Диагностика как процесс медицинского познания. Особенности научного познания в медицине

Идеальная модель процесса познания – движение его по ступеням от ощущения, восприятия и представления к понятию, суждению и умозаключению, с одной стороны, и от эмпирического к теоретическому – с другой. Закономерности реального гносеологического процесса познания, безусловно, гораздо сложнее.

Реально в процессе познания эмпирическое знание начинает формироваться не с некоторых наблюдений, которые фиксируются в словах и выражениях в виде так называемых перцептивных предложений. Например диагностическое мышление, хотя и начинается с первого взгляда с наблюдения, не является не зависящим от исследования познавательным процессом по двум причинам. Во-первых, оно предпосылочно. Было бы упрощением полагать, что исследовательский анализ начинается с фиксации некоторого множества фактов или процессов. Последние благодаря логике познавательного процесса «вводятся» в концептуально определенную, исторически обусловленную логико-семантическую схему, придающую элементам объективной реальности статус научного факта. Во-вторых, оно являет собой разновидность выводного знания, проникающего «по ту сторону» понятий, данных измерений, поступков и действий индивидов.

Диагностика как процесс познания содержит как минимум исследовательскую установку на выбор наиболее важных признаков и отсеивание второстепенных уже при их подведении под симптомом.

В медицинских науках знание обосновывается, быть может, в большей мере, чем в какой-либо другой науке, на гносеологической установке постижения истины, точности знания и вместе с тем на нормативно-ценностных установках общества. Идеалы ценности имеют здесь сложный, комплексный характер: с одной стороны, налицо чисто познавательные процессы (и соответственно естественнонаучные по преимуществу критерии научности), а с другой – нормативно-ценностные отражательные процессы (имеющие преимущественно социогуманитарный идеал научности). Безусловно, у медицинских работников ориентации на объективную истину выступают как первичные по отношению к нормативно-ценностным отражательным процессам.

Хорошо отработанные методологические и методические принципы организации медицинских знаний (эмпирический и теоретический уровни, гносеологический, нормативный и ценностный характер и т. д.) являются важным показателем научности их оснований. Знание этих оснований особенно важно в связи с многогранностью и историчностью объекта этой области человековедения, а так же с расширением спектра средств воздействия на человека, популяцию и социальную группу с целью профилактики или лечения. Следовательно, мера обоснования научности медицинских знаний прямо связана с уровнем развития общества, с отражательными возможностями субъекта и с конкретно-историческим характером самого объекта и предмета медицины как науки. На концептуальном уровне существенное значение имеют такие основания знания, как научная картина мира, идеалы и нормы познания, различные философско-методологические принципы. Общие предпосылки, основания и в медицине могут рассматриваться с акцентом на гносеологическое предпочтение, а не на доказательное логическое обоснование.

Диагностика как специфический познавательный процесс остается и в эпоху высоких технологий тесно связанной с «фактором человека», деятельностью, в которой личностный аспект знания остается весьма значимым. С некоторой долей условности можно утверждать, что задача любого диагностического исследования включает точное объяснение установленных фактов. Путь к достижению этого – использование логического аппарата, языка медицины, понимания и интерпретации и других приемов и методов познания.

Диагностика, как отражательный процесс обнаруживает синкретизм рациональности и эмпиризма, структурного моделирования и функционального анализа, значения и смысла. В ней гносеологический и ценностный аспекты отражения составляют не внутреннее и внешнее, а единую ткань творческого процесса.

С развитием теоретического знания и ростом компьютерной обработки информации больше внимания стали уделять вопросам точности и однозначности знания в медицине. Это связано и с тем, что точность – одна из основ истинности знания. Обычно она выступает как проблема логико-математической и семантической точности. Точность имеет конкретно-исторический характер. Обычно выделяют формальную и содержательную точность. Последнее приобрело особо важное значение в связи с развитием метатеоретических исследований и с перемещением центра методологических исследований с непосредственного анализа объекта и путей приближения опытного знания к нему, на исследование самого знания (логическая структура, проблемы оснований и трансляции знания и др.), на анализ языка медицинской науки.

Медик неизбежно выходит за рамки «клиники». Это неизбежно, поскольку в ее ткань вплетена «прагматика» и «семантика» в виде проблемы «смысла» и точности знания, ибо логика диагноза и клиники не формальна, а содержательна. Диагностика как распознавание болезни в семиотическом плане представляет собой процесс обозначения болезни на основе знания ее признаков у пациента. Диагноз – это подведение выявленного симптомокомплекса под определенную нозологическую единицу.

Конечной целью познания является истина. Истинное знание – это раскрытие объективных законов действительности. Абсолютное знание об объекте – это гносеологический идеал. Обычно в процессе познания получают знания, которые по тем или иным основаниям являются объективной и в то же время относительной истиной. Вообще же истина есть процесс и результат познания, движение от относительной к абсолютной истине.

В оценке процесса познания, правильности диагноза ключевая роль принадлежит практике, являющейся исходным пунктом, конечной целью и критерием истинности знания.

Вряд ли первобытный человек, живя в пещерах и постоянно охотясь за животными, не имея в своем распоряжении никаких “благ цивилизации” (сейчас я имею ввиду не то, что подразумевают обычно под благами цивилизации, но к своему сожалению не могу найти достойный эквивалент этому), был способен философствовать. И дело здесь не только в его недостаточно адаптированном для этого мозговом аппарате.

И наоборот, наука (настоящая наука) без философии невозможна вдвойне, так как научные открытия (да и просто научную работу) необходимо осознавать, осмысливать, переживать, иначе это не будут открытия, а будет простая механическая работа по добыванию, отниманию у Природы новых, мертвых знаний. Мертвое же знание не может дать человеку ничего хорошего. Именно поэтому настоящий ученый должен быть, прежде всего, философом, а лишь затем естествоиспытателем, экспериментатором, теоретиком.

Разумеется, то, что наука не мыслит разумно, должно приводить к различиям в истинах: Истине философской и Истине научной. Истина научная являет собой объективное знание. Она делает человека богаче в материальном плане, сильнее, здоровее, может быть даже повышает его самооценку. То есть она сугубо материальна в своих проявлениях. Философская же истина даже по проявлениям нематериальна, так как она есть, прежде всего, некий продукт деятельности человеческого сознания, причем именно разумно-нравственной его сферы. Мне кажется, что следующее высказывание, с которым я согласен, действительно отражает философскую истину: “…Поскольку деятельность разумной мысли, направленной на вещь, на предмет, приводит к пониманию этой вещи, этого предмета, то понимание и выступает истиной деятельности разума. Далее, поскольку разумность накрепко связана со своей “чувственной плотью”, с деятельностью нравственного чувства, то продуктом деятельности сознания, определенного этим чувством, является добро. Стало быть, философская истина есть еще и добро. Поскольку разумность и нравственность едины в своем сознании, то истиной последнего, стало быть, является доброе ПОНИМАНИЕ, или понимающее ДОБРО.”

Медицина в системе наук представляет собой некое проблемное поле естествознания, обществоведения и гуманитарных наук, прежде всего философии. Последняя способствует совершенствованию понятийного аппарата всего практического здравоохранения. Более того, она развивает научно-мировоззренческие взгляды врача и эвристический (творческий) потенциал в целостной системе материальной и духовной культуры медиков. И вообще, как показывает практика, без философии имидж самой медицины как важнейшей сферы общечеловеческой культуры заметно тускнеет. Медицина совместно с философией постигает сложный мир жизни человека, управляет его здоровьем. При этом она и сама становится объектом специального философского познания. Общие контуры медицины в критериях античной философии обозначил еще великий Гиппократ. Оформление медицины в самостоятельную естественнонаучную и гуманитарную сферу воздействия на человека относится к Новому времени, когда она стала органично связываться с философскими концепциями жизни философии Ф.Бэкона, И.Канта и других мыслителей.

Научно-медицинское (теоретическое) познание исторически зарождалось вместе с философскими учениями древних греков. Начиная с пробуждения интереса у мыслящих врачей к философскому постижению первопричин мира, места и роли человека в нем, медицина стала активно насыщаться философским смыслом. Немного позже у медиков появилась и устойчивая мыслительная потребность в целостном (объемном) взгляде на системную телесно-духовную сущность человека. В конце концов естественным образом сформировалась диалектическая взаимосвязь между философским осмыслением природы, роли и назначении человека и зарождающимся клиническим мышлением, стремящимся объяснить порой парадоксальные явления в человеческой жизнедеятельности.

Философия активно помогает медикам на многие известные им вещи смотреть иначе, видеть невидимое, то есть понимать внутренний смысл предметов и явлений. «Исследовать в медицине», - считал канадский патофизиолог и эндокринолог Ганс Селье, - это видеть то, что видят все, но думать так, как не думает никто».

Данной способностью медицина обязана философии, снабдившей ее специальным (предметно-понятийным) методом клинического мышления. Развиваться полноценно они могли лишь совместно. У них один объект познания (человек) и один и тот же практический интерес- состояние здорового образа жизни как результата действия многих субъективных и объективных факторов. Без медицинских и философских знаний сегодня в принципе не могут нормально функционировать и совершенствоваться такие общественные сферы жизни, как экономика и политика, система образования и спорт, культура и так далее. Медицинское знание есть связующее звено между культурой, человеком и его жизнедеятельностью.

((Проблема получения точных или истинных знаний стала ключевой в познании. Одни видят в истине соответствие знаний действительности, другие считают, что в ней отражается полезность знаний для жизни. Третьи усматривают соглашение или научный консенсус ученых об использовании знаний в практической жизни по преобразованию природы, общества и себя в них. Истинные знания позволяют людям правильно оценивать окружающую среду и осознанно строить свою жизнь, ориентируясь в возможных изменениях и преобразованиях. Путь к истине – это поиск зафиксированных в жизненном опыте и познавательной деятельности человека свойств и отношений в объекте познания. Ни объект, ни предмет познания не существуют без его субъекта, которым является общество людей или человек. Субъективная сторона познания обусловлена тем, что единый познающий субъект выступает как конкретный исторический фактор, позволяющий обнаружить истинное знание и сделать его достоянием всех. любой истине есть моменты, которые совершенно адекватно отображают состояние различных сторон и сфер объекта. Так, к ним относится даты и место события, а также теоретические доказательства, которые неопровержимы. Такая истина выражает полное и точное знание об объекте познания, т.е. полное соответствие знания предмету, явлению, процессу. Считается, что критерием истины служит практика, которая, как и познание, есть часть общечеловеческой культуры. В науке и особенно в медицине наряду с осмыслением понятия истины как достоверного знания активно используется понятие «факт», как особого вида знание, фиксирующее опытно-эмпирический результат начального исследования. Все эмпирические факты становились со временем отправной точкой исследования или научными фактами. Это значит, что когда ученый хочет доказать, истинно ли то или иное его утверждение, он должен сослаться на факт, на котором оно построено. Если такой факт есть, утверждение истинно, если его нет - ложно .Факты составляют материал науки. Научная ценность факта состоит в том, что он дает ученому основание для теоретического мышления. По мнению Поппера, статус истины можно сравнить как бы с горной вершиной, которая всегда в тумане. Однако это нисколько не влияет на существование самой вершины. Таким образом, в объективной истине мир раскрывается таким, каким он есть на самом деле, независимо от самого человека и его сознания, хотя элементы субъективности в истине всегда присутствуют. Но субъективность ни в коем случае нельзя связывать с заблуждением. Заблуждения появляются не столько из-за неправильного выбора путей решения научной проблемы, сколько из-за недостатка сведений, информации. Это характерно для медицины. Если раньше многие болезни можно было предупреждать и лечить «и так, и иначе», в зависимости от опыта и искусства врача, то теперь это можно и следует делать только «так, а не иначе». Число вариантов борьбы с болезнью по мере углубления знаний о сущности той или иной болезни должно прогрессивно уменьшаться, постепенно приближаясь к единственному, максимально эффективному.))

Методы познания в медицине.

Гиппократ утверждал, что ясное познание природы человека заимствуется не откуда-либо, а только из медицинского искусства. Специфика познания в медицине на уровне предмета познания заключается в том, что широта ее познавательных интересов простирается от молекулярного уровня морфофизиологии человека до социальных закономерностей человеческого сообщества. Она разрабатывает высокоточные приемы оперативных вмешательств(напр. на головном мозге). А в ургентных ситуациях требуется быстрое принятие эффективных мер, когда аналитически точное исследование исключено и невозможно.

Диагностическое познание по своей сути предпосылочно, а так же имеет характер выводного знания, проникающего «по ту сторону» понятий, данных измерений. Учитывая наличие в таком познании когнитивно-ценностной установки, можно утверждать, что диагностика как процесс познания содержит исследовательскую установку на выбор наиболее важных признаков и отсеивание второстепенных при их подведении под симптом. Т. е. особенностью клинического эмпирического познания является то, что оно располагает определенными методологическими предпосылками, «теоретич нагруженностью». Это предполагает, что, во-первых эмпирич клинич познание на каждом этапе опосредовано теоретич уровнем познания и, во-вторых. Что налицо зависимость значений терминов от соответствующих теорий. На которых основана применяемая методология.

Измерения в медицине являются основным инструментом познания. Измерения –это сложное теоретич, экспериментальн и практич иссл-е. Можно выделить измерение физич величин на небиологических и биологических объектах, измерение собственно медико-биологических величин, психометрию и медицинск социометрию.

Повышение наукоемкости, интенсификация, компьютеризация и рационализация совр медицины являются основой качественных изменений методов и гносеологических установок в медиц. Если до последнего времени средства для получения медиц информации лишь увеличивали кол-во данных, дополняя клинику, то теперь она открывает новые пути в иссл-ях и диагностике. Основная тенденция в этих изменениях- объективизация получаемых данных.

Таким образом, техника и технология влияют на характер самого медицинского познания нормы и патологии и на характер использования этой информации.

Конечной целью познания является истина. В оценке процесса познания. Напр. правильности диагноза, ключевая роль принадлежит практике, являющейся конечной целью и критерием истинности знания.

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ НАУК ИНСТИТУТ ФИЛОСОФИИ

На правах рукописи УДК 87:616-07

ЧЕРКАСОВ СВЯТОСЛАВ ВАСИЛЬЕВИЧ

ДИАГНОСТИКА КАК СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ФОРМА НАУЧНОГО ПОЗНАНИЯ В МЕДИЦИНЕ. ФИЛОСОФСКО-МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ

Специальность 09. 00. 08 - философские вопросы естествознания

Москва - 1993

Работа выполнена в секгоре комплексных проблем наукн Института философии РАН.

Официальные оппоненты:

доктор философских наук А. Л. Никифоров, доктор философских наук С. А. Пастушный, доктор медицинских наук, профессор И. В. Неверов.

Ведущеее учреждение - кафедра философии Российской Академии медицинских наук.

Защита диссертации сосюшся « » 1993 г.

и « » час. на заселанни специализированного совета Д 002.29.03 по защите диссертаций на соискание ученой степени доктора. фнлисофекпх наук при Институте философии РАН по адресу: 121019, Москва, Волхонка. 14.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института философии РАН.

Ангороферат разослан « » 199 с.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат философских наук

Л. П. Кияшенко

общая характеристика работы

I Аюуддьийяь 6 условен современного иаучно-тежнмческого прогресса

биохимические, цитохимические, иммунобиологические, эндоскопические методы исследования, ультразвуковое сканирование, эхография, компьютерная томография, нетрадиционные методы диагностики радиальным образом. изменили врачебную деятельность и процесс распознания болезни. Достижения в области микроэлектроники. вычислительной техники, автоматики позволили сблизить во времени диагнрс-тические процедуры, некоторые оперативные вмешательства, лечение больного и про>-филактику заболеваний. В многопрофильных лечебных учреждениях медицинская диагностика превратилась из особой формы врачебной деятельности в научную дисциплину в строгом смысле слова, т. е. в науку об условиях, формах и методах распознавания болезней, посредством которых происходит изучение больного, осуществляется обмен информацией между специалистами различного профиля и квалификации и соответственна этому в каждом отдельном случае принимается конкретно^ решение о диагнозе, выборе лечения и прогнозе болезни.

Характерной особенностью современного развития медицинской диагностики как научной дисциплины является выдвижение на одно из первых мест общетеоретической, философской проблематики, в то время как предыдущие периоды ее развития были связаны в первую очередь с исследованием частно-научных, научнр-прик-падных вопросов и лишь отчасти с рассмотрением общетеоретических,философских проблем. И это не случайно. Научный прогресс оказывает все более усиливающееся юздейстьие иа все стороны врачебной деятельности. Широкое внедрение в клинику ювейшей медицинской аппаратуры, применение ЭВМ, математизация диагностичес-<ого процесса, узкая специализация, кооперация и интеграция интеллектуального тру-(з, дифференциация медицинского знания порождают не только организационные, гаучно-прикладмые, но и общетеоретические, философские проблемы: когнитивные, югико-гносеологические, аксиологические и этические. Эти проблемы своими тео->етическими основаниями упираются в известные философские концепции и раз->аботки. Их философское осмысление, правильная интерпретация и решение поволят избежать крайностей так называемых техницизма и технофобии в клинике и ущестаенным образом изменить, преобразовать в оптимальных условиях многопро->ильного технически оснащенного лечебного учреждения характер диагностирования врачебную деятельность. Этим и определяется актуальность, особое значение пс-ледоааний, посвященных формированию общетеоретического фундамента соаре-■енной медицинской диагностики.

Незанисимо о г географии практическая медицина всегда была связана с мпирнчесиим врачеванием и отсюда она черпала свои знания, практические

нааЫки- и лечебные средства и как наука является продолжением народной медиць ны. Когда же с большей или меньшей долей уверенности утверждают, что онасто* щее время в связи с развитием нетрадиционных методик исследования больны? появляется необходимость смены научной парадигмы в диагностике, то философии как особым вид теоретической рефлексии, в решении этих взаимообусловленны процессов не может оставаться безучастной. В этой связи, нам- представляется, чт< было" бы- целесообразнее начинать с изучения самой диагностики для того, чтоб! узнать и понять ее современный научно-технический арсенал и различные нетради ционные методики исследования больных. Прежде, чем стать - причиной, новые ди агностические средства являются следствием: потребности диагностической" работ* создают их прежде, чем начинают изменяться под их влиянием. Так, применена электронно-вычислительных машин в больших многопрофильных лечебных учрежде ниях как раз и стало возможным лишь в условиях узкой специализации и дйффе ренциации интеллектуальнего труда врачей-клиницистов, ученых-медиков. И вмест. того, чтобы судить о путях и тенденциях развития диагностики лиши-по ее классичес ким или же нетрадиционным методам и техническим средствам, необходимо преж де всего исследовать и выяснить содержание диагностической работы, чтобы су дить, какова она должна быть, каково могло бы быть ее дальнейшее совершенство в&ние и развитие. Такой анализ актуален как для клинической медицины, так и дл решения философско-методологических проблем современной диагностики.

Степень разработанности фмлесофско-методслогмчсскнх- прсСясм медицинско диагностики довольно высока. Эти проблемы не обходили вниманием классики ми ровой философской и врачебной мысли, начиная с древности и до наших дней. Та» известный древнегреческий врач и философ Гиппократ не только теоретически, но практически доказывал, что философия должна включиться во врачебную науку и врг чебная наука в философию, ибо врач, который одновременно филрсоф, подобен бс гу. А основоположник новой экспериментальной науки и философии Ф. Бэкон придг ■ал врачебному дблу особое значение, подчеркивая, что «...если Солнце является соз дателем и источником жизни, всего, что существует в природе, то врач, поддаржк вая и охраняя жизнь, оказывается своего рода вторым источником жизни».* Филе Софию он считал фундаментом практической медицины. «Необходима, - писа Ф. Бэкон, - подлинная и действенная естественная философия, на которой дол» но строиться все здание медицинской науки».**. В дальнейшем своем развити

* Бэкон Ф. О достоинстве и приумножении наук. Соч. в 2-х тoмaxi 2-е испр"и доп. изд

т. I, М., 1977, с. 246.

** Там же, с. 259.

1роблема взаимовлияния философии и медицины, диагностики и врачевания по-|учила самые различные толкования и интерпретации в натурфилософских, фило-офско-религиоЗных, философско-психологичееких учениях; рассматривалась либо чисто умозрительных, спекулятивных или же с чисто научно-прикладных, пози-ивистских позиций. Эт.о обусловлено как сложностью м многогранностью самой про-лемы, так и ее причастностью ко многим областям науки, философии, психологии, йологии и экспериментальной медицины. Поэтому, неряду с общими проблемами щлософского анализа диагностики, исследуются этико-психологические, информа-ионно-логические проблемы распознания болезней в курсе пропедевтики внутрен-нх болезней, практической медицине и медицинской кибернетике. Различные аспек-и методологии врачебного диагноза, включая и философские, мы находим в рабо-IX отечественных и зарубежных ученых-медичов, клиницистов, философов: Н. Т. Дб-»мовой, Н. К. Авилова, Н. М. Амосова, А. Ф. Билнбина, С. П. Боткина, В. X. Василен->, Г. Гл*зера, "С. А. Тиляревского, .И. В. Давыдовского, Ю. Дамера, Г. А. Даштванца,

A. Захарьина, В. П. Казначеева, И. А. Кассирского, П. В. Копнина, А. А. Корояько-, Л. Яастеда, Р. Летера, П. Малека, М. С. Маслова, Л. Б. Наумова, В. Ослера, И. П. Па-ова, В. В. Ларина, А. С. Попова, Д. С. Саркисова, Г. Селье, Ю. К. Субботина, К.Е. Та сова, Е. М. Тареева, Р. Б. Тейлора, Р. Хегглина, Г. И. Царегородцева, Е. И. Чазова

B. Черноруцкого, П. И. Шамаринч, Н. В. Эльштейна. 3. И. Янушкевичуса и др. 06-щает на себя внимание тот факт, что при определении сущности и специфики мединской диагностик и., еа философско-методологмческих проблем, как в истории фи-софии и.врачебного дела, так и в современной философской и медицинской лите-гуре имеются значительные разночтения.

