 1 cm lateralmente all'angolo di incisione sulla parete uterina illesa per garantire un'emostasi affidabile. Quando si applica la prima fila di suture, viene utilizzata con successo la tecnica di Eltsov-Strelkov, in cui i nodi sono immersi nella cavità uterina. In questo caso, vengono catturate la membrana mucosa e parte dello strato muscolare. L'ago viene iniettato e perforato dal lato della mucosa, a seguito della quale i nodi dopo la legatura si trovano dal lato della cavità uterina. Il secondo strato di suture muscoloscheletriche corrisponde all'intero spessore dello strato muscolare dell'utero. Le suture catgut annodate sono posizionate in modo tale da trovarsi tra le cuciture della riga precedente.

Attualmente si è diffuso il metodo di sutura dello strato muscolare con una sutura continua a fila singola da un materiale biologicamente inattivo (Vicryl, Dexon, Polysorb).

La peritonizzazione viene eseguita a causa della piega vescicouterina, che viene suturata con una sutura catgut 1,5-2 cm sopra l'incisione. In questo caso, la linea di apertura del segmento inferiore dell'utero è coperta dalla vescica e non coincide con la linea di peritonizzazione. Le salviette vengono rimosse dalla cavità addominale e la parete addominale viene suturata strettamente a strati. Una sutura catgut continua viene applicata al peritoneo, partendo dall'angolo superiore della ferita. I muscoli del retto addominale vengono uniti con una sutura catgut continua, quindi si applicano suture interrotte sull'aponeurosi e suture catgut interrotte sul tessuto sottocutaneo. La ferita cutanea viene suturata con seta, lavsan o nylon con suture interrotte.

In alcuni casi, dopo un taglio cesareo addominale, viene eseguita un'amputazione o estirpazione sopravaginale dell'utero. Le indicazioni per un'isterectomia dopo un taglio cesareo sono le seguenti:

fibromi uterini che richiedono un trattamento chirurgico, a causa delle dimensioni, della topografia dei nodi, della presenza di complicanze;

rotture uterine, esclusa la possibilità di sutura;

apoplessia uteroplacentare (utero di Kuveler);

vero incremento della placenta;

atonia dell'utero, se la legatura bilaterale dei vasi uterini non porta alla contrazione uterina e smette di sanguinare;

in rari casi, massiccia infezione dell'utero.

Gestione del periodo postoperatorio. Immediatamente dopo l'operazione, viene posizionato un impacco di ghiaccio sull'addome inferiore e vengono prescritti antidolorifici. Dopo 6-10 ore, il paziente deve girarsi attivamente a letto, in assenza di controindicazioni, il paziente deve essere sollevato in un giorno. Nei casi non infetti e in assenza di fattori di rischio per lo sviluppo di complicanze infettive, gli antibiotici potrebbero non essere prescritti. Se c'è un'infezione potenziale o clinica, gli antibiotici vengono somministrati durante o immediatamente dopo l'intervento chirurgico.

Durante un taglio cesareo, la perdita di sangue è solitamente di 800-1000 ml, pertanto, nel periodo postoperatorio, è necessaria una terapia infusionale per correggere ipovolemia, acidosi, disturbi dell'emodinamica centrale e periferica e dell'equilibrio elettrolitico (hemodez, polydez, reopoliglucina, soluzioni elettrolitiche , preparati proteici). Con un'involuzione insufficiente dell'utero, vengono prescritti agenti riducenti, in alcuni casi: lavaggio uterino, fisioterapia.

Nelle prime ore del periodo postoperatorio è necessario un monitoraggio particolarmente attento del tono uterino e della perdita di sangue, poiché non è esclusa la possibilità di sviluppare sanguinamento ipotonico. È importante monitorare il tempestivo svuotamento della vescica; il cateterismo vescicale è accettabile il primo giorno dopo l'operazione. Per la prevenzione della paresi intestinale, viene prescritta un'iniezione sottocutanea di 0,5 ml di una soluzione di prozerin all'1%, entro la fine di 2 giorni - un clistere con una soluzione ipertonica di cloruro di sodio.

In assenza di controindicazioni, l'allattamento al seno può essere consentito il 2-3° giorno dopo l'operazione. Con un decorso semplice del periodo postoperatorio, il puerperale viene dimesso l'11-13esimo giorno dopo l'operazione. Se la paziente ha avuto complicazioni della gravidanza, del parto o del periodo postoperatorio, dopo l'operazione le viene prescritta una terapia volta ad eliminare queste complicazioni e le loro conseguenze.

Complicanze nel taglio cesareo addominale. Quando la parete addominale viene tagliata, di solito sorgono difficoltà durante la dissezione addominale ripetuta a causa del processo adesivo. La vescica nelle donne che hanno avuto una storia di taglio cesareo può essere situata più in alto del solito, quindi è necessario comprendere bene la topografia per evitare lesioni all'organo. Ferita alla vescica di Mogè la complicanza più grave che può verificarsi quando si apre la cavità addominale con un'incisione di Pfannenstiel. Difficoltà significative possono causare aderenze dell'utero con il peritoneo parietale, l'intestino, l'omento.

Una complicazione rara e molto pericolosa è embolia del liquido amniotico. L'insorgenza di embolia contribuisce all'incisione dell'utero attraverso il sito placentare, bassa pressione arteriosa e venosa a causa della perdita di sangue, atonia uterina. Con l'inefficacia della terapia di questa complicanza, può verificarsi un esito fatale.

Dopo aver rimosso il bambino e la placenta, dovrebbe essere prevista la possibilità di un esordio. ipo e atonia dell'utero. Il sanguinamento ipo e atonico durante il taglio cesareo è più comune con la placenta previa e il distacco prematuro di una placenta localizzata normalmente.

Con l'ipotensione uterina vengono eseguite le seguenti misure conservative: introduzione di agenti contraenti nell'utero, gocciolamento endovenoso di ossitocina, che nella maggior parte dei casi dà un effetto.

Con il sanguinamento atonico, la terapia non aiuta e il ritardo nell'uso di metodi chirurgici per fermare il sanguinamento (legatura bilaterale dei vasi uterini, isterectomia) può portare alla morte per perdita di sangue acuta.

Nonostante gli indubbi risultati dell'anestesiologia, a volte si osservano complicazioni dell'anestesia durante il taglio cesareo. Il più delle volte si verificano durante l'anestesia di induzione (laringospasmo, vomito, rigurgito e aspirazione del vomito con lo sviluppo sindrome di Mendelssohn).

Risultati immediati e a lungo termine del taglio cesareo per madre e feto. A causa della diffusa introduzione dei progressi della medicina nella pratica ostetrica (emotrasfusiologia, terapia antibiotica, nuovi metodi di anestesia, trattamento del tromboembolismo, miglioramento della tecnica del taglio cesareo), negli ultimi decenni è stata notata una diminuzione della mortalità materna.

La struttura della mortalità materna è cambiata in modo significativo. In precedenza, le complicanze settiche erano la causa più comune, recentemente sono diventate malattie extragenitali e patologia ostetrica (forme gravi di gestosi tardiva, sanguinamento o placenta previa, distacco prematuro di una placenta normale, rottura dell'utero), che richiedevano un taglio cesareo.

Complicazioni del periodo postoperatorio si osservano nel 10-40% dei puerperi. Il gruppo principale di complicanze postoperatorie sono processi infiammatori di varia localizzazione. Complicanze più frequenti includono processi infettivi nell'area delle ferite della parete addominale (divergenza parziale e completa di suture, infiltrati) e endometrite. Molti fattori contribuiscono al loro sviluppo: un lungo atto di nascita, un lungo periodo anidro, perdita di sangue, frequenti esami vaginali, presenza di focolai cronici di infezione, errori nell'esecuzione dell'operazione e mantenimento del periodo postoperatorio. Il più sfavorevole nelle sue conseguenze è la corioamnionite durante il parto. La febbre durante il parto, la secrezione purulenta dal tratto genitale, i cambiamenti caratteristici degli esami del sangue sono controindicazioni per il taglio cesareo e, se necessario, dovrebbe terminare con un'isterectomia. Le complicanze infettive più pericolose sono la peritonite e la sepsi, la cui diagnosi tardiva e una terapia impropria possono portare alla morte.

Nel periodo postoperatorio, una complicanza frequente è il tromboembolismo, che può verificarsi dopo un'operazione tecnicamente impeccabile e un decorso regolare del periodo postoperatorio. Pertanto, è importante identificare, utilizzando metodi clinici e di laboratorio, la predisposizione a questa malattia e alle sue fasi iniziali. I metodi applicati di prevenzione e trattamento del tromboembolismo possono ridurre significativamente il numero di decessi per questa malattia. Questi metodi includono l'uso di agenti fibrinolitici, anticoagulanti, bendaggi delle gambe prima dell'intervento chirurgico in presenza di vene varicose, emodiluizione controllata, risveglio precoce dopo l'intervento chirurgico e ginnastica.

Una delle complicanze postoperatorie più frequenti è l'anemia post-emorragica. Una corretta valutazione della perdita di sangue, un adeguato reintegro sono importanti per ridurre l'incidenza di questa complicanza.

Ogni anno, il numero assoluto di puerperi partoriti con taglio cesareo è in progressivo aumento. A questo proposito, è sorto un nuovo problema ostetrico: la gestione della gravidanza e del parto nelle donne con una cicatrice sull'utero, che sono a rischio di rottura dell'utero. La causa principale della rottura dell'utero dopo il taglio cesareo è l'insufficienza cicatriziale. Con l'aiuto di metodi istologici e clinici, sono stati determinati i fattori che influenzano negativamente la formazione di una cicatrice a tutti gli effetti. Questi includono l'infezione postoperatoria, la placenta previa alla cicatrice, la tecnica di sutura scadente, un piccolo (meno di 1 anno) o, al contrario, un lungo (più di 4 anni) periodo di tempo dopo il taglio cesareo, la germinazione del trofoblasto nell'area della cicatrice. Un lungo intervallo tra le gravidanze porta alla sclerosi progressiva nell'area della cicatrice, alla sua demuscolarizzazione, osservando la sua crescente inferiorità. Durante il parto ripetuto con taglio cesareo, si pone la questione della sterilizzazione per prevenire la rottura dell'utero nelle gravidanze successive, il cui rischio aumenta notevolmente dopo il taglio cesareo ripetuto.

Condizione del neonato dopo il taglio cesareo è determinato non tanto dall'intervento stesso e dal beneficio anestetico, ma dalla patologia della gravidanza e del parto, che era un'indicazione per il parto addominale, il grado di maturità e la maturità del feto. In caso di una combinazione di gravi complicanze della gravidanza e del parto con complicazioni che insorgono durante l'intervento chirurgico (estrazione difficoltosa o traumatica del feto) o l'anestesia (ipossia, ipercapnia, uso di alte concentrazioni di stupefacenti) e l'efficacia insufficiente delle misure di rianimazione , il numero di bambini con asfissia postnatale e altre malattie del periodo neonatale, che in futuro potrebbero causare violazioni dello sviluppo psicomotorio dei bambini. La difficile rimozione del bambino è un irritante piuttosto forte e può causare complicazioni di aspirazione come asfissia, atelettasia polmonare, broncopolmonite ed emorragia intracranica. Naturalmente, le lesioni traumatiche del bambino sono errori tecnici inaccettabili del taglio cesareo.

Pertanto, la morbilità e mortalità perinatale dei neonati estratti con taglio cesareo, solo in rari casi, è direttamente correlata all'operazione, il motivo principale è una grave patologia ostetrica ed extragenitale. La riserva nel ridurre la perdita perinatale dei bambini durante il taglio cesareo è il miglioramento, l'espansione delle capacità diagnostiche per determinare la condizione del feto prima dell'intervento chirurgico. Il taglio cesareo presenta innegabili vantaggi in termini di esito fetale rispetto a metodi di consegna come l'estrazione sottovuoto del feto, la pinza ostetrica, l'estrazione del feto dall'estremità pelvica.

Taglio cesareo nella pratica ostetrica moderna Negli ultimi anni l'interesse dei ricercatori per il problema del taglio cesareo è notevolmente aumentato. Ciò è dovuto, da un lato, al cambiamento della strategia ostetrica e all'ampliamento delle indicazioni al parto operatorio, dall'altro, all'aumento del numero di gestanti con cicatrice uterina, alla gestione del parto in cui richiede un'attenzione speciale da parte di specialisti. Poiché le dissertazioni sono la ricerca fondamentale più seria, la loro analisi permette di avere un'idea delle realizzazioni più importanti e dello stato attuale del problema del taglio cesareo.

Nel 1997 il numero degli elaborati sul problema del taglio cesareo è aumentato rispetto al 1996: da 6 tesi (2 per la laurea in Scienze Mediche e 4 per la Laurea in Scienze Mediche) concluse nel 1996 a 10 (4 e 6, rispettivamente), eseguita nel 1997.

A seguito del completamento di questi studi, è stato creato un sistema coerente volto ad ottimizzare la produzione del taglio cesareo, sviluppato in dettaglio da L.S. Logutova (Istituto di ricerca regionale di ostetricia e ginecologia di Mosca del Ministero della salute russo), I.M. Mirov (Università medica statale di Ryazan), M.V. Rybin (Accademia medica di Mosca intitolata a I.M. Sechenov e City Clinical Hospital n. 7 del Comitato sanitario di Mosca), S.M. Filonov (Centro Scientifico di Ostetricia, Ginecologia e Perinatologia dell'Accademia Russa di Scienze Mediche).

Viene prestata seria attenzione alla valutazione dell'efficacia del metodo di sutura dell'incisione sull'utero utilizzando vari materiali di sutura. I dissertatori hanno studiato le caratteristiche dei processi riparativi in sala operatoria, a seconda del metodo di sutura e del tipo di materiale di sutura utilizzato, nonché le caratteristiche patomorfologiche delle cicatrici sull'utero dopo taglio cesareo. LS Logutova ha presentato una valutazione dell'efficacia di una sutura muscoloscheletrica a fila singola. L'incisione sull'utero viene suturata con suture muscolo-muscolari separate con un intervallo di 1-1,5 cm In questo caso, l'ago viene iniettato e perforato, facendo un passo indietro di 0,3 cm dal bordo dell'incisione (sopra la decidua). La sutura cattura quasi l'intero spessore del miometrio. Dopo il controllo dell'emostasi, per creare tenuta, viene applicata un'ulteriore sutura continua alla propria fascia dell'utero. L'autore consiglia di utilizzare fili sintetici riassorbibili "kaproag" per suturare l'utero. L'uso di questa tecnica aiuta a ridurre di 2 volte il numero di casi di endometrite nel periodo postoperatorio ed è la prevenzione di un'infezione generalizzata. L'autore ha proposto una modifica del taglio cesareo extraperitoneale.

La maggior parte degli autori ritiene preferibile applicare una sutura a fila singola all'utero. MV Rybin ha presentato il razionale scientifico per un nuovo metodo di consegna addominale modificato da Stark per ridurre la frequenza e la gravità delle complicanze postoperatorie. La tecnica dell'operazione consiste nelle seguenti 3 fasi:

La prima fase è una laparotomia secondo il metodo Joel-Kohen.

La seconda fase è l'incisione dell'utero, l'estrazione del feto e della placenta.

Il terzo stadio è la sutura della ferita dell'utero e il ripristino dell'integrità della parete addominale.

La ferita dell'utero viene suturata con una sutura Vicryl continua a fila singola. Gli intervalli tra le iniezioni sono di 1,5 cm Per evitare il rilassamento dei fili, viene utilizzata una sovrapposizione secondo Reverden. La peritonizzazione della sutura sull'utero non viene eseguita. Il peritoneo e i muscoli della parete addominale anteriore non vengono suturati, sull'aponeurosi viene applicata una sutura vicryl continua secondo Reverden. La pelle e il tessuto sottocutaneo vengono confrontati con suture di seta separate a grandi intervalli (3-4 suture per incisione), utilizzando la tecnica di coaptazione della ferita di Donati. Nel periodo postoperatorio, la donna puerperale può alzarsi dopo 6-8 ore.Si noti che il taglio cesareo secondo il metodo Stark aiuta a ridurre la frequenza delle complicanze purulente-settiche immediate e lontane nei puerperi. Contestualmente è stata notata una riduzione del tempo dall'inizio dell'operazione all'estrazione del feto, che è di grande importanza in situazioni che richiedono un parto d'urgenza, e aiuta a ridurre l'incidenza della depressione anestetica nel neonato. L'autore osserva che l'uso di una nuova modifica del taglio cesareo è di grande importanza economica, a causa di una diminuzione della frequenza delle complicanze, una riduzione del costo del tempo operatorio, una riduzione della durata dell'operazione e una diminuzione nella necessità di materiale di sutura.

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CM. Filonov ha condotto una valutazione clinica e un'analisi comparativa del decorso del periodo postoperatorio nei pazienti, suture a fila singola o doppia, mentre sono state utilizzate varie suture sintetiche.

Come risultato degli studi effettuati, sono stati stabiliti i vantaggi dell'applicazione di una sutura muco-muscolare a fila singola (rispetto a una doppia fila) utilizzando vicryl e PDS II durante la sutura dell'incisione sull'utero. Quando l'utero viene suturato con una sutura a fila singola, la durata dell'operazione viene ridotta di 7 minuti, inoltre si nota un decorso più favorevole dei processi riparativi e il consumo di materiale di sutura viene ridotto di 2 volte. Nelle donne con una sutura a fila singola sull'utero, secondo i dati ecografici, l'edema nell'area della sutura postoperatoria si osserva 4 volte meno spesso rispetto all'applicazione di una sutura a due file, mentre vi è una diminuzione statisticamente significativa di edema entro il 9° giorno e con una sutura a due file tale dinamica entro il 9° giorno non è stata notata. Il decorso complicato del periodo postoperatorio durante l'applicazione di una sutura a fila singola è stato notato nell'8,1% dei puerperi, a due file - nel 19,1%.

LORO. Mirov ha presentato la logica scientifica per l'uso di modifiche facili da eseguire del taglio cesareo e della sterilizzazione delle tube, che migliorano la riabilitazione dei pazienti operati. Quando si discute della tecnica dell'operazione, l'autore, a differenza di altri ricercatori, aderisce al punto di vista dell'opportunità di applicare una sutura a due piani sull'incisione uterina. Dapprima consiglia di applicare una sutura muco-muscolare continua del 1° piano, poi suture annodate oa forma di U del secondo piano (è possibile anche una sutura continua).

La questione della possibilità di eseguire la miomectomia durante la gravidanza e il parto è stata a lungo discutibile. G.S. Shmakov (Centro scientifico di ostetricia, ginecologia e perinatologia dell'Accademia russa di scienze mediche) ha sostenuto l'opportunità di tattiche chirurgiche attive con l'espansione delle indicazioni per la miomectomia durante il taglio cesareo. Ha osservato che la frequenza delle complicanze postoperatorie dopo la miomectomia durante il taglio cesareo dipende dalle tattiche chirurgiche, dalla profilassi antibiotica e dalla terapia antibiotica, nonché dal tipo di materiale di sutura sintetico utilizzato. Il rispetto delle condizioni ottimali consente di ridurre il numero di paresi intestinale postoperatoria dall'11,1% (nel 1979) a casi isolati (nel 1991-1995) e il numero di complicanze infiammatorie purulente dal 14,6 al 4,4% in casi isolati anni. I dati dell'esame istologico dei nodi fibroma corrispondono ai dati dell'esame ecografico, che è la prova dell'affidabilità delle caratteristiche ecografiche dell'architettura del nodo nei cambiamenti distrofici e necrotici nel fibroma. L'autore ritiene che il metodo contraccettivo intrauterino sia accettabile e sicuro e non provochi recidive di fibromi nelle donne con una cicatrice uterina dopo la miomectomia. L'introduzione dello IUD dopo il taglio cesareo deve essere effettuata non prima di 6 mesi dopo l'operazione.

Grande attenzione nelle dissertazioni completate è data alla valutazione di vari metodi per l'esame dei puerperi dopo taglio cesareo. Si noti che i moderni metodi di esame citologico (impronte endometriali durante il taglio cesareo, aspirati dalla cavità uterina nel periodo postpartum) sono di grande interesse. Un grande posto è occupato dagli studi sulla valutazione dello stato immunitario dei puerperi e sulla correzione delle sue violazioni.

A tale scopo, l'attività fagocitica di monociti e neutrofili, indicatori di immunità cellulare, indice fagocitico, numero di fagociti, contenuto di immunoglobuline delle classi principali (A, M, G), indice di intossicazione dei leucociti, test HCT, autoflora cutanea sono stati studiati.

Yu.V. Trusov (Istituto statale di Irkutsk per l'educazione medica post-laurea) ha condotto una valutazione completa delle caratteristiche dello stato immunitario delle donne durante la gravidanza e il parto a termine. Per la prima volta, ha testato il metodo di immunocorrezione extracorporea utilizzando eritrociti autologhi portatori di timalina, che consente di aumentare l'efficacia della terapia complessa per l'endometrite dopo taglio cesareo ed è una prevenzione specifica secondaria della generalizzazione del processo infettivo. LORO. Mirov attribuisce grande importanza all'uso della scala sviluppata per valutare la condizione dei puerperi dopo taglio cesareo e all'algoritmo per il loro esame, che migliora la previsione e la diagnosi delle complicanze infettive.

Nella diagnosi delle malattie postoperatorie e nella valutazione dello stato delle suture postoperatorie sull'utero, la tecnica ecografica si è rivelata efficace. LS Logutova propone di utilizzare il metodo dell'ecoscopia a biocontrasto, che si differenzia dagli ultrasuoni convenzionali per un ulteriore contrasto della parete uterina introducendo nella sua cavità un palloncino di gomma riempito con 70-90 ml di liquido sterile. Lo studio viene effettuato a vescica piena.

Secondo M.V. L'esame ecografico Rybin, transaddominale e transcervicale consente di stabilire il tasso di involuzione uterina dopo taglio cesareo. Questi metodi ampliano le possibilità di diagnosi e previsione dell'esito di malattie infettive purulente dopo taglio cesareo al fine di prevenire tempestivamente lo sviluppo di complicanze.

Uno dei metodi di trattamento delle complicanze durante il taglio cesareo è la reinfusione di sangue intraoperatoria. E.S. Nunaeva (Centro scientifico di ostetricia, ginecologia e perinatologia dell'Accademia russa di scienze mediche), sulla base dei risultati di studi clinici e di laboratorio, ha presentato i vantaggi e le possibilità dell'utilizzo della reinfusione di sangue intraoperatoria con un metodo hardware durante il taglio cesareo, che consente di preservare l'ultrastruttura e le capacità funzionali degli eritrociti nel 99,6% dei casi. È stata determinata l'influenza della reinfusione ematica intraoperatoria sui parametri clinici, biochimici ed emostasiologici dell'apporto di ossigeno ai tessuti durante il taglio cesareo. I risultati ottenuti hanno dimostrato l'assenza di attività coagulante nella sospensione eritrocitaria reinfusa. Studi al microscopio elettronico hanno dimostrato che gli eritrociti utilizzati per la reinfusione durante l'intervento chirurgico e ottenuti con il metodo di elaborazione dell'hardware hanno normali proprietà strutturali e funzionali, che li rendono in grado di funzionare completamente dopo la reinfusione. Per la prima volta, una diminuzione del tempo di stabilizzazione dei parametri emodinamici e un miglioramento dei parametri di CBS ed emogas, trasporto volumetrico di ossigeno, recupero più rapido dei parametri di emoglobina, numero di eritrociti e volume di sangue circolante nei primi mesi è stato rivelato il periodo postoperatorio. La reinfusione intraoperatoria di sangue durante il taglio cesareo è indicata per perdite di sangue superiori a 700 ml nelle donne ad alto rischio di sanguinamento (placenta previa e distacco di placenta, vene varicose dell'utero, emangioma degli organi pelvici, ecc.), nonché quando ampliando la portata dell'intervento chirurgico (miomectomia conservativa, amputazione sopravaginale ed estirpazione dell'utero). È stata sviluppata una tattica per condurre la reinfusione del sangue con un metodo hardware durante il taglio cesareo. I design dei dispositivi di nuova generazione prevedono un lavaggio di alta qualità degli eritrociti con una grande quantità di soluzione, il che rende la procedura sicura in ostetricia. Di interesse sono i lavori sulla prevenzione delle infezioni batteriche dopo taglio cesareo. È stato studiato lo stato della microbiocenosi della vagina. È stato osservato che nelle donne in gravidanza con vaginosi batterica e quando vengono rilevati microrganismi opportunisti ad alto titolo (> 404 UFC/ml) nelle secrezioni vaginali, il rischio di sviluppare complicanze infiammatorie aumenta di almeno 2,3-2,7 volte rispetto allo stato di normocenosi . Uno dei modi per prevenire le complicanze infiammatorie postoperatorie è stato lo sviluppo di tattiche di gestione per i pazienti con microbiocenosi vaginale compromessa. Viene mostrata la necessità di una profilassi antibiotica prolungata al fine di prevenire complicazioni nel periodo postoperatorio.

Al fine di ridurre la frequenza delle complicanze infettive dopo taglio cesareo, è stato sviluppato un sistema per la loro prevenzione: 1) misure preventive generali adottate prima dell'intervento chirurgico, nel periodo intraoperatorio e postoperatorio; 2) misure preventive individuali applicate prima dell'intervento chirurgico, compresa anche la terapia patogenetica della malattia sottostante, la riabilitazione dei focolai di infezione cronica, la stimolazione aspecifica dei fattori del sistema immunitario (UVR, irradiazione laser del sangue, agopuntura). Con un alto grado di rischio infettivo, taglio cesareo extraperitoneale, aspirazione e drenaggio del lavaggio nel periodo postoperatorio, sono indicati l'ampliamento dell'ambito dell'intervento chirurgico all'estirpazione dell'utero con le tube di Falloppio, se l'operazione viene eseguita in presenza di endometrite.

Viene prestata seria attenzione allo sviluppo dei principi della terapia antibiotica. È stato osservato che la somministrazione profilattica di antibiotici alle donne in travaglio ad alto rischio di sviluppare complicanze infettive dovrebbe essere effettuata in modo selettivo. Con una chiara minaccia allo sviluppo di malattie infiammatorie, il più efficace è l'uso della somministrazione di antibiotici intrauterino-intramurale durante il taglio cesareo. Questo metodo fornisce il blocco antibiotico della porta d'ingresso dell'infezione dell'utero (endometrio, area placentare, zona di sutura) e contribuisce a un periodo postoperatorio senza complicazioni nell'81,2% dei pazienti operati.

Secondo I.M. Mirov, nella prevenzione delle complicanze infettive postpartum, un ruolo significativo appartiene alla combinazione di terapia farmacologica ed effetti non farmacologici, che aiuta a migliorare la riabilitazione dei puerperi, a ridurre la massa e la durata del carico di farmaci. Tra i metodi di esposizione non farmacologici per l'endometrite includono:

effettuare sessioni di ossigenazione iperbarica (HBO) in combinazione con l'introduzione di un antibiotico nel canale linfatico, indicato per le donne con paresi intestinale;

l'uso di un apparato UHF modificato con esposizione direzionale a campi elettromagnetici vicini e con una significativa predominanza della componente magnetica per il trattamento e la prevenzione dell'endometrite dopo parto e taglio cesareo;

un efficace sollievo dal dolore con una diminuzione della dose giornaliera di analgesici narcotici si ottiene con successo attraverso sessioni di elettroanalgesia centrale dopo taglio cesareo;

l'uso di esposizione intraorganica, lavaggio prolungato dell'utero con soluzioni raffreddate di antisettici con aggiunta di soluzione di tripsina (all'inizio della procedura) e farmaci con un maggiore effetto antibatterico (soluzione allo 0,5% di bigluconato di horexidina, ecc. alla fine fase).

Lo studio delle complicanze ritardate dopo taglio cesareo è stato condotto da T.N. Senchakova (Istituto di ricerca regionale di ostetricia e ginecologia di Mosca del Ministero della Salute della Russia). Durante lo studio, è stato riscontrato che il fallimento della sutura secondaria dopo taglio cesareo, panmetrite locale o totale con formazione di ascessi del tessuto pelvico si sviluppa sullo sfondo dell'endometrite e indica una generalizzazione dell'infezione. I fattori di rischio più significativi per lo sviluppo di complicanze ritardate dopo il taglio cesareo sono l'esacerbazione dei processi infettivi cronici durante la gravidanza, la ridotta attività contrattile dell'utero durante il parto, la placenta bassa o gli errori tecnici durante l'intervento chirurgico. L'efficacia del trattamento dei pazienti con complicanze ritardate dopo taglio cesareo è determinata dalla diagnosi precoce e dal trattamento chirurgico o chirurgico conservativo attivo. L'autore osserva che la combinazione dell'isteroscopia con aspirazione attiva e drenaggio del lavaggio della cavità uterina consente di interrompere rapidamente il processo infiammatorio nella cavità uterina, limitare la possibile generalizzazione dell'infezione in assenza di panmetrite, porta alla guarigione secondaria delle suture su l'utero o consente di eseguire operazioni di conservazione degli organi. La prevenzione affidabile delle complicanze ritardate dopo taglio cesareo è un'adeguata valutazione del grado di rischio infettivo, rispetto delle moderne tecnologie chirurgiche, monitoraggio ecografico del decorso del periodo postoperatorio, in presenza di segni di endometrite - tattiche attive precoci (isteroscopia in combinazione con aspirazione attiva del contenuto della cavità uterina). L'uso di questo sistema diagnostico e di tattiche terapeutiche attive ha permesso di preservare l'utero nel 48,1% dei pazienti con complicanze ritardate dopo taglio cesareo.

Lo studio della peritonite dopo taglio cesareo è dedicato allo studio di E.D. Khadzhieva (Accademia di istruzione post-laurea di San Pietroburgo) . La ragione principale per lo sviluppo della peritonite dopo taglio cesareo è la metroendometrite progressiva, la metroflebite con formazione di un evidente fallimento della sutura nell'83,5% dei pazienti e un fallimento della sutura latente nel 14,7%. I principali fattori che determinano lo sviluppo della malattia sono agenti patogeni virulenti (di solito anaerobi), massiccia perdita di sangue (nel 22,2%), errori nella tecnica chirurgica (nel 25%), scarsa igiene dell'utero durante l'intervento chirurgico con rimozione incompleta del tessuto placentare ( nel 25,6 %), membrane fetali (nel 22,8 % dei pazienti).

L'esordio precoce (e durante i primi 3 giorni) e successivo (il 4-7° giorno dopo l'intervento chirurgico) della peritonite ha 2 varianti del decorso: con un quadro clinico di paresi intestinale (nel 70,5% dei pazienti) e senza paresi intestinale ( nel 29,5% dei pazienti). La peritonite dopo taglio cesareo, che si manifesta senza paresi intestinale, presenta difficoltà diagnostiche note (nell'11,7% dei pazienti). Il quadro clinico in questa variante del decorso non corrisponde alla natura della peritonite diffusa, dei cambiamenti infiammatori degli organi pelvici e della cavità addominale, che è ovviamente associata a una diminuzione della reattività immunitaria dell'organismo in risposta allo sviluppo dell'infezione. Nel 63,9% dei pazienti, la peritonite si verifica se infetta da microflora gram-negativa, stafilococco patogeno, streptococco. In tutti i pazienti esaminati sono stati identificati anaerobi non sporigeni - Bacteroides, Peptococcus, Peptostreptococcus. Con la peritonite che si è sviluppata dopo il taglio cesareo, viene espressa una carenza del sistema T dell'immunità, che si manifesta con linfopenia, una diminuzione del contenuto relativo dei linfociti T. La violazione del legame cellulare dell'immunità e un cambiamento nella resistenza non specifica del corpo contribuiscono alla formazione di uno stato di immunosoppressione prolungata, contro il quale è possibile l'emergere di nuovi focolai e l'attivazione di focolai cronici di infezione. Durante il decorso della malattia, i pazienti hanno pronunciato cambiamenti nell'emostasi, corrispondenti alle fasi I-II della CID con una violazione simultanea del legame anticoagulante. L'ipercoagulabilità persistente con una diminuzione della fibrinolisi, osservata in alcuni pazienti, consente di attribuirli al gruppo di puerpere con complicanze tromboemboliche. Per la prevenzione, la nomina di eparina e tocoferolo acetato è efficace.

Così, a seguito dell'analisi delle dissertazioni dedicate al problema del taglio cesareo, cresce l'interesse dei ricercatori verso questo importante problema. Nuovi interessanti dati sono stati ottenuti sui temi dell'ottimizzazione di questa operazione, del miglioramento della tecnica di sutura dell'incisione uterina, dei metodi di diagnosi, cura e previsione dell'esito delle malattie purulento-infettive che si sono sviluppate dopo il taglio cesareo.

Tuttavia, nonostante il grande contributo dato allo sviluppo del problema del taglio cesareo nella pratica ostetrica, molti dei suoi aspetti non sono del tutto chiariti. Ciò vale per lo studio della frequenza dei tagli cesarei in varie regioni del Paese rispetto ai tassi di mortalità materna e perinatale. È di indubbio interesse e di grande importanza pratica determinare la proporzione ottimale di chirurgia tra tutti i metodi di somministrazione. È necessario rivedere le relative indicazioni per il taglio cesareo, sviluppare tattiche per la gestione del travaglio nelle donne con una cicatrice sull'utero dopo l'intervento chirurgico e determinare la frequenza ottimale del parto attraverso il canale del parto naturale. Le problematiche della riabilitazione dei puerperi dopo taglio cesareo, in particolare i puerperi che hanno subito complicanze infiammatorie purulente nel periodo postoperatorio, devono essere ulteriormente sviluppate. Poca attenzione è riservata allo studio della fisiologia e della patologia dei neonati nati con parto addominale. È necessario sviluppare ulteriormente tattiche razionali per gestire questo contingente di neonati nel primo e nel tardo periodo neonatale.

Il risultato più serio dell'arte ostetrica moderna è il taglio cesareo, un'operazione che consente anche nei casi più difficili di salvare la vita del bambino e della madre.

I fatti storici confermano che tali operazioni venivano eseguite nell'antichità, ma ora un taglio cesareo funge molto spesso da modo per salvare la donna in travaglio. Recentemente, il numero di indicazioni per il taglio cesareo è aumentato in modo significativo, poiché per molte donne il parto vaginale è rischioso.

Tuttavia, va tenuto presente che un taglio cesareo pianificato o d'urgenza può causare complicazioni e conseguenze in un lontano futuro. Ma al momento dell'operazione, salvare la vita del bambino e della madre gioca un ruolo importante.

Il nome dell'operazione deriva dalla leggenda sulla nascita dell'imperatore romano Gaio Giulio Cesare. Durante il parto, la madre del futuro imperatore morì, e poi suo padre, volendo salvare la vita del bambino, gli aprì lo stomaco e tirò fuori il bambino.

Quando viene eseguita l'operazione?

Le nascite con taglio cesareo possono essere pianificate, programmate e di emergenza. Durante un'operazione pianificata, viene assegnata la sua data esatta (spesso una o due settimane prima della data prevista di nascita) e viene eseguita se ci sono indicazioni normali nella madre e nel feto, nonché ai primi segni dell'inizio del travaglio .

Una donna viene a conoscenza di un taglio cesareo pianificato, spesso anche durante la gravidanza (a volte proprio all'inizio). Ma anche in questo caso il parto inizia a svolgersi in modo naturale, e si completa addominalmente.

Ci sono una serie di fattori che sono indicazioni necessarie per un taglio cesareo:

Il feto è vivo e può continuare ad esistere nel grembo materno, ma per salvare la vita della madre viene rimosso in anticipo;
La donna deve dare il consenso scritto all'operazione;
Un catetere viene posizionato nella vescica del paziente, poiché il taglio cesareo viene eseguito solo in condizioni di vescica vuota;
La madre non ha segni di infezione;
L'intervento chirurgico deve essere eseguito solo in sala operatoria con la partecipazione di un ostetrico-chirurgo esperto.

Principali indicazioni

Esistono due grandi gruppi di fattori che possono portare al completamento di una gravidanza con un taglio cesareo:

Indicazioni assolute per le quali non c'è altro modo di condurre il lavoro;
Indicazioni relative in base alle quali una donna può partorire un bambino in modo naturale e la decisione di eseguire l'operazione è decisa in consiglio.

Inoltre, c'è una divisione dei fattori provocatori in materni e fetali. Un'operazione d'urgenza può essere eseguita anche durante il parto o nelle ultime fasi della gravidanza.

Letture assolute

Le indicazioni per le quali un taglio cesareo è obbligatorio includono un ampio elenco di fattori materni e fetali. Questi includono:

Bacino anatomico stretto

Ci sono due gruppi di restringimento del bacino. Il primo comprende un bacino piatto, trasversalmente ristretto, piatto rachitico e generalmente uniformemente ristretto. Il secondo comprende il bacino obliquo e obliquo, nonché il bacino deformato sotto l'influenza di tumori, fratture o altri fattori esterni.

Se una donna ha una pelvi stretta di grado 3 o 4 (la dimensione del coniugato è inferiore a 9 centimetri), possono verificarsi complicazioni prima del processo del travaglio:

carenza di ossigeno del feto;
contrazioni deboli;
infezione infantile;
Rottura precoce del sacco amniotico;
Prolasso delle anse del cordone ombelicale o degli arti del bambino.

Il bacino anatomico stretto provoca anche lo sviluppo di complicazioni del periodo di pressatura:

Debolezza secondaria dei tentativi;
Lesioni delle articolazioni del bacino e delle terminazioni nervose;
carenza di ossigeno del bambino;
Trauma alla nascita e rottura uterina;
Necrosi dei tessuti interni con successiva formazione di fistole;
Con una pelvi anatomicamente stretta, il parto nel terzo periodo può provocare sanguinamento.

Placenta previa completa

La placenta si forma nel corpo di una donna solo durante la gravidanza ed è necessaria per trasportare sangue, ossigeno e sostanze nutritive dalla madre al bambino. Normalmente, la placenta si trova nella parte inferiore dell'utero o nella parte posteriore o anteriore dell'organo. Tuttavia, ci sono momenti in cui la placenta si forma nel segmento inferiore dell'utero e copre il sistema operativo interno, rendendo impossibile il parto naturale. Inoltre, una tale patologia può causare complicazioni durante la gravidanza sotto forma di sanguinamento, la cui intensità e durata non possono essere determinate.

Placenta previa incompleta

Questa patologia può essere laterale o marginale, cioè la placenta copre solo una parte della faringe interna. Tuttavia, anche una presentazione incompleta può causare un'emorragia improvvisa. Soprattutto spesso, l'emorragia inizia già durante il parto, quando la faringe interna si espande, provocandone una graduale. L'operazione di taglio cesareo in questo caso viene eseguita solo con una forte perdita di sangue.

La minaccia o la presenza di rottura uterina

Ci sono molte ragioni che possono causare la rottura dell'utero: parto improprio, scarsa coordinazione delle forze di lavoro, feto troppo grande. Se al paziente non viene fornita assistenza medica in modo tempestivo, l'utero potrebbe rompersi, nel qual caso sia la donna che suo figlio muoiono.

Distacco di placenta precoce

Anche se la placenta è attaccata nel posto giusto, durante la gravidanza o durante il parto, può iniziare a sfaldarsi. Questo processo è accompagnato da sanguinamento, la cui intensità dipende dal grado di distacco. Nei casi moderati e gravi, viene eseguito un parto addominale di emergenza per salvare la madre e il bambino.

Cicatrici sull'utero (due o più)

Se una donna ha già partorito almeno due volte con taglio cesareo, il parto naturale non è più possibile in futuro, poiché in questo caso aumenta notevolmente il rischio di rottura dell'utero lungo la cicatrice.

Cicatrice insolvente

I punti sull'utero possono comparire non solo dopo il parto addominale, ma anche dopo qualsiasi altra procedura chirurgica sugli organi genitali interni. Una cicatrice che si è formata durante un complicato periodo postoperatorio è considerata difettosa (la donna aveva la febbre alta, le suture cutanee sono guarite troppo a lungo o si è sviluppata l'endometrite). È possibile determinare l'utilità della cicatrice solo con l'aiuto degli ultrasuoni.

Taglio cesareo(lat. caesarea "reale" e sectio "incisione") - parto con l'aiuto di un intervento chirurgico addominale, in cui il neonato viene rimosso attraverso un'incisione nella parete addominale dell'utero. In precedenza, il taglio cesareo veniva eseguito solo per motivi medici, ma ora sempre più spesso l'operazione viene eseguita su richiesta della donna in travaglio.

Un po' di storia del taglio cesareo

Il primo taglio cesareo affidabile su donna viva fu eseguito nel 1610 dal chirurgo Trautmann ( I. Trautmann) di Wittenberg. Il bambino è stato recuperato vivo, ma la madre è morta 4 settimane dopo (causa della morte non correlata a un intervento chirurgico). In Russia, il primo taglio cesareo fu eseguito nel 1756 da I. Erasmo. Uno dei primi tagli cesarei in Russia è stato praticato dal chirurgo E. Kh. Ikavits.

Nel 2000, la messicana Ines Ramirez Perez ha eseguito un taglio cesareo su se stessa.

Prima, durante e dopo l'intervento chirurgico

Prima dell'operazione, il pube viene rasato e viene inserito un catetere nella vescica per evitare problemi ai reni in seguito. Dopo l'anestesia, la donna viene posta sul tavolo operatorio e la parte superiore del corpo viene recintata con uno schermo.

Durante l'operazione, il medico esegue due incisioni: la prima incisione è nella parete addominale (pelle, grasso e tessuti connettivi), la seconda è nell'utero. (I muscoli addominali non vengono tagliati; vengono separati, consentendo loro di guarire più facilmente.) Entrambi i tagli possono essere verticali o orizzontali (trasversali), oppure uno può essere verticale e l'altro orizzontale. Ad esempio, l'incisione cutanea può essere orizzontale, mentre l'utero è verticale. È importante per le nascite successive sapere quale incisione uterina era stata precedentemente, quindi è necessario chiedere al medico e annotarlo da soli.

Esistono due tipi di incisioni cutanee per il taglio cesareo. L'incisione trasversale (o incisione bikini) è usata più frequentemente; è fatto orizzontalmente appena sopra l'osso pubico. Un'incisione sulla linea mediana viene praticata verticalmente tra l'ombelico e l'osso pubico. Questa incisione consente una rapida rimozione del feto in situazioni di emergenza e può essere preferibile in alcuni altri casi (ad es. obesità materna).

Esistono tre tipi di incisioni uterine. L'incisione classica viene eseguita verticalmente nella parte superiore dell'utero. Attualmente, è fatto raramente, tranne nei casi di vita fetale minacciata, placenta previa e posizione trasversale del feto. Dopo un'incisione classica, il parto vaginale di solito non è raccomandato.

La più comunemente praticata ora è l'incisione trasversale inferiore dell'utero. È associato a una minore perdita di sangue e a un minor rischio di infezione postpartum, ma richiede più tempo rispetto a un'incisione classica. Le nascite successive possono avvenire attraverso il canale del parto naturale, poiché questa incisione guarisce bene e lascia una forte cicatrice.

Un'incisione verticale del segmento uterino inferiore viene eseguita solo quando la parte inferiore dell'utero è sottosviluppata o troppo sottile per un'incisione trasversale (come in alcuni parti pretermine).

Per controllare il sanguinamento dalle incisioni, il medico fascia o cauterizza le estremità dei vasi sanguigni tagliati. Quindi il medico succhia il liquido amniotico dall'utero, rimuove il bambino, lo mostra rapidamente alla donna in travaglio e lo consegna all'infermiera. Il medico quindi separa e rimuove manualmente la placenta. A questo punto, potresti sentire una certa pressione. L'infermiera pulisce la bocca e il naso del bambino per rimuovere liquidi e muco, come con il parto vaginale. Il bambino viene asciugato, valutato sulla scala Apgar, esaminato e sottoposto alle cure mediche necessarie.

Dopo aver rimosso il bambino e la placenta, il medico ispeziona l'utero e inizia il recupero. Le incisioni dell'utero e della parete addominale vengono suturate con sutura chirurgica solubile. La pelle è collegata con fili, fermagli o graffette solubili o insolubili, che vengono rimossi prima della dimissione dall'ospedale.

La cucitura di solito richiede circa 30-45 minuti. Una benda viene applicata sopra le incisioni. La pitocina viene quindi somministrata per via endovenosa per contrarre l'utero. Se l'operazione è stata eseguita in anestesia locale, a questo punto ti sentirai male e apparirà la nausea. Potrebbero esserci anche tremori su tutto il corpo. Non è del tutto chiaro da dove provenga una tale reazione, ma tutto passa in circa un'ora. Possono dare medicine, dalle quali la donna in travaglio si appisola o si addormenta per l'intero periodo. È necessario chiedere in anticipo su questi medicinali. Puoi disattivarli se lo desideri. Le coperte calde aiuteranno a ridurre i brividi. Se è stata utilizzata l'anestesia generale, la donna in travaglio sarà priva di sensi per un'altra ora o più dopo l'operazione.

Se il partner della donna in travaglio è in sala operatoria e il bambino è in buone condizioni, sarà in grado di tenere il bambino, quindi entrambi potranno vederlo e toccarlo. In caso contrario, il bambino verrà trasferito al reparto di neonatologia e i genitori felici lo vedranno più tardi. Se il bambino respira bene e generalmente sano, può essere portato nella sala di risveglio per essere tenuto, allattato e allattato al seno. Gli infermieri monitoreranno da vicino il bambino per ore o giorni, soprattutto se ci sono problemi con la respirazione, il mantenimento della temperatura corporea o si sospettano altri problemi.

Nella sala di risveglio, un'infermiera controllerà la pressione sanguigna, le condizioni delle suture, la tenuta dell'utero e il flusso di lochia al rivestimento. La donna in travaglio sarà osservata fino a quando l'anestesia svanisce (da due a quattro ore).

Se alla donna in travaglio è stata somministrata un'anestesia spinale, può comparire un mal di testa spinale quando si solleva la testa. In questo caso, le verrà consigliato di sdraiarsi per 8-12 ore o verrà eseguita un'otturazione del sangue. Se l'operazione è stata eseguita in anestesia generale, la gola e il collo possono far male per diversi giorni a causa del tubo introdotto lì attraverso il quale è stata applicata l'anestesia.

Indicazioni per il taglio cesareo

Un taglio cesareo può essere necessario in uno dei seguenti casi:

Sproporzione craniopelvica

La testa del bambino è troppo grande e il bacino della madre è troppo stretto, o una combinazione di entrambi. La sproporzione craniopelvica viene raramente diagnosticata (sebbene possa essere sospettata) prima dell'inizio del travaglio, perché anche nel caso di una testa grande di un bambino e di un bacino della madre relativamente piccolo, la testa si contrae leggermente e l'articolazione pelvica si allontana durante parto. Se è trascorso abbastanza tempo e le contrazioni sono state forti, ma non ci sono progressi nel travaglio, può essere fatta una diagnosi di sproporzione craniopelvica. A volte è difficile distinguere questo caso da una sfortunata articolazione fetale.

Cattiva presentazione o articolazione

Il bambino si trova nell'utero, senza successo per il parto attraverso percorsi naturali. Gli esempi includono la posizione fetale trasversale (il bambino giace orizzontalmente), alcuni tipi di presentazione podalica (piena o del piede), la presentazione del viso e frontale, la presentazione posteriore stabile o l'asinclitismo (la testa del bambino è girata in modo che non entri nell'ingresso pelvico) . Leggi di più nell'articolo sulle presentazioni difficili.

Mancanza di progressi (o travaglio prolungato)

Le contrazioni non sono abbastanza forti o non ci sono progressi nella dilatazione della cervice e nella discesa del feto anche dopo aver tentato di rilassare l'utero o stimolare contrazioni più forti. Una tale diagnosi non può essere fatta prima dell'inizio della fase attiva del travaglio (dopo 5 centimetri di dilatazione), poiché la normale fase latente spesso si trascina per molto tempo.

Malattia fetale

Cambiamenti specifici nel polso fetale, rilevati dall'ascolto o dall'utilizzo di dispositivi di monitoraggio elettronici, possono indicare problemi con il bambino. Questi cambiamenti indicano che il bambino conserva l'ossigeno quando l'apporto è limitato (ad esempio, quando il cordone ombelicale è schiacciato o il flusso sanguigno alla placenta è ridotto. I test di follow-up - stimolazione del glande o un esame del sangue - mostreranno se il bambino è ben compensato o ha iniziato a soffrire di mancanza di ossigeno Se il bambino non riesce più a far fronte alla mancanza di ossigeno, è necessario un taglio cesareo.

Il principale pericolo della carenza di ossigeno è che (mancanza) può causare danni cerebrali (paralisi cerebrale, ritardo mentale, epilessia). Sebbene il danno cerebrale possa verificarsi durante il parto, numerosi studi dimostrano che è più probabile che si verifichi anche prima dell'inizio del travaglio, durante la gravidanza. Il danno cerebrale non è rilevabile mentre il feto si trova nell'ambiente protettivo dell'utero. Questo può comparire solo dopo l'inizio del travaglio, quando si osservano disturbi del polso fetale a causa dello stress, o dopo la nascita del bambino, quando compaiono segni di disturbi neurologici. Un taglio cesareo non può né prevenire né curare disturbi che si sono già verificati, sebbene possa salvare questi bambini dallo stress del parto per il quale non sono pronti.

Prolasso del cavo

Quando il cordone ombelicale scende nella cervice prima del bambino, il corpo del bambino può pizzicare il cordone ombelicale, riducendo drasticamente l'apporto di ossigeno ed è necessario un taglio cesareo immediato.

placenta previa

La placenta copre (in tutto o in parte) la cervice. Quando la cervice si dilata, la placenta si separa dalla parete uterina, facendo sanguinare la madre indolore e privando il bambino di ossigeno. La placenta previa si verifica circa una volta ogni 200 gravidanze. Questa è una condizione in cui la placenta viene impiantata (almeno parzialmente) nella cervice. Il sintomo più caratteristico è il sanguinamento vaginale, il più delle volte dopo sette mesi di gravidanza. Il sanguinamento, solitamente intermittente, non è accompagnato da dolore. Il trattamento può includere il riposo a letto, la supervisione medica continua della madre e del feto e il taglio cesareo.

Distacco della placenta

La placenta si separa prematuramente dalla parete uterina. Ciò può causare sanguinamento vaginale o sanguinamento occulto e dolore addominale costante. Il distacco riduce l'apporto di ossigeno al feto e, a seconda del grado di distacco, può essere necessario un taglio cesareo. Il distacco si verifica più spesso durante il terzo trimestre o durante il parto. Anche se a volte accade senza una ragione apparente, le donne con la pressione alta o quelle che fumano e bevono pesantemente sono più a rischio. Se c'è poca emorragia, le contrazioni continuano e la frequenza cardiaca fetale rimane normale, i medici di solito consentono al travaglio di continuare normalmente. In caso contrario, viene eseguito un taglio cesareo.

Minaccia di rottura uterina

Questa situazione si verifica durante i parti ripetuti, se i primi sono stati eseguiti con un taglio cesareo, o dopo altre operazioni addominali sull'utero, dopo di che è rimasta una cicatrice. Con la normale guarigione della parete uterina con il tessuto muscolare, la rottura dell'utero non è minacciata. Ma succede che la cicatrice sull'utero si rivela insolvente, cioè ha una minaccia di rottura.

Il cedimento della cicatrice è determinato dai dati ecografici (lo spessore della cicatrice è inferiore a 3 mm, i suoi contorni sono irregolari e sono presenti inclusioni di tessuto connettivo). Il fallimento della cicatrice sull'utero può anche essere indicato dal complicato decorso del periodo postoperatorio dopo il primo intervento: febbre, infiammazione dell'utero, guarigione prolungata della sutura sulla pelle.

Un taglio cesareo viene eseguito anche dopo due o più precedenti tagli cesarei, perché questa situazione aumenta anche il rischio di rottura dell'utero lungo la cicatrice durante il parto. Nascite multiple nella storia, che hanno portato all'assottigliamento della parete uterina, possono anche creare una minaccia di rottura uterina.

Naturalmente, in ogni caso, le condizioni della cicatrice vengono controllate dagli ultrasuoni individualmente e ripetutamente durante la gravidanza. Quindi il medico sa in anticipo dell'insolvenza della cicatrice sull'utero e può prescrivere un taglio cesareo pianificato.

Ostacoli meccanici

È anche possibile determinare in anticipo tale indicazione per il taglio cesareo come ostacoli meccanici che interferiscono con il parto attraverso il canale naturale del parto. Questo può essere, ad esempio, fibromi uterini situati nell'istmo, tumori ovarici, ecc. Molto spesso, questo ostacolo è determinato dall'ecografia e, sulla base, il medico prescrive un taglio cesareo pianificato. Lo stesso vale per i tumori e le deformità delle ossa pelviche, che impediranno anche al bambino di passare attraverso il canale del parto.

malattia della madre

Se la futura mamma ha il diabete, malattie renali, asma bronchiale, ipertensione, preeclampsia (tossicosi), cuore o altre gravi malattie, se il bambino non può sopportare lo stress del travaglio e del parto con mezzi naturali. Anche la presenza di herpes all'interno o vicino alla vagina è un'indicazione per un taglio cesareo, poiché il bambino può contrarre un'infezione mentre attraversa il canale del parto. Inoltre, un'indicazione per l'intervento chirurgico è spesso la miopia materna di oltre 5 diottrie e il rischio di distacco della retina, che porta alla cecità. In questo caso, per escludere i tentativi, viene utilizzato un taglio cesareo.

Gravidanza multipla

La probabilità di un taglio cesareo per gemelli (o più gemelli) è maggiore a causa di potenziali complicazioni come tossiemia, prematurità, presentazione podalica e prolasso del midollo.

Taglio cesareo ripetuto

Un nuovo taglio cesareo può essere eseguito perché persistono i motivi del primo taglio cesareo o perché il medico o la paziente preferisce un taglio cesareo al parto vaginale. Inoltre, un'indicazione potrebbe essere la cattiva condizione della cicatrice postoperatoria sull'utero dopo un precedente taglio cesareo.

Nelle nascite successive, il parto vaginale è possibile e anche raccomandato negli ultimi tempi se non vi è alcuna indicazione medica. Se viene adottato questo nuovo approccio, la frequenza dei tagli cesarei ripetuti diminuirà.

Controindicazioni relative al taglio cesareo da parte della madre

Malattie materne non legate alla gravidanza, in cui il peso del parto naturale minaccia la vita e la salute della madre.

Tali malattie includono qualsiasi patologia cardiovascolare, malattie renali, miopia elevata con alterazioni del fondo, malattie del sistema nervoso, diabete mellito, cancro di qualsiasi localizzazione e alcune altre malattie.

Inoltre, le indicazioni per il taglio cesareo sono esacerbazioni nella madre di malattie croniche del tratto genitale (ad esempio l'herpes genitale), quando la malattia può essere trasmessa al bambino durante il parto naturale.

Complicazioni della gravidanza

Indicazioni relative al taglio cesareo sono alcune complicazioni della gravidanza, che possono mettere in pericolo la vita del bambino o della madre stessa durante il parto naturale.

Prima di tutto, è la preeclampsia, una complicanza tardiva della gravidanza, in cui c'è un disturbo nella funzione degli organi vitali, in particolare il sistema vascolare e il flusso sanguigno.

Gravi manifestazioni di preeclampsia - preeclampsia ed eclampsia. Allo stesso tempo, la microcircolazione nel sistema nervoso centrale è disturbata, il che può portare a gravi complicazioni sia per la madre che per il feto.

Debolezza persistente dell'attività lavorativa

Un'indicazione relativa per il taglio cesareo è la persistente debolezza dell'attività lavorativa, quando il travaglio che è iniziato normalmente per qualche motivo si attenua o dura a lungo senza progressi evidenti e l'intervento medico non porta successo. Se allo stesso tempo i dispositivi mostrano che le condizioni del feto si stanno deteriorando (ad esempio a causa dell'ipossia), è possibile il parto operativo.

Bacino materno clinicamente stretto

Anche la situazione in cui la dimensione del bacino della donna non corrisponde alla dimensione della parte presentante del bambino è un'indicazione relativa per il taglio cesareo.

Si sente spesso dire che per una donna nullipara l'età superiore ai 35 anni è anche un'indicazione per un taglio cesareo. Questo non è del tutto vero. Un'indicazione relativa può essere considerata un'età superiore a 35 anni in combinazione con patologia.

Ciò significa che in una situazione in cui una donna più giovane può provare a rischiare di partorire lei stessa, una donna dopo 35 anni è meglio non farlo. Il punto è semplicemente che dopo i 35 anni, la salute generale di una donna è generalmente peggiore rispetto alla sua prima giovinezza. Tuttavia, tutto viene deciso individualmente e l'età stessa non è un ostacolo al parto naturale.

Vantaggi di un taglio cesareo

in presenza di indicazioni assolute, il taglio cesareo contribuisce alla preservazione della vita e della salute della madre e del bambino;
non c'è rischio di rotture perineali e cervicali;
non c'è allungamento della vagina, dopo di che potrebbero esserci problemi con la vita sessuale;
non c'è rischio di emorroidi;
assenza di un periodo doloroso di contrazioni.

Svantaggi di un taglio cesareo

l'anestesia è un serio test per il corpo della madre;
anche il neonato riceve inevitabilmente una dose di anestesia;
un lungo periodo di riabilitazione, accompagnato da forte dolore;
il rischio di infezione nella cavità addominale;
il bambino ha un aumentato rischio di complicanze dell'apparato respiratorio;
se la data di nascita stimata è determinata in modo errato (ad esempio con un feto di grandi dimensioni), è possibile un taglio cesareo prematuro, ovvero la nascita di un bambino prematuro;
difficoltà con la formazione dell'allattamento;
se è necessario prescrivere antibiotici alla madre, la prima applicazione al seno è possibile 3-5 giorni dopo l'operazione.

Oltre a queste carenze, secondo i medici, il passaggio attraverso il canale del parto fornisce una transizione più graduale per il bambino alla pressione atmosferica, dà impulso al lancio della respirazione spontanea e contribuisce anche alla popolazione dell'intestino sterile del neonato con batteri necessario per il normale funzionamento, che è la migliore prevenzione della disbatteriosi.

E in conclusione, va notato che quelle ragazze che, per loro stessa ammissione, hanno deciso un taglio cesareo solo per paura di partorire da sole, si sono successivamente pentite della loro decisione. Innanzitutto il periodo riabilitativo (che dura circa una settimana) è estremamente doloroso, anche andare in bagno è un grosso problema. In secondo luogo, dopo l'operazione, comunque, rimane una brutta cicatrice. Anche se la cucitura è molto pulita, non aggiunge attrattiva. E in terzo luogo, anche la necessità di rimanere più a lungo in ospedale dopo la nascita del bambino non piace a nessuno.