Indicații pentru operație cezariană. Cezariana: indicatii si contraindicatii

Nașterea prin cezariană este modalitatea actuală de a aduce un copil pe lume astăzi. În ciuda faptului că această practică are multe dezavantaje (de exemplu, adaptabilitatea scăzută a nou-născutului la mediul extern, o perioadă dificilă de recuperare pentru mamă), în unele cazuri este indispensabilă. Vorbim de situații în care, fără intervenție chirurgicală, mama și (sau) bebelușul ei vor muri inevitabil. Despre indicațiile pentru operație cezariană vom vorbi mai târziu.

Nașterea naturală a fost și va fi întotdeauna o prioritate: conform ideii de natură, doar doi ar trebui să participe la nașterea unei noi vieți - o mamă și un copil. Dar medicii nu au ezitat să intervină în sfântul sacrament și și-au dat seama cum să ajute o femeie dacă, dintr-un motiv fiziologic, ea nu poate să nască singură. Se știe cu adevărat că practica disecției peretelui anterior al abdomenului pentru obstetrică a început să fie stăpânită în trecutul îndepărtat. Din miturile Greciei antice, se știe că Asclepius și Dionysos s-au născut artificial când mamele lor au murit în timpul nașterii. Până în secolul al XVI-lea. această metodă de naștere a fost numită operație cezariană, iar termenul familiar nouă a apărut abia în 1598.

Puteți auzi adesea că această operație se numește naștere regală. Într-adevăr, în latină, „cezarea” se traduce prin „regal”, iar „sectio” înseamnă „tăiat”. Astăzi, conceptul a fost oarecum distorsionat: unii cred că, cu ajutorul unui bisturiu chirurgical, femeile care își imaginează că sunt regine nasc - cu anestezie completă și fără cel mai mic efort al lor. În ciuda faptului că operația se recurge în principal în absența oportunității de a naște pe cale naturală, întrebarea dacă este posibilă folosirea unei cezariane fără indicații este adresată de multe femei medicilor.

În unele țări europene, o femeie decide singură cum va naște. În Rusia, medicii insistă asupra necesității de a efectua o operație cezariană doar pe indicații, dar nu există o lege oficială care să interzică „abuzul” procedurii chirurgicale în lipsa unor motive întemeiate. Poate de aceea unele viitoare mame aleg această metodă specială de naștere.

Lista indicațiilor pentru operație cezariană

Motivele operațiunii sunt absolute și relative:

se vorbesc despre indicii absolute dacă este în joc viața unei femei în travaliu și a copilului ei. În acest caz, medicii nu au de ales și există o singură cale de ieșire - intervenția chirurgicală;
vorbim de indicații relative când o femeie poate da ea însăși pe lume un bebeluș, dar riscul de a dezvolta anumite complicații încă există. Apoi, medicii cântăresc argumentele pro și contra și apoi iau decizia finală cu privire la metoda de livrare.

Există și situații de urgență din motive fetale sau materne, când medicii schimbă rapid cursul nașterii naturale în unul operator.

Indicații absolute pentru operație cezariană

Mulți factori pot fi identificați ca indicații pentru o operație cezariană planificată.

Os pelvin prea îngust.

Cu o astfel de caracteristică anatomică, cursul nașterii depinde de cât de mult este îngustat osul. Deci, un grad care depășește 3 - 4 este periculos, cu consecințe negative pentru femeia în travaliu și copil. Un pelvis îngust este asociat cu astfel de complicații la naștere:

estomparea contractiilor;
ruperea prematură a lichidului amniotic;
infecție intrauterină a fătului;
dezvoltarea endometritei și corioamnionitei;
înfometarea de oxigen a copilului în pântec.

Din cauza încercărilor la o femeie în travaliu cu bazin îngust, pot apărea următoarele:

ruptura uterină;
traumatisme ale copilului în timpul nașterii;
afectarea articulațiilor pelvisului;
apariția fistulelor în tractul genito-urinar și intestinal;
sângerare severă după naștere.

Suprapunerea orificiului intern de către placentă.

De obicei, atunci când placenta este localizată în uter, în peretele său din spate sau din față, nu apar probleme. Când scaunul pentru copii este atașat prea jos, acesta acoperă complet faringele intern și, în consecință, exclude ieșirea copilului într-un mod natural. Aceleași dificultăți apar și dacă există o suprapunere incompletă, laterală sau marginală. În acest caz, sângerarea poate începe în timpul contracțiilor, a cărei intensitate medicii nu o pot prezice.

Desprinderea prematură a unei placente situate în mod normal.

Dacă placenta se exfoliază prematur, începe sângerarea, care poate lua diferite forme. Cu sângerare închisă, sângele se acumulează între peretele uterului și placentă fără semne vizibile, cu sângerare deschisă, sângele este eliberat din tractul genital. Sângerarea mixtă este o combinație de forme deschise și închise. Problema care amenință viața mamei și a copilului este rezolvată cu ajutorul unei operații de cezariană de urgență.

Ruptura uterului.

În această situație periculoasă, răspunsul la întrebarea de ce se face o cezariană devine evident. Fără operație, atât mama, cât și copilul vor muri. Cauza rupturii uterine poate fi un făt mare, acțiunile unui obstetrician neexperimentat, o distribuție incorectă a forței cu care împinge viitoarea mamă.

Sutura necorespunzătoare.

Când o cicatrice anormală rămâne pe uter după orice operație chirurgicală, se efectuează o operație cezariană pentru obstetrică. Despre caracteristicile cicatricei învățați în timpul ecografiei.

Două sau mai multe cicatrici pe uter.

Două sau mai multe operații la nivelul uterului reprezintă un obstacol serios în calea nașterii unui copil în mod natural. În cazul nașterii normale, lacrimile pot apărea la locul cicatricilor postoperatorii. Apropo, și numărul de nașteri operative este limitat. Răspunzând la întrebarea de câte ori se poate face o cezariană, medicii sunt unanimi - fără un risc semnificativ pentru sănătate, femeile efectuează două operații cezariane în toată viața. În cazuri izolate, dacă există motive serioase, se poate efectua o a treia operație.

Tratamentul ineficient al crizelor convulsive.

Cu toxicoza tardivă, în unele cazuri, apar convulsii, care pun femeia în comă. Dacă tratamentul unei astfel de afecțiuni nu a reușit, aceștia apelează la o cezariană de urgență în termen de două ore, altfel femeia în travaliu va muri împreună cu copilul.

Boală severă în timpul sarcinii.

Enumerăm cazurile în care se efectuează o cezariană:

boala de inima;
boli ale sistemului nervos într-un stadiu acut;
boala tiroidiană cu evoluție severă;
boli asociate cu o încălcare a presiunii;
Diabet;
operație oculară sau miopie severă.

Anomalii în dezvoltarea uterului și a canalului de naștere.

Din cauza activității contractile slabe a uterului și a obstrucției canalului de naștere, copilul este lipsit de posibilitatea de a merge înainte, prin urmare, are nevoie de ajutor din exterior. Această situație se datorează cel mai adesea prezenței unor tumori în organele pelvine care se suprapun canalului de naștere.

sarcina târzie.

Odată cu vârsta, mușchii vaginului devin mai puțin elastici, ceea ce, odată cu nașterea independentă, este plin de lacrimi interne grave. Acesta este unul dintre acele cazuri în care poți face o cezariană, chiar dacă toți indicatorii de sănătate ai femeii în travaliu sunt normali.

Indicații relative pentru operație cezariană

Bazin îngust.

Acest motiv pentru o operație cezariană se găsește în timpul nașterii naturale, atunci când medicul vede că circumferința capului fetal nu corespunde mărimii orificiului pelvin. Acest lucru se întâmplă dacă copilul este foarte mare sau activitatea de muncă este prea slabă.

Divergența oaselor pelvine.

Fiecare viitoare mamă se confruntă cu acest fenomen. Divergența oaselor pelvine este exprimată prin durere în regiunea pubiană, umflături, modificări ale mersului și sunete de clic în timpul mersului. Dar dacă oasele pelvine nu se extind suficient și, pe lângă aceasta, femeia are un pelvis îngust fiziologic și un făt mare, o operație cezariană este inevitabil.

Activitate de muncă slabă.

Când o femeie în travaliu are forță de muncă mică, vezica fetală este străpunsă artificial pentru a stimula procesul. Cu toate acestea, chiar dacă o astfel de măsură nu este suficientă pentru a activa nașterea naturală, se ia decizia de a efectua o operație cezariană. Aceasta este singura cale de ieșire, altfel copilul se va sufoca sau va fi grav rănit la naștere.

Sarcina amanata.

Operația este indicată pentru inducerea nereușită a travaliului, contracții slabe, prezența problemelor ginecologice la gravidă și boli în stadiul acut.

Sarcina după inseminare artificială sau infertilitate prelungită.

Dacă o femeie, după numeroase încercări nereușite, reușește să rămână însărcinată și să aibă un copil, ea este supusă unui diagnostic complet de indicații, astfel încât medicii să poată da un verdict asupra metodei de naștere. Dacă o femeie aflată în travaliu a avut în trecut avorturi, cazuri de naștere mortii sau întreruperea spontană a sarcinii, va fi operată de cezariană.

Hipoxie sau întârziere a creșterii intrauterine.

În acest caz, viitoarea mamă va fi operată și ea. Întrebarea cât timp se face o cezariană planificată pentru astfel de indicații depinde de cât timp copilul nu a primit suficient oxigen și dacă această problemă a fost rezolvată cu ajutorul tratamentului medicamentos.