В медицине диагностика, мыслительная деятельность клинициста исследуются 1вным образом с ориентацией на психологические аспекты индивидуального врезного восприятия и опыта наблюдений клинической реальности и в меньшей пени изучаются вопросы, связанные с постановкой и решением собственно фи-:офско-мето до логических, логико-гносеологических проблем научного медицин-го познания. Диагностика рассматривается исключительно как врачебная лрак-а, ремесло и вовсе ие исследуется в виде специфической формы научного по-ния в медицине. В результате большая часть теоретических проблем »рачева-

оказывается за пределами методологии научного познания. В философской литературе, напротив, достаточно полно и глубоко изучаются проблемы воз-новения, формирования, синтеза и интеграции современного научного знания, аб"отах Н. Т. Абрамовой, Л. Б. Баженова. Е. К. Войшвилло, П. П. Гайденко, И. Г. Ге-имова, Д. П. Горского, Е. П. Никитина, А. Д. Никифорова, И, П. Меркулова, А. Петрова, Г. И. Руэммна, Ю. В. Сачкова, В. А. Смирнова, В. С. Степина, В. С.Швы-I и др. исследуется его генезис, упорядоченность и согласованность отдельных понентов, а также те логические приемы и процедуры, которые обусловливают

состояние интегратиеногр единств Изучая методы с05ременнс>го науннс! познания, формы развития и преобразования знаний, способы выдвижения конструирования гипотез, структуру теорий, многие ученые-естест?оиспыт тели, философы (Р. С. Карпинская, Н. Н. Моисеев, В. С. Степин, и. Т. Фролов) ука зывают на переход современного естествознания к исторически новому эмпу СВ1 его развития. Однако научные представления об особенностях развития теоретиче кого естествознания и философские обобщения строятся исключительно на осно: физики, математики, химии и биологии. Медицинская теория и практика лишь ча тично подвергаются философскому осмыслению и методологическому анализу. О новное внимание уделяется врачебной этике и деонтологии, методологическим пр(блемам психофизиологии и нейрофизиологии, нормологии и общей теории патолс гии "(В. Г. Ерохин, А. Я. Иванюшкин, Т. В. Карсаевская, А. А. Корольков, Ю. П. Лис» цин, Г. И. ЦареГородцев, Г. X, Шингаров). Многие философские работы, в которы исследуется медицинская диагностика и прежде всего ее методология, не сэдержг всестороннего и глубокого анализа этой весьма важной стороны врачебного дел, нередко игнорируется се значение для клиники и связь с общими проблемами ме тодологии научного познания. Философские рассуждения о методологии врвчебнс го диагноза, теоретические обобщения, представленные даже в таких обстоятель ных исследованиях, как монографии А. С. Попова, и В. Г. Кондратьева, К. Е. Тарасс ва, В, К. Оеликова и А. И. Фроловой. П. И. Шамзрина страдает серьезным недостзт ком; упускается из виду то важное обстоятельство, что диагностика - это но толы« особая сфера познавательной деятельности врача-клинициста, но и специфически форма развития научного познания в медицине, без которого немыслима ни сама п< себе врачебная деятельность, ни клиническая медицина. Не только методологи врачебного диагноза, но и научное познание в медицине не может быть продуктив ным без глубокого философского и теоретического обобщения профессионально! деятельности практических врачей.

Существенные расхождения в определениях гносеологической специфию диагностики, логики врачебного диагноза свидетельствуют о глубоких разли чиях философских подходов к распознанию бопезни, а, следовательно, об и: различных «возможностях оказывать влияние на прогресс современной клини ческой медицины. В конечном счете такие расхождения проявляются в различ ных оценках профессиональной подготовки врачей-клиницистов, а эффективно сти их исследовательского труда, в поисках оптимизации этого айда врачеб ной деятельности. Основная причина такого положения дел состоит в том что некоторые исследователи-клиницисты и философы никак не могут понят^ согласиться с утверждениями: философия не дает готовых ответов на конкретные вопросы диагностической работы и ее применение не сводится к переиме-

1ованиЮ медицинских терминов, понятий и законов в филогофские категории и твв-1етико-концептуальные построения: для кгучной разработки логико-гносеологичес-их основ врачебного диагноза «необходимы не только глубокая философско-ме-одологическая и специальная логическая подготовка но и адекватное понимание обственно клинической стороны дела, что в лице одного исследователя совмсшает-я крайне редко».* Автор, будучи врачом, имея определенный профессиональный пыт, философское образование и пытается в диссертации доказать, что преодоле-ие односторонних взглядов на гносеологическую специфику медицинской диагнос-ики, логику врачебного диагноза возможно на путях выделения и изучения двух заимосвязанных видов деятельности: поисково-исследовательской, относящейся к езультатам научного медицинского познания, и деятельности, характеризующей сам роцесс постижения сущности болезни и специфики ее течения у больного, т. е. роцесс практического освоения клинической ситуации. Эти два взаимообусловлен-=1е вида деятельности как раз и позволяют понять, что такое научное медицинское ¡следование больного в клинике и сделать его особым предметом философского «алиэа.

Цепь и основные задачи исследования. Общая цепь диссертационного иследо-|ния заключается в том, чтобы четко определить философско-методологические >облемы врачебного диагноза, обосновать исходную познавательную структуру ди-ностического поиска, которая соответствовала бы основным тенденциям развития гдицинской науки и путям оптимизации исследовательской деятельности врача в ловиях современной клиники. Проанализировать философско-методологические дходы к определению гносеологической специфики диагностики, ее логической оуктуры и установить чакономерную связь между логикой диагностического поиска методологическими предпосылками применения электронно-вычислительных ма-<н в клинической медицине. Свою основную задачу мы видим в том, чтобы пу-и исследования философско-методологических вопросов научного познания, с од-й стороны, и теоретических проблем современной диагностики - <с другой, рас-ыть в меру наших возможностей мировоззренческое значение философии, в част-сти таких ее разделов как теория познания и логика, показать научную^ эвристи-скую роль философского понятийно-категориального аппарата для медицинской агностики, представив процесс распознания болезни как своеобразный исследоаа-1ьский поиск, где ест» элементы собственно научного поиска. В соответствии с лями и основной задачей определены следующие, более конкретные задачи:

азов £. И., Царегородцев Г. И., Кроткое Е. А. Опыт философско-методологическо-о анализа врачебной диагностики-УВопросы философии, 1986, № 9. с. 67.

Доказать, что философские принципы, мировоззренческие предпосылки! являются чем-то внешним как для научного познания, так и для медицинско диагностики, а вплетаются в самую ткань поисковой врачебной деятельности; в т же время философские идеи, понятия не входят в качестве фрагмента в систем медицинского знания, а трансформируются в методологические основы этого вид познавательной деятельности;

Подвергнуть исследованию врачебную деятельность в условиях узкой сп(циализации, определит), общеметодологические проблемы; обозначить генеп ческие, операциональные и функциональный аспекты клинического мышлени< раскрыть его содержание и понятийный смысл, показать недостатки дефинитивны определений;

Доказать, что медицинская диагностика является не тольк,о особым видо< познавательной врачебной деятельности, но и специфической формой развития нг учного медицинского познания в клинике и должна рассматриваться как подсистем более сложного объекта, называемого медицинской наукой; показать несостоятелк ность противопоставления диагностики медицинской науке;

Изучить конкретные отношения структурных элементов диагностического пс иска к другим исходным подсистемам медицинской науки: теоретическим зн< ниям, научным фактам, лабораторным и клиническим экспериментальным исслс дованиям; раскрыть сущность и специфику клинического эксперимента, определит его разновидности;

Проанализировать философские аспекты проблемы субъективного и объекти: ного в процессе распознания болезни, представить ее современную научную »и терпретацию и особенности реализации в диагностике; в связи с проблемой приш тия конкретного решения в клинике определить критерий истинности медицински знаний.

Обнаружить диалектическую взаимосвязь между различными формами ве роятностмсго знания и достоверным знанием, содержательным и формальным в д» агностике; указать на реальные возможности применения методов формализации моделирования в -клинике.обосновать логико-методологические предпосылки ком пьютеризации диагностики.

Методология и теоретические ьсточники исследования. В основу методологи исследования был положен системный подход, принцип деятельности и структурны анализ при условии строгого соблюдения взаимосвязи синхронизма и диахрониэм,

Разработанные и представленные в отечественной и зарубежной философ ской литературе принципиальные соотношения между отражением и опережаю щим отражением, теоретико-познавательная интерпретация научного знани:

дискретно-нёпрерывная концепция понятийного мышления, логические средства выведения, преобразования и доказательства знаний, правила определения понятий используются как философско-методологическая основа в процессе исследования гносеологической специфики диагностики, клинического мышления и логики диагностического поиска.

Универсальные принципы взаимосвязи чувственного и рационального, эмпирического и теоретического, абстрактного и конкретного предопределяют концепту-зльные построения в диссертации, обусловливают логический ход рассуждений.

Теоретические проблемы медицинской диагностики рассмотрены в контексте фундаментальных открытий в области молекулярной биологии, генетики, патоморфо-югии и патофизиологии. Их связь с манифестацией заболеваний, изменением структуры патологии раскрывается с "позиций взаимообусловленного единства сущности 1 явления, общего »4 отдельного, содержания"и формы.

В процессе диссертационного исследования были использованы работы оте-■ественных и зарубежных философов, врачей-клиницистов, ученых-медиков, теоре-иков науки и представителей различных областей современного медицинского зна-1ия н биологии. Это связано с тем, что методологические проблемы медициной диагностики упираются своими теоретическими основаниями в концептуальные философские построения и обобщения, в фундаментальные исследования биологии I экспериментальной медицины, в теорию и практику клинической медицины.

Научная новизна и практическая значимость работы. Концептуальный аппарат (етодологии научного познания, разработанный в основном на материале естествен-ых наук, впервые применен к анализу медицинской диагностики для выяснения пецифики этой формы познавательной деятельности. В ходе исследования были поучены следующие результаты:

Познавательные действия. диагностике по сравнению с приемами, методами научного медицинского познания различного уровня не образуют особой струк-/ры; попытки исследователей вывести эту структуру из противопоставления провеса распознания болезни научному медицинскому познанию не состоятельны, ик как не удалось обнаружить новые специальные методы и средства познания, огическую структуру знаний, которые бы не вписывались в известные процедуры

приемы "научного познания, в общеметодологические, философские концепции и?оретические разработки;

Проблема гносеологической специфики медицинской диагностики есть од] из модификаций вопроса философии в принципиальном соотношении между отра-ением и опережающим отражением, между продуктивной и репродуктивной фа-■ми или моментами а научном медицинском познании; показано, что в диагностике еленаправленный активный характер опережающего отражения проявляется в раз-

гшчных формах врачебной интуиции, в профессиональном творческом воображение формировании догадок, выдвижении гипотез и т. п.

Сформулированы определения таких форм вероятностного знания, как твор ческая догадка, исходное предположение, рабочая гипотеза, предварительный па нятийный синтез и предварительный диагноз, изучен их генезис, показано различие раскрыта взаимосвязь; такой анализ в философской литературе по медицине пред принят впервые и является важным не только для клинической медицины, но и имее общеметодологическое, философское значение;

Доказано, что методологический подход к определению гносеологическо! специфики медицинской диагностики, который пыт&тся противопоставить диагно стический исследовательский поиск научному познанию в медицине, сводит вра чебную деятельность к обычному ремеслу и основан на неправильном номиналисти ческом истолковании философской проблемы соотношения общего и единичное и узко-эмпирическом понимании взаимосвязи теоретического и практического в кли нической медицине;

Философский анализ возникновения, формирования знаний в ходе постиже ния сущности болезни и специфики ее течения у больного показал: сам прирос знаний в диагностике и процесс их превращения в строго научные медицинские эна ния, элементы теории медицины и ее законы не могут быть полностью обьясним* ни тем положением, что клиническое мышление врача движется в пределах извест ного медицинского знания, ни тем предположением, что врач ежедневно открывае нечто неизвестное для себя и медицинской науки; искать источник возникновени новых знаний и фактов, приемов распознания болезней необходимо прежде всеп в той сфере, где соприкасается практическая и клинико-экспериментальная медици на, т. е. в сфере специальных инструментально-лабораторных исследований и клини ческих наблюдений;

Впервые в философской литературе, в частности, по философским вопросал биологии и медицины представлена и раскрыта проблема принятия решений в си туациях профессионального риска, предпринята попытка ее философско-методоло гического и философско-психологического обоснования; подтверждено утверждение что специфика, медицинской диагностики определяется следующими обстоятельства ми: врач-клиницист имеет дело не просто с объектом исследования, а с больным че ловеком, личностью и его ущербленной жизнедеятельностью; в ходе распознани болезни формирование знаний неотделимо от сферы их использования - врач н< может отложить исследование до более благоприятного времени, а обязан поста вить своевременный диагноз и принять конкретное решение; аксиологические прин ципы клинической медицины, профессиональная этика и деонтология предопределя ют познавательную и практическую деятельность врачей-клиницистов;

Впервые определена сущность и раскрыто содержание понятий: орудий

но-предметный и мысленный клинический эксперимент, показано различив между совершенным лабораторным медицинским экспериментированием и клиническим испытанием лекарственных средств, апробацией методик исследования и оперативных вмешательств в клинике; охарактеризована специфика теоретических знаний в экспериментальной медицине и диагностике, представлены их реализация и взаимодействие; сформулировало операциональное определение клинического мышления; доказано, что в клиническом мышлении фокусируется все содержание врачебного дела, раскрывается его подлинная природа, существо, а не всеобщая абстрактность, не сходство с другими видами деятельности; обоснован и сделан вывод, что понимание врачебного дела предполагает овладение культурой клинического мышления;

Исследованы особенности развития медицинской диагностики в условиях научно-технического прогресса и показано, что возрастание роли интегральных методов постижения болезней и подход к больному как к личности сочетается с неуклонным процессом дифференциации медицинских знаний, узкой специализацией; то, что при этом можно использовать целую серию различных новых методик и заимствовать методы математики, кибернетики есть преимущество, которое является продуктом современной научно-технической революции и ее влияния на процесс постановки диагноза; впервые доказано, что поставленная логическая проблема в компьютерной диагностике требует от врача более широкой и более полной фиксации фактов, в которых обнаруживаются одновременно и характеристики смысла, и характеристики уровня точности, достоверности; детерминация как возможного, так и действительного; проанализированы трудности и проблемы математизации и компьютеризации диагностики, определены перспективные пути реализации методов формализации и моделирования.

Результаты проведенного диссертационного исследования могут быть использованы в лекционных курсах по философии и философским проблемам медицины, а также в курсе пропедевтики внутренних болезней. Философский анализ, концептуальные и теоретические разработки диссертации могут составить основу спецкурса текций, семинарских занятий, планов и методических рекомендаций по философии цля студентов медицинских вузов, аспирантов, соискателей медицинских научно-исследовательских учреждений и врачей-курсантов факультетов усовершенствования, "азделы диссертации по логике врачебного диагноза и философским проблемам;омпьютерной диагностики могут быть методологической основой теоретических раз->аботок медицинской информатики и кибернетики. Обоснованный автором подход I философский анализ врачебной диагностики может быть полезен и практически 1Спользован для исследования других философско-методологических проблем современной клинической медицины.

АпробацЬя работ. Основные положения диссертации изложены на страниц двадцати пяти статей, опубликованных в центральной медицинской и философскс печати, сборниках научных трудов, общий объем - 13 п. л.; в монографии «Мед| цинская диагностика как исследовательский поиск. Методологический анализ», 8, 5 п. Автором также опубликован - ряд разделов учебно-методических пособий для пр< подавателей и студентов под грифом Львовского медицинского и лесотехническо! институтов, 1978-1981 гг., Витебского мединститута, 1983 г., общий объем - 3,5 п.

По теме диссертации автор выступал с докладами на научной конфере! ции «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической физиотерапии» -Москва, 1976; на Всесоюзной конференции «Методологические, социально-гигиен! ческие и клинические аспекты профилактики заболеваний в условиях развито! социалистического общества» - Москва, 1984; на Всесоюзной конференции «Фил< софские, социально-гигиенические и клинические аспекты научно-технического пр< гресса в медицине и здравоохранении» - Москва, 1986; на Всесоюзной конференць «Логико-гносеологические и методологические проблемы диагноза» - Москва, 198 на УШ-ом Международном конгрессе по логике, методологии и философии науки-Москва, 1987; на Всесоюзной конференции «Диалектика. Человек. Перестройка». ■ Минск, 1989; на научно-практической конференции «Ленинское методологическое н следие и перестройка» - Москва, 1990; на научно-практической областной конфере ции «Фундаментальные и прикладные вопросы медицины и биологии» - Полтав 1990.

На основные научные публикации авторч имеются ссылки и положительнь отзывы в сборнике «Логико-гносеологические и методологические проблемы д агноза» М., 1986, с. 56, с. 70, журналах «Клиническая медицина» 1987, № 1 с. 137 - 138/ «Вестник АМН СССР», 1987. № 3, с. АО, монографии Тарасоза К. I Беликов В. К., Фроловой А. И. «Логика и семиотика диагноза», М., 1989, с. 63, 261.

Диссертация обсуждена на совместном заседании лаборатории философ! биологии и группы по теории истины Института философии РАН И рекомендована защите.

Структура Диссертации. Логика диссертационного исследования состо с том, чтобы предварительно проанализировав философско-методологическ! подходы к определению гносеологической специфики медицинской диагнс тики и вскрыс неточности, недостатки, указав на положительные момент представить собственное видение проблемы; попытаться преодолеть ее одн стороннюю интерпретацию и доказать, что проблема гносеологической специфи; медицинской диагностики, кап и другие философские проблемы врачевания - э часть философско-методологичесиого анализа современной клинической медиц

ны и ее необходимо рассматривать в тесной связи с общими философскими проблемами методологии современного научного познания.

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения и библиографии

Во введении обосновывается актуальность темы, показывается степень разрабо-анности философско-методологических проблем медицинской диагностики, опреде-¡яются цели и задачи диссертационного Исследования, представлена методология I указаны теоретические источники, характеризуется научная новизна и практическая;енность диссертационного исследования.

Первая глава «Гносеологическая специфика медицинской диагностики и врачеб-ая деятельность» начинается параграфом «Распознавание как-отражение с/щностн опезни. Взаимосвязь теоретического и практического, репродуктивного и продуктив-ого в диагностике», в котором определяется научный статус медицинской иагностики и доказывается, что в условиях современного научно-технического эогресса врачебная деятельность в. клинике нуждается в научно-обоснованных, фи-зсофскйх обобщениях и рекомендациях. Сейчас врач-клиницист ие может ограничься только собственным опытом или интуицией. Он вынужден обращаться к тео-" гтическим медицинским знаниям, к знанию философии и прежде всего к таким ее 1зделам, как теория познания и логика научного знания. Эти обстоятельства, в свою гередь, делают предметом исследования сам метод распознания болезни, формы,пиления, логические приемы и процедуры, с помощью Которых врач формирует лостную систему знаний о сущности болезненного процесса и специфике его тече-я у данного больного. Однако вопрос о том, как именно формируется такая сис-ма знаний, каков механизм ее возникновения в процессе распознания болезни и к соотносится исходное звено определения мысли в построении целостной, логи-ски упорядоченной системы знания, отражающей сущность болезни, специфику <ения, с начальным звеном ее действительного возникновения и развития, иссле-ван недостаточно.

Некоторые ученые-медики, клиницисты, философы сущность и характерную эту научного медицинского познания оидят в том, что здесь мыслительная дельность врача связана с выходом за пределы существующего медицинско-знания, а диагностический поиск рассматривают как движение мышления в;делах существующего знания. Известное в клинике положение, что основ-| целью диагностики является скорее определенная готознооь и ул.енче ис-1Ьзовлт1, уж о имеющиеся у в рч (1 зн.шим и ОП1.-1Г нежели увеличение и паз-

витке "их, абсолютизируется и огрызается от научного медицинского позш «Диагностика а огличие от научного познания, - утверждают К. Е. Тарг М. С. Кельнер, - не связана непосредственно с обнаружением новых, неизвес науке фактов, законов... Цель диагностики - не открытие нового, не констру вание научных знаний, а лишь их использование»,* «Диагноз, - подчерк ют Ю. Н. Стемпурский, М. Н. Морозов, А. Я. Губергриц, - как правило, не вносит вого в существующую систему научных знаний, не изменяет ее. При по"стаж диагноза позн&зательная задача решается не по типу открытия принципиально ног а го типу научной интерпретации конкретного случая заболевания "В терминах ществующей" медицинской теории».** Отсюда диагностика истолковывается в бука ном смысле слова, т. е. как распознавание через" узнавание и делается выгод, «перенос на эту область деятельности положений, относящихся к научному по; нию вообще, оказывается несостоятельным»."* Нам представляется, что при та подходе к пониманию специфики диагностики трудно достичь научной достое ности - упускается из виду Наиболее существенная стооона врачебного дела: знааатольная деятельность клинициста и подчинение его особенностей сбъектиз) закбнам научного познания.

Методологический принцип «открытия известного» в диагностике путем сс стааления реально существующей клинической картины болезни с аналогичны встречавшимися в практике врача, способствует формированию типологического / шления, стереотипных действий и в этом заключается его бесспорная практичес полезность для медицины и, прежде всего, для поликлинического дела. Но этот принцип не может рассматриваться Как предпосылка прогресса клинической ме цины и профессиональной подготовки практического врача. Он не способств -серьезному изучению диагностики как особой сферы познавательной деятельно врача-клинициста и как специфической формы развития научного познания в ме цине, без которого немыслима ни сама по себе врачебная деятельность, ни медици

Противопоставление медицинской диагностики научному медицинскому знанию ведет к утверждению тех логико-гносеопогических основ врачебного, агноза, которые не позволяют объективно изучать познавательную деятельно практических врачей, а сами результаты научного исследования в клинике

* Тарасов К. Е., Кельнер М." С. Гносеологическая специфика диагноза. //Логико-гносео;

гические и методологические проблемы диагноза. М;, 19(16, с. 10-11.

** Стемпурский Ю, Н., Морозов М. Н., Губергриц А. Я. Методология врачебного ди

ноза и прогноза. Киев, 1986, с. 9.

*** Долинин В. А., Петленко В. П., Попов А. С. Логическая структура диагностическс процесса. //Вестник хирургии им. И. И. Грекова, 1984, № 6, с. 3.

лучшем случае рассматриваются в контексте лабораторных исследований. Как--будто и действительно врач-клиницист не должен и не может подняться над повседневной клинико-лабораторной деятельностью, не призван подчинить ее профессиональному опыту и рефлексии, чтобы отсюда совместно с учеными-медиками, экспериментаторами перейти к открытиям. Получается так, что а научно-исследовательских лабораториях открывают новые факты, конструируют медицинские знания и теории, разрабатывают методики исследования, создают классификации, апробируют новые лекарственные средства, а в клинике практический врач лишь использует их в готовом, завершенном виде. Фактически выпадает из поля зрения: проблема целей и задач научного исследования в клинике; анализ места и роли диагностики в системе научного познания. Остается нерешенным один из самых важных гносеологических вопросов: может ли существовать в медицине экспериментальная деятельность вне и помимо клиники и должны ли результаты научного медицинского исследования формулироваться без каких-либо ссылок на познавательную деятельность практических врачей или такие ссылки составляют необходимое основание для использования в клинике результатов научного исследования? Если не принимать во внимание практическую деятельность врачей, то в научно-медицинском познании перестает играть существенную роль сама практика, и медицина приобретает исключительный статус лабораторной науки. Но такой ее статус весьма сомнителен.

Практическая медицина представляет собой не только особую форму врачебной деятельности, но и является средством, условием функционирования, развития теоретической экспериментальной медицинской науки. Экспериментальная медицина формулирует задачи, выдвигает новые положения, апробировать которые как раз и призвана в клинике практическая деятельность врача. «Повторяя слова И. П. Павлова о том, что медицина станет наукой только «пройдя через огонь эксперимента», не следует забывать и того, что эксперимент в:вою очередь будет способствовать прогрессу теории медицины только после того, как он пройдет, может быть, еще более жаркий огонь клиники, когда он 5удат исходить из интересов познания патологии человека».* Может ли в этом:лучзе практический врач в клинике быть отчужден от достижений эксперимен-зл^иой медицины, от медицинской науки вообще и должен ли он ограничиться >аз и навсегда приобретенным врачебным ремеслом? ,Видимо нет. Лишенный непо-редстаенного контакта с достижениями современной экспериментальной медици-ы, не испытывая постоянной обратной связи, клиницист не может соаершсн-твовать врачебное дело, лишиться возможности апробации, конкретизации экс-ериментсльных данных - а значит, обеднеет и сам как специалист.

Краевский Н. А., Смольянников А. В., Саркисов Д. С. Современнее состояние и пути развития клинико-анатомического направления. //Клиническая медицина, 1977, №6 , 1»

Отражение сущности болезненного процесса в виде научного медицинского знания клиницист получает лишь в той мере, в какой патологический процесс был предварительно изучен патологической физиологией, патологической анатомией, медицинскими дисциплинами клинического профиля, т. е. в той мере, а какой в нем есть, так сказать, объективные отложения экспериментальной медицины, общественно-исторической медицинской практики и познания. Верно, что врач исходит из известного, но только в ином отношении - в том именно, что он в каждом отдельном случае распознания болезни познает неизвестное, исходя из реально существующей клинической картины болезни и используя при этом научные медицинские знания и приобретенный опыт, который развился в результате практической деятельности. Великий русский врач-клиницист и ученый Г. А. Захарьин высказал справедливую мысль, что диагноз - это не доказывание определенного положения, а отыскивание неизвестного. При этом выделенные ранее и изученные структурно-функциональные изменения ■ больном человеческом организме и те компоненты болезненного процесса, которые еще недостаточно изучены, включены в единый процесс познания.

Как в научном познании, так и в диагностике субъект-объект познания - больной предстает не в абсолютно неизвестном виде. Следовательно, в каждом отдельном случае врач-клиницист имеет дело с конкретным болезненным процессом, содержащим в себе как общее, так и специфическое, индивидуальное, как устойчивое и повторяющееся, так и неповторимое, известное и неизвестное Уже поэтому врач никак не может «открывать открытое». Да и все особенности возникновения и развития патологического процесса зависят от множества внутренних и внешних причин, условий и обстоятельств. Их заранее знать нельзя, а общие знания семиотики, патологической физиологии, патологической анатомии, клинических дисциплин и профессиональный опыт врача не могут включить в себя всего богатства особенного. Последнее появляется в связи с Изменением жизнедеятельности больного человеческого организма, реакцией личности на болезненный процесс и т. п. Даже в том случае, когда ситуация и аналогична предыдущей или другой какой-либо, ранее встречавшейся в практике врача, то процесс распознания, отражающий всю специфику развития болезни, <а также способ достижения истинности и достоверности (т. е. методические и логические средства) не может быть копией аналогичных ситуаций и простой реконструкцией уже известного. Поэтому вслед за Гегелем мы еще раз должны подчеркнуть: ю, что известно, еще не есть оттого познанное.

Нозологическая единица болезни, синдром не предпосылаются конкретным исследованием в виде априорных схем, и мышление врача не открывает в болезненном процессе лишь то, что ему было ранее известно. Болезнь, какой она дана клиницисту в знаниях и профессиональном опыте, нельзя сравнить с болезнью вне его сознания, ибо невозможно сравнить то, что есть в мышлении

>ача, с тем, чего * мышлении нет. Врач не может сопоставить то, что он ает, с тем, чего не знает, не видит, не воспринимает, не осознает. Прежде м он сможет сравнить свое представление о болезни с реальным течением заболевая в данный момент, он должен эту болезнь также изучить, т. е. также пре-атить в представление. «В самом деле, - подчеркивал Аристотель, - нет ничего лепого в том, что кто-то каким-то образом знает то, что он изучает, но. нелепо 1ло бы, если бы он уже знал это так и таким способом, как юн е"о изучает».* |я практического врача это становится понятным потому, что клинический развер-гый диагноз болезни всегда неповторимо своеобразен и существует реально лишь распознании болезнй^ Клиницист, идущий от принципов распознания болезни, щих представлений к диагнозу, не сможет и объяснить, каким образом данный мптомокомплекс превратился в диагноз. Для мышления же, движущегося от прояв-1ия к сущности заболевания, этот переход возможен, потому что мысль врача фавлена не на собственный акт действия, а на постижение реально существующей тезни.

Проблема гносеологической специфики медицинской диагностики, по наше-мнению, есть одна из модификаций вопроса философии о принципиальном со-юшении между отражением и опережающим отражением, между продуктивной репродуктивной фазами или моментами в научном познании. Вопрос состоит в t, какое значение, какова роль в процесса научного медицинского познания срмчески ранее известного и постигнутого клиническим мышлением upjnj, индивидуальная врачебная деятельность клинициста использует такие зна-и каково принципиальное соотношение между ними а процессе диагностики, да врач исходит из реально существующего развития болезни, отражает era уз-ые моменты и формирует целостную систему знаний о сущности болезненного цесса и специфике его течения у данного больного.

Практический врач, действительно, не ставит своей целью - открыть новые дения и факты в медицине. Однако его непреднамеренные результаты повсе-вной поисково-исследовательской деятельности и особенно в современных эвиях многопрофильной клиники иногда содержат те факты и сведения, кото! в своей совокупности свидетельствуют о новой медицинской информации и ут иметь гораздо большее научно-практическое и теоретическое значение дл-i ,ицины, чем сам по себе правильный и своевременный диагноз болезни. Неданные открытия новых фактов и сведений древние- греки называли поризма-- побочными продуктами, которые получались при решении задач или докажет» теорем, но которых непосредственно не искали. Эти поризмы появ-(сь без каких-либо специальных усилий со стороны исследователя, но имели

истотель. Аналитики первая и втоэая. Соч. в 4-х Юмах, т. 2, М., 1978, с. 258.

значение для дальнейшего развития той или иной отрасли человеческого зна! включая и медицину. Попытки же все окончательно запланировать, запрограм ровать в диагностике и предусмотреть лишь открытие известного в медицине чрс ты своей оборотной стороной - ликвидацией побочных, непреднамеренных рез] татов творческой, поисковой деятельности врачей-клиницистов, которые иногда вают весьма сажными и полезными для развития самой клинической медицины.

Поэтому, если даже и согласиться с утверждениями, что специфика / гностики состоит в том, что врач исходит из известного и открывает изв< ное, то остается неясным: где источник новых медицинских знаний и мето, распознания болезней? Ведь из бесконечного, тавтологического повторения вестного открыть новое никак нельзя. Стало быть, в каждом отдельном спу распознания болезни есть элементы научно-исследовательскогр поиска, а в де случаев диагностирования достоверный диагноз болезни может содержат» себе момент, выходящий за рамки известного, который добавляется к извесп му знанию тем же действием мысли, которым они одновременно порождают В последующем из экспериментальной проверки и обобщений результатов прак ческой деятельности врачей появляются знания об изменениях структуры naTOJ гии, течения заболеваний. После того, как Цовые факты стали элементами i учного медицинского знания, практическая медицина в тех частных областях, i торым принадлежат эти факты, никогда не остается той самой. Следо! телыю, диагностика - это не только особый вид врачебной познавательной t ятельности, но и специфическая форма разаития научного познания в медицш Сам процесс распознания болезни может оцениваться как научный способ пост жения сущности заболевания лишь постольку, поскольку он участвует в раза тии знания, в. создании и реконструкции некоторых элементов теории медицин новых научных методик исследования больного. Дихотомия теоретического и пра тического, репродуктивного и продуктивного в диагностике имеет надуманный, и кусственный характер.

Во втором параграфе «Философские аспекты проблемы с биективного и объективного в диагностике. Критерий практики» выдв гается и обосновывается критерий истйнности медицинских знаний, в которс нуждается клиницист до терапевтического или хирургического вмешательства естественный ход развития болезни. При рассмотрении проблемы субъективно! и объективного в диагностике основное внимание обращено на то обстоятел ство, что до настоящего времени >ее философско-методологическая интерпрет ция представлялась в русле классического рационализма - как стремление, к д< тальному описанию объективной манифестации болезни, хода ее развития, п< стижению сущности патологии в имманентном виде, какой она есть сама по с< бе. «Условием объективности знания считалась элиминация из теоретическог

зъяснбния и описаний вСеГО, что относится к субъекту, средствам и операцн-л его познавательной деятельности».* Но процесс распознания болезни специ-ичен не только тем, как клиницисту дается сущность болезни, но и тем, как нем выступает субъективная деятельность врача: как, почему и для чего >ач, - полноправный представитель медицинской науки, действующая личность, :пользуя свой профессиональный опыт и знания, различные инструменты и при эры, - поступает, делает или может и должен делать в каждом конкретном слу-)е именно так, а не иначе? Каким образом действует врач в роли субъекта ззнания, как функционирует его познавательная деятельность: почему субъектная сторона познания выступает в одном случае в качестве необходимой пред->сылкй объективного исследования, в другом - движется к субъективистскому, эоизвольному истолкованию клинических данных, препятствует объективному от-!жению действительных процессов развития болезни и порождает диагносичес-<е ошибки?

Все эти вопросы свидетельствуют, что проблема субъективного и объективно-I, истинности знания наряду с определениями его источников и методов форми-эвания занимает важное место в теории врачебного диагноза. Ее новые фи-эсофские аспекты порождены особенностями современного научного медицинско-) познания, и первую очередь возросшей познавательной точностью, эффектив-эстью и практической ценностью технических средств и методов исследования эльмых. Так, Слагодс|:р своевременной ээофагогасгродуоденоскопии или фибро-эломоскопми можно определить начальные этапы развития:ло*ачестаен>шх но-юбразовакии дти* органов; без ультразвуковой эхографии, компьютерной то-ографии сейчас немыслимо распознавание многих заболеваний легких, печени, >ловного мозга, сердца, поджелудочной железы и т. д. В то же время становит-I все более очевидным, что элиминация восприятия клинической реальности ил)нцептуальных построений врача, описание с помощью приборов симптомов боязни самих по себе, безотносительно к субъективным средствам набмодения обследования больных, в принципе недостижимо. Напротив, вполне правомерно корить о тенденции к усилению роли субъективного момента в современной мединской диагностике.

Своеобразие диагностического поиска ка« раз состоит в том, что его:комый результат в виде осознанной цели направляет познавательную, мысли-яьную деятельность врача на всем протяжении изучения больного. Благодаря:му признаками болезни становятся не только непосредственные действующие I органы чувств явления клинической картины болезни, но и обобщенные, отзлг-^нные образы, которые зафиксированы в памяти врача. Использовать то общее.

лепин Б. С. Деятельностная концепция знания (дискуссии с Игорем Алексеевым) //Вопросы философии, 1991, № 3, с. 132.

что встречалось а Практике и частично имеет месю в даннрм случае раСпозна ния болезни - таково правило опытчого врача. Полученные объясняющие обобще ния типа: латогномоничные, существенные, несущественные, сопутствующие т. п. выходят далеко за пределы исходных клинических фактов, причем из каждо го из этих фактов а отдельности они отнюдь не исходят. Субъективное как форм существования объективного включается в модели, посредством которых мыслитель ная деятельность враче переходит на более высокий уровень - конструировани абстрактного знания. Субъективное остается означающим и в том смысле, что с него косвенным образом зависит само построение моделей знания.

И, наконец, самые совершенные технические средства, методики исследов. ния, современные научные знания, их применение в диагностике субъективна деятельность клинициста призвана согласовывать с высшими нравственными цел: ми врачебного- долга. Без этого стержня все стремления, достижения медицы ской науки обесценивакмся, теряют смысл. Профессиональная репутация клин циста, который использ/ет самые новейшие методы распознавания болезни и nf этом теряет непосредстяенный контакт с пациентом, может не повыситься, упасть вопреки его ожиданиям. Стоит ли удивляться тому, что значительные у пехи в лечении больного достигаются ценой принятия решения, когоро» явл ется непогрешным не только с точки зрения современного научно-техническо уровня исследования больного, но и обоснованное прежде всего с позиций пс хотерапевтического влияния на пациента. Лишь в тех случаях, когда совремс MLid методы диагностирования, увеличивая точнось и быстроту исследг.аан> не нарушают установившуюся взаимосвязь между драчом и больным, клиниц» может льстить себе надеждой о положительном психотерапевтическом влиян на пациента. В этой связи проблема субъективного и объективного в диагнос ке выходит за пределы методологии научного познания и граничит с вопроса врачебной этики, деонтологии. Последние детально исследованы в работах А. Ф. (либина, И. А. Кассирсксго, А. Я. Иванюшкина, Г. И. Царегородцева и нами cnei ально не рассматриваются.

В третьем переграфе «Диагностика и проблема принятия pet иий ■ ситуациях профессионального риска» предпринята попытка по зать, что развернутый, .клинический диагноз болезни выходит за рамки конеч| определений и в то же время не представляет собой дискурсивный процесс, скольку связан с принятием конкретного лечебно-тактического решения. В с ем функциональном виде процесс принятия решения включает: анализ исход Информации, оценку ситуации, построение концептуальных моделей знания, вы! решения и программу действий. Возможности выбора того или иного решения с словлены клинической ситуацией и знанием сущности заболевания, специф его течения у данного больного, что отражается а развернутой формуле диагн

ОсобуК? значимость современный и точный диагноз болезни приобретаем згдл, ксгда клиницист встречается с заболеваниям^, требующими ургентной омещи. Эффективность неотложного хирургического вмешательства или реанима-ии зависит от тог о, в какой мере обеспечено одновременное взаимодействие >чной ранней диагностики с прогностической квалификацией больного, адекват-ой этим данным тактикой и стратегией хирурга, врача-реаниматолога, подгонкой хирургического отделения или отделения реанимации, интенсивной тера-ии к оказанию помощи больному. В том случае, когда нарушается одновремен-ое взаимодействие указанных составных частей врачебной работы или клиницист меет дело с тяжелобольными, возникают ситуации, -которые на наш взгляд, более орректно определять не экстремальными, критическими состояниями в медицине, ситуациями профессионального риска.

В историческом развитии медицины имеются застойные явления, коренные ачественные изменения, внезапные скачки, но критических состояний не быва-г. Они бывают у тяжелобольных и граничат с терминальными состояниями. В пинике неотложных состояний следует разграничивать понятия: а) ситуации рофессионального риска, связанные с нарушением организации медицинской по-ощи и неопределенностью. Нарушается связь между звеньями врачебной работы, рактическая деятельность врача движется между двумя крайностями - необхо-имоиью и невозможностью активно вмешаться в развитие болезненного процее-а; б) ситуации профессионального риска, обусловленные критическим состоя-ием больного. Рискованное, но своевременное квалифицированное лечение боль-ых, находящихся в тяжелом или крайне тяжелом состоянии т. е. состоянии кри-чческом, можно рассматривать как предупреждение терминальных состояний. Рисованные действия врача-клинициста являются единственным средством устранения эозящей опасности для больного.

Риск - ситуативная характеристика деятельности, состоящая в неопределен-ости ее исхода и возможных неблагоприятных последствиях в случае неуспеха, онятием профессиональный риск обозначают возможную опасность. Клиницист, звершающий рискованные действия, осознает возможную опасность причинения зкого-либо вреда больному, родственникам и себе. Характер опасности, соэда-аемый рискованными действиями врача-терапевта или хирурга, должен соответ-г»о«ать важности, значению той цели, ради которой она допускается. Ситуа-ии профессионального риска связаны с действиями, которые являются право-ерными и оправданными в данный момент, хотя и могут закончиться неудачей, овлечь тяжелые для больного и вредные для клинициста последствия. Профес -<0на/|ьный риск всегда определяется границами и связан с разумной предосто-ожностью, которая исключает кякие-либо научно необоснованные действия, поспе-иость, небрежность и самонадеянность врача-клинициста.

Ситуации риска не только видоизменяют практическую деятельность врача,

но и формирует новый тип познавательной деятельности клинициста. Именно ситуациях профессионального риска все приобретенные знания ограничены и о! словлены теми обстоятельствами, при которых врач их приобретает. Проца формирования знаний неотделим от сферы их практического пользования. В отде ных случаях количество сведений, знаний может даже увеличиваться в то аре) как их научная и практическая ценность остается прежней или даже уменьшает Врач просто-напросто не успевает полностью осмыслить все результаты обследс ния и исследования больного. Когда больной находится в крайне тяжелом или п минальном состоянии, <у клинициста нет времени для раздумий - необходимо п| нимать екстренное решение. Сущность болезни в таком случае схватывается не р мышлением, а непосредственным усмотрением, врачебной интуицией. Непосред венное усмотрение подсказывгет врачу догадку, а факты укрепляют предполо> ние. Затем особую значимость приобретает так называемое предметно-действ ное или наглядно-ситуационное мышление, которое непосредственно включенс практические действия врача. Профессионально выработанная способность а шления быстро использовать минимальное количество сведений для отнесения к нической картины болезни к определенной нозологической форме или синдрс обеспечивает врачу тот выигрыш времени, который необходим, чтобы воврс и детально изучить сущность болезненного процесса, миологии, патогенез, функ ональные и морфологические изменения. Мотивация действий нлниицисга гора: выше, когда он знает, чю пользуется наиболее рациональны™ методом исследо ния и его ожидания подтверждаются лечением.

Более того, если благодаря способности к оперечей.-ощему отражению кли цист может предвидеть и предсказать возможность изменения внешних уело! распознания болезни и, в известных пределах, клинической картины болезни, при целенаправленном, активном, планомерном использовании этой способно он может построить мысленную функциональную модель этих изменений аналогии с прошлыми клиническими ситуациями, в которые попадал. Исполь такую модель, практический врач в сложных ситуациях профессионального р ка действует, так сказать, на известном поприще. При любых обстоятельст вся деятельность клинициста сводится к подбору профессионально вырабо1 ных тактических средств для преобразовани* проблемной ситуации в констр тивно решенную ситуацию. Когда выдвигается рабочая, гипотеза, устанавлиы ся предполагаемый синдром болезни или обосновывается предварительный д| ноз, то одновременно рассматриваются все практические последствия, кото| могут быть произведены в случае.принятия решения. Полное представление о в Этих последствиях и есть результат конструктивного преобразования ситуации определенной а определенно решенную ситуацию, т. е. мысленно решенную ситуац

Развитое клиническое наблюдение, постоянное отражение диЬамики бо;

ми, четкость Суждении, Гибкость мышления, изобретательность, конструктивность в принятии решения - факторы креативности или творческой деятельности врача. Особое значение в ситуациях риска приобретает профессиональный опыт клинициста, его медицинские знания и умение применять их. Поспешность и невнимательность порождают заблуждения, но не потому, что врач испольуует профессиональный опыт, а потому, что он пытается делать выводы независимо от опыта, т. е. сразу же, мгновенно, лишая себя тем самым своей единственной основы. Иногда диагностические ошибки возникают из-за инерции лечащего врача и консультантов, которые не предусматривают того, что в ситуациях риска принятие решения, симптоматическое лечение опережают диагноз болезни. Но эти проблемы уже относятся не к методологии познания в клинике, а скорее к врачебной практике.

Вторая глава «Процесс формирования знаний о сущности заболевания» начинается параграфом «От исходного предположения к развернутому клиническому диагнозу. Формы вероятностного знания и их взаимосвязь», в котором доказывается, что мыслительное конструирование творческих средств постижения болезни составляют основу, фундамент медицинской диагностики. Эти средства сокращают поисковые усилия в процессе распознания болезни и с их помощью врач получает необходимую искомую информацию. Их невозможно заменить инструментами и самыми совершенными техническими приборами. Чувственно-наглядные построения, сложный механизм возникновения и формирования догадок, аналогий, логические конструкции выдвижения и обоснования предположений, гипотез составляют в своей совокупности живую ткань диагностического поиска.

В исследовании вопроса о формировании знаний в диагностике, в том числе и гипотетических, первостепенное значение имеют, на наш взгляд, два момента, два обстоятельства. Первый связан с выработкой представлений о наиболее часто конструируемых в клинике формах вероятностного знания, так как врачу иногда приходится довольствоваться исключительно вероятностным знанием. Большая часть его суждений является проблематичной, предположительной, потому, что ему необходимо принимать решение и в то же время неизвестно, как обстоит дело с сущностью болезни в действительности. Избегая категорических утверждений, он употребляет в рассуждениях слова «возможно», «по-видимому», «мне кажется», «мож-чо подтвердить, опровергнуть» и т. п. В большинстве случаев клиницист доаоль-:твуется вероятностным знанием по необходимости, но часто также и по недостат-[у старания, терпения и сообразительности.

Другим важнейшим фактом исследования гипотетических знаний в диагности-:е является выяснение их специфики и различия. Поскольку в ходе распознания юлезни нельзя доверять поспешным и скороспелым догадкам, нужно прочно и все-торонне обосновывать их, то а этом смысле процессы выяснения и определения пецифики и различий между догадкой, предположением, гипотезой могут быть по-

лозными для практического арача. в эюй связи весьма важным является методе логический подход к установлению взаимосвязи форм вероятностного и достове| ного знания. Для клинициста особенно поучительны методы их ограничения, иб точность знания всегда связана с его предварительной нормативностью. Врач, мс ханически соединяющий достоверное знание с вероятностным и даже предпочитаю ющий достоверное вероятностному, фактически не удаляется от самого вероятностна го знания, потому что у него в таком случае имеется слишком ограниченное и не достаточное понимание как достоверного, так и вероятностного знания.

Рассматривая механизмы, приемы и процедуры конструирования форм веролт ностного знания, определяя и разграничивая понятия творческой догадки, исход но/ч> предположения, рабочей гипотезы, мы пытаемся обнаружить между ними взаи мосвязь и представить взаимообусловленность. Особое внимание обращено на раз личие гипотетических знаний в диагностике и гипотезы в науке. В научном меди цинском познании гипотезы, ставящие под сомнение те или иные теоретические по строения, известные научные знания, возникают преимущественно в связи с кон кретными экспериментальными исследованиями в научно-исследовательских лабора ториях. Это результат совершенных лабораторных исследований.. Выдвинутые извест ными учеными плодотворные идеи, гипотезы со временем также подтверждают^ экспериментальными исследованиями. Так, например, еще в 1927 году Н. К. Кольцо! выдвинул гипотезу, что редупликация хромосом, которые следует рассматривав как материальные носители наследственности, осноаинается на процессе, при ко тором дочерние хромосомы колируются по молекуг^рному образцу родительски хромосом. В последующем гипотеза была блестяще подтверждена научными исследо ваниями. Эти и подобные им гипотезы интересуют практического арача лишь по стольку, поскольку он является представителем медкцлне.-.е"; науки.

Другой тип предположений и гипотез возникает и формируется непосредствен но в ходе распознания болезни. Такие гипотезы весьма специфичны. Их обычне называют рабочими гипотезами. Они лишь частично участвуют в развитии научногс медицинского познания. Ведь диагностика, как это было уже показано, - состав ная часть медицинской,<ауки. Рабочие гипотезы столь не разработаны и не увя эаны с теориями широкого масштаба, не ставят под сомнение те или иные теоре тические построения медицины, как научные гипотезы. Еще не созрев, они слиш ком стремительно бросаются в практическую деятельность врача. В этом кроето источник их погрешности и вместе с тем авторитетности в клинике. Практическая и познавательная деятельность клинициста превращает их в исходное научное зна ние о возможном закономерном характере развития болезни. В связи с этим об стоятельством, проблематичность рабочей гипотезы не кажется такой уж правдо подобной. Как и в научном познании, так и диагностике гипотеза должна: объяс нять факты, систематизировать, упорядочивать их; не противоречить собствен ным построениям и теоретическим знаниям; выполнить эвристическую, предсказа

гёЛьную функции; ПйДЗбрГаТьСя лрозерке; с помощью принципа Соответствия быть связанной с предыдущими знаниями.

Но в неу:са гипотеза применяется прежде всего там, где ученый встречается с совершенно нозым для него типом явлений, закономерности которых не устайоз-лены, и видит, что эти законо]мернасти вообще нэ могут быть адекватно выра:::ены с помощью привычных образов и понятий. Здесь наиболее ценными являются так называемые информативные гипотезы, которые фальсифицируются фактами, поскольку фальсификация побуждает ученого к построению нозых гипотез. «Пергый повод к пересмотру или изменению какой-нибудь физической теории, - писал М. Планк, - почти всегда вызывается устанозлением одного или нескольких фактоз, которые не укладываются з рамки прежней теории. Оакт ^зляется той архимедово:! точкой опоры, при помощи которой сдвигаются с места даже самые солидные теории. Поэтому для настоящего теоретика ничто не может быть интереснеэ, чем тг:<о;Ч факт, который находится а прямом противоречии с общепризнанной теорией: ведь здесь, собственно, начинается его работа».* В диагностике, напротив, наибольшей ценностью обладают те гипотезы, которые объединяют наибольшее число фактов, притом фактоз, которые в своей совокупности представляют необходимые элементы научно-практического знания. Чем меньше признаков болезни фиксирует рабоча« гипотеза, тем сыше вероятность того, что з последующем будут факты, опровергающие ее, и клиницист должен тщательно взвешивать каждый нозый факт. Правда, в диагностике существуют и гипотезы, которые остаются недостаточно обеспеченными в информационном значении. Они бмзгют достаточно сильны, чтобы объединить в мысли и выделить более существенную информацию, но не настолько убедительными, чтобы подтверждаться все (что может быть отнесено к данному случаю проявления болезни. Однако эти гипотезы дают зозможность работать с ними з грудных условиях постановки диагноза. Наблюдая диагностическую деятельность известных ученых-клиницистов, опытных практических врачей, мы пришли к убеждению, что они выбирают иногда такие руководящие идеи или рабочие гипотезы, которые, будучи на первый взгляд, сомнительными по смыслу, оказываются блестя-.цим"и по тактическому и стратегическому замыслу и приводят в конечном счете к успешному завершению распознания болезни. Стало быть, по сравнению с действительно научной гипотезой, рабоиая гипотеза в диагностике имеет более выражен-л операциональный характер, тесно увязана с клиническими данными и исходным предположением, отвечает непосредственным нуждам клинициста и не содержит сложных теоретически* конструкций.

Втррой параграф «Диагностика >и экспериментальная деятельность в клиник?» посвящен анализу сзаимосвязи диагностики и экспериментальных исследований. Рассматривая диагностический поиск не только с точки зрения

Планк М. Единство физической картины мира. Пер. с нем. М., 1966," с. 73.

его собственных целей и задач, но и в связи с общим процессом научного меди цинского познания, мы приходим к выводу, что искусство распознавания а, еле доаатсльно, врачесания может делать успехи вместе с успехами самих научных от крытим, гкепериментальных исследований. Однако сама проблема клинико-:жспери мотальных исслодоссиий до настоящего времени широко обсуждалась лишь в связ1 с этическими, дгонтологическими и правовыми вопросами трансплантологии, реани мгцяи, разработкой методов вспомогательного кровообращения, реализацией иде1 искусстсзниого сердца, клиническим испытанием лекарств.

Во езлядэх ученых-медикоз, философов, существуют расхождения по вопрос о том, слодуот ли считать клинический эксперимент методом постижения сущносп болезни и ее лечения. В ксчестсз перфго аргумента против такого понимания ис пользуется положение, что эксперимент как метод научного медицинского позна ния возможен лишь в лабораторных услогисх. Второй аргумент - эксперимент т яслягтся методом постижения бэлэзии, поскольку он основан на редукции и н< отрашот целостной ущербленной жизнедеятельности богьного человеческого орга низма, фиксирует но развитие болезни, ее качественные и количественные харак теристики, о лишь результаты экстраполяции и сопоставления лабораторных и кли нических данных. Третий аргумент - применение эксперимента в условиях клиник.ограничено правовыми нормами, гуманными и этико-деонтог.огическими принципам медицины.

Принимая со внимание эти аргументы, нельзя не признать и того факта, чт с самого начала формирования медицинской науки методы распознания заболеваний сдемы их лечения, лекарственные средства, техника хирургических вмешательст б*1ли самым тесным образом связаны с экспериментированием, практикой. Перво применение инсулина, первая операция по поводу удаления легкого, первое вве ¿ение вакцины против полиомиелита/ первая операция на открытом сердце - вс г ни носили одинаковый характер первой попытки на человеке. Любая новая опере ция, любое нововведение в клиническую практику были и будут экспериментом не надо бояться этого слова. Принимаемые сейчас врачом меры, назначаемые лс -сарства, хирургические операции и лечебные процедуры тоже когда-то были новс введением, которое проводилось на больном человеке. От попыток к окончательнс му результату нет иного пути, кроме как через опыт на отдельных больных, кс торые поневоле будут первыми. Только вылечив лерлмх пациентов, врач подтвер ждает приемлемость метода для остальных больных. Следовательно, клинически эксперимент вызывается к жизни потребностями практики, .отвечает запросам пра! тики. Если же мы считаем, что эксперимент в условиях клиники несовместим с г; маиистическими принципами медицины, то на каком тогда основании Мы делаем вь вод об эффективности новых медикаментозных средств, оперативных вмешательст!

Врач - прибор - больной образуют единую систему в той мере, в какой пе; вые два элемента включились в процесс постижения болезни и в зкепериментал!

ные исследования. Система трехчленного взаимодействия унифицирована. Использование приборов, инструментов происходило а истории медицины на основе соответствующего преобразования техническими средствами традиционного, устоявшегося взаимодействия врача с пациентом. В результате слог:шлгсь такая система, два элемента которой - врач - прибор - оказались структурными элементами медицинской науки. Вклкэченныз 3 структуру научного медицинского познания, они приобретают в условиях научно-технического прогресса ли!л,"ь мсзые качественные хгргктеристики, которые обнгруишпеются кгк в клинико-зкспвриментальных иссле-дозаниях, так и а процесса распознания болезни. Клинмко-зкспэрименталоные ис-слздозания и диагностический поиск почти нэ разделены во времени. Это две одновременно существующие стороны медицинского познания. Снй сфгры экспериментальных исследований научного знания з медицина на существует. В то «си гремя, если постановка эксперимгнта и не входит а нгпосредстггннугэ зедгчу дглтельности практического врача и он лишь принимает учгстио а созмастных кли-нико-экспериментальных исследованиях, то результаты совместных исследований осмысливаются только в контексте программ и целей клинической медицины.

Полученный клиницистом в ходе повседневного исследования и лечения больных эмпирический материал, на будучи результатом клинического эксперимента, так или иначе связан с постановкой вопросом, вызвавших проведение экспериментальных исследозанин. Экспериментальные исследоаекия. и зкспгриментальная деятельность не обязательно генетически предшествуют врачебной работе, а последняя не обязательно надстраивается над экспериментальными исслгдозгниями. Если в хода повседневного обследования и лечения больных врач не ставит собственно эксперимент, то тем не менее его деятельность по сзоему существу всегда приобретает поисковый и в известной мере экспериментальный характер, так как каждый больной болеет и выздоравливает по-сзсгму, на сЬо:1 лад, а врач обязан с помощью инструментов, приборов, медикаментозных, психотерапевтических или хирургических средств активно вмешиваться в естественный ход развития болезни.

В виду особенности клиники и необходимости принятия решения практический врач чаще прибегает к мысленному эксперименту т. е. к построению явно гипотетической или же условно гипотетической модели знания, с которой он совершает различные мысленные операции преобразования, выведения, доказательства и опровержения г целью получения искомого результата. Что же касается орудийц"о-прелметного эксперимента, то трудность состоит в том, что в условиях клиники врач не может по типу естественно-научного эксперимента с помощью технических средств познания выделить тот или иной компонент морфологии клетки, гкани или органа, не нарушая при этом его целостности, зафиксировать в жестких искусственных условиях, т. е. условиях, которые поддаются контролю, учету и измерению. Переход к экспериментальным методам прижизненного исследования сопря-

жен с тем, что даже наиболее точные биохимические, цитохимические или иммунобиологические исследования связаны с разрушением целостности живого субстрата, eró связей и функциональных зависимостей с системами низшего и высшего порядка. Разрушается целое, состслюй частью которого являются изучаемые клиницистом компоненты. Даже весьма точные результаты экспериментальных исследований дают приблизительную картину отдельных фрагментов реакции ткани, органа на повреждение, отдельные ззенья патологических и компенсаторных изменений.

Сложность человеческого.организма, различные уровни его целостности, множественность контуров обратных связей, теснейшая информационная и энергетическая взаимозависимость между различными структурно-функциональным^ образованиями не совместимы с попытками свести целостный подход к какому-либо элементер-ному "(к иммунобиологии, биохимии ферментных систем, молекулярной патологии, молекулярной генетике и т. д.) и затем наделить его универсальностью. Ушерблен-ная жизнедеятельность больного человеческого организма является единым целым, отдельные формы и ззенья которого могут рассматриваться в качестае самостоятельных лишь в некотором пределе: клеточном, субклеточном, молекулярном и т. п, По своей философской сути абсолютизация роли генной инженерии или биохимик-ферментных систем о познании сущности болезни оказывается ничем иным, как модернизированным механицизмом.

Ё третьем параграфе «Теоретическое медицинское:нанне, его азни и ocoGcmioC" ти реализации в диагностике» доказывается, что в диагностическом поиске данные с болезни и состоянии больного всегда представляются только в понятиях современно» медицинской науки. Знания, которым не предшествуют какие-либо теоретические положения и следствия из них, пр.осто не существуют з диагностике. Врачебное дело оторванное от теоретической и экспериментальной медицины, лишено смысла, прими тивно, беспорядочно и внешне напоминает практическую деятельность в народной ме дицине. Сведение срачебного дела к простому ремеслу и обоснование утверждения, чт< в сложных теоретических конструкциях медицинской науки содержится меньше прак тически полезной информации, чем в эмпирических фа <тах, которые только якобы i нужны клиницисту для принятия решения, полностью заимствовано у Э. Маха, которьп писал, что «физйческий закон не содержит в себе ничего, кроме сжатого и полного от чета о фактах. Он, наоборот, содержит всегда даже меньше того, что дано в самом факте так как он отражает не полный факт, но лишь ту его сторону, которая важна для нас...». Если в мысленных построениях клинициста и, действительно, нет исходных те оретических положений и его познавательная деятельность направлена на выяснс ния лишь взаимосвязи между симптомэми. т. е. на описание внешнего фона болезш а не структурно-функциональных изменений a больном человеческом организм)

*Мах Э. Популярно-научные очерки. Пер. с нем. СПб., 1909, с. 157.

общих законов развития патологии, этиологии, патоге"неэа, то доказатепьство и умозаключение о сущности болезни остаются неопределенными. Хотя в таком случае и создается какая-то ткань научности, удивительная может быть по полноте и точности описания фактов, но ткань эта абсолютно ненужная, бесполезная с точки зрения принятия решения. Даже историю болезни данного больного нельзя представить и оценить с помощью форм мысли, если в ней отсутствуют хотя бы в неявном, имплицитном виде теоретические построения об этиологии, патогенезе, структурно-функциональных патологических и компенсаторных изменениях, которые допускают отбор, оценку как исходных данных, так и конечных результатов исследования.

Теоретические знания, понятия и законы медицины, всеобщие схемы классификаций реализуются в диагностике как продуктивный процесс, созидающий концептуальные построения, задающий программу инструментального и лабораторного исследования, технику оперативных вмешательств, оптимальные варианты медикаментозного, консервативного лечения. Для практического врача исходные теоретические понятия, классификации имеют первостепенное значение как в ходе распознания эолезни, так и непосредственно при построении заключения о сущности заболевания. Теоретизирование в диагностике согласуется со средствами, которыми распо-тагает клиническое мышление врача и которое в самой своей сути отмечено печатью научного медицинского познания. Попытка упразднить теорию в клинической медицине, связь диагностики с научным медицинским познанием приводит к возникно-1снию в рамках такого подхода дихотомии теоретического и практического. Возни-(ает детерминация врачебной деятельности двоякого рода: на уровне описания:линической картины болезни и принятия решения на основе знаний симптоматоло-ии; на уровне патогенетического, функционального и патоморфологического диа-ноза, когда клиницист определяет только внутренний фон болезни. Медицинская теория страняет искусственную дихотомию теоретического и практического в диагности-е, указывая на тесную взаимосвязь между внутренним, и внешним фоном болезни, то как раз и необходимо для принятия конкретного, обоснованного решения в линике.

Поэтому какой бы ни была уникальной ситуация распознания болезни, ее по-тижение, преобразование всегда предполагает сущесвование у врача той или ной ориентации на теоретические обобщения и нзучнь.е законы медицины. В кли-ике теория существует только тогда, когд-ч у практического врача есть созна-гльнсе и принципиальное стремление понять все особенные случаи заболеваний зк необходимые модификации той или иной сущности в различных условиях и при азличных обстоятельствах. В диагностике, как в научном познании, с.примене-ие теории не состоит просто в ее соединении с начальными данными. К эмпири-:ским данным непосредственно применяется не абстрактная теория, а ее конкре-

тизация». Но дело не Только в этом. Медицина рассматривает те им иные тео| тические положения в обобщенной, строго нормативной форме, тогда как диап стика - в их повседневном практическом значении. Эти положения должны из* няться применительно к ситуациям и характеру течения болезни. Специфика ди ностического поиска заключается в том, что здесь общие теоретические поло» ния не могут быть слишком многочисленными. Чем больше их будет представле практическому врачу, тем больше будет дано ему поводов к убеждению, что приро болезни раскрыта не полностью.

По своему характеру теоретическое знание в медицине существенно отли> ется от теоретических построений в точных науках. Медицинская теория не име достаточно строгой логической структуры, однозначно интерпретируемы* исхс ных понятий. Многие из теоретических положений, если их конечно можно нг вать теоретическими, сформулированы весьма неточно. Иногда в виде гипотез Так, раздел медицинской генетики - генотерапия основан на двух теоретическ предположениях, которые не совсем корректно называют постулатами. Один из н исходит из представления, что во всех клетках организма содержится одинаков! объем генетической информации. Отсюда изыскивают возможность замещения генн го дефекта в одних тканях путем активации, репрессированных генов в других тн нях. Другой - на общности информации клетки и инактивированного вируса. В св зи с этим разрабатываются методы гибридизации, клеточной хирургии и особе но перспективной является проблем^ введения отсутствующей генетической инфо мацйи с помощью вируса. То же самое можно сказать и о теории, теоршическ/ знаниях других отраслей клинической медицины. Известно, например, что секае трационная функция селезенки осуществляется в виде контроля за циркулирующим клетками крови. Однако в патологической физиологии и патологической анатом» сформулирована лишь гипотеза, согласно которой селезенка очищает циркулируя щую кровь от клеток с измененной мембраной и наряду с другими присущими с функциями выполняет функцию фильтра. Неточность в определениях сохраняется в более частных понятиях: симптомах, признаках и т. п. В неврологии, скажем при опистотонусах, ранее считавшихся функциональными, сейчас выявляют орган! ческую неврологическую симптоматику, хотя многие исследователи не исключак и функционального торможения соответствующих структур головного мозга. Сложи! шаяся ситуация различных толкований одних и тех же медицинских терминов отягс щеиа в отдельных случаях диагностирования и узким пониманием общих поняти! законов медицины.

Нельзя не признать и того факта, что одних лишь общих понятий, - законо медицины еще недостаточно для распознавания болезней. Без данных обследовани:

* Смирнов В. А. Логический анализ научных теорий и отношений между ними.//"

Логика ивучмого поги«ньв. М., 1937, с. 13й.

наблюдений и исследований они - ..лишь абстрактнее теоретические конструкты уЦаже такие понятия, как синдром, нозологическая единица болезни были бы лишены объективной научной значимости, если бы не было показано их необходимое применение в клинической медицине и прежде всего в диагностике заболеваний. Сущность общих теоретических понятий медицины не есть сама по себе существующая, а обнаруживается а единичных явлениях, особых структурных образованиях и механизмах своего существования. «Нозологические, форм«)." т- отмечал И. В. Да-выдодский, - различные у различных видов животных и у человека, иллюстрируют наиболее существенные, строящие причинные отношения. Но закон случая, т. е. индивидуальное преломление?тих же факторов, превращает абстрактные нозологические категории в совершенно конкретные явления с широчайшим диапазрном фвюктуаций».* Ьез клинической практики знания, представления об этих понятиях или категориях медицины есть только схема, не имеющая никакого значения. Наполняя их конкретным содержанием, процесс распознания болезни убедительно раскрывает функциональную природу общих, теоретических понятий клинической медицины, таких как симптомокомплекс, синдром, нозологическая единица болезни,этиология, патогенез и т. п. В этой связи нами сделана попытка сформулировать определения этих понятий, установить между ними различие, взаимосвязь и показать, что функция теории, теоретических знаний, в клинике не может быть сведена только к упорядочению, объяснению, информации, предсказанию. Последовательное прохождение различных стадий каждого нового познавательного цикла, начиная с осмотра, наблюдений и заканчивая специальными инструментальными и лабораторными исследованиями больного, делают теорию, теоретические знания в диагностике, кроме тою оби.",(.регулятивнылли принципами, посредством которых осуществляется связь медицинских и философских знаний.

Третья глава «Специфика клинического мышления и погни» диагностического поиска» посвящена анализу различных подходов к определению сущности и специ-

фики клинического мышления, логики врачебного диагноза. Нами используются методологические аспекты известных правил, приемов и средств определение, выведения и преобразования знаний, которые являются предметом изучения традиционной и современной логики/ Сами же по себе.проблемы"логики не рассматриваются и не изучаются.

В первом параграф« «Проблема «предмемия специфики клинического мышления» обращается особое внимание на то обстоятельству, что клиническое мышление, подобно понятиям норма и патология, здоровье и болезнь, этиология, патогенез и саногенез, нозологическая форма и. синдром принадлежит к предельно общим, исходным понятиям, на основе которых конструируется все здание медицинской наук*-.и развертывается практическая деятельность врача. Однако дать

"Давыдовский И. В. Проблема причинности в медицине: этиологи*. М.. 1962 с. 140.

совершеыно точны« определения фундаментальным понятиям медицины к тем числе клиническому мышлению весьма трудно. Определение клинического мышления неизбежно наталкивается на двоякого рода трудности, которые нельзя объяснить ни с позиций практической медицины, ни с точки зрения логики. Во-первых, о том, как функционирует клиническое мышление а медицине мы знаем так же мало, как и о самом врачебном деле. Логика же, «ставя задачу экспликации понятий вывода и доказательства, вовсе ие стремится найти какой-то единственно правильный смысл этих понятий и объявить незаконной любую иную их трактовку. Самое большее, на что она может претендовать, это на определенное уточнение тех различных смыслов, которые имеют данные понятия а реальной практике их употребления» (Е. А. Сидоренко, 1987). Во-вторых, мышление вообще не может быть дано нам иначе, как через специфику своего действия и сущность, логически четко определить их мы не можем. Поэтому в литературе по методологии врачебного диагноза существует около десяти определений клинического мышления. Условно их можно сгруппировать в три группы: остеисивные, декларативные и иррациональные.

Как известно, с помощью остенсивных определений мы осуществляем знакомство с предметом, у нас возникает непосредственное представление о нем, но нет знаний о самом предмете. Обычно это простое указание на факты мыслительном деятельности врача или же путь перечисления признаков и целевых установок с ориентацией на психологические аспекты и врачебную практику как таковую: «Клиническое мышление - это активно формируемая структура врачебного восприятия (видения) и синтеза фактов болезни и образа больного человека, складывающаяся на основе знаний и опыта наблюдений клинической реальности и позволяющая: 1) адекватно отражать сущность повреждений в индивидуальном нозологическом (или синдромологическом) диагнозе и прогнозе с выбором наиболее эффективного лечения, верифицируемых течением и исходами болезни конкретного больного, 2) снижать вероятность врачебных ошибок и заблуждений, 3)постоянно р<>эаивать основу клинического обучения и расширенного воспроизводства научных знаний о болезни и больном». (М. Ю. Ахмеджанов, 1976). Можко ли считать приведенное опре-деленме неумным, достаточно полным и точным, в котором осуществляется попытка внести в общее понятие все частные признаки путем указания на факты и задачи? Некорректными являются декларативные определения: «По нашему мнению, то что обычно называют врачебным или клиническим, или диагностическим мышлением есть не что иное, как сознательное или Несознательное применение диалектического метода мышления к теории и практике медицины» (С. {>. Морочник, 1963). Но диалектика к«и раз то и обнаруживается не в итоговых выводах, а в способе рассмотрения трудностей, в поиске, с постоянных поворотах мысли, постановке вопроса. Ессьмй трудно соглеситьса и с тьм утверждением, что «...способность интуитивно, к*:; бы внутренним взглядом охватить воз клиническую картину кек нечто, целое и связать ее С аналогичными прежними наблюдениями - это свойство врача

называют клиническим мышлением» (Р. Хегглин, 1965). Рассматривать клиническое мышление исключительно с точки зрения интуиции или ума клинициста - как особое свойство врачебного интеллекта - значит сохранять за самим термином клиническое мышление характер иррациональной неизвестности и логической непроверяемости. Стирание качественных граней между опосредованными формами отражения болезненного процесса и формами непосредственного восприятия клинической реальности приводит к отрицанию логической упорядоченности и категориальной структуры клинического-мышления. При такой постановке вопроса потребность в исследовании конкретных форм мыслительной деятельности врача совершенно отпадает. Все дело сводится к изучению, исходной психологической установки, к описанию отдельных случаев интуитивного постижения клинической картины болезни и т. п.

Нам представляется, что если. вслед за Платоном и Аристотелем считать, что определение должно производиться через ближайший род и видовое отличие, то дать дефинитивное, строго логическое определение клиническому мышлению - это значит представить сущность, содержание и объем понятия в его границах. Поскольку последние еще не изучены, а границы не установлены, то определение клинического мышления не может относиться к области строго логических. Поэтому, чтобы не перечислять все признаки клинического мышления и не впадать з дурную бесконечность, следует принять некоторое исходное понятие путем соотнесения его со спецификой деятельности врача, традициями в медицине, указав лишь на сущность и операциональный характер определения.

Операциональные определения, как известно, используют не в теоретически/ рассуждениях, а в плане практического решения вопросов классификации, отбора необходимых сведений и т. п. Операциональное определение клинического мышления и может быть дано путем ссылки на его конкретное функциональнее действие в данной ситуации, в данный отрезок времени при решении диагностической задачи, выборе лечения и обосновании прогноза болезни. Поскольку диагностический поиск всегда представляется как динамический процесс сбора, систематизации и переработки научной, практически значимой.информации о сущности болезни, особенностях ее течения у данного больного и не заканчивается принятием решения, то в узком смысле слова, функциональном значении вполне допустимо рассматривать клиническое мышление как систему взаимосвязанных мыслительных приемов и процедур, благодаря которым интеллектуальная деятельность врача устанавливает закономерности развития болезненного -процесса у данного больного и находит особенности, характерные для данного случая, обнаружив между ними взаимосвязь и единство.

В сформулированном определении клинического мышления семантическое решение проблемы опосредовано указанием на операциональный характер познания и мышления врача, а понятийный смысл соотносится с практическими действиями клиии-

циста. В определении представлены две функции: дмскурсиано-поэнавательная и клинико-практическая. Это соответствует требованиям, которые предъявляются к операциональным определениям (Д. П. Горский, 1974; Л. Тондл, 1975) и требованиям, которые жестко определяют существо диагностической работы, где сочетается познавательная и предметно-практическая деятельность врача, а результат - развернутый клинический диагноз отражает сущность болезни и ее специфику как бы сразу в двух разрезах: практически-предметном и теоретически осмысленном.

Во втором параграфе «Единство логического и диалектического мышлении врача» доказывается, что в процессе распознания болезни врач пользуется средствами вывода знаний, приемами и процедурами их преобразования, уточнения, обоснования и доказательства, которые являются предметом изучения традиционной и современной логики. Объективным.основанием для данного утверждения служит то обстоятельство, что клиническое мышление категориально по своей структуре и осуществляется посредством известных логических форм мысли; знание о признаках болезни, звеньях патологического процесса возникает, оформляется в результате понятийного синтеза и конкретизируется, преобразуется, уточняется согласно известным законам и правилам логики мышления. Логически правильно построенные рассуждения клинициста - важный способ установления конструктивной взаимосвязи с пациентом (б противном случае между ними отсутствовало бы взаимопонимание), так и а самом процессе формирования знаний о сущности болезни, где особенно важно строго упорядоченное употребление логических средств познания, к тому же в компьютерной диагностике информацию необходимо переводить на логико-математический язык даже в ситуациях профессионального риска, когда мыслительные действия непосредственно вплетены в практическую деятельность клиницис!а, из двух сравниваемых предположений, истинное значение которых либо неопределенно, либо сомнительно, более достоверным считается то, которое лучше обосновано не только фактически, но и логически. Когда факты приведены в логически упорядоченную систему, то несмотря на гипотетичность знания, логическая определенность его формы позволяет с помощью дедукции выводить из него следствия и сопоставлять их как с исходными данными обследования больного, так и с известным, достоверным медицинским знанием.

Диалектическое мышление также применяется в деятельности врача. Схватывая единство противоположностей, оно позволяет постичь различные стороны болезненного процесса в их несходстве, взаимопереходлх и сущностных характеристиках. В диагностике, как и в любом ином научном исследовании, выступают ре альные противоречия между наглядно-образным и концептуально-знаковым, формальным и содержательным, алгоритмическим и интуитивным, осознанным и неосознанным, жестко детерминированным и стохастико-вероягностным. Благодаря усвоению диалектики познания клиническое мышление врача приобретает способность фиксировать многие противоположные характеристики структурно-функционального вза-

имодействия, диалектическую связь внутреннего и внешнего фона болезни и, используя законы, правила логики, отвечает в строго конкретной форме на следующие вопросы: каков характер взаимодействия организма с неблагоприятными условиями внешней и внутренней среды, каким образом реагирует нервная и эндокринная системы; осуществляется ли значительная перестройка функционирования органов и тканей, сохраняется ли основной принцип корреляции, координации и субординации органов и систем; какие изменения произошли в информационно-энергетических взаимосвязях, какие биологически-активныз вещества участвуют непосредственно в поддержании гомеостазчса в момент стресса, повреждения и реадаптации и т. д.

Истинность исходных посылок в рассуждениях врача всегда устанавливается с помощью всего арсенала средств познавательной деятельности. Одновременно обнаружение истинности, достоверности знания включает в себя процесс его ло-(ического доказательства и объяснения - установленная объективность знаний должна быть представлена в конкретном и развитом виде, т. е. в виде понятий, категорий и т. п. В противном случае истинность знаний логически не сообразуется с научными медицинскими понятиями, объективность которых была ранее установлена общественно-исторической медицинской практикой и познанием, и врач в ходе диагностирования не сможет осуществить понятийно-категориальный синтез. Другими словами, логическое мышление занимается развертыванием и выведением знаний из посылок, объяснением фактов, л диалектика используется при конструировании посылок. Одно от другого неотделимо, ибо под каждым выводом существует процесс возникновения, происхождения змачий, фиксируемых посылками равно как и над посылками настраивается система правил и приемов выведения, пре образования, оформления и объяснения знаний.

Раскрывая с помощью клинических примеров, иллюстраций, теоретических медицинских знаний методологические аспекты реализ-щии законов логики, правил, приемов и процедур выводного знания в диагностике, мы обращаем особое внимание и на другую не менее важную сторону дела: нельзя отождествлять конкретного, функционального действия мышления с наукой логики, изучающей правила построения рассуждений, формы мышления, закон»: возникновения, развития, преобразования знаний, и тем самым утверждать, что логики как научной дисциплины вне конкретного функционального действия мышления не существует. Ведь в таком случае можно ошибочно утверждать: поскольку ерачеЗиое мышление сложилось а результате исторического развития медицины и есть особая форма проязления человеческого мышления, клиническое мышление cavo по себе создает свом «собственные» законы логики. Так, известный ученый-клинииист И. А. Кассирский, подчеркивая большую pojü аналогии в деятельности практического врача, писал: «На пом этапе абстактного мышления врач использует упомянутые выше основные законы логики: 1) закон тождестза; 2) закон протиьоречия; 3) закон исключения

третьего; 4) закон достаточного основания. Надо добавить сюда еще один закон, играющий важную роль в диагностическом мышлении врача. Это - закон аналогии» Прежде всего заметим, что аналогия есть особый вид умозаключения и тем самым метод, в результате которого возникает вероятностное знание о признаках, скажем болезни К, потому что она имеет сходство с группой заболеваний О, где каждая болезнь в отдельности имеет сумму признаков, частично совпадающих с признаками болезни К, и на этом основании делается заключение, что болезнь К принадлежит к группе заболеваний П. В отличие от индуктивных выводов, с которыми аналогия имеет сходство своим вероятностным значением, - это логический вывод от известной группы признаков к отдельному признаку сходных предметов и от отдельного через единичное к общему. Скажем, если в ходе распознания болезни клиницисту удалось установить патологическое звено А, обладающее суммой признаков а известное в медицинской литературе патологическое звено В имеет также сумму признаков в и еще один признак С, то по аналогии в патологическом звене А вероятно можно обнаружить и признак С, поскольку остальные, известные нам признаки звена А сходны с признаками патологического звена В, обладающего кроме того признаком С.

Достоверность умозаключения по аналогии зависит от количества одинаковых признаков и симптомоа, незначительной численности противоположных фактов, сходства клинических картин заболевания и и конечном счете от одних и тех ж этиологических, паюгенстическич характеристик. Умозаключая по аналогии, врач еще не высказывается в пользу обосмов.ши* /геер>чценпя, для которого его предположение явилось бы следствием имеете с суждениями, составляющими отправной Пункт умозаключения. Нак и неполная индукция, умозаключение по аналогии обладает значительно меньшей достоверностью по сравнению с дедуктивным выводом. «Никто не прибегает к аналогии, - подчеркивал А. И. Герцен, - если можно просто и ясно высказать свою мысл»... В самом деле строго логически ни предмету, ни его понятию дела нет, похожи ли они на что-нибудь или нет: из того, что две вещи похожи одна на другую разными сторонами, нет еще достаточно права заключать о сходстве неизвестных сторон»."* Поэтому в диагностическом поиске ценится не доказательная способность умозаключения через аналогию, а его способность наводигь на мысль, т. е. эвристическая и демонстративная функции, с помощью которых врач получает большое количество новых сведений и фактов, требующих тщательной проверки, и тем большей, чем менее обстоятельным было их доказательство. Познавательная ценности Аналогии в значительной степени усиливается, если этот гипотетический вывод неразрывно увязан в единый

* Кассирский И. А. О врачевании. Проблемы и оаздумья. М., 1970, с. 103.

** Герцен А. И. Письма об изучении природы. Соч. в 2-х томах, т. I, М.,1985, с. 232.

ьыслительный процесс и осуществляется в результате непрерывного, взаимного до-олнения и взаимодействия с индуктивными и дедуктивными умозаключениями. Но ак или иначе, аналогия есть особый вид умозаключения и в известном смысле ме-од познания. Даже сама постановка вопроса о целесообразности формулировки закона аналогии» может быть рассмотрена только в пределах логики, а не кдини-еского мышления.

Таким образом, все многообразные приёмы и процедуры выведения, преобра-ования знаний, методы конструирования гипотез, построения выводов, умозаклю-ений, в том числе и по аналогии, самим процессом постижения болезни не соэдя,->тся и специально не изучаются. Они - итог, результат логического исследования и специального логико-методологического анализа. В диагностике практичес-ий врач, подчас не осознавая, использует эти логические средства в готовом ДНА* при движении мысли от проявления к сущности болезни осуществляет лишь из-естную их спецификацию, конкретизацию, соблюдая взаимосвязь логического и иалектического в мыслительных построениях.

В третьем параграфе «Логическая структура врачебного диагноза»

нализируются пути развития сформировавшегося искомого медицинского эна-ия с помощью известных форм мышления и его категориальных определений. В ре-ультате складывается представление о логической структуре врачебного днагно-а как о системе логически упорядоченных мыслительных приемов, используемых рачом в процессе распознания болезни, и системе взаимосвязанных определений, онятий, суждений, которая в опосредованной абстрактной форме воспроизводиг тупени, этапы и существенные моменты развития болезни. Выяснение логической труктуры диагноза, выявление логических связей между суждениями и понятиями, оторые врач использует в ходе распознания болезни сводится в конечном счете анализу логических операций и приемов построения мысли, выведения и преобра-ования знаний о болезненном процессе.

В интерпретациях указанной проблемы и путях ее решения наметились две льтернативные позиции, две точки зрения. Одни исследователи, используя утвер-сдение «открытия известного» в диагностике как методологический принцип, факт ическИ отождествляют логику врачебного диагноза с логическими построениями кспериментальных и" дедуктивных (формальных) наук: логика диагноза есть де-уктивная /)огика (А. С. Попов и др., 1981; К. Е. Тарасов и др., 1989); другие уче-ые-медики, философы, следуя только соображениям вероятности и увлеченные прин-ипами многозначной логики, пытаются представить диагностический поиск как реимущественно стохастико-вероятностный процесс (Л. Ластед, 1971; Э. Л. Леман, 979). Конечно, система многозначной логики является заманчивой в диагностике ля упорядочения различных градаций знания и описания его структуры, если ри этом конструктивным элементам: воображению, индукции и интуиции отводится адлежащее место. Последние, как известно, выполняют эвристическую функцию и

с ними же £в*з*ны элементарные познавательно-практические действия врача, бе которых" построить и обосновать ту или иную достоверность Исходных предположен гипотезы. или предварительного диагноза невозможно. Клиницист всегда исполь зует эпмтемические модальности: «думаю», «уверен», «сомневаюсь», «предпола гаюм, «могу опровергнуть». Не употребляя их, он вообще ничего не может сказать I болезненном процессе. Но где, на каком этапе диагностирования клиницист може " что обозначить как 0 и нечто как Н

По нашему мнению, логическая структура диагностического поиска должн исследоваться по схеме творческого познавательного процесса, когда клиническое мышление врача аналитически вычленяет и изучает составные элементы, сторонь проявления болезни, намечает их синтез; устанавливает морфологические и функ циойальные, патогенетические и компенсаторные изменения; переходит от одногс содержания знаний к другому; образует серию взаимосвязанных научных абстрак ций Ц виде^ гипотез, допущений и доказывает их достоверность посредством про ведения через многообразие данных обследования больного, результаты лабора торного, инструментального исследования. Мы не согласны с такой трактовкой логических операций в диагностике, которая видит в них лишь особого рода формальные действия, направленные на построение рассуждений. Прежде всего,1 эт* действия выявляют инициативу мысли. Устанавливая связь между посылками и выводом,.они воспроизводят механизм понятийного синтеза в явном виде и порождают условия собственного доказательства. Концептуальные построения врача, известные формы мысли и методы преобразования знаний являются не вспомогательными средствами вокруг истинности и достоверности диагноза, а образуют его собственную логическую структуру.

Установление достоверного клинического диагноза болезни в развернутой форме отнюдь не сводится к одному из вариантов решения задач многозначной логики или к простому дедуктивному преобразованию имеющейся информации. Ведь дедуктивный вывод осуществляется при условии, если логический ход умозаключения правильный. Но пока продолжается движение мысли врача в сторону выяснения истинной достоверности посылок, сам по.себе правильный логический ход умозаключения не может обеспечить выводному знанию полную достоверность - посылки силлогизма выражают неопределенность и требуют уточнения. В начале же распознавания болезни еще нет даже всех посылок, из которых можна дедуцировать искомые результаты. Некоторые посылки нужно еще сформулировать и для этого необходима серия инструментальных, специальных лабораторных исследований. При веек обстоятельствах, не абсолютное значение точного знания одной из посылок является тем, что заставляет клинициста затрачивать значительную часть необходимого времени для поиска дополнительных данных. Дело обстоит отнюдь не таким образом, а так, что большая часть сведений имеет неопределенный^ двусмысленный характер. Их преобразование, выведение, уточнение, спецификация ее-

дет к получению достоверного знания, а стало быть, и новы* сведений, которые, необходимы..для принятия своевременного решения. Уже в начала распознания боязз-ни Мыслительная деятельность клйнициста выполняет две функции: кгинйцист отвлекается от одних симптомов, признаков, сведений и сохраняет, изучает -другие. Осуществляется абстрагирование.более гипотетического характера, нежели Категорического. Умозаключение по типу условно-категорического силлогизма, гнтимо-мы возникает лишь тогда, когда практический врач располагает асами "йеобходи-мь!ми данными и клиническое мышление функционирует в своем полйом "объеме.

Иззестная специфика формирования и преобразования полученных сведеий"й и информации з логически упорядоченную систему знаний обусловлена в диагностике тем, что весь процесс распознания болезни пронизывает аналитико-{?йнтетн-ческая деятельность мышления врача. И с целью изображения логической структуры врачебного диагноза допустимо в процессе распознания болезни условно выделять узлезые моменты или уровни мыслительной деятельности клинициста. Аналитика-синтетическая деятельность, так сказать, первого порядка имеет место в начале распознания, когда врач использует данные науки, опыт накопленный медициной и свой профессиональный опыт, изучает больного, но дедуктивному преобразованию, выведению знаний предшестзует дескриптивный метод, т. е. метод осмотра больного и описания реально существующей клинической картины болезни. Особенность анализа и синтеза состоит в том, что мышление врача сталкивается уже с существующей клинической картиной брлезни и прежде чем разложить целое на части, аналитическая деятельность мышления вплетена непосредственно в логическую схему неполной индукции, где сразу же обнаруживается явная связь индукции с аналогией - с догадкой, профессиональным видением. Здесь все фор мы умозаключения имеют своим началом единичное, основываются на опыте, наблюдениях, специальных исследованиях и представляют собой либо проблематическую индукцию, в которой связь между посылками и заключением имеет вероятностный характер, либо элиминативную индукцию, когда выбор патогномоничных признаков, симптомов осуществляется в условиях их максимального разнообразия и конструирующие предположения имеют не статистическую, а методологическую обоснованность.

Когда же клиницист устанавливает единство ме.кду морфологической, функциональной, этиологической и и патогенетической сторонами диагноза, то особенно отчетливо выступает не только различие, но и взаимосвязь между дедуктивным способом преобразования информации и индуктивными формами умозаключения. Мышление врача, сообразоаав концептуальные построения с научными знаниями медицины стремится охватить всю полноту и особенности течения болезни у данного больного. Здесь имеет месю аналитико-синтетическая деятельность второго уровня. Установив и зафиксировав моменты распознания болезни и результаты обследования больного в виде определенного единства, клиницист строит синтетическую мысленную (абстрактную) модель возникновения в течении болезни, а затем

проводит ретроспективный анализ. Ретроспективный анализ - это специфическая логическая операция, посредством которой осуществляется переход от конечного, понятийного выводного знания к исходному, содержательному знанию. При этом предыдущие данные уточняются, отрицаются, доказываются. В ходе ретроспективного анализа клиницист лучше и точнее определяет результаты первоначального исследования, чем это он делал до умозаключения о сущности болезни, так как подвергает проверке то, что обычное размышление принимает в виде факта, догадки, предположения, преклоняясь перед исходными абстрактными построениями. Если же конечная информация представлена с помощью символов и формул, то ретроспективный анализ не может быть обратным процессом по отношению к формализации и не позволяет реконструировать процесс- распознания болезни задним числом. На этот, весьма важный момент мы обращаем особое внимание, ибо для описания логической структуры врачебного диагноза научное значение имеет не логика диагностического поиска, а дело самой логики, т. е. приемы, процедуры и средства выведения, преобразования знаний, которые необходимо рассматривать во взаимосвязи и дополнении. Логику врачебного диагноза нельзя ограничивать каким-либо одним логическим методом выведения, конструирования и преобразования знаний, ни тем более сводить ее к одной из фигур силлогистики. Исключительно важное значение дедукции в диагностике, где она принимает форму энти-мемы или условно-категорического силлогизма, доказывается и дополняется другими методами и приемами выведения, преобразования знаний.

Четвертая гл&ва «Диагностика в условиях научно-технического прогресса» начинается параграфом «Узкая специализация, и новые »леменш а логической структуре врачебного диагноза», в котором показано, что в современных условиях научно-технического прогресса процесс постижения сущности болезни" лишь в абстракции можно представить как деятельность отдельных врачей, ученых-медиков, клиницистов. Исторически он развился в сложную систему разделения и кооперации интеллектуального труда, в систему отношений"между медицинскими работниками, консультантами и лечащими врачами в сфере экспериментальных и клинических исследований. Сегодня в формировании диагноза, как, правило, участвуют представители целого ряда медицинских специальностей с их индивидуальными особенностями клинического мышления Клиническое мышление каждого отдельного врача функционирует как составная некоего коллективного мышления различных специалистов, нередко разной квалификации. Клиницист, изолированный от совместной коллективной деятельности, внутри и посредством которой он осуществляет сиом исследования, мыслит так же мало, как-будто у него изъяли медицинскую информацию и опыт.

Коллективное решение диагностических и лечебно-тактических задач требует строгой последозательности в познавательной, исследовательской работе и согласованных действий лечащего врича, иоисультанто», лаборантов, совместно изу-

моющих данного больного. Только при четкой организации познавательной, исследовательской работы результаты, полученные одними группами медицинских работников, могут стать исходными пунктами для деятельности других групп. Процесс формирования знаний о сущности бол-ззни в условиях узкой специализации приобретает опосредованный, сложный характер. Трудность и специфика состоит в том, что в отдельно чзятом процессе распознания болезни весь цикл клинических, лабораторных исследований и их отдельные результаты не могут обособляться в рамках патоморфологического или патофизиологического диагноза. Связь между ними, а также между условными этапами исследования и целостным процессом диагностирования осуществляет лечащий врач. В условиях же узкой специализации и при использовании компьютерной диагностики обязательным условием постижения сущности болезни и специфики ее течения являются промежуточные этапы уточнение и логической интерпретации исходных денных для обработки ЭВМ. Результаты изучения больного, примененные в одном рабочем пери,оде клинициста, не могут быть использованы другими специалистами, пока он не закончит свои исследования полностью и не превратит их в логически точную и четкую формулировку. Лишь после этого результаты мыслительных построений лечащего врача могут быть включены в общий процесс постижения болезни и могут быть использованы в качестве определенного звена информации в схеме программы для ЭВМ. Кроме того, лечащий срач в ходе диагностирования фиксирует не только собственные результаты исследования » строго логической форме, но и задает перспективные условия распознания болезни, ставит познавательные задачи консультантам. В общей динамике диагностического поиска постановка лечащим врачом задач консультантам не менее важна, чем попытка их самостоятельного рещения. Каждый консультант должен четко знать, что хочет от него лечащий врач.

Во всей совокупности отношений необходимо видеть две качественно различные стороны - содержательную, поисковую и логическую, преобразовательную. Эвристическая и логическая сторона распознания имеются в интеллектуальном разделении труда в кооперации и в обмене информацией. Прежде всего лечащему врачу нельзя подытожить оезультаты исследования больного, не приняв в расчет деятельности тех консультантов, кто пользуется специальными методами лабораторного и инструментального исследования. Это требование ведет к расширению познавательной деятельности врача, к установлению логической связи между различной точностью знаний, их доказательностью и средствами преобразования, выведения. Во-вторых, если каждый врач-консультант становится отчасти и лечащим врачом, то процесс распознания болезни представляет собой сложную систему соединения различных мнений, предположений, сведений и фактов. Для диагностирования болезни нет чего-либо недостающего, скорее можно говорить о значительных излишествах, чем о недостатке сведений. Есть только необходимость, чтобы все-

му этому колоссальному объему информации соответствовали унифицированная у по рядоченнссть фактов, четкая логическая форма изложения сведений.

Знания же передаются другим специалистам подобно ткани, которую нужнс выткать до конца. Их следует представлять таким же точно методом, каким он> были первоначально найдены. Консультанту поэтому желательно сообщать лечаще му в£ачу и другим специалистам не только результаты своих исследований, не и путь к ним, т. е. почему И как он. пришел к нему. Необходимость четкого, не противоречивого изложения результатов исследования диктуется и тем важным об стоятельством, что термины правильно построенных рассуждений легко заменяютс: символами, которые составляют «бесценное орудие, позволяющее нам сочетап краткость с точностью, устранять в значительной степени возможность недоразумений и двусмысленности, и вследствие этого необычайно полезны во всех тонки: вопросах».* При условии соблюдения логической точности, линейной зависимости I рассуждениях лечащего врача и специалистов-консультантов современные техни ческие средства. ЭВМ и превращают диагностику в нечто единое, комплексное где отдельные компоненты исследований больного не реализуются друг без друга.

Во втором параграфе «Логикс-методологические проблемы применения ЭВК в клинике» показывается, что возрастание роли интегральных методов исследова ния, подхбд к больному как к личности сочетается с неуклонным процессом диффе ренциации медицинских знаний, узкой специализацией. То, что при этом можно ис пользовать целую серию различных новых методик исследования и заимствован методы математики, кибернетики есть преимущество, которое является продуктов современной научно-технической революции и ее влияния на процесс постановка диагноза. Ведь чем сильнее развита узкая специализация, тем теснее взаимосвязь и зависимость между отдельными специалистами, тем глубже выражена дифферен циация их интеллектуальной деятельности. Лечащий врач использует здесь выгодь всей системы разделения интеллектуального труда.. При выполнении отдельно взятых операций электронно-вычислительные машины оказались в своих механически: действиях намного совершеннее некоторых форм мыслительной деятельности врача Функции запоминания, хранения, упорядочения, переработки и воспроизведения ин формации гораздо лучше, точнее и быстрее выполняются ЭВМ.

Элекгр°нн0~вь|4ислительные машина! -не освобождают клинициста от врачебного дела, а только его мыслительная деятельность освобождается от формального стереотипного содержания. ЭВМ концентрирует внимание врача на решении небольшого числа проблем диагностики, но заставляет клинициста исследовать некоторые фрагменты развития болезни так детально, глубоко и точно, как это было бь немыслимо при других обстоятельствах, например, в условиях небольшой клиники

* Тарский А. Введение в логику и методологию дедуктивных наук. Пер. с англ., М.

Практическое применение ЭВМ в диагностике ставит перед клиницистами следующие теоретические задачи: произвести возможно более точный и полный виллиз клинических данных и свести к минимуму число неопределенных понятий и суждений, на которых основаны процессы логического построения медицинской информации; дать записям консультантов и утверждениям лечащего врача точное симаолич*а|оа,"выражение; разрешить противоречия и несоответствия, которые встречались в процессе обследования и исследования больного специалистами.

Поставленная логическая проблема в компьютерной диагностике требу «У от врача более широкой и более полной фиксации фактов, в которых обнаруживаются одновременно и характеристики смысла, и характеристики уровня точности, достоверности; детерминация как возможного, так и действительного Специальная медицинская аппаратура, приборы в единстве с ЭВМ. создаются главным образом для ожидаемых искомых явлений. Но даже когда такой технический комплекс и существует в клинике, исследователем оказывается только тот врач, который, точно зная, чего он ожидает, способен распознать то, что отклоняется от ожидаемого результата, т. е. способен установить особенное, индивидуальное. Он решает две различные и, казалось бы, противоположные задачи: изучает болезненный процесс, собственные размышления и мыслительные построения других специалистов; вырабатывает для данного случая логические характеристики, конструирует диагностические алгоритмы. Заблуждения в.отношении значимости но*ых технически* средств и методов распознавания болезни начинаются лишь там, где одному из технических средств или приему придается универсальное значение, там, где его ограниченное положительное действие принимают за абсолютное, (^огда, например, компьютер «питают» фактами и «от которого, вероятно, не верно ожидают, что его статистически аккумулирующий метаболизм даст готовые диагнозы» (Ю. Дамер, 1969) забывая при этом, что применение ЭВМ в клинике расчитано на предварительные результаты опосредованного отражения сущности болезни практическими врачами, т. е. посредством или на основе уже добытых и логически упорядоченных знаний.

Медицинская диагностика является сложным познавательным процессом, она не носит аддитивного характера и не осуществляется по правилам, которые имеют «естко заданные нормативные принцицы. Клиницист лишен возможности изменить в:оответствии с ранее установленным планом и те познавательные процедуры, кото-эые связаны с описанием всей динамики болезненного процесса, обнаружением специфики его развития. Эти процедуры остаются незаданными и, следовательно, операции преобразования символов, записанных в исходной лексике по определенным травилам требуют дополнительной доработки и соответствующего изменения в каждом отдельном случае распознавания болезни. Стереотипные мыслительные построения сохраняются лишь фрагментарно или от случая к случаю. Диагностический юиск лишь частично носит алгоритмический характер и по крайней меое -в не-

коТорык своих фазах концептуальные построения врача могут быть представлены в виде алгоритмов. Медицинская компьютерная диагностика не осуществляется по тому же шаблону, что и техническая диагностика. Нельзя поэтому автоматическую конвейерную линию технического диагностирования переносить из заводов в головы врачей, нельзя заменять ею творчески работающий мозг. В мысленных моделях, в отыскивании аналогий, подборе необходимых фактов, в конструировании исходного предположения и гипотезы у врача появляются элементы продуктивного воображения, научной профессиональной фантазии. И в условиях современного научно-технического прогресса они являются скорее самой ценной стороной диагностики, нежели ее. недостатком.

Последнее стало действительным фактом, когда пионеры применения ЭВМ в клинике были вынуждены признать практическую ценность содержательно-индуктивных построений в рассуждениях врача, указать на реальные трудности компьютерной диагностик») и согласиться, что машинная диагностика основана преимущественно на статистическом подходе. Этим сразу же определяются большие трудности, связанные с накоплением достаточного клинического материала по отдельным формам заболеваний. Кроме того, хорошо известно, что клиника патологических процессов непрерывно изменяется. Появляются различные «стертые» формы и т. д. (Н. М. Амосов и др., 1977). В свою очередь, представителе классической, традиционной медицины были вынуждены признать большую практическую эффективность и точность компьютерной диагностики; логические и особые технические требования перестали столь отрицательно воздействовать на тех клиницистов, которые были бы склонны отнестись к компьютерной диагностике не самым благоприятным образом. Как покачали наши исследования, для современной, медицинской диагностики непригодна старая мрачная альтернатива техницизма и технофобии в клинике. Реча идет лишь с совершенствовании врачебного дела в условиях научно-технического прогресса.

Третий параграф «Методы формализации и моделирования в диагностике»

посвящен анализу трудностей и возможных перспектив эффективной реализации методов формализации и моделирования в процессе распознания болезни.

Как известно, формализация как метод обозначает собой.способ упорядочения знаний, представленных посредством искусственного медицинского языка, и их перевод на формализованный язык символов, знаков, уравнений. При этом абстрагируются от значений понятий, утверждений - они заменяются символами.

Формализация начинается с установления дедуктивных взаимосвязей между исходными утверждениями, суждениями и выводами. Когда же те или иные дедуктивные построения рассуждений лечащего врача, клиницистов-консультантов, отвлекаясь от конкретного.содержания посылок, можно представить в виде записи символов, то следует сказать, что метод формализации нашел свое практическое применение и в диагностике. Здесь в выявлении дедуктивных взаимосвязей наиболее

эффективен условий аксиоматический.метод; некоторые утверждения условно наделяются абсолютной достоверностью, которая принимается без доказательства, и наряду с условной аксиоматизацией устанавливаются точные логические средства, а понятия и выражения обозначаются символами. Поскольку аксиоматичность знаний устанавливается условно и явно не фиксируется, то в диагностике болезней мы имеем частичную или неполную формализацию.

Логико-математические конструкции, выражающие ту или иную условно аксиоматическую систему, наталкиваются в процессе распознания болезни на значительные трудности. Во-первых, для того, чтобы некоторая совокупность знаний в области диагностики стала строго логически организованной системой, необходимо, чтобы она удовлетворяла некоторым особым требованиям. Последние можно разделить на: 1) требования к элементам знания - достоверность, логическая непротиворечивость, точная формулировка; 2) требования к имеющимся связям - принцип причинно-следственных отношений, взаимосвязь; 3) к совокупности знений в целом - наличие таких параметров общности в понятийном определении диагноза болезни, которые юзволяют дедуцировать частные определения мысли. Логическое же преобразование знаний болезненного процесса полностью не выражается в виде схемы дедуктивного построения, той схемы, которая, как известно, сложилась при аксиоматизации математических и физических теорий. Во-вторых, при формализации процесса происхождения и формирования знаний в ходе распознания болезни невозможно исключить содержательные моменты: механизм целостного восприятия клинической картины болезни, элементы интеллектуальной интуиции, и интуиции воображения скачкообразные перехоАы от интуитивного к дискурсивному,"от чувственного к понятийному и т. д. Остается большой нефор.-лалиэуемый остаток мл\еющий немалое значение для диагностики.

По своему познавательному содержанию диагностический поиск оказывается сложнее и богаче диагностических алгоритмов. Поэтому до сего времени еще не удалось формализовать узловые моменты врачебной деятельности и за счет формализации построить алгоритмы обследования больного, обработки полученных сведе-1ИЙ и принятия решений. Не поддаются измерению, количественной оценке, описанию на математическом языке и некоторые гимпто/лы болезней, а также, многие морфологические и функциональные изменения. Нельзя также формализовать связь »тих субстратных единиц информации с видом органопатологии и нарушением жизнедеятельности целостною организма, реакцией личности на болезненный процесс, {роме того, клиника патологических процессоз непрерывно изменяется. Пояаляют-:я различные стертые, атипичные и малосил»птомные формы течения заболеваний Только, к примеру, при спонтанной стенокардии частота атипичного, малосимптом-юго проявления ишемии миокарда с два раза выше, чем при стенокардии напряже-1ия. Подобные изменения встречаются и при вирусном гепатите, дифтерии, других 1аболеваниях. Информацию об их сущности и специфике течения нельзя представить

44в строго однозначном виде. Если анализируются параметры изменчивости некоторой констелляции симптомов при этих заболеваниях, то все связи между ними не могут иметь взаимооднозначное соответствие. Неопределенность и неоднозначность в данных случаях свидетельствуют не о некорректной постановке исследовательской задачи, а о трудностях ее формулировки.

Сама же структурность искомой информации, медицинских знаний, их упорядоченность изменяется в зависимости от принятого языкового денотата и способа выбора модели. Подход к созданию модели, а также математические методы его реализации детерминированы характером изучаемого процесса и условиями принятия решений в клинике. В диагностике, как и в научном познании, все многообразие подходов можно разделить на две группы: индуктивно-эмпирический и дедуктивно-теоретический. В первой из названных групп применяется метод распознавания образа и используются различные методы математической статистики. Такие модели хотя наглядны и просты, но имеют незначительную вероятность, недостаточно точны, а сделанные на их основе заключения о сущности изучаемого процесса приблизительна и вариативны. Перспективными для диагностики являются самоорганизующиеся модели, в которых реализуется дедуктивно-теоретический подход. Как результат самоорганизации систем и подсистем в данном типе моделей учитывается изменчивость структуры и в известной мере динамика развития болезни. На стыке индуктивно-эмпирического и дедуктивно-теоретического подходов возможен метод имитационного математического моделирования. Его преимущество - в возможности расчленения системы на блоки или подсистемы и в использовании пригодного для денного случая математического аппарата. Однако разработка и применение имитационных моделей все еще в большой степени искусство нежели наука (Р. Шеннон, 1978), так как имитационная модель не дает необходимой общности в подходе к изучаемым явлениям и одну и ту же модель нельзя применять к различным клиническим ситуациям, ее необходимо конструировать заново. Адеквагность такой модели в значительной степени зависит от этапа распознания болезни, состояния больного, а также от знаний и умения врача, его мышления, исходных посылок, положенных в основу построения модели.

Из приближенных к диагностике методов математического моделирования следует отметить эвристические методы, в которых имитируется деятельность опытного врача-клинициста, т. е. формулируются диагностические алгоритмы и некоторые правила выбора решений, основанные на накопленном опыте решения подобных диагностических задач в относительно устойчивой клинической ситуации. Таким образом конструируются современные типовые или стандартные схемы обследования больного. Схему клиницист индивидуализирует применительно к конкретному случаю.

методы моделк®фвени$, формал^звции, принципы математики, кибернетики могут занять подобающее им мес<о в диагностике при условии, если: а) соблюдаете) простота и точность терминологии в определениях признак?», римптомо$, енндре-мов, стадий и фаз развития болезни; б) основная логическая схема диагноза болезни представляется как система точных знаний; описание результато» исследований |ы-полняется на формализованном логико-математическом языке. Современный процесс распознания болезни еще не удовлетворяет все требования метода формализации. Медицинская диагностика не есть модель с полностью известной структурой, т. е. со структурой, описанной на формализованном языке, и «специалистам » обла£ти кибернетики к ней трудно подступиться, поскольку они не располагают системой логики диагностического процесса».* Огромный потенциал ЭВМ далеко не используется даже в оптимальных условиях большой клиники не только потому, что потребность в разносторонней, многочисленной и достоверной медицинской информации трудно удовлетворить за счет материалов одного, даже рчень крупного лечебного учреждения (Н. И. Моисеева, 1969), но и потому, что кардинальные «опроси формализации, моделироаания диагностики пока что не решены удовлетворительном образом. Отсюда проистекают и источники ошибок в программировании: а) структурная погрешность алгоритмов; б) неточность элементов исходной матрицы; ощибки зходной информации.

Однако, акцентируя внимание на трудностях применения методов формализации, моделирования, ЭВМ в диагностике, мы отнюдь не преувеличиваем их зиаче 1ия, тем более что компьютерная диагностика не нуждается в доказательстве своей фактической эффективности. Суть дела заключается в другом: избежать механи-1еского подхода н процессу формализации диагностики, направив интеллектуальнее "силия клиницистов, философов на путь содержательного исследования логической труктуры распознания болезни.

В заключении диссертационного исследования подводятся итрги, формулируют-я результаты проведенного философско-методологического анализа, предлагаются и босновываются теоретико-концептуальные разработки и практические рекомендации.-

[опнин П. В. Диалектика, логика, наука. М., 1973, с. 119.

ОС№ЗйНЫ5 ПУБЛИКАЦИЙ ПО "ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Монография («Медицинская диагностика как исследовательский поиск «Методологический анализ». Полтава, 1993, 8,5 п. л.

2. Лсгико-гносёологическая проблема формирования знаний в медицинской диагностике. //Вопросы философии, 1986, №9, 1,0 п. л.

3."Эксперимент как метод познания и форма деятельности в клинике. //Философские ЦСуки, 1986, № 3, 0,75 п. л.

4. Некоторые философские вопросы медицинской диагностики. //Вестник "АМН СССР, \Ч75, №"5, 1Д) п. л.

5. Пути и методы современной медицинской диагностики за рубежом. //Клиническая медицина, 1976, №9, 0,5 п. л.

6."О Логической структуре врачебного диагноза. //Советская медицина, 1977, № 1, 0,5 Т]. л.

7. Критерий практики в диагностике. //Клиническая хирургия, 1980, № 6, 0|5 п. л.

8. Логико-методологические предпосылки применения ЭВМ в диагностике. //Фиг лософские вопросы биологии и медицины. Киев, 1983, 0,65 п. л.

9. Методологические проблемы узкой специализации в диагностике. //Терапевтически й архив, 1985, № 2, 0,5 п. л.

10. Философская культура мышления врача и современная медицинская диагностика. //Актуальные вопросы экспериментальной и клинической физиотерапии. М., 1976, 0,25 п. л.

11. Критика методологических основ диагноза в зарубежной медицине. //Методологические проблемы учебно-исследовательской работы студентов медицински* ьузов. М., 1 ММИ им. И. М. Сеченова, 1976, 0,5 п. л.

12. Проблема сознания и философии и современном естествознании. //Методические указания к семинарским занятиям по курсу диалектического материализма для студентов мединститута. Львов, 1978, 0,75 п. л.

13. Методологическая направленность преподавания кожных и венерических болезней соавторстве). Учебное пособие для преподавателей. Львов, 1979, 0,75 п. л.

15. Методологические аспекты учебного процесса в эндокринологии (в соавторстве). Учебно-методичесчое пособие для преподавателей. Львов, 1980, 0,65 п. л.

16. Ленинское учение об истине и проблема критерия практики в диагностике.// Терапевтичский архив, 1980, № 7, 0,5 п.,л.

17. Денотационная многозначность понятия «болезни цивилизации». //Фило-

софские вопросы биологии и медицины. Киев. 1981, 0,5 п. л.

18..О методологической направленности преподавания курса нервных болезней и нейрохирургии (в соавторстве). Львов, 1981, 1,25 п. л.

19. Формы и методы научного познания. //Методологические указания к планам семинарских занятий по диалектическому материализму для студентов всех специальностей. Львов, 1981, 1,0 п. л.

20. Гносеологическая специфика медицинской диагностики. //Методологические и социальные проблемы медицины и биологии. М., 1981, 0,75 п. л.

21. Логико-методологические проблемы применения ЭВМ в диагностике (в соавторстве). Терапевтический архив, 1981, №5, 0,65 п. л.

22. Многозначность понятия «болезни цивилизации». //Бюллетель СО АМН СССР, 1983, № 5, 0,5 п. л.

24. Ленинский подход к определению научных понятий и специфика клинического мышления. //Здравоохранение Белоруссии, 1984, № 1, 0,5 п. л.

25. О понятии «болезни цивилизации». //Вестник АМН СССР, 1983, № 7, 0,5 п. л.

26. Методы выведения и преобразования знаний в компьютерной диагностике.// Философские, социально-гигиенические и клинические аспекты научно-технического трогресса в медицине и здравоохранении. М., 1986, 0,3 п. л.

27. Медицинский эксперимент, его специфика и сущность. //Вестник АМН СССР, 1985, № 5, 0,5 п. п.

28. Ситуации профессионального риска и проблема принятия решений з хирур-ии (в соавторстве). //Философские вопросы медицины и биологии. М., 1986, 0,65 п. л.

29. Логический анализ вероятностного и достоверного, формального и содержа-ельного в диагностике. //Логико-Гносеологические и методологические проблемы диагноза. М., 1986, 0,25 п. л.

30. Основные проблемы теории познания. Методы и формы научного познания /Методологические указания к семинарским занятиям по курсу диалектического ма-ериализма для студентов мединститута. Витебск, 1987, 1,0 п. л.

31. Логико-методологические основания клинико-экспериментальных исследований йа англ. языке) //Материалы Vlll-ro Международного Конгресса по логике, методо-югии и философии науки, т. 2, М., 1987, 0,25 п. л.

32. Метод формализации в диагностике. //Бюллетень СО АМН СССР, 1987, N3 1,5 п. л.

33. Философско-методологический анализ врачебной деятельности в условиях на-чно-технического прогресса. //Диалектика. Человек. Перестройка Кн. VIII, Минек, 989, 0,25 п. л.

1834. Ленинская теория отражения - методологическая основа дрзч^бмсю А наг ноза. //Ленинское методологическое наследие и перестройка. М., 1990, 0.4 п. л.

35. Врачебная деятельность в условиях научно-технического прогресса (в со авторстве). //Фундаментальные и прикладные вопросы медицины и биологии. Полтава 1990. 0,15 п. л.

Подписано к печати 16. 05. 93. Формат 60x84 1/16. Бумага белая писчая. Печать офсетная. Объем 2 п. л. Тираж 102. Заказ № 671. Бесплатно. Подразделение оперативной полиграфии управления статистики Полтавской области, г. Полтава, ул. Пушкина, 103.

Приступая к изучению диагностики, медики впервые подходят к больному человеку и таким образом вступают в область практической медицины. Это очень трудная и своеобразная деятельность. «Медицина как наука », по словам С. П. Боткина, «дает известную сумму знаний, но самое знание не дает еще уменья применять его в практической жизни ». Это уменье приобретается только опытом.

Практическую, или клиническую, медицину нужно рассматривать как особую науку, с особыми, ей присущими методами. Методической стороной клинической медицины и занимается диагностика как особая дисциплина.

Наблюдение, оценка наблюдаемых явлений и умозаключение - таковы три обязательных этапа на пути к распознаванию болезней, к диагнозу. Соответственно этим трем этапам все содержание диагностики можно разделить на три до известной степени самостоятельных отдела:

1) отдел, обнимающий собой методы наблюдения или исследования, - врачебная техника или диагностика в узком смысле слова;

2) отдел, посвященный изучению симптомов, обнаруживаемых исследованием, - семиология или семиотика;

3) отдел, в котором выясняются особенности мышления при построении диагностических заключений на данных наблюдения, - врачебная или клиническая логика.

Первые два отдела в настоящее время подробно разработаны и составляют главное содержание всех руководств и курсов по диагностике. Третий же отдел - врачебная логика - еще подробно теоретически не разработан: обычно в учебниках, в главах, посвященных частной диагностике отдельных заболеваний, можно найти только простые сопоставления или перечисления симптомов, только внешние вехи врачебной логики. Усвоение этой существенной и необходимой стороны дела происходит в клинике, в самом процессе врачебной деятельности.

Чтобы вполне оценить и понять современное состояние диагностики, необходимо проследить, хотя бы в самых общих чертах, ход ее исторического развития в связи с историей медицины вообще.

Мы остановимся только на нескольких важнейших этапах этого исторического пути.

Стало известной традицией начинать историю медицинских вопросов с «отца медицины» Гиппократа. Эта традиция имеет и объективное, и субъективное оправдание. Объективно в трудах Гиппократа в V-IV в. до нашей эры человечество впервые получило систематизацию своего многовекового опыта в деле врачевания. Субъективно же и до сих пор, спустя 2500 лет, можно удивляться величию этого человека как мыслителя и врача. Собрав воедино современные ему врачебные знания и опыт, Гиппократ отнесся к ним критически и отбросил все, что ее соответствовало прямым наблюдениям, например всю религиозную медицину того времени. Тщательное наблюдение и факты были заложены Гиппократом в основание медицины, и на этой твердой почве мы видим дальнейшее прогрессирующее развитие медицины в течение 7- 8 столетий вплоть до IV в. нашей эры.

Диагностика в эпоху Гиппократа и его последователей в соответствии с общим направлением врачебной мысли строилась на тщательном наблюдении больного. Обращалось большое внимание на жалобы больного и на предшествующую историю заболевания; требовалось точное и подробное исследование тела больного с обращением внимания на общий вид, выражение лица, положение тела, форму грудной клетки, состояние живота, кожу и слизистые, язык, температуру тела (посредством ощупывания рукой); оценивались сон, дыхание, пищеварение, пульс и разного рода выделения (пот, моча, испражнения, мокрота и т. д.).

Что касается методов объективного исследования больного, то и тогда, по-видимому, применялись все те способы, которые и до сих пор составляют основу методики практического врача, а именно: ощупывание, например печени и селезенки, за изменениями которых следили даже по дням; постукивание - во всяком случае при определении тимпанического звука; выслушивание (по крайней мере уже Гиппократ говорит о шуме трения при плеврите, сравнивая его со звуком трения кожи, и о звуках, напоминающих «кипение уксуса», соответствующих, вероятно, мелкопузырчатым хрипам, а у врача Аретея в I в. нашей эры совершенно определенно говорится о шуме сердца); наконец, встряхивание,- знаменитое succussio Hyppocratis, которое наряду с fades Hyppocratis входит во все руководства по диагностике. Таким образом гиппократовская диагностика, опирающаяся на расспрос больного и на подробное исследование его при помощи различных органов чувств, как будто в основном не отличается от современной диагностики, однако разница между ними, обусловленная последующим усовершенствованием техники исследования, развитием семиотики и пониманием сущности симптомов, конечно, колоссальна.

Во II-III в. нашей эры в области медицинской мысли совершается переворот, имевший громадное влияние на все дальнейшее развитие медицины. Причиной этого переворота можно считать скудость точных естественно исторических знаний того времени, выявившееся уже несоответствие их требованиям практической медицины и невозможность для них дать более или менее удовлетворительные ответы на вопросы, возникающие у постели больного. Ищущая мысль, не находя объяснений в наблюдениях и фактах, пошла по другому пути - по пути умозрительных рассуждений. И Гален - вторая после Гиппократа монументальная фигура в истории медицины, который как бы сконцентрировал в себе все знание современной ему эпохи и изложил его в 434 трендах, - пошел навстречу этому новому направлению медицинской: мысли. Он свел все медицинские знания того времени в одну законченную систему, в которой все пробелы фактического знания были заполнены отвлеченными рассуждениями с тем, чтобы не оставалось места никаким сомнениям и исканиям.

Диагностика в это время остается еще в основе своей гиппократовской и обогащается детальным учением о пульсе и изобретением зеркал для освещения некоторых более доступных полостей тела (прямой кишки, влагалища). Одновременно, благодаря Галену, закладывается основание топической диагностики, т. е. распознавания местных очагов заболеваний. До того, согласно патогенетическим представлениям древних, болезнь рассматривалась как общее страдание, как диатез или дискразия, зависящие от изменения основных соков организма.

Далее следует эпоха средних веков. В области медицинской мысли - это эпоха безраздельного господства идей Гале на. Его учение, как догмат, не подлежит сомнению и оспариванию. На протяжении более чем 1000 лет свободная творческая мысль замирает, наступает застой и неизбежно связанный с ним регресс. Диагностика в эту мрачную и печальную эпоху потеряла свою жизненную реальность и свелась почти исключительно к исследованию пульса и осмотру мочи.

Эпоха Возрождения дает толчок к освобождению человеческой мысли от гнета метафизики. В XVI и XVII вв. индуктивный, естественнонаучный метод мышления и исследования кладет начало современной научной медицине (Везалий - «Лютер анатомии»; Гарвей - основоположник физиологии кровообращения; Морганьи - основатель органо-локалистического направления в патологической анатомии и медицине). Но дедуктивный метод мышления не сдал своих позиций без боя, борьба с переменным успехом продолжалась вплоть до первой трети XIX в., когда натурфилософия - последняя медицинская умозрительная система - должна была окончательно уступить место современной медицине, ставшей на твердую почву естествознания.

В диагностике за этот период времени, до начала XIX в., не произошло заметного движения вперед; если даже принять во внимание некоторые успехи в распознавании сердечных заболеваний (ощупывание сердечной области, осмотр яремных вен и каротид) и введение химического исследования мочи.

G начала XIX в. медицина вступила в тот период своего развития, свидетелями которого являемся и мы. Непоколебимый естественнонаучный фундамент дает возможность и гарантию беспрерывного движения вперед, и это движение происходит со все возрастающей скоростью, изменяя до неузнаваемости почти на наших глазах весь облик медицины.

Научные основы современных методов диагностики, покоящиеся главным образом на развитии физики и химии, начали закладываться еще в начале XVIII в., но изобретенные тогда термометр (Фаренгейт-1723, Цельсий- 1744), ушное зеркало (искусственное освещение барабанной перепонки - 1741) и перкуссия (Auenbrugijer,. 1761) не нашли подходящей почвы для распространения и не встретили сочувствия. И только с начала XIX в. начинается быстрый расцвет диагностики: в 1808 г., почти через полвека после изобретения перкуссии Ауенбруггером, появляется французский перевод его труда, уже обративший на себя всеобщее внимание; в 1818 г. Корвизар (Corvisart) опубликовывает свои наблюдения о перкуссии; в 1819 г. Лаэннек (Laennec) опубликовывает свой труд, об аускультации; в 1839 г. Шкода (Skoda) дает научное обоснование этим методам физической диагностики. Развиваются химические и микроскопические методы исследования. В середине XIX в. разрабатывается клиническая термометрия.

Большой вклад в диагностику внутренних болезней внесен русскими и советскими врачами и учеными. Особенно большое и многостороннее значение в этом отношении имела деятельность основоположников и преобразователей современной русской терапевтической клиники - С. П. Боткина, Г. А. Захарьина и А. А. Остроумов а (вторая половина XIX века), проложивших те главные пути и указавших то функционально-физиологическое направление, по которым в значительной мере и до сих пор еще идет развитие советской клиники. В частности Боткин, подняв методику клинического исследования на большую научную высоту, обосновал индивидуализирующую диагностику - диагностику не болезни, а больного. Захарьин разработал и довел анамнез, как метод исследования больного, до степени настоящего искусства. Остроумов, опираясь на эволюционный принцип и законы наследственности, развивал по существу конституциональную клиническую диагностику. Если перкуссия и аускультация были переняты нами, можно сказать, в готовом виде, то пальпация, как метод исследования, подвергалась наиболее детальной разработке и получила свою наиболее завершенную форму в нашей стране от В. П. Образцова (Киев) и его школы (так называемая систематическая методическая глубокая скользящая пальпация). В русской и советской клинике разработано много различных и важных методов и способов частной диагностики. Некоторые из них получили мировое признание и повсеместное распространение. Таковы, например, аускультаторный метод определения артериального кровяного давления Короткова и метод стернальной пункции костного мозга Аринкина.

Широкий патолого-анатомический контроль диагноза (Рокитанский, Вирхов) дает диагностике внутренних болезней возможность дальнейшего уверенного развития. У нас в Союзе этому особенно способствовала методика комплексного исследования органов при вскрытии трупов (главным образом метод полной эвисцерации, разработанный Г. В. Шором), обязательность вскрытия всех умерших в лечебных учреждениях и широкое распространение за последние 15-20 лет клинико-анатомических конференций (А. И. Абрикосов, И. В. Давыдовский, С. С. Вайль, В. Г. Гарши не особенно быстрый темп и широкий размах приняло развитие медицины за последние 50 лет. В основе его лежат колоссальные успехи естествознания вообще, физики, химии и биологии в частности. За это время зародились, развились и дифференцировались новые научные дисциплины, так бактериология, серология, учение об иммунитете, протозоология, эпидемиология, физическая и коллоидная химия, ферментология, рентгенология, гематология и многие другие.

Диагностика, широко используя и приспособляя для своих целей новейшие методы исследования в области естествознания, располагает в настоящее время большим числом микроскопических, физических, химических, физико-химических, бактериологических и биологических лабораторных методов исследования.

Микроскопический (или гистологический) метод благодаря усовершенствованию микроскопа и способов окраски достиг высокой степени совершенства и дает возможность изучения морфологического состава различных отделений и выделений, физиологических и патологических, жидкостей организма, а также изучения различных тканей путем биопсии. Микроскопия крови превратилась в особый гематологический способ исследования, играющий видную роль в диагностике целого ряда разнообразных заболеваний. Исследование клеточных элементов жидкостей тела развилось в цитологический способ или цитодиагностику. Введение микроскопии в темном поле, так называемой ультрамикроскопии, позволяет нам проникать своим взглядом и за пределы микроскопической видимости.

Физические методы в современной диагностике очень широко представлены разного рода измерительными, регистрирующими, оптическими и электрическими приборами. Укажу только на некоторые области применения этих методов: измерение кровяного давления, графические записи сердечных сокращений, артериального и венного пульсов, фотографические записи сердечных тонов и шумов - так называемая фонография - и электрических токов действия сердца - электрокардиография.

Рентгенологический способ исследования за 50 лет своего существования развился в самостоятельную дисциплину, и рентгенодиагностика в форме рентгеноскопии, рентгенографии, рентгенокинематографии чудесным образом усилила наше зрение, и мы в настоящее время воочию видим подлинные размеры сердца и его движения, состояние кровеносных сосудов, деятельность желудка, рельеф его слизистой, камни в почках или в желчном пузыре, место и характер патологических изменений в легких, опухоли в головном мозгу и т. д.

Химические методы в применении к исследованию мочи, содержимого желудочно-кишечного канала, крови и пр. раскрывают нам тайны внутриклеточного обмена веществ и позволяют следить за функцией различных органов.

Физико-химические методы, основанные на молекулярных и коллоидных свойствах жидкостей тела, в связи с развитием физической химии приобретают все большее и большее значение.

Бактериологический метод в форме бактериоскопии и метода культур играет чрезвычайно большую роль для этиологической диагностики инфекционных заболеваний.
Биологические методы в форме различных реакций иммунитета (иммунодиагностика) имеют широкое применение: реакция агглютинации (Gruber-Widal) для распознавания брюшного тифа , паратифов, сыпного тифа , холеры , дизентерии и др.; реакция связывания комплемента (Bordet - Gengou) - при сифилисе (Wasser-mann), эхинококке (Вейнберг), туберкулезе (Безредка); туберкулиновые реакции - подкожная, кожная, глазная и др. Сюда же относится имеющая большое практическое значение реакция изогемоагглютинации (определение групп крови) и др.

Таково в самых общих чертах современное вооружение диагностики научными лабораторными методами исследования.

Все эти методы характеризуются тем, что основаны на зрительных восприятиях, как и в других точных науках. Однако основной особенностью врачебной диагностики является то, что она не ограничивается методами, основанными только на зрительных восприятиях, но использует и все остальные органы чувств, все более и более вооружая их инструментальной техникой.

Настойчивое стремление использовать все органы наших чувств для целей исследования составляет первую характерную черту диагностика и объясняется чрезвычайной сложностью ее объекта - больного человека: это - наиболее сложный биологический организм, находящийся к тому же в периоде заболевания в особо сложных условиях жизнедеятельности.

Однако не все наши органы чувств являются одинаково хорошими анализаторами внешних явлений. Чем тоньше анализатор, тем достовернее получаемые через него данные, тем правильнее заключение, на нем основанное, тем ближе, следовательно, к действительности наш диагноз. И наоборот, чем грубее анализатор, тем менее достоверно наблюдение, тем больше возможность ошибки. Поэтому диагностика, вынужденная в силу необходимости пользоваться всеми доступными ей способами наблюдения, тем самым ослабляет силу своих выводов.

Два фактора определяют достоинство наших органов чувств как анализаторов внешнего мира:

1) низший порог раздражения, т. е. то минимальное внешнее раздражение, которое уже способно вызвать ощущение, и

2) разностный порог раздражения, т. е. то минимальное изменение степени раздражения, которое уже отмечается нами как разница. Чем ниже тот и другой порог раздражения, тем точнее анализатор. С этой точки зрения наши органы чувств располагаются в следующем нисходящем порядке: зрение, осязание (в связи с активными двигательными ощущениями), слух, обоняние и вкус.

Таким образом данные, полученные нами при помощи зрения, наиболее точны и достоверны. Ощупывание, которое является комбинацией осязания и активных двигательных ощущений, - второй по точности способ исследования, так как разностный порог здесь может достигать очень малой величины. Орган слуха как анализатор много ниже первых двух. Поэтому перкуссия и аускультация как методы исследования далеко уступают осмотру и пальпации, и получаемые при их помощи данные оставляют желать многого в смысле ясности и точности. В этой неясности восприятий - постоянный источник ошибок. Отсюда понятно стремление заменить по возможности слуховые восприятия зрительными. И диагностика в этом отношении сравнительно многого уже достигла.

Чрезвычайно важное практическое значение имеет тот факт, что все наши органы чувств способны к тренировке, к известному воспитанию и усовершенствованию путем систематических упражнений.

Характерной чертой врачебной диагностики с методической точки зрения является своеобразный, исключительно ей свойственный способ исследования путем расспроса больного (анамнез): Этим способом мы стремимся выяснить жалобы больного, его прошлое, психическое его состояние и его индивидуальность. Этот способ на практике представляет ряд трудностей, и умению собирать анамнез надо учиться не менее, чем умению объективно исследовать, тем более что правильное собирание анамнеза, несомненно, усваивается труднее, чем методика объективного исследования.

Далее, характерное свойство диагностики - это необходимость индивидуализировать каждого больного, т. е. уловить, понять и оценить ту неповторимую комбинацию физических и психических, физиологических и патологических особенностей, которую данный больной в данный момент собой представляет.

Современная диагностика во всеоружии всех своих методов исследования обладает мощной аналитической силой, но перед ней стоят задачи и синтетического порядка: оценка состояния, и деятельности отдельных органов, их систем и всего организма в целом. Для этого необходимо соединение ряда отдельных симптомов в одну общую" картину. К этой задаче стремится функциональная диагностика, которая, однако, по отношению к большинству органов и систем находится еще в периоде разработки; наиболее разработана она по отношению к желудочно-кишечному тракту и почкам, менее - к сердечно-сосудистой системе и печени и почти только намечается по отношению к другим системам организма (кроветворные органы, вегетативная нервная система, железы внутренней секреции).

Наконец, за последнее время перед диагностикой с все большей и большей настоятельностью и в новом, более широком освещении встает задача распознавания и оценки психического состояния и внутренней жизни каждого больного. Ибо в настоящее время уже не подлежит никакому сомнению, что нервно-психический фактор, особенно аффективно-эмоциональные переживания депрессивного характера, имеют огромное значение для возникновения, течения и исхода почти всех заболеваний. Возникает, следовательно, необходимость разработки методов элементарного психологического и психопатологического анализа для потребностей повседневного врачебного исследования во всех областях практической медицины. Таким образом намечается новый и важный компонент в общем ходе распознавательного процесса - диагноз личности больного и оценка ее реакции.

Таковы прошлое, настоящее и возможно ближайшее будущее диагностики, таковы ее особенности как методической основы практической медицины. Медицина самым тесным образом связана с другими областями научного знания. Общая сумма знаний растет с громадной быстротой. Методы исследования все умножаются и усложняются. Почти каждый из них, взятый во всем его объеме, в состоянии поглотить все внимание и время изучающего его лица, а между тем вся диагностика со всем множеством ее методов - только один из этапов деятельности врача у постели больного и только одна из многочисленных дисциплин курса медицинских наук.

Обилие фактического запаса научных знаний, необходимых врачу„ все возрастающая быстрота его накопления, постоянное обогащение и усложнение методики и техники исследований и своеобразные трудности их практического применения у постели больного - все это заставляет серьезно задуматься над задачей изучения и освоения всего этого материала вообще и диагностики в частности.

Требования, предъявляемые в настоящее время к медицинской школе, чрезвычайно высоки. Советский врач должен быть во всеоружии передовой медицинской теории и современной медицинской техники, ибо нигде и никогда задача обеспечения каждого гражданина высококвалифицированной медицинской помощью не ставилась и не разрешалась так, как в настоящее время в СССР. Задачу медицинской школы нужно видеть в том, чтобы дать в руки будущему врачу необходимую общемедицинскую подготовку, хорошую врачебную технику, современную научную методику и прочные навыки к самостоятельной работе, с помощью которых он мог бы в дальнейшем специализироваться и совершенствоваться в любой области медицины и не отставать от постоянного движения ее вперед.

Диагностика - предмет чисто методический; ее содержание составляют различные методы исследования. Никакое самое детальное и самое ясное изложение методов исследования с кафедры не может до конца научить диагностике. Все методы покоятся на восприятиях того или другого из органов чувств, а в диагностике, как уже говорилось, почти всех чувств одновременно. Это обстоятельство объясняет трудности, которые представляет диагностика. Только путем повторных, длительных и самостоятельных упражнений можно соответственным образом воспитать свои органы чувств, можно овладеть умением наблюдать и исследовать. Этим объясняется, почему опытный врач видит, слышит и осязает то, чего совершенно не замечает малоопытный. Но то же самое справедливо и для врачебного мышления, которое также вырабатывается посредством постоянного упражнения, путем активной самостоятельной работы. Закон, согласно которому развитие индивидуума повторяет развитие вида, имеет общее значение: он приложим и для образования. Чтобы стать ученым или врачом, нужно в сокращенном виде и ускоренным шагом пройти весь путь человеческой мысли и опыта в этом отношении: нужно научиться наблюдать, подмечать в частном общее, в общем схватывать индивидуальное, видеть закономерность в смене явлений и т. д. Активная и самостоятельная работа в одной области и с одним методом, как всякая тренировка в известном направлении, чрезвычайно облегчает в дальнейшем усвоение других методов и работу в других областях.

Итак, практическая медицина вообще, и диагностика как ее методическая основа в частности, ввиду присущих им особенностей, требуют и особого подхода к их изучению и усвоению. Здесь более чем где бы то ни было справедливо положение, что сущность образования всегда заключается в самообразовании.

Только путем действительно самостоятельной работы, путем постоянного воспитания своих органов восприятия, путем настойчивого активного мышления можно овладеть методикой, но зато, владея ею, уже не трудно приобретать необходимые знания и опыт.

Разумеется, важнейшей и решающей предпосылкой для наиболее успешного и умелого использования современных методов врачебной диагностики является овладение основным методом познания жизни как диалектического процесса - диалектическим материализмом. Только с помощью этого метода возможен тот углубленный анализ и последующий синтез сложного взаимодействия биологических и социальных факторов, который позволяет установить правильный индивидуальный диагноз и применить действенную терапию.

Познавательный процесс в судебной медицине и других отраслях знаний принципиально не отличается. В его основе лежит взаимосвязанная совокупность методов: диалектический материализм как всеобщий метод познания, общие методы, присущие практически любой отрасли знаний, частные методы, заимствованные в других дисциплинах, специальные методы судебной медицины (схема 3). С помощью этих методов добываются факты, которые оценивают, используя законы логики.


Философия и медицина находятся в неразрывной органической связи, которая была предопределена, такими великими врачами и мыслителями, как Гиппократ (ок. 460 -ок. 370 гг. до н. э.), Платон (428 или 427-348 или 347 гг. до н. э.), Аристотель (384-322 гг. до н. э.), Теофраст (372-287 гг. до н. э.), Асклениад (128-56 гг. до н. э.), Гален (ок. 130-ок. 200 гг. до н. э.), Фрака- стро (1478-1553), Парацельс (1493-1541), Бэкон (1561-1626), Гельмонт (1577-1644), Декарт (1596-1650), Гегель (1770- 1831) и др. Рассматривая сложные процессы в живом организме, они постулировали в качестве фундаментальных положения об объективности и изменчивости изучаемых объектов и процессов. Это были зачатки материалистической диалектики - универсальной методологии познания (methodus -- прием, способ, метод, путь к чему-либо, logos - наука; иначе говоря, методология - наука о путях познания). Универсальность диалектического материализма заключается в том, что его содержание составляют общие законы, приемы и способы мышления и познания окружающего мира. Однако универсальность нельзя понимать как некую обезличенность. Удивительное свойстве! материалистической диалектики заключается в ее применимости к решению специальных задач. Диалектику не следует поднимать как методологию, стоящую над другими частными и специальными методами. Суть их взаимоотношений заключается в глубоком взаимном проникновении, обеспечивающем эешение сугубо прикладных задач на основе общих законов зыявления, изучения и оценки фактов. Правильная оценка факта в соответствии с действительностью предполагает следование ряду принципов, отражающих в своей совокупности сущность познания: объективность, познаваемость, развитие, тричинность (детерминизм), единство теории и практики,.
В основе принципа объективности лежит постулат реального существования окружающего мира независимо от сознания. Следует подчеркнуть, что окружающий мир в данном случае рассматривается по отношению к сознанию и включает в:ебя живую и неживую природу, макро- и микромир, внешнюю 11 внутреннюю среду организма. Принцип объективности связан с понятиями абсолютной, относительной и конкретной истины, познание которой происходит через изучение объекта исследования. Например, невозможно определить давность образования повреждения (истина), не изучив характеристики самого повреждения (объект исследования).
Принцип познаваемости тесно связан с предыдущим базовым положением и отражает возможность проникновения в сущность объективно существующих предметов, веществ, процессов и явлений. Само познание - это процесс отражения и воспроизведения действительности в мышлении, что возможно шшь субъектом познания. Отсюда вытекает положение о том, что познание осуществляется только при взаимодействии объекта и субъекта исследования. Процесс познания идет от установления и регистрации явления к установлению его сущности - через чувственное восприятие к рациональному, т. е. разумному (rationalis - разумный, ratio - разум). Очевидно, что достигнуть абсолютной истины нельзя, поэтому и процесс познания бесконечен. Однако столь же бесспорно, что истина относительна и конкретна. Следовательно, познание происходит путем перманентного расширения представлений о сущности объекта. Идентифицировать личность человека можно путем узнавания (опознание), когда представление об объекте складывается из сопоставления его внешнего облика со зрительным образом, сохранившимся в памяти опознающего (субъекта опознания),- это наиболее упрощенный (примитивный) уровень решения задачи. Более глубокое проникновение в сущность отождествляемой личности происходит на базе су- :ебно-антропологического и судебно-медицинского исследования, выявления общих и частных признаков личности, создающих в своей совокупности индивидуально неповторимый комплекс медико-биологических характеристик человека. Процесс идентификации может быть продолжен с привлечением методов сомато-генетического анализа, что позволяет составить еще более полное представление о личности человека (объекте исследования) и тем самым расширить сферу познания. Следует подчеркнуть, что на каждом: из трех приведенных этапов изучения личности человека достигалось более обстоятельное, объективное знание о тех или иных характерных свойствах личности. Однако после каждого этапа сохранялась возможность познания все новых и новых признаков, свойственных конкретному человеку (запаха, голоса и т. д.). Это и является отражением бесконечности процесса познания.
Одним из кардинальных в процессе познания является принцип развития. Любой объект, предмет или явление в каждый следующий промежуток времени меняется: объекты неживой природы в основном в силу внешних влияний, а биологические объекты под воздействием и внешних и внутренних причин. Развитие живых биологических объектов может иметь как положительный вектор (эволюция, развитие), так и отрицательный (инволюция, старение). Изменение объекта может зависеть и от постоянно действующих влияний (возрастные процессы развития и старения живого организма), и от случайных воздействий (попадание предмета из воздушной среды в водную, кислотную и т. д.). Принцип развития имеет первостепенное значение при проведении судебно-медицинской экспертизы, в ходе которой, как правило, осуществляется ретроспективный анализ. Проследим это на примере установления прижизненное™ и давности образования повреждений. Для правильного решения этой задачи надо знать, какие факторы влияют на повреждение сразу же после его образования: вид травмы (колото-резаная рана, огнестрельная или иная), число повреждений и их объем (ушибленная рана предплечья или отрыв руки в результате взрыва), клиническое течение повреждений (типичное, стандартное или с осложнениями, например инфекционными), характер лечения (местные перевязки, хирургическая операция и др.), иол, возраст, заболевания, другие повреждения, функциональное состояние травмированной части тела, влияние окружающей среды и многое другое. Каждый из этих факторов ускоряет или замедляет цикл развития прижизненной травмы и, следовательно, должен учитываться при определении времени образования повреждения.
Обращая внимание на «развитие» изучаемого объекта, следует заметить, что характеризующие его свойства обладают лишь относительной изменчивостью, что сохраняет возможность познания сущности объекта.
В неразрывной связи с принципом развития находится принцип причинности (детерминизма), основу которого составляет положение о всеобщей универсальной связи и взаимной обусловленности процессов и явлений, о закономерности причинно-следственных отношений. В приведенном выше примере недостаточно констатировать факт изменения исследуемого объекта (повреждения), нужно установить причины произошедших изменений, связь тех или иных факторов (свойств самого организма, факторов окружающей среды) с наступившими изменениями, степень воздействия на исходные характеристики повреждения каждого отдельного фактора и их совокупности.
Принцип единства теории и практики предполагает"4 дополнение предметно-чувственного изучения конкретного объекта или явления теоретическими представлениями о сущности и развитии таких же объектов или явлений, и наоборот. С одной стороны, исследуя объект, выявляют характеризующие его свойства, сравнивают их с теоретически установленными фактами и закономерностями происходящих процессов, с другой - стороны, обобщая результаты практических наблюдений, выявляют новые закономерности, дополняющие теоретические знания о предмете или явлении. Ярким примером служит каждодневная диагностическая работа судебно-медицинского эксперта. Обследуя живого человека или мертвое тело, врач находит отклонения от нормы (симптомы, синдромы, морфологические изменения тканей и органов), определяет их сущность, сопоставляет с теоретическими знаниями о различных повреждениях и заболеваниях и формулирует диагноз, т. е. составляемое но определенным правилам краткое заключение о состоянии здоровья живого человека или предшествовавшем смерти состоянии здоровья погибшего человека. Могут встретиться отклонения от типичного развития болезни, затрудняющие или делающие невозможной прижизненную диагностику на базе существующих теоретических предпосылок. В таких случаях осмысление новых замеченных симптомов или иных объективных проявлений болезни дополнит теоретические знания, выведет их на более высокий уровень, который обеспечит в последующем более эффективное решение подобных диагностических задач.
В судебной медицине, как и в других отраслях знания, широко используются общие для разных научных дисциплин методы: наблюдение, описание, измерение, вычисление, обобщение, группирование, моделирование, экспериментирование и др.
Наблюдение - это целенаправленное восприятие предмета, процесса или явления. Наблюдение может быть прямым, осуществляемым с помощью невооруженного органа зрения, или опосредованным, когда для получения информации используется специальная техника: микроскопы, электронные преобразователи, рентгеновская аппаратура, приборы ночного видения и др. Наблюдение непосредственно связано с описанием.
Описание - это функция научного исследования, состоящая в фиксировании результатов наблюдения, эксперимента, опыта с помощью определенных систем обозначения. Так, трупы людей, личность которых неизвестна (неопознанные трупы), описывают по системе «словесного портрета», предусматривающей определенную полноту и строгую последовательность изложения. Объективное и систематическое описание осуществляют при описании повреждений, последовательно отмечая их местоположение (локализацию), форму, размеры, края, концы, стенки, дно, посторонние наслоения но краям, в глубине и вокруг раны, а также другие морфологические особенности.
Измерение - это совокупность действий с целью получения числового значения исследуемой величины в принятых единицах измерения. Для этого используют различные измерительные средства: приспособления, эталоны, приборы и др. Измерение может быть прямым (градуированной линейкой, угломером, термометром и т. д.) и косвенным, определяющим зависимость искомой величины от измеренной с помощью математических формул, уравнений. В соответствии с двумя способами измерения существуют измерительные приборы прямого действия, позволяющие регистрировать значение измеряемой ве личины путем ее преобразования (например, преобразованием электрической величины в механический показатель), и приборы сравнения, в которых измеряемая величина сопоставляется (сравнивается) с соответствующей эталонной (стандартной) мерой (весы, потенциометр и т. п.). Измерения, в ходе которых получают числовые значения, в ряде случаев являются предварительным этаном вычисления.
Вычисление - это совокупность математических действий но обработке числовой информации. В недавнем прошлом для вычислений использовали ручной способ, конторские счеты (их прообраз - абак использовался еще древними греками), арифмометры и другие простейшие механические средства. Сейчас для этих целей имеется техника: электронные калькуляторы, номограммы, сложные вычислительные машины, приборы и устройства. Введенные в вычислительные машины математические программы, формулы и уравнения, описывающие какой-либо процесс в многообразии его отношений с элементами окружающей среды и априорно заданными условиями, позволяют в считанные минуты получить количественную и пространственную характеристику изучаемого явления в конкретной статической или динамической обстановке. Проводя вычисления, широко используют методы математической статистики, позволяющие оценить надежность и точность выводов на основании ограниченного объема числовой выборки, определить достаточность числа опытов при экспериментальном изучении какого-то процесса или явления, количественно оценить сходство или различие сравниваемых объектов или их следов, определить величину возможной ошибки среднего конечного результата, установить значимость влияния одного фактора либо их совокупности на возникновение, развитие и устойчивость тех или иных характеристик исследуемого объекта и т. II.
Обобщение - это объединенное абстрактное исследование сходных по сущности объектов и явлений в целях получения новых знаний об их статистических и динамических свойствах, механизмах возникновения, развития и исследования, отношениях между собой и окружающей средой и др. В процессе обобщения формируются новые понятия, создаются классификации, выявляются закономерности, создаются теории и т. д. Обобщение как метод широко используют в научных работах. В то же время он довольно часто применяется и на практике, в частности при проведении судебно-медицинской экспертизы. Так, систематическое обобщение результатов судебно-медицинской экспертизы автотранспортных происшествий позволяет выявить общие черты повреждений (комплексов повреждений), свойственных тому или иному виду автомобильной травмы: столкновению человека с: движущимся автотранспортом, травмам в кабине автомашины, переезду через тело колесом и др.
Моделирование - исследование предметов, процессов или явлений путем построения и изучения их аналогов (образов, моделей). Моделирование базируется на таких кардинальных положениях, как изоморфизм (соответствие объектов, выражающееся в тождестве их строения), аналогия (сходство нескольких объектов в каких-либо свойствах), теория подобия (учение об условиях соответствия друг другу физических явлений), подобие физическое (пропорциональное соответствие друг другу двух и более физических явлений во времени и пространстве), подобие геометрическое (пропорциональное соответствие формы двух и более ф УР или тел), конгруентность (совпадение формы и размеров двух и более тел или фигур).
В судебной медицине к моделированию прибегают в тех случаях, когда познание объекта становится возможным лишь после воссоздания его материального или логического (мысленного, идеального) образа. Это происходит гораздо чаще, чем принято считать. Так, в медицинской практике, давая характеристику свойств травмирующих предметов но особенностям исследуемых повреждений, каждый раз создают, но меньшей мере, идеальный (логический, мысленный) аналог.
Модель (в прикладном экспертном смысле) - это любой образ изучаемого объекта, используемый в качестве «заместителя» или «представителя» оригинала. Модель может быть пространственно относительно устойчивым телом или закономерно развивающимся процессом с последовательно чередующимися этапами, стадиями, фазами. Модель (образ) может быть мысленной или условной (изображение, описание, схематический рисунок, чертеж, динамический процесс, математическое уравнение и др.). Учитывая форму, размеры, структурные и иные характеристики повреждения, можно воссоздать вначале мысленную, затем графическую и наконец натурную модель (образ) травмирующего предмета. Зная динамические закономерности охлаждения трупа, сущность и степень влияния на это трупное явление различных факторов окружающей среды, вполне можно построить систему математических уравнений, которые способны описать динамику этого процесса (математическая модель последовательною охлаждения мертвого тела). Сопоставляя динамику охлаждения конкретного трупа, находящегося в реальной обстановке, с теоретической моделью этого процесса и внося в нее значения факторов данной обстановки, оказывается возможным путем несложных вычислений и сопоставлений установить время наступления смерти. Приступая к моделированию, следует отдавать себе отчет в том, что воссоздаваемая модель (образ) никогда не может быть отождествлена с оригиналом. Это лишь его отдаленный или более близкий аналог. Модель объекта наиболее часто используется при экспериментальном решении той или иной задачи.
Экспериментирование - это вид чувственно-предметной деятельности в рамках заданного опыта по воспроизведению объекта познания, проверке гипотезы и т. п. Ни следователь, ни эксперт никогда не присутствуют при совершении преступления (случайное присутствие в соответствии с действующим процессуальным законодательством лишает их права проводить расследование или экспертизу). Между тем перед экспертом всегда стоит задача реконструкции некоторых условий происшествия. Например, при изучении нанесенных пострадавшему повреждений следует установить свойства травмирующего предмета, представить себе, как он действовал, в какое время нанесена травма. Многие из этих задач решаются путем сопоставления выявленных свойств исследуемого повреждения с соответствующими сведениями из специальной судебно- медицинской литературы о характерных видовых и специфичных свойствах сходной категории повреждений (метод аналогии). Таким же образом поступают при установлении причины смерти, давности ее возникновения и др. В приведенных примерах, по существу, проводится мысленный эксперимент.
В то же время некоторые процессы и механизмы взаимодействия достаточно сложны для мысленного воспроизведения, особенно если на эти процессы в единичном случае влияют различные привходящие обстоятельства. Так, существуют обстоятельные наглядные альбомы с изображением распределения огнестрельных повреждающих факторов (копоти, порошинок, частиц металлов и др.) на мишенях, находившихся в момент выстрела на разных расстояниях от дульного конца оружия. Однако пользоваться таким пособием tea практике нужно с большой осторожностью, так как упомянутые изображения позволяют получить лишь предварительное, ориентировочное представление об изучаемом явлении, поскольку на отложение копоти, частиц металлов и порошинок оказывают влияние не только образец, но и экземпляр примененного огнестрельного оружия (оружие может иметь разную степень износа ствола, быть или не быть смазанным перед стрельбой и т. д.), и партия примененных боеприпасов (здесь отличительную роль может играть давность изготовления, условия хранения и т. д.), и характеристики поврежденной одежды (гладкая или ворсистая, сухая или влажная и т. п.), и многие другие факторы. Несомненно, что результаты эксперимента будут настолько приближены к истине, насколько полно будут учтены при его подготовке и проведении всевозможные влияния. Эксперимент нужно неоднократно повторить, чтобы проверить и оценить устойчивость получаемых результатов. В ходе эксперимента могут быть использованы технические средства, призванные обеспечить объективную фиксацию необходимых явлений и необходимую точность измерений. Правильно проведенный повторный эксперимент должен привести к результатам, полученным при первичном опыте. При наличии различий оценивают их значимость (как правило, с помощью математико-статистического анализа). При наличии существенных различий необходим поиск причин, обусловивших обнаруженную разницу. Подобные эксперименты относятся к разряду натурных.
Эксперименты могут носить проверочный и поисковый характер. В ходе проверочного подтверждается или опровергается заданная гипотеза. Так, при наличии у пострадавшего одного колото-резаного повреждения следствием представляются несколько предполагаемых орудий травмы. После нанесения каждым из них серии экспериментальных повреждений с соблюдением условий возникновения исследуемой колото-резаной раны проводят сравнительное изучение сопоставляемых повреждений и выбирают из представленных одно орудие или исключают их все из числа вероятных повреждающих предметов.
Цель поискового эксперимента - установить неизвестное явление при наличии ряда известных объективных обстоятельств. Например, определение концентрации паров отравляющего вещества на разных по высоте уровнях замкнутого пространства при определенных температурных, влажностных и конвекционных условиях в последовательно увеличивающиеся промежутки времени.
Специалист проводит эксперимент в рамках научного исследования или судебной экспертизы. Правила и порядок подготовки и проведения эксперимента определяются научными или практическими целями и задачами. В практике расследования уголовных дел проводится следственный эксперимент, цель которого - установить фактические данные путем воспроизведения обстановки (обстоятельств) расследуемого события. Порядок проведения следственного эксперимента определяется строгими рамками процессуального закона. Принципиальное отличие экспертного и следственного эксперимента заключается в том, что результаты первого может оценить только специалист, а для оценки результатов второго специальные знания не требуются, поскольку устанавливаемые факты должны быть понятны всем участникам действия и зафиксированы следователем и понятыми путем чувственного восприятия (зрительного, слухового, обонятельного и др.).
К частным методам познания, используемым в судебной медицине, относят различные методики физического, химического, биологического анализа и точных наук. Выбор той или иной методики зависит от поставленных перед экспертом вопросов.
Из физических методов наиболее: часто в судебно-меди
цинской практике используют широкий спектр оптических методов. При этом пользуются разнообразными приборами - от простой луны и биологического микроскопа до сложных оптических комплексов, включающих исследование в невидимой зоне спектра, в темном поле, поляризованном свете, при изменяемом направлении освещения, с использованием световодов, измерительной и сравнительной оптики. В необходимых случаях используется электронная микроскопическая и лазерная техника.
Не менее часто применяются методы лучевой диагностики - рентгено- и радиография. При этом явное предпочтение отдается рентгеновским исследованиям - рентгеноскопии, обзорной и прицельной рентгенографии, электрорентгенографии, рентгенографии с прямым увеличением рентгеновского изображения с помощью специальных приборов серии «РЕЙС» и «Электроника 100Д», микрорентгенографии, импульсной рентгенографии, томографии для послойного исследования внутренних структур объекта (в том числе и компьютерной томографии), ядерно-магнитному анализу и др. Для расширения информационной базы полученных рентгеновских изображений применяют универсальные анализаторы рентгенограмм, способные работать в режимах виртуально-объемного изображения, выделения заданных оптических плотностей, количественного и полуколичественного измерения оптических плотностей (денситометрии), дискретного цветного раскрашивания. Методы рентгеновской диагностики постоянно используются при решении целого ряда специальных задач судебно-медицинской травматологии и при идентификации личности.
Важные специальные задачи решаются с помощью методов спектрального анализа - микроспектроскопии и флюоресцентной микроспектроскопии (при работе с объектами судебно-биологической экспертизы), спектроскопии в инфракрасной зоне спектра, люминесцентного анализа, пламенной фотометрии, эмиссионного спектрального анализа, атомно-абсорбционного анализа (при решении медико-криминалистических задач), рент- генспектральноїо флюоресцентного анализа (при физико-техническом и судебно-химическом исследовании объектов).
Быстронротекающие процессы (например, взаимодействие пули и части тела человека в процессе формирования огнестрельного ранения) изучают, используя высокоскоростную киносъемку и импульсную рентгенографию в едином исследовательском комплексе с аппаратурой, регистрирующей скоростные и силовые параметры происходящих явлений.
Динамические процессы (чаще) и статические явления (реже) исследуют, прибегая к помощи кино- и видеоаппаратуры, которая может применяться как самостоятельно, так и в сочетании с компьютерной техникой. В последнем случае широко используют разнообразные исследовательские программы (например, при проведении портретной идентификации, совмещении прижизненных фотоснимков и посмертных рентгенограмм черепа и др.).
Методы химического анализа в судебной медицине в основном применяются для качественного и количественного определения наличия в биологических тканях и средах организма поступивших извне ядовитых веществ, а также выявления источников этих веществ. Химические методы позволяют определять наличие; микроколичеств химических элементов в зоне огнестрельных повреждений как на мишенях (биологических и небиологических), так и в измеряемых микронами тонких гистологических срезах. Применяемые для решения судебно-медицинских задач химические методы чрезвычайно разнообразны от методик классического капельного анализа и тонкослойной хроматографии до сложных анализов с использованием автоматизированных комплексов, снабженных компьютерно-программным обеспечением, позволяющим осуществлять газожидкостную хроматографию, хроматмасс-сиектро- метрию и др.
Однако, принимая во внимание биологическую сущность медицины вообще и судебной медицины в частности, можно априорно утверждать, что наиболее широко используются биологические методы. Занимаясь прижизненным диагностическим процессом (оценкой характера и вреда здоровью, правильности и полноценности диагностики и лечения), судебно- медицинский эксперт опирается на всю совокупность клинических методов - от визуального обследования до всестороннего клинико-лабораторного и инструментального исследования. Для посмертной диагностики используются секционный метод (вскрытие трупа) и гистологический метод исследования трупа, кусочков его органов и тканей. При экспертизе объектов судебно-биологической экспертизы (следов крови, выделений, волос и др.) применяют иммунологические методы (от реакции преципитации до иммуноэлектрофореза), хромосомный и генетический анализ (для определения групповых характеристик и идентификации личности). Доказательство тождества личности требует многокомпонентного методического подхода, включающего кроме упомянутых микроостеологические, сравнительно-анатомические, энтомологические и другие биологические исследования.
Необходимо упомянуть и методы точных наук, прежде всего математики. Трудно представить себе современные судебно-медицинские исследования без различных вычислений и количественных оценок, осуществляемых методами математической статистики. Однако столь же необходимы и методы проективной геометрии, входящие в арсенал приемов, применяемых при идентификации личности, определении позы и положения человека, погибшего от огнестрельного ранения, или нескольких людей, пострадавших при взрыве и т. д.
Ряд применяемых в судебной медицине методов находится на стыке рассматриваемых отраслей знаний: физико-хими
ческие (электрографический, цветных отпечатков, контактнодиффузионный и т. п.), биохимические, медико-криминалистические и т. д.
Однако приоритет в рассматриваемой системе познания принадлежит специальным методам, своим возникновением обязанным судебной медицине, перманентно развиваемым и совершенствуемым ею. Это - судебно-медицинская реконструкция условий возникновения повреждений и судебно-медицинская идентификация личности.
Для обоих специальных методов общими и специфичными являются цель, объект и предмет исследования.
Цель судебно-медицинского изучения повреждений - воспроизведение (реконструкция) условий их возникновения. Цель достигается решением трех основных задач (предмет исследования): определением свойств повреждающего фактора
(предмета, вещества или явления), механизма его действия (места, направления, силы, кратности, последовательности и других характеристик травматического воздействия) и давности возникновения повреждения. Иначе говоря, необходимо ответить на три вопроса: что? как? когда? Эти вопросы не являются самоцелью. Но обязательное решение каждого из них необходимо для достижения главной цели - реконструкции условий возникновения повреждения, цели, являющейся эксклюзивным приоритетом судебной медицины. Еще одним специфическим условием является биологическая сущность исследуемого объекта - живого человека или мертвого тела, отличающегося особой изменчивостью не только в силу влияния условий окружающей среды, но и тех процессов, которые закономерно развиваются как в живом организме, так и в мертвой биологическом теле.
Идентификация личности - одна из важнейших частных задач оперативно-розыскной, процессуальной и криминалистической деятельности. Эту задачу решает и судебная медицина. Но в отличие от перечисленных смежных дисциплин она разрабатывает данную проблему но отношению к столь специфичному биологическому объекту, как человек. Именно у судебного медика есть исключительная возможность искать, находить и оценивать свойства исследуемого объекта с целью установления индивидуально неповторимого комплекса медико-биологических характеристик, определяющих личность человека, который постоянно меняется в течение жизни: вначале развивается, з. затем стареет. Глубинное понимание причинно-обусловленных закономерностей, лежащих в основе этих процессов, и использование их для отождествления личности составляет прерогативу судебной медицины и ее исключительное право на метод судебно-медицинской идентификации личности.
В основе оценки результатов, полученных всеми примененными методами исследования, лежат законы формальной логики. Каждый вывод, каждый тезис в научных или практических судебно-медицинских исследованиях должен быть apiy- ментирован (мотивирован, обоснован). Залогом правильной оценки является следование основным положениям и законам ЕОГИКИ.
В первую очередь должен быть создан, обработан и согласован основной понятийный аппарат, который призван обеспечить единое преемственное понимание одних и тех же предметов и явлений разными исследователями (субъектами познания). Понятие - форма мысли, отражающая познаваемый объект в его существенных объективных признаках. Существенным является признак, при отсутствии которого объект перестает существовать (тело меняет свою природу, химический состав, взаимосвязанные структурные характеристики к т. д., процесс или явление не воспроизводится). Следует отличать понятие как форму мысли от его словесного выражения в виде термина, который представляет собой субъективно при- зуманную лексическую конструкцию, в большей или меньшей степени отражающую суть существующего независимо от исследователя объективного понятия. Любое понятие характеризуется содержанием и объемом. Чем шире содержание понятия, чем больше характеристик оно включает, тем более узкую мысль оно отражает, тем меньший объем вариантов предлагает. Следует различать конкретные и абстрактные понятия, единичные и общие, положительные и отрицательные, соотносительные и безотносительные. Несколько понятий могут быть в смысловом отношении полностью совпадающими (тождественными), взаимодополняющими (частично совмещенными), соподчиненными (одно является частью другого), взаимоисключающими (противоположными), взаимопротиворечащими.
Наряду с понятием важное значение имеет его определение, т. е. формулировка его сущности, отличающей и выделяющей его из ряда других, даже сходных. Единое содержательное понимание предметов, процессов и явлений открывает путь к взаимному пониманию разными субъектами познания. Определение всегда должно быть ясным, содержащим существенные характеристики определяемого объекта (тела, вещества, явления), лишенным тавтологии и неопределенных формулировок.
В судебно-медицинской практике постоянно эксплуатируют такую логическую категорию, как суждение - форму мысли, в которой утверждается или отрицается что-либо относительно предметов и явлений, их свойств, связей и отношений и которая обладает свойством выражать истину или ложь. И утверждение и отрицание может быть достоверным (истинным) или вероятным (допускающим и его истинность и его ложность). Достоверное (истинное) суждение не допускает двусмысленности, в то время как вероятность может быть выражена с разной степенью приближения к истине. Суждения используются в разных частях судебно-медицинского заключения: в исследовательской части (для фиксации наблюдаемой морфологической или клинической картины) и в выводах, которые не могут представлять собой ничего иного кроме суждения.
Оперируя понятиями и суждениями, эксперт составляет умозаключение - форма мышления или логическое действие, в результате которого из одного или нескольких известных и определенным образом связанных понятий и суждений получается новое суждение, в котором содержится новое знание.
Умозаключения могут носить непосредственный (превращение, обращение, противопоставление), индуктивный (от частного к общему) и дедуктивный (от общего к частному) характер, опираться при формулировке на аналогию, экстраполяцию, обобщение, абстрагирование, формализацию и т. д.
На любом промежуточном или завершающем этапе анализа, синтеза и оценки добытых результатов должны соблюдаться общие условия логически правильного мышления: определенность, непротиворечивость, последовательность и обоснованность. Соблюсти эти условия помогают четыре основных закона логики: а) тождества (суждение об объекте должно быть постоянным на протяжении всего хода рассуждений); б) непро- тиворечия (два противоположных суждения об одном предмете не могут быть одновременно истинными); в) исключения третьего (два противоположных суждения об одном предмете не могут быть одновременно ложными); г) достаточного основания (всякая истинная мысль должна быть обоснована).