În plus, o femeie în travaliu va avea cu siguranță o naștere artificială dacă este prezent cel puțin unul dintre factorii:

varice pubiene;
fructe mari;
colul uterin imatur;
sarcina multipla.

Motive pentru operația cezariană dictate de interesele copilului

Dacă mama însăși nu are niciun motiv de intervenție chirurgicală, dar fătul le are, nașterea va fi operativă. Indicațiile pot fi:

pozitia gresita a bebelusului. Dacă copilul este cu capul în jos până la oasele pelvine ale mamei, totul este în ordine. Orice altă poziție a fătului este considerată o abatere de la normă. Acest lucru este deosebit de periculos pentru bebelușii de sex masculin: fiind în poziție greșită și deplasându-se de-a lungul canalului de naștere al mamei, care nu a fost încă extins, băieții pot trece testiculele, ceea ce va duce la infertilitate. Suferiți de presiune excesivă și capul copilului;
hipoxie. Cu o deficiență de oxigen diagnosticată, este indicată o operație imediată, altfel contracțiile nu vor face decât să agraveze starea de bine a bebelușului, iar acesta se poate sufoca;
prolapsul cordonului ombilical. Cu această patologie, buclele cordonului ombilical se înfășoară adesea în jurul copilului atât de mult încât acesta moare prin sufocare. Situația va fi corectată doar printr-o operație de cezariană de urgență, dar, din păcate, nu este întotdeauna posibilă salvarea copilului;
viata fatului dupa moartea mamei. Când mama moare, activitatea vitală a copilului se păstrează o perioadă de timp, apoi se face operația de salvare a bebelușului.

Restricții privind operația cezariană

Medicii, desigur, încearcă întotdeauna să salveze ambele vieți, dar în unele cazuri, circumstanțele nu se întâmplă așa cum ne-am dori, așa că medicii sunt nevoiți să salveze o femeie sau un copil. Există mai multe situații în care trebuie să faci o alegere dificilă:

prematuritate severă;
moarte fetală intrauterină;
infecție gravă a copilului;
corioamnionita în combinație cu temperatură ridicată în timpul nașterii;
travaliu prelungit (mai mult de o zi).

Cum se face o cezariană?

Cel mai optim moment pentru începerea operației este activarea travaliului. În acest caz, activitatea contractilă a uterului va contribui la manipularea specialiștilor și va ajuta copilul să se adapteze la factorii iritanți externi. La ce oră se face o cezariană planificată depinde în principal de decizia medicului, dar acest lucru nu se întâmplă înainte de 37 de săptămâni de sarcină. În mod ideal, viitoarea mamă este internată în spital în săptămâna 38 de o poziție „interesantă”.

Aproape toate operațiile de livrare artificială sunt însoțite de anestezie epidurală. În același timp, efectul analgezic se extinde și în partea inferioară a corpului, astfel încât mama să poată atașa copilul de sân imediat după naștere. O operație cezariană de urgență se face sub anestezie generală.

In momentul in care bebelusul ar trebui sa se nasca, medicul taie peretele abdominal si uterul femeii aflate in travaliu pentru a o ajuta sa se nasca. După îndepărtarea copilului, inciziile sunt suturate cu o sutură continuă și se aplică capse deasupra pentru fiabilitate. Se scot la 6-7 zile de la operație, înainte de a trimite acasă fericiții părinți și moștenitorul.

Cum se face o operație cezariană? Video

Pentru multe femei, operația cu o incizie devine un calvar inevitabil, nașterea prin canalul de naștere pentru care este imposibil sau periculos pentru ea și copilul ei. Ca orice altă operație chirurgicală, operația cezariană se face doar din motive medicale.

Indicațiile pentru intervenția chirurgicală pot fi din partea mamei, atunci când nașterea reprezintă o amenințare pentru sănătatea ei, și din partea fătului, când procesul de naștere este o povară pentru el, ceea ce poate duce la traume la naștere și hipoxie fetală. Ele pot apărea atât în timpul sarcinii, cât și în timpul nașterii.

În primul rând, să ne oprim asupra anumitor puncte, a căror prezență presupune o astfel de operație la femeile însărcinate.

Indicații pentru operația cezariană în timpul sarcinii:

Placenta previa. Când placenta (locul bebelușului) este situată în partea inferioară a uterului și acoperă orificiul intern (intrarea în uter din partea laterală a vaginului). Aceasta amenință cu sângerări severe, periculoase atât pentru viața mamei, cât și pentru făt. Operația se efectuează la 38 de săptămâni de sarcină sau mai devreme dacă apare sângerare.
Desprinderea prematură a unei placente situate în mod normal. În mod normal, placenta se separă de peretele uterin după ce copilul se naște. Uneori, acest lucru se întâmplă în timpul sarcinii, apoi începe sângerarea severă, care amenință viața mamei și a fătului și necesită o intervenție chirurgicală imediată.
Eșecul cicatricii pe uter după o incizie la o naștere anterioară sau alte operații pe uter.
O cicatrice pe uter este considerată insolventă dacă, conform ecografiei, grosimea sa este mai mică de 3 mm, contururile sunt neuniforme și există incluziuni de țesut conjunctiv. Dacă perioada postoperatorie după prima operație a fost dificilă (febră, inflamație a uterului, vindecare prelungită a suturii pe piele), aceasta indică și insolvența cicatricei de pe uter.
Două sau mai multe cicatrici pe uter după o operație de incizie. Se crede că două sau mai multe nașteri prin cezariană cresc riscul de ruptură uterină de-a lungul cicatricii la naștere din cauza slăbiciunii țesutului cicatricial. Prin urmare, incizia se face înainte de debutul travaliului.
Bazin îngust anatomic (așa-numita limitare anatomică a mărimii inelului pelvin al unei femei, care face dificilă trecerea capului fetal prin acest inel) gradul II-IV de îngustare. Fiecare femeie are pelvisul măsurat în timpul sarcinii. Obstetricienii au criterii clare pentru dimensiunea normală a pelvisului și a bazinului îngust în funcție de gradul de îngustare. Tumori și deformări ale oaselor pelvine. Ele pot servi ca un obstacol în calea nașterii unui copil.
Malformații ale uterului și vaginului. Tumori ale uterului, ovarelor și altor organe ale cavității pelvine, închizând canalul de naștere.
Făt mare în combinație cu o altă patologie. Un făt mare este considerat atunci când masa lui este de 4 kg sau mai mult.
Simfizită exprimată. Simfizită sau simfiziopatie - divergență a oaselor pubiene. În acest caz, există dificultăți pronunțate și durere la mers.
Fibroame uterine multiple de dimensiuni mari, malnutriție a ganglionilor miomatoși.
Forme severe de preeclampsie și lipsa efectului tratamentului. Preeclampsia este o complicație a sarcinii, în care există o tulburare a funcției organelor vitale, în special a sistemului vascular și a fluxului sanguin. Manifestări severe ale preeclampsiei - preeclampsie și eclampsie. În același timp, microcirculația în sistemul nervos central este perturbată, ceea ce poate duce la complicații grave atât pentru mamă, cât și pentru făt.
Boli severe. Boli ale sistemului cardiovascular cu simptome de decompensare, boli ale sistemului nervos, diabet zaharat, miopie mare cu modificări ale fundului de ochi etc.
Îngustarea cicatricială severă a colului uterin și a vaginului. Poate apărea după operații anterioare sau după naștere. Acest lucru creează obstacole de netrecut în calea deschiderii colului uterin și a întinderii pereților vaginului, necesare trecerii fătului.
Starea după intervenții chirurgicale plastice pe colul uterin și vagin, după suturarea fistulelor urogenitale și enterogenitale. O fistulă este o comunicare nenaturală între două organe goale adiacente.
Ruptura de perineu de gradul III la nașterile anterioare. Dacă în timpul nașterii, pe lângă pielea și mușchii perineului, sfincterul (mușchiul care închide anusul) și/sau mucoasa rectală este ruptă, atunci aceasta este o ruptură perineală de gradul trei, o ruptură prost suturată poate duce la incontinența gazoasă și fecală.
Vene varicoase severe în vagin. În cazul nașterii spontane, sângerarea din astfel de vene poate pune viața în pericol.
Poziția transversală a fătului.
Geamănă unită.
Prezentare podologică a fătului (în special un băiat) în combinație cu o greutate fetală mai mare de 3600 g și mai mică de 1500 g, precum și cu îngustarea pelvisului. Prezentarea podologică crește riscul de vătămare la naștere la nașterea capului fetal.
Fertilizare in vitro, inseminare artificiala in prezenta altor complicatii de la mama si fat.
Hipoxie fetală cronică, hipotrofie fetală, rezistentă la terapia medicamentoasă. În acest caz, fătul primește o cantitate insuficientă de oxigen și pentru el procesul de naștere este o sarcină care poate duce la traumatisme la naștere.
Vârsta primiparelor peste 30 de ani în combinație cu o altă patologie.
Infertilitate prelungită în combinație cu alte patologii.
Boala hemolitică a fătului cu nepregătirea canalului de naștere. Cu incompatibilitatea Rh (mai rar - grup) a sângelui mamei și a fătului, se dezvoltă boala hemolitică a fătului - distrugerea globulelor roșii (eritrocite). Fătul începe să sufere de lipsa de oxigen și de efectele nocive ale produselor de descompunere a globulelor roșii.
Diabet zaharat cu nevoia de naștere timpurie și canal de naștere nepregătit.
Sarcina post-term cu canal de naștere nepregătit și în combinație cu alte patologii. Procesul de naștere este, de asemenea, un stres care poate duce la traume la naștere ale fătului.
Cancer de orice localizare.
Exacerbarea herpesului genital. În cazul herpesului genital, indicația este prezența erupțiilor herpetice veziculare pe organele genitale externe. Dacă până în momentul nașterii nu este posibilă vindecarea unei femei de această boală, există riscul de infectare a fătului (atunci când membranele se rup sau fătul trece prin canalul de naștere).

În orice caz, medicii încearcă mai întâi să rezolve problema cu metode conservatoare (adică, nechirurgicale). Și recurg la intervenția chirurgicală doar atunci când încercările lor nu au dus la rezultatul potrivit.

Pe lângă cazurile de mai sus, există și situații acute care necesită livrare chirurgicală.

Indicații pentru operația cezariană la naștere:

Pelvis îngust clinic. Aceasta este o discrepanță între capul fetal și pelvisul mamei.
Ruptura prematură a lichidului amniotic și lipsa efectului inducerii travaliului. Cand apele sunt turnate inainte de inceperea contractiilor, se incearca sa fie induse cu ajutorul medicamentelor (prostaglandine, oxitocina), dar acest lucru nu duce intotdeauna la succes.
Anomalii ale activității de muncă care nu sunt supuse terapiei medicamentoase. Odată cu dezvoltarea slăbiciunii sau a dezordonării și a activității de muncă, se efectuează terapia medicamentoasă, care, de asemenea, nu duce întotdeauna la succes.
Hipoxie fetală acută. Când bătăile inimii devin brusc rare și nu își revin.
Desprinderea unei placente normale sau joase. În mod normal, placenta se separă de peretele uterin după ce copilul se naște. Uneori, acest lucru se întâmplă în timpul contracțiilor, apoi începe sângerarea abundentă, care amenință viața mamei și a fătului și necesită o intervenție chirurgicală imediată.
Ruptură uterină amenințătoare sau incipientă. Trebuie să fie recunoscut de un medic în timp util, deoarece o operație târzie poate duce la moartea fătului și la îndepărtarea uterului.
Prezentarea sau prolapsul cordonului ombilical. Dacă nu se face o incizie în timpul prolapsului cordonului ombilical și a prezentării capului fătului în următoarele câteva minute, copilul poate muri.
Inserarea incorectă a capului fetal. Când capul este într-o stare neînclinată (frontal, prezentare facială), precum și o poziție ridicată a capului.

Uneori, se efectuează o operație cezariană pentru indicații combinate, care sunt o combinație a mai multor complicații ale sarcinii și nașterii, fiecare dintre acestea individual nu servește ca indicație pentru intervenție chirurgicală, dar împreună reprezintă o amenințare reală pentru viața fătului. Și întotdeauna o operație cezariană este o măsură extremă, când toate încercările de a ajuta o femeie să nască singură sunt zadarnice.

Seful departamentului: Egorova A.T., profesor, DMN

Student: *

Krasnoyarsk 2008

O operație cezariană este o operație obstetrică în timpul căreia fătul și placenta sunt îndepărtate din uter printr-o incizie creată artificial în peretele său. Termenul de „cezariană” (sectiocaesarea) este o combinație de două cuvinte: secare - a tăia și caceelere - a diseca.

Scoaterea unui copil din pântecele unei mame moarte prin tăierea peretelui abdominal și a uterului a fost efectuată în antichitate. Cu toate acestea, au trecut secole înainte ca operațiunea să devină subiect de cercetare științifică. La sfârșitul secolului al XVI-lea a fost publicată monografia Francois Rousset, care a descris pentru prima dată în detaliu tehnica și indicațiile pentru nașterea abdominală. Până la sfârșitul secolului al XIX-lea, operațiile cezariane au fost efectuate în cazuri izolate și aproape întotdeauna se terminau cu moartea unei femei, care s-a datorat în mare parte tacticii eronate de a lăsa o rană uterină necusută. În 1876, G. E. Rein și E. Roggo au propus îndepărtarea corpului uterului după îndepărtarea copilului, ceea ce a dus la o reducere semnificativă a mortalității materne. O îmbunătățire suplimentară a rezultatelor operației a fost asociată cu introducerea în practică a unei suturi uterine cu trei etaje, folosită pentru prima dată de F. Kehrer în 1881 pentru a închide incizia uterului. Din acel moment, începe utilizarea mai frecventă a operației cezariane în practica obstetrică. Scăderea mortalității postoperatorii a dus la apariția operațiilor repetate, precum și la extinderea indicațiilor de naștere abdominală. În același timp, mortalitatea maternă și mai ales perinatală a rămas ridicată. Abia de la mijlocul anilor 1950, datorită introducerii pe scară largă în practică a medicamentelor antibacteriene, a transfuziei de sânge și a succesului suportului anestezic pentru operații, rezultatele operației de cezariană pentru mamă și făt s-au îmbunătățit semnificativ.

În obstetrica modernă, cezariană este operația de naștere cel mai frecvent efectuată. Frecvența sa în ultimii ani este de 10-15% din numărul total al nașterilor. Există raportări privind o rată mai mare a operațiunilor de cezariană în unele spitale, în special în străinătate (până la 20% sau mai mult). Frecvența acestei operații este influențată de mulți factori: profilul și capacitatea instituției obstetricale, natura patologiei obstetricale și extragenitale la gravidele spitalizate și la femeile în curs de naștere, calificarea medicilor etc. Creșterea frecvenței cezarianei. operațiile de secție din ultimii ani este asociată cu extinderea indicațiilor pentru nașterea operativă în interesul fătului, ceea ce este important pentru reducerea morbidității și mortalității perinatale.

Indicații pentru operația cezariană. Alocați indicații absolute și relative pentru operație cezariană. Au apărut primele indicații absolute din istoria dezvoltării nașterii abdominale, care au fost astfel de situații obstetricale când este imposibilă extragerea fătului prin canalul natural de naștere chiar și într-o formă redusă (adică după o operație de distrugere a fructelor). În obstetrica modernă, indicațiile absolute includ și indicații în care o altă metodă de naștere prin canalul de naștere este mai periculoasă pentru mamă decât o operație cezariană, nu doar din punct de vedere al vieții, ci și din punct de vedere al handicapului. Astfel, dintre indicațiile absolute se pot distinge cele care exclud nașterea vaginală și cele în care operația cezariană este metoda de elecție. Prezența indicațiilor absolute necesită efectuarea incontestabilă a unei operații cezariane, indicațiile relative trebuie puternic fundamentate.

Grupul de indicații relative include boli și situații obstetricale care afectează negativ starea mamei și a fătului dacă nașterea se efectuează prin canalul natural de naștere.

Clasificarea indicațiilor pentru operație cezariană

A. Citiri absolute:

I. Patologia, excluzând nașterea vaginală:

îngustarea pelvisului gradele III și IV, când adevăratul conjugat obstetric este de 7,5-8,0 cm sau mai puțin;

un bazin cu o dimensiune brusc redusă și o formă schimbată din cauza fracturilor sau a altor cauze (deplasare oblică, asimilare, factori de spondilolisteză etc.);

pelvis cu modificări osteomielitice pronunțate;

pietre vezicale care blochează pelvisul;

tumori pelvine, fibroame cervicale, tumori ale ovarelor, vezicii urinare, blocarea canalului de naștere;

îngustarea cicatricială pronunțată a colului uterin și a vaginului;

placenta previa completa.

II. Patologia în care operația cezariană este metoda de alegere:

placenta previa incompletă în prezența sângerării;

detașarea prematură a unei placente situate în mod normal în absența condițiilor pentru livrarea urgentă prin canalul natural de naștere;

poziția oblică transversală și stabilă a fătului;

inferioritatea cicatricei pe uter (cicatrice pe uter după cezariană corporală, perioada postoperatorie complicată, cicatrice proaspătă sau foarte veche, semne de subțiere a cicatricei pe baza ecografiei);

fistule urogenitale și enterogenitale în trecut și prezent;

discrepanță clinică între dimensiunea capului fetal și pelvisul mamei;

eclampsie (dacă nașterea vaginală este imposibilă în următoarele 2-3 ore);

vene varicoase pronunțate ale vaginului și organelor genitale externe;

amenințarea cu ruptura uterină;

cancer de col uterin, vagin, vulva, rect, vezică urinară;

starea de agonie sau moarte a mamei cu un făt viu și viabil.

B. Citiri relative:

pelvis anatomic îngust de gradele II și II de îngustare în combinație cu alți factori nefavorabili (prezentarea podală a fătului, inserarea incorectă a capului, făt mare, sarcină post-term, antecedente de naștere mortă etc.);

inserarea incorectă a capului - cap anterior, vedere frontală, anterioară a inserției faciale, poziție înaltă dreaptă a suturii sagitale;

luxația congenitală a șoldului, anchiloza articulației șoldului;

cicatrice uterină după cezariană sau alte operații cu vindecare favorabilă în prezența complicațiilor obstetricale suplimentare;

amenințarea sau începerea hipoxiei fetale;

anomalii ale forței de muncă (slăbiciune a activității de muncă, activitate de muncă dezordonată) care nu sunt susceptibile de terapie conservatoare sau combinate cu alte indicații relative;

prezentarea pelviană a fătului;

cazuri de placenta previa incompleta in prezenta altor momente agravante;

preeclampsie tardivă de severitate ușoară sau moderată, care necesită naștere în absența condițiilor pentru livrarea acesteia prin canalul natural de naștere;

sarcina post-terminală în absența pregătirii corpului gravidei pentru naștere sau în combinație cu alte complicații obstetricale;

amenințarea formării unei fistule genito-urinar sau intestinal-genital;

vârsta primiparelor peste 30 de ani în combinație cu alți factori nefavorabili nașterii naturale;

antecedente obstetricale sau ginecologice împovărate (naștere morta, avort spontan, infertilitate prelungită etc.);

fructe mari;

prolapsul cordonului ombilical;

malformații ale uterului;

boli extragenitale care necesită livrare rapidă în absența condițiilor pentru livrarea sa prin canalul natural de naștere.

Majoritatea indicațiilor pentru o operație cezariană se datorează îngrijorării pentru sănătatea atât a mamei, cât și a fătului, adică sunt mixte. În unele cazuri, indicațiile pot fi distinse ținând cont de interesele mamei și de interesele fătului. De exemplu, sângerarea cu placenta previa completă și un făt neviabil, orice indicație în prezența unui făt mort, unele boli extragenitale necesită o operație cezariană în interesul mamei. Indicațiile datorate intereselor fătului includ: amenințarea sau începutul hipoxiei fetale, boala hemolitică a fătului, prezentarea podală, inserția facială a capului, sarcina multiplă. În obstetrica modernă, există tendința de a extinde indicațiile pentru operație cezariană în interesul fătului. Succesul neonatologiei la alăptarea prematurilor a contribuit la apariția indicațiilor pentru operație cezariană în interesul unui făt prematur: prezentarea podală a fătului la nașterea prematură, gemeni cu greutatea mai mică de 2500 g și prezența unei prezentări podale a unuia dintre fetușii.

Să luăm în considerare mai detaliat câteva dintre cele mai frecvente indicații pentru operația cezariană.

bazin îngust continuă să fie unul dintre cele mai frecvente motive pentru operația cezariană. Gradele severe de îngustare anatomică a pelvisului sunt rare și, fiind o indicație absolută pentru operație cezariană, nu prezintă nicio dificultate în alegerea modului de naștere. Problema efectuării unei operații cezariane pentru gradele III și IV de îngustare pelvină este de obicei decisă în prealabil, iar operația se efectuează în mod planificat la sfârșitul sarcinii. Este mult mai dificil de rezolvat problema metodei de livrare la gradele II și II de constrângere. În cazurile de asociere cu alți factori nefavorabili (făt mare, prezentare podală a fătului, sarcină post-term, nulipare mai în vârstă etc.), operația cezariană devine metoda de elecție. Cu toate acestea, de multe ori nevoia de a încheia nașterea prin operație cezariană apare doar în timpul nașterii, când se evidențiază o discrepanță clinică între dimensiunea capului fetal și pelvisul mamei. Întârzierea operației în acest caz este periculoasă cu complicații severe: ruptura uterului, moartea fătului, amenințarea formării fistulelor urogenitale. Astfel, în managementul nașterii la o femeie în travaliu cu bazin îngust, este de o importanță decisivă identificarea unui bazin funcțional, clinic îngust, iar dacă este prezent, nașterea imediată prin cezariană. Pe de altă parte, apariția unui pelvis îngust clinic în timpul nașterii necesită clarificarea cauzei, care în unele cazuri face posibilă identificarea hidrocefaliei fetale și evitarea operației de cezariană inutilă prin aplicarea unei operații de distrugere a fructelor.

placenta previa este acum adesea o indicație pentru operație cezariană. Indicația absolută este placenta previa completă, în care alte metode de livrare nu sunt posibile. Placenta previa incompletă este mai puțin periculoasă și, în multe cazuri, livrarea prin canalul natural de naștere este posibilă cu aceasta. Determinarea în alegerea metodei de livrare în cazul placentei previa incomplete este gradul și intensitatea sângerării. Cu sângerări semnificative (pierderi de sânge de peste 250 ml), indiferent de starea fătului, operația de alegere a cezariană devine. Operațiile utilizate anterior pentru placenta previa incompletă, cum ar fi întoarcerea fătului pe un picior cu deschiderea incompletă a orificiului uterin conform Braxton Hicks, metreiriz, forcepsul piele-cap, și-au pierdut complet semnificația în obstetrica modernă. Avantajele operației cezariane față de metodele de naștere vaginală pentru placenta previa sunt:

posibilitatea implementării acestuia în timpul sarcinii și indiferent de perioada nașterii;

operația cezariană este o metodă de naștere mai aseptică;

o mare oportunitate de a salva nu numai copiii la termen, ci și prematuri, dar viabili;

placenta previa poate fi combinată cu creșterea sa reală, ceea ce necesită o extindere a domeniului de aplicare a tratamentului chirurgical până la histerectomie.

Desprinderea prematură a unei placente situate în mod normal necesită livrare imediată. În absența condițiilor pentru astfel de prin canalul natural de naștere, este indicată operația cezariană, indiferent de starea fătului. Diagnosticul tardiv și intervenția chirurgicală întârziată duc la complicații care pun viața în pericol pentru mamă: apoplexia uteroplacentară (uterul lui Kuveler) și sângerările coagulopatice, care sunt principalele cauze ale mortalității materne.

Naliga cicatricei de pe uter după cezariană, ruptură sau perforație uterină, intervenția chirurgicală pentru malformația uterină este adesea o indicație pentru nașterea abdominală. În același timp, cicatricea de pe uter nu exclude în mod fundamental posibilitatea nașterii prin canalul natural de naștere. Operația cezariană repetată este indicată în următoarele cazuri: 1) există indicii care au determinat operația anterioară de cezariană; 2) intervalul dintre cezariană și sarcina reală este mai mic de 1 an (o pauză lungă de peste 4 ani este, de asemenea, considerată nefavorabilă pentru starea cicatricei); 3) au apărut complicații ale perioadei postoperatorii, înrăutățind vindecarea cicatricei de pe uter; 4) două sau mai multe operații cezariane în istorie.

Nașterea abdominală este cu siguranță necesară în prezența unei cicatrici clar defecte (în funcție de palpare și ultrasunete), precum și atunci când există o amenințare de ruptură uterină de-a lungul cicatricei în timpul nașterii. În cazuri rare, când a existat o cezariană corporală în istorie, este indicată o operație de cezariană planificată din cauza riscului semnificativ de ruptură uterină. În obstetrica modernă, după o cezariană corporală involuntară, de regulă, se efectuează sterilizarea.

Ruptura uterină amânată este întotdeauna o indicație pentru o operație cezariană planificată, cu toate acestea, astfel de operații sunt o excepție rară, deoarece sutura rupturii uterine este de obicei efectuată cu sterilizare.

Cu antecedente de miomectomie conservatoare, operația cezariană este operația de elecție în cazurile în care incizia uterului i-a afectat toate straturile. Prezența unei cicatrici după perforarea uterului în timpul avortului indus, de obicei, nu necesită o operație cezariană planificată. Necesitatea nașterii abdominale apare în cazul semnelor unei amenințări de ruptură uterină în timpul nașterii.

Mortalitate perinatală ridicată în oblicȘi pozițiile transversale ale fătuluiîn cazurile de naștere prin canalul natural de naștere, determină utilizarea cezariană ca metodă de elecție pentru un făt viu. Nașterea abdominală se efectuează într-o manieră planificată cu o sarcină la termen. Rotația clasică extern-internă a fătului cu extracție ulterioară este utilizată doar în cazuri excepționale. O operație cezariană este necesară atunci când poziția transversală este neglijată și fătul este mort, dacă producerea unei operații de distrugere a fructelor este periculoasă din cauza posibilității rupturii uterine.

Inserție frontală, vedere anterioară a capului anterior și inserții faciale, vedere posterioară a poziției erecte ridicate a suturii sagitale sunt indicații pentru nașterea abdominală în prezența unui făt la termen. Cu alte opțiuni pentru inserarea incorectă a capului, problema cezariană este rezolvată pozitiv atunci când este combinată cu alte complicații ale sarcinii și nașterii (făt mare, sarcină post-term, pelvis îngust, slăbiciune a travaliului etc.). În cazurile în care nașterea se efectuează prin canalul natural de naștere, este necesară o monitorizare atentă pentru semnele unei discrepanțe între dimensiunea capului fetal și pelvisul mamei. Disproporția dintre dimensiunea capului fetal și dimensiunea pelvisului mamei cu inserții incorecte ale capului se datorează și faptului că aceste inserții se întâlnesc adesea în diferite forme de îngustare a pelvisului. Identificarea semnelor unui pelvis clinic îngust necesită naștere abdominală imediată.

Nașterea în prezentarea podală a fătului sunt patologice. Chiar și în absența majorității complicațiilor inerente acestor nașteri, în perioada de exil, fătul este întotdeauna amenințat de hipoxie și moarte intranatală din cauza comprimării cordonului ombilical și a circulației uteroplacentare afectate. Se poate spera la un rezultat favorabil al nașterii numai în cele mai optime condiții pentru desfășurarea actului de naștere (dimensiunea medie a fătului, dimensiunea pelvină normală, evacuarea în timp util a lichidului amniotic, activitate bună de muncă). Când prezentarea pelviană este combinată cu alți factori nefavorabili (îngustarea pelvisului de gradul I-II, vârsta mai înaintată a primiparului, fătul mare, sarcina întârziată, scurgerea prematură a apei, slăbiciune a travaliului, prezentarea și prolapsul cordonului ombilical, prezența gestozei tardive, placenta previa incompletă etc.), când nașterea prin canalul natural de naștere nu garantează nașterea unui copil viu sănătos, prezentarea podologică este una dintre cele mai importante componente ale indicațiilor combinate pentru operație cezariană.

În prezent hipoxie fetală ocupă unul dintre primele locuri în rândul indicaţiilor pentru operaţie cezariană. Hipoxia fetală poate fi principala, singura indicație pentru nașterea abdominală sau poate fi una dintre indicațiile combinate. În toate cazurile în care boala mamei afectează fătul, când apar primele semne de hipoxie fetală și nu există condiții de naștere urgentă prin canalul natural de naștere, trebuie efectuată nașterea abdominală. Hipoxia fetală poate fi o indicație concomitentă pentru operația cezariană în multe situații obstetricale: cu îngustarea mică a pelvisului, gestoză tardivă, prezentarea pelviană a fătului etc. Mai ales nefavorabilă din punct de vedere al prognosticului este hipoxia fetală cu slăbiciune a activității travaliului, sarcina postnatală. , la vârsta înaintată primipare. În aceste cazuri, într-o măsură și mai mare, alegerea metodei de naștere ar trebui să fie înclinată în favoarea operației cezariane. Soluția la problema nașterii abdominale atunci când apar semne de hipoxie fetală nu ar trebui să fie întârziată, deci principalul lucru în această problemă este diagnosticarea în timp util a tulburărilor fetale. Atunci când se gestionează femeile cu risc ridicat în travaliu, este necesar să se efectueze o evaluare cuprinzătoare a stării fetale folosind cardiotocografie, dopplerometrie, amnioscopie, determinând natura activității travaliului (histerografie externă sau internă), determinând COS al fătului și al femeii. în travaliu și studierea pH-ului lichidului amniotic.

Combinație de sarcină și fibrom uterin apare în mai puțin de 1% din cazuri, dar, în același timp, se observă o evoluție complicată a sarcinii și a nașterii la aproximativ 60%. Prezența fibromului uterin este adesea combinată cu complicații care pot necesita naștere abdominală: poziții transversale și oblice ale fătului, placenta previa, slăbiciune a travaliului etc. În plus, localizarea nefavorabilă (cervical-istm) a ganglionilor creează o insurmontabilă. obstacol în calea deschiderii colului uterin și a înaintării fătului . Nașterea abdominală poate deveni necesară din cauza complicațiilor fibromului (malnutriție sau necroză ganglionară), precum și a altor indicații care necesită tratamentul chirurgical al fibromului. Astfel, tactica de a efectua travaliul la o femeie în travaliu cu miom uterin depinde, pe de o parte, de dimensiunea, topografia, numărul și starea ganglionilor miomatoși, pe de altă parte, de caracteristicile cursului actului de naștere. .

Anomalii ale activitatii muncii sunt o complicație frecventă a nașterii. Efectul lor advers asupra stării fătului este bine cunoscut. Prin urmare, soluția problemei nașterii abdominale în caz de ineficacitate a terapiei conservatoare, a activității de muncă slabe sau dezordonate nu ar trebui să fie întârziată, deoarece întârzierea nașterii crește dramatic incidența asfixiei neonatale. Odată cu ineficacitatea terapiei de stimulare a travaliului, rolul operației cezariane a crescut semnificativ datorită faptului că în ultimii ani, în interesul protecției fătului, extracția fătului în vid și extracția fătului de capătul pelvin nu sunt. folosit. Slăbiciunea activității muncii este o componentă frecventă și esențială în indicațiile combinate de cezariană cu grade relative de îngustare a bazinului, la primiparele mai în vârstă, cu prezentare podală a fătului, postmaturitate, hipoxie fetală, inserție occipitală posterioară a capului etc.

Preeclampsie tardivă prezintă un pericol pentru mamă și făt din cauza dezvoltării inevitabile a hipoxiei cronice, a tulburărilor circulatorii cronice periferice și a dezvoltării modificărilor degenerative ale organelor parenchimatoase, amenințării detașării premature a unei placente situate în mod normal. Întreruperea în timp util a sarcinii la pacienții cu preeclampsie tardivă, cu ineficacitatea tratamentului său, rămâne componenta principală a măsurilor de combatere a consecințelor severe ale acestei patologii. Absența condițiilor pentru nașterea vaginală rapidă în cazurile în care este indicată întreruperea sarcinii (cu forme severe de preeclampsie, o creștere a simptomelor în timpul tratamentului, un curs lung cu eșecul tratamentului), este o indicație pentru nașterea abdominală. În același timp, trebuie avut în vedere faptul că operația cezariană nu este o metodă ideală de naștere pentru pacienții cu preeclampsie tardivă. Pierderea obișnuită de sânge în timpul operației cezariane de 800-1000 ml este nedorită pentru aceste paciente din cauza lipsei de volum sanguin circulant, hipoproteinemiei, hipoxiei circulatorii etc. Predispoziția gravidelor cu gestoză tardivă la dezvoltarea bolilor inflamatorii postpartum crește după livrare operativa.

Astfel, operația cezariană la pacienții cu gestoză tardivă este utilizată ca metodă de naștere precoce sau ca o componentă a resuscitarii în formele severe ale bolii.

Boli ale organelor interne, patologie chirurgicală, boli neuropsihiatrice necesită întreruperea sarcinii dacă evoluția bolii se agravează brusc în timpul sarcinii și reprezintă o amenințare pentru viața femeii. Cezariana in aceste cazuri are avantaje fata de nasterea vaginala, intrucat poate fi efectuata oricand, suficient de rapid si indiferent de starea canalului de nastere. Uneori, alegerea metodei de livrare este influențată de posibilitatea sterilizării. În cazul afecțiunilor extragenitale, se efectuează adesea o cezariană mică - naștere abdominală în perioade de gestație până la 28 de săptămâni, când fătul nu este viabil. Concluzia despre timpul și metoda de întrerupere a sarcinii sau întreruperea travaliului pe cale abdominală este elaborată de medicul obstetrician împreună cu medicul specialității căreia îi aparține boala.

Indicațiile necondiționate pentru nașterea prin operație cezariană includ: insuficiență mitrală sau aortică izolată sau predominantă, în special cu debit cardiac scăzut și funcție ventriculară stângă; stenoza mitrală, care apare cu atacuri repetate de edem pulmonar sau edem pulmonar care nu este oprit de medicamente.

Indicațiile indirecte pentru operația cezariană sunt faza activă a reumatismului și endocardita bacteriană. Contraindicațiile nașterii abdominale sunt defectele cardiace însoțite de hipertensiune pulmonară de gradul III, cardiomegalie, fibrilație atrială și defecte ale valvei tricuspide, în prezența cărora rezultatul operației cezariane este nefavorabil.

În prezența hipertensiunii arteriale la gravide sau la femeie în travaliu, nașterea prin cezariană se folosește numai atunci când apar simptome cerebrale (circulația cerebrală afectată) și nu există condiții pentru nașterea imediată prin canalul natural al nașterii.

Nașterea abdominală este indicată pentru pneumonia cu cor pulmonale, deoarece creșterea volumului sanguin circulant caracteristic acestei boli crește și mai mult cu fiecare contracție din cauza fluxului sanguin din uter, ceea ce poate duce la insuficiență ventriculară dreaptă acută. Întrebarea privind utilizarea operației cezariane poate apărea în timpul nașterii femeilor care au suferit o intervenție chirurgicală pulmonară cu îndepărtarea unei cantități mari de țesut pulmonar. Cu toate acestea, în majoritatea cazurilor, sarcina și nașterea la femeile care au suferit lobectomie și pneumonectomie decurg în siguranță.

Nașterea gravidelor cu diabet zaharat se efectuează de obicei înainte de termen la 35-37 săptămâni de gestație, când fătul este destul de viabil și încă puțin expus la efectele toxice ale acidozei. În prezența retinopatiei diabetice, a preeclampsiei, a unui făt mare, a hipoxiei fetale, a antecedentelor de naștere morta, fără efect din tratamentul diabetului zaharat, la primipare, în special la cele mai în vârstă, nașterea se face prin cezariană.

În cazul morții subite a unei femei în timpul nașterii, fătul poate fi recuperat în viață în câteva minute de la moartea mamei. Operația se efectuează numai în cazurile în care fătul este viabil. În acest caz, se efectuează o cezariană corporală cu respectarea regulilor de asepsie.

Contraindicații pentru operația cezariană. În prezent, cele mai multe operații cezariane sunt efectuate pe un set de indicații relative, printre care indicii în interesul salvării vieții copilului sunt de primă importanță. În acest sens, în multe cazuri, o contraindicație pentru operația cezariană este starea nefavorabilă a fătului: moarte fetală ante și intranatală, prematuritate profundă, deformări fetale, hipoxie fetală severă sau prelungită, în care nu poate fi exclusă nașterea mortii sau moartea postnatală.

O altă contraindicație pentru nașterea abdominală pentru indicații relative este infecția în timpul nașterii. Grupul cu risc ridicat pentru dezvoltarea complicațiilor infecțioase include femeile aflate în travaliu care au o perioadă lungă de anhidră (mai mult de 12 ore), examinări vaginale repetate în timpul nașterii (3 sau mai multe) și travaliu prelungit (peste 24 de ore). Odată cu apariția temperaturii, scurgeri purulente din tractul genital, modificări ale testelor de sânge, indicând inflamație, femeia în travaliu este considerată ca având o infecție pronunțată clinic la naștere.

În condițiile moderne, problema posibilității operației de cezariană în cazul nașterii infectate a fost rezolvată fundamental pozitiv. În timpul operației iese în prim-plan necesitatea măsurilor preventive și terapeutice adecvate care vizează blocarea procesului infecțios. Acestea includ terapia antibacteriană și de detoxifiere; tehnica chirurgicala atenta cu traumatism tisular minim, hemostaza buna, sutura corecta; în cazurile de infecție severă se efectuează o histerectomie. În timpul operației, imediat după îndepărtarea copilului, se pot aplica intravenos doze mari de antibiotice cu spectru larg (de exemplu, Klaforan 2 g). În plus, în prevenirea complicațiilor septice postoperatorii, managementul competent al perioadei postoperatorii este de o importanță capitală: corectarea în timp util a pierderilor de sânge, tulburări de apă și electroliți, starea acido-bazică, antibioticoterapie adecvată, imunocorecție etc.

Astfel, la clarificarea contraindicațiilor la operația cezariană, trebuie avut în vedere că acestea contează doar în cazurile în care operația se efectuează conform indicațiilor relative. Contraindicațiile trebuie luate în considerare, de asemenea, dacă nașterea prin cezariană este metoda de elecție. Cu indicații vitale pentru operația cezariană în interesul mamei, prezența contraindicațiilor își pierde semnificația.

Pregătirea pentru operație. Când se pregătește o femeie însărcinată pentru o operație cezariană planificată, se efectuează o examinare detaliată, inclusiv studiul parametrilor biochimici ai sângelui, ECG, determinarea grupului sanguin și a factorului Rh, examinarea frotiurilor pentru prezența gonococilor, determinarea gradului. de puritate a vaginului, examinarea de către un terapeut și, conform indicațiilor, examinarea de către alți specialiști, în ajunul și în ziua intervenției chirurgicale este necesară o examinare de către un anestezist. În plus, în pregătirea pentru o operație cezariană planificată, este obligatorie o evaluare cuprinzătoare a stării fetale (ecografie, amnioscopie, cardiotocografie). În multe cazuri, debridarea vaginală este necesară înainte de operație. În cazul unei operații de urgență, este necesar să se colecteze un istoric detaliat, inclusiv alergii și transfuzii de sânge, să se efectueze o examinare obiectivă a unei femei însărcinate sau a unei femei în travaliu și să se evalueze starea fătului.

Trebuie amintit că, în toate cazurile în care se efectuează o operație cezariană conform indicațiilor relative, una dintre condițiile principale pentru implementarea acesteia este un făt viu și viabil. O altă condiție este să se determine momentul optim al operației, când livrarea chirurgicală nu va fi prea grăbită sau, dimpotrivă, tardivă. Pentru efectuarea unei cezariane trebuie obtinut si acordul mamei la operatie.

Înainte de operație, se efectuează un complex de măsuri igienice: părul pubian și abdominal este bărbierit, o femeie însărcinată sau o femeie în travaliu este spălată sub duș, intestinele și vezica urinară sunt golite.

Prepararea preoperatorie a medicamentelor se realizează în următoarele scopuri: 1) atingerea liniștii psihice și eliminarea fricii (barbiturice, seduxen, relanium); 2) prevenirea efectelor secundare ale narcoticelor și anestezicelor, eliminarea reacțiilor neurovegetative nedorite (atropină, metacină); 3) prevenirea și tratamentul anumitor complicații

sarcina și nașterea (preeclampsie tardivă, tulburări de coagulare a sângelui, sângerare etc.); 4) prevenirea și tratamentul hipoxiei fetale.

În realizarea operației sunt implicate o echipă de chirurgi (un operator și 2 asistenți), o asistentă operatorie, un anestezist, o asistentă anestezist, o moașă și un neonatolog.

Pe masa de operație, este necesar să se elibereze urina cu un cateter, indiferent de certitudinea că vezica urinară este goală. În vezică poate fi introdus și un cateter de cauciuc permanent. Peretele abdominal pe o zonă suficientă este tratat cu o soluție antiseptică. Rezultate bune se obțin prin tratamentul triplu al peretelui abdominal cu antiseptice moderne - soluție 0,5% de rokkal sau degmicid, iodopironă etc.

Tehnica operației cezariane.În prezent, metoda de elecție este operația cezariană intraperitoneală cu incizie transversală în segmentul inferior al uterului. Această tehnică oferă o traumă relativ mică miometrului și o bună peritonizare a plăgii, ceea ce creează condiții favorabile pentru vindecare și formarea unei cicatrici cu drepturi depline.

Asa numitul clasic operația cezariană (corporală), în care corpul uterului este disecat longitudinal, este utilizată în obstetrică modernă numai în cazuri rare, excepționale, de exemplu, în prezența fibromului uterin și necesitatea histerectomiei, în timpul intervenției chirurgicale la o femeie decedată. , cu sângerare abundentă. Cu o disecție longitudinală a corpului uterului, apare o leziune semnificativă a fibrelor musculare, a vaselor de sânge și a nervilor, ceea ce împiedică formarea unei cicatrici cu drepturi depline. Singurul avantaj al acestei tehnici de operație cezariană este viteza de deschidere a uterului și de extracție a fătului.

Tehnica este, de asemenea, rar efectuată. extraperitoneal operație cezariană, în care segmentul inferior al uterului este expus paravezic sau retrovezic fără deschiderea peritoneului. Această metodă de livrare abdominală este contraindicată în cazurile de suspiciune de ruptură uterină, detașarea prematură a unei placente situate în mod normal, placenta previa, varice ale segmentului inferior uterin, prezența fibromului uterin și necesitatea sterilizării. Principala indicație pentru implementarea sa sunt nașterea infectată. Cu toate acestea, speranțele pentru eliminarea absolută a complicațiilor infecțioase datorate accesului extraperitoneal la uter nu s-au adeverit, deoarece căile hematogene și limfogene joacă un rol semnificativ în răspândirea infecției.

În plus, operația cezariană extraperitoneală este dificilă din punct de vedere tehnic, periculoasă cu complicații grave (sângerare din țesutul prevezical, lezarea vezicii urinare, ureter) și în multe cazuri este însoțită de o încălcare a integrității peritoneului. Datorită tuturor caracteristicilor de mai sus ale operației cezariane extraperitoneale, această tehnică are o aplicare limitată.

Înainte de a trece la descrierea tehnicii de operație cezariană, este necesar să ne oprim asupra caracteristicilor anatomiei și topografia uterului la sfarsitul sarcinii. Uterul în timpul sarcinii la termen umple pelvisul mic, cavitatea abdominală și se sprijină cu fundul său pe suprafața inferioară a ficatului. În formă, uterul este un ovoid rotit de la stânga la dreapta, adică coasta stângă și ligamentul uterin rotund stâng sunt aproape de peretele abdominal anterior, iar coasta dreaptă a uterului este aproape de posterolateral. Partea inferioară a uterului este acoperită în față de epiploon și colonul transvers, suprafața anterioară a corpului uterului și istmul sunt libere de anse intestinale și sunt direct adiacente peretelui abdominal anterior. Peritoneul care acoperă uterul este strâns legat de stratul muscular din regiunea fundului și corpului său, în regiunea segmentului inferior al peritoneului este mobil datorită fibrei subiacente. Marginea superioară a acestui peritoneu albicios, ușor de separat, corespunde marginii superioare a segmentului inferior uterin. Peretele posterior al vezicii urinare este separat de segmentul inferior al uterului printr-un strat de fibre libere, a căror grosime crește în jos la 1 cm sau mai mult. Segmentul inferior al uterului din față și din lateral este direct adiacent pereților pelvisului, dar accesul la acesta în timpul disecției abdominale este limitat de vezica urinară. Vezica golită este de obicei localizată în cavitatea pelviană. Când este plină, bula se ridică în cavitatea abdominală și este situată anterior segmentului inferior sau, ceea ce este mai puțin frecvent, rămâne în pelvisul mic, ieșind în jos peretele vaginal anterior. În timpul nașterii, chiar și o vezică urinară goală se află deasupra articulației pubiene, ridicându-se uneori cu 5-6 cm deasupra pubisului.

Topografia segmentului inferior al uterului variază în funcție de perioada travaliului. La sfârșitul sarcinii și la începutul primei perioade de naștere, segmentul inferior se află în pelvisul mic. La sfârșitul perioadei I și începutul perioadei a II-a de travaliu, segmentul inferior al uterului se află în întregime deasupra planului de intrare în pelvisul mic.

Astfel, în timpul disecției abdominale, este necesar să se definească în mod clar reperele corpului uterului, segmentul inferior, partea vezicii urinare adiacentă acestuia și pliul vezicouterin, ținând cont de asimetria poziției uterului. .

Cezariană intraperitoneală cu o incizie transversală a segmentului inferior al uterului. Operația de cezariană intraperitoneală cu incizie transversală a segmentului inferior este operația de elecție în obstetrica moderna. În timpul operației se pot distinge 4 puncte: 1) disecția abdominală; 2) deschiderea segmentului inferior al uterului; 3) extracția fătului și a placentei; 4) sutura peretelui uterin și sutura strat cu strat a peretelui abdominal.

Să aruncăm o privire mai atentă la tehnica operației.

Primul moment. Transecția poate fi efectuată în două moduri: o incizie mediană între ombilic și pubis și o incizie transversală suprapubiană conform Pfannenstiel. Incizia suprapubiană are o serie de avantaje: cu ea există mai puțină reacție a peritoneului în perioada postoperatorie, este mai în armonie cu incizia segmentului inferior al uterului, este cosmetică, rareori provoacă hernii postoperatorii.

Când se efectuează o incizie suprapubiană transversală, pielea și țesutul subcutanat sunt tăiate de-a lungul liniei pliului suprapubian natural pe o lungime suficientă (până la 16-18 cm). Aponevroza este incizată în mijloc cu un bisturiu, apoi decojită cu foarfecele în direcția transversală și tăiată sub formă de arc. După aceea, marginile aponevrozei sunt captate de clemele lui Kocher, iar aponevroza se exfoliază de la mușchii drepti și oblici ai abdomenului până la ambele oase pubiene și până la inelul ombilical. De-a lungul liniei albe a abdomenului, aponevroza este tăiată cu foarfecele sau cu un bisturiu. Pe ambele margini ale aponevrozei disecate se aplica 3 ligaturi sau cleme cu ridicarea marginilor servetelelor care acopera campul chirurgical. Pentru a obține un acces mai bun, în unele cazuri, se face o incizie suprapubiană în modificarea lui Czerny, în care picioarele aponevrotice ale mușchilor drepti sunt disecate în ambele direcții cu 2-3 cm.

Peritoneul parietal este disecat pe direcția longitudinală de la inelul ombilical până la marginea superioară a vezicii urinare.

Al doilea moment. Dupa delimitarea cavitatii abdominale cu servetele, pliul vezicouterin al peritoneului se deschide in locul de cea mai mare mobilitate cu foarfeca, care apoi se deplaseaza sub peritoneu in fiecare directie, iar pliul este disecat in sens transversal. Vezica urinară este ușor separată de segmentul inferior al uterului cu un tupfer și este deplasată în jos. După aceea, se determină nivelul inciziei segmentului inferior al uterului, care depinde de locația capului fetal. La nivelul celui mai mare diametru al capului se face o mică incizie cu bisturiu în segmentul inferior până la deschiderea vezicii fetale. In incizie se introduc degetele aratatoare ale ambelor maini, iar deschiderea din uter este departata pana in momentul in care degetele simt ca au ajuns in punctele extreme ale capului.

Al treilea moment. Mâna chirurgului este introdusă în cavitatea uterină în așa fel încât suprafața sa palmară să se sprijine de capul fătului. Aceasta mana intoarce capul cu spatele capului sau fata inainte si produce extensia sau flexia lui, din cauza careia capul este eliberat din uter. Dacă există o prezentare podală, atunci copilul este îndepărtat de pliul sau piciorul inghinal anterior. În poziția transversală a fătului, mâna introdusă în uter caută pediculul fătului, fătul este răsturnat pe pedicul și apoi îndepărtat. În acest caz, capul este îndepărtat prin orificiul din uter printr-o tehnică identică cu tehnica Morisot-Levre în timpul nașterii vaginale. Se taie cordonul ombilical intre cleme iar nou-nascutul este predat moasei. Se injectează 1 ml de metilergometrină în mușchiul uterului. Cu o tragere ușoară de cordonul ombilical, placenta este separată și postnașterea este eliberată. În caz de dificultate, placenta poate fi separată cu mâna. După izolarea placentei, pereții uterului sunt verificați cu o chiuretă mare, tocită, care asigură îndepărtarea fragmentelor de membrane, a cheagurilor de sânge și îmbunătățește contracția uterului.

Al patrulea moment. Două rânduri de suturi musculo-musculare sunt aplicate pe rana uterului. Suturile marginale sunt plasate la 1 cm lateral de unghiul de incizie pe peretele uterin nevăzut pentru a asigura hemostaza sigură. La aplicarea primului rând de suturi, se folosește cu succes tehnica Yeltsov-Strelkov, în care nodurile sunt scufundate în cavitatea uterină. În acest caz, membrana mucoasă și o parte a stratului muscular sunt capturate. Acul este injectat și perforat din partea laterală a mucoasei, drept urmare nodurile după legare sunt situate din partea laterală a cavității uterine. Al doilea strat de suturi musculo-scheletice se potrivește cu întreaga grosime a stratului muscular al uterului. Suturile catgut înnodate sunt plasate astfel încât să fie situate între cusăturile rândului anterior.

În prezent, metoda de sutură a stratului muscular cu o sutură continuă pe un singur rând dintr-un material biologic inactiv (Vicryl, Dexon, Polysorb) a devenit larg răspândită.

Peritonizarea se realizeaza datorita pliului vezicouterin, care se sutura cu o sutura catgut la 1,5-2 cm deasupra inciziei. În acest caz, linia de deschidere a segmentului inferior al uterului este acoperită de vezică și nu coincide cu linia de peritonizare. Servetelele sunt îndepărtate din cavitatea abdominală, iar peretele abdominal este suturat strâns în straturi. Se aplică o sutură catgut continuă pe peritoneu, începând din colțul superior al plăgii. Mușchii drepti abdominali sunt aduși împreună cu o sutură catgut continuă, apoi se pun suturi întrerupte pe aponevroză și suturi catgut întrerupte pe țesutul subcutanat. Rana cutanata este suturata cu matase, lavsan sau nailon cu suturi intrerupte.

În unele cazuri, după cezariană abdominală, se efectuează o amputație supravaginală sau extirpare a uterului. Indicațiile pentru o histerectomie în urma unei operații cezariane sunt următoarele:

fibrom uterin care necesită tratament chirurgical, datorită dimensiunii, topografiei ganglionilor, prezenței complicațiilor;

rupturi uterine, excluzând posibilitatea suturii;

apoplexie uteroplacentară (uterul lui Kuveler);

creșterea adevărată a placentei;

atonia uterului, dacă ligatura bilaterală a vaselor uterine nu duce la contracția uterului și oprește sângerarea;

în cazuri rare, infecția masivă a uterului.

Managementul perioadei postoperatorii. Imediat după operație, se pune o pungă de gheață pe abdomenul inferior și se prescriu analgezice. După 6-10 ore, pacientul trebuie să se întoarcă activ în pat, în absența contraindicațiilor, pacientul trebuie crescut într-o zi. În cazurile neinfectate și în absența factorilor de risc pentru dezvoltarea complicațiilor infecțioase, este posibil ca antibioticele să nu fie prescrise. Dacă există o infecție potențială sau clinică, antibioticele sunt administrate în timpul sau imediat după intervenția chirurgicală.

În timpul unei operații cezariane, pierderea de sânge este de obicei de 800-1000 ml, prin urmare, în perioada postoperatorie, terapia perfuzabilă este necesară pentru a corecta hipovolemia, acidoza, tulburările hemodinamicii centrale și periferice și echilibrul electrolitic (hemodez, polydez, reopoliglucină, soluții electrolitice). , preparate proteice). Cu o involuție insuficientă a uterului, se prescriu agenți reducători, în unele cazuri - lavaj uterin, fizioterapie.

În primele ore ale perioadei postoperatorii, este necesară o monitorizare deosebită atentă a tonusului uterin și a pierderii de sânge, deoarece nu este exclusă posibilitatea apariției sângerării hipotonice. Este important să se monitorizeze golirea în timp util a vezicii urinare; cateterizarea vezicii urinare este acceptabilă în prima zi după operație. Pentru prevenirea parezei intestinale, se prescrie o injecție subcutanată de 0,5 ml dintr-o soluție de prozerină 1%, până la sfârșitul a 2 zile - o clismă cu o soluție hipertonică de clorură de sodiu.

În absența contraindicațiilor, alăptarea poate fi permisă în a 2-3-a zi după operație. Cu un curs necomplicat al perioadei postoperatorii, puerperalul este externat în a 11-13-a zi după operație. Dacă pacienta a avut complicații de sarcină, naștere sau perioada postoperatorie, atunci după operație i se prescrie o terapie care vizează eliminarea acestor complicații și a consecințelor acestora.

Complicații în operația cezariană abdominală. Când peretele abdominal este tăiat, dificultățile apar de obicei în timpul disecțiilor abdominale repetate din cauza procesului de lipire. Vezica urinară la femeile care au avut antecedente de operație cezariană poate fi localizată mai sus decât de obicei, așa că este necesar să se înțeleagă bine topografia pentru a evita lezarea organului. Mog Rana vezicii urinare este cea mai grava complicatie care poate aparea la deschiderea cavitatii abdominale cu o incizie Pfannenstiel. Dificultăți semnificative pot provoca aderențe ale uterului cu peritoneul parietal, intestine, epiploon.

O complicație rară și foarte periculoasă este embolie de lichid amniotic. Apariția emboliei contribuie la incizia uterului prin locul placentar, presiune arterială și venoasă scăzută ca urmare a pierderii de sânge, atonie uterină. Odată cu ineficacitatea terapiei acestei complicații, poate apărea un rezultat fatal.

După îndepărtarea copilului și a placentei, trebuie prevăzută posibilitatea unui debut. hipo- și atonia uterului. Sângerarea hipo- și atonică în timpul operației cezariane este mai frecventă cu placenta previa și detașarea prematură a unei placente situate în mod normal.

În cazul hipotensiunii uterine, se efectuează următoarele măsuri conservatoare: introducerea agenților contractanți în uter, picurarea intravenoasă de oxitocină, care în majoritatea cazurilor dă efect.

Cu sângerarea atonică, terapia nu ajută, iar întârzierea utilizării metodelor chirurgicale pentru a opri sângerarea (ligarea bilaterală a vaselor uterine, histerectomie) poate duce la moarte din cauza pierderii acute de sânge.

În ciuda realizărilor neîndoielnice ale anesteziei, complicațiile anesteziei sunt uneori observate în timpul operației cezariane. Cel mai adesea ele apar în timpul anesteziei de inducție (laringospasm, vărsături, regurgitare și aspirarea vărsăturilor cu dezvoltarea sindromul Mendelssohn).

Rezultate imediate și pe termen lung ale operației cezariane pentru mamă și făt. Datorită introducerii pe scară largă a progreselor medicale în practica obstetrică (hemotransfuziologie, terapie cu antibiotice, noi metode de anestezie, tratamentul tromboembolismului, ameliorarea tehnicii de cezariană), s-a remarcat în ultimele decenii o scădere a mortalității materne.

Structura mortalității materne s-a schimbat semnificativ. Anterior, complicațiile septice au fost cea mai frecventă cauză, recent au devenit boli extragenitale și patologie obstetricală (forme severe de gestoză tardivă, sângerare sau placenta previa, detașare prematură a unei placente localizate normal, ruptură uterină), care a necesitat operație cezariană.

Complicațiile perioadei postoperatorii se observă la 10-40% din puerpere. Principalul grup de complicații postoperatorii sunt procesele inflamatorii de diferite localizări. Complicațiile mai frecvente includ procese infecțioase în zona rănilor peretelui abdominal (divergență parțială, completă a suturilor, infiltrate) și endometrita. La dezvoltarea lor contribuie mulți factori: un act lung de naștere, o perioadă lungă de anhidră, pierderi de sânge, examinări vaginale frecvente, prezența focarelor cronice de infecție, erori în efectuarea operației și menținerea perioadei postoperatorii. Cea mai nefavorabilă în consecințele sale este corioamnionita la naștere. Febra la naștere, scurgerile purulente din tractul genital, modificările caracteristice ale analizelor de sânge sunt contraindicații pentru operația cezariană și, dacă este necesar, ar trebui să se încheie cu o histerectomie. Cele mai periculoase complicații infecțioase sunt peritonita și sepsisul, diagnosticarea tardivă și terapia necorespunzătoare poate duce la deces.

În perioada postoperatorie, o complicație frecventă este tromboembolismul, care poate apărea după o operație fără cusur din punct de vedere tehnic și un curs lin al perioadei postoperatorii. Prin urmare, este important să se identifice, folosind metode clinice și de laborator, predispoziția la această boală și stadiile incipiente. Metodele aplicate de prevenire și tratare a tromboembolismului pot reduce semnificativ numărul deceselor din această boală. Aceste metode includ utilizarea de agenți fibrinolitici, anticoagulante, bandajarea picioarelor înainte de operație în prezența venelor varicoase, hemodiluție controlată, ridicare precoce după intervenție chirurgicală și gimnastică.

Una dintre cele mai frecvente complicații postoperatorii este anemia posthemoragică. Evaluarea corectă a pierderii de sânge, completarea adecvată sunt importante pentru a reduce incidența acestei complicații.

În fiecare an, numărul absolut de puerpere naște prin cezariană crește progresiv. În acest sens, a apărut o nouă problemă obstetrică - gestionarea sarcinii și a nașterii la femeile cu o cicatrice pe uter, care sunt expuse riscului de ruptură uterină. Principala cauză a rupturii uterine după operație cezariană este insuficiența cicatricii. Cu ajutorul metodelor histologice și clinice, au fost determinați factorii care afectează negativ formarea unei cicatrici cu drepturi depline. Acestea includ infecția postoperatorie, placenta previa la cicatrice, tehnica slabă de sutură, o perioadă mică (mai puțin de 1 an) sau, dimpotrivă, o perioadă lungă (mai mult de 4 ani) după operație cezariană, germinarea trofoblastului în zona cicatricii. Un interval lung între sarcini duce la o scleroză progresivă în zona cicatricei, la demuscularizarea acesteia, observându-i inferioritatea tot mai mare. În timpul nașterii repetate prin cezariană, se pune problema sterilizării pentru a preveni ruptura uterină în sarcinile ulterioare, al cărei risc crește brusc după cezariană repetată.

Starea nou-născutului după operație cezariană este determinată nu atât de intervenția chirurgicală în sine și de beneficiul anestezic, cât de patologia sarcinii și a nașterii, care a fost o indicație pentru nașterea abdominală, de gradul de termen și de maturitate al fătului. În cazurile unei combinații de complicații grave ale sarcinii și nașterii cu complicații apărute în timpul intervenției chirurgicale (extracția dificilă sau traumatică a fătului) sau anestezie (hipoxie, hipercapnie, utilizarea de concentrații mari de narcotice) și eficacitatea insuficientă a măsurilor de resuscitare , numărul copiilor cu asfixie postnatală și alte boli ale perioadei nou-născutului, care în viitor pot provoca încălcări ale dezvoltării psihomotorii a copiilor. Îndepărtarea dificilă a copilului este un iritant destul de puternic și poate provoca complicații ale aspirației precum asfixie, atelectazie pulmonară, bronhopneumonie și hemoragie intracraniană. Desigur, leziunile traumatice ale copilului sunt erori tehnice inacceptabile ale operației de cezariană.

Astfel, morbiditatea și mortalitatea perinatală a nou-născuților extrași prin cezariană, doar în cazuri rare, este direct legată de operație, motivul principal fiind patologia obstetrică și extragenitală severă. Rezerva în reducerea pierderii perinatale a copiilor în timpul operației cezariane este îmbunătățirea, extinderea capacităților de diagnosticare pentru determinarea stării fătului înainte de operație. Operația cezariană are avantaje neîndoielnice în ceea ce privește rezultatul fetal față de metodele de naștere precum extracția fătului în vid, forcepsul obstetric, extracția fătului de către capătul pelvin.

Operația cezariană în practica obstetrică modernă În ultimii ani, interesul cercetătorilor pentru problema operației cezariane a crescut semnificativ. Acest lucru se datorează, pe de o parte, schimbării strategiei obstetricale și extinderii indicațiilor de naștere operativă, pe de altă parte, creșterii numărului de gravide cu cicatrice uterină, managementului nașterii în care necesită o atenție deosebită din partea specialiștilor. Întrucât disertațiile sunt cea mai serioasă cercetare fundamentală, analiza lor ne permite să ne facem o idee despre cele mai importante realizări și despre starea actuală a problemei operației cezariane.

În 1997, numărul lucrărilor pe problema cezariană a crescut față de 1996: de la 6 lucrări (2 pentru gradul de doctor în științe medicale și 4 pentru gradul de candidat în științe medicale) finalizate în 1996 la 10 (4 și 4). 6, respectiv), realizat în 1997.

Ca urmare a finalizarii acestor studii a fost creat un sistem coerent care vizeaza optimizarea productiei de cezariana, dezvoltat in detaliu de L.S. Logutova (Institutul Regional de Cercetare de Obstetrică și Ginecologie din Moscova al Ministerului Sănătății al Rusiei), I.M. Mirov (Universitatea Medicală de Stat Ryazan), M.V. Rybin (Academia Medicală din Moscova numită după I.M. Sechenov și Spitalul Clinic Orășenesc nr. 7 al Comitetului de Sănătate din Moscova), S.M. Filonov (Centrul Științific de Obstetrică, Ginecologie și Perinatologie al Academiei Ruse de Științe Medicale).

Se acordă o atenție deosebită evaluării eficacității metodei de sutură a inciziei pe uter folosind diferite materiale de sutură. Disertatorii au studiat trăsăturile proceselor reparatorii în sala de operație, în funcție de metoda de sutură și tipul de material de sutură utilizat, precum și caracteristicile patomorfologice ale cicatricilor de pe uter după operația cezariană. L.S. Logutova a prezentat o evaluare a eficacității unei suturi musculo-scheletice cu un singur rând. Incizia de pe uter este suturată cu suturi musculo-scheletice separate la intervale de 1-1,5 cm.În acest caz, acul este injectat și perforat, retrocedând cu 0,3 cm de marginea inciziei (deasupra deciduei). Sutura captează aproape toată grosimea miometrului. După controlul hemostazei, pentru a crea etanșeitate, se aplică o sutură suplimentară continuă pe fascia proprie a uterului. Autorul recomandă utilizarea firelor sintetice absorbabile „kaproag” pentru sutura uterului. Utilizarea acestei tehnici ajută la reducerea de 2 ori a numărului de cazuri de endometrită în perioada postoperatorie și este prevenirea unei infecții generalizate. Autorul a propus o modificare a operației de cezariană extraperitoneală.

Majoritatea autorilor consideră că este de preferat aplicarea unei suturi cu un singur rând pe uter. M.V. Rybin a prezentat rațiunea științifică pentru o nouă metodă de livrare abdominală modificată de Stark pentru a reduce frecvența și severitatea complicațiilor postoperatorii. Tehnica operației constă din următoarele 3 etape:

Prima etapă este o laparotomie conform metodei Joel-Kohen.

A doua etapă este incizia uterului, extracția fătului și a placentei.

A treia etapă este suturarea plăgii uterului și restabilirea integrității peretelui abdominal.

Rana uterului este suturată cu o sutură Vicryl continuă pe un singur rând. Intervalele dintre injectii sunt de 1,5 cm.Pentru a preveni relaxarea firelor se foloseste o suprapunere conform Reverden. Nu se efectuează peritonizarea suturii pe uter. Peritoneul și mușchii peretelui abdominal anterior nu sunt suturați, la aponevroză se aplică o sutură continuă vicryl conform Reverden. Pielea și țesutul subcutanat sunt comparate cu suturi de mătase separate la intervale mari (3-4 suturi per incizie), folosind tehnica de coaptare a plăgii Donati. În perioada postoperatorie, femeia puerperală este lăsată să se trezească după 6-8 ore.Se observă că operația cezariană conform metodei Stark ajută la reducerea frecvenței complicațiilor purulent-septice imediate și îndepărtate la puerpere. Totodată, s-a remarcat o reducere a timpului de la începutul operației până la extracția fătului, care este de mare importanță în situațiile care necesită naștere de urgență, și ajută la reducerea incidenței depresiei anestezice la nou-născut. Autorul observă că utilizarea unei noi modificări a operației cezariane este de mare importanță economică, datorită scăderii frecvenței complicațiilor, reducerii costului timpului de operare, reducerii duratei operației și scăderii. în nevoie de material de sutură.

1 2

CM. Filonov a efectuat o evaluare clinică și o analiză comparativă a cursului perioadei postoperatorii la pacienți, suturi pe un rând sau cu două rânduri, în timp ce s-au folosit diverse suturi sintetice.

În urma studiilor efectuate, s-au stabilit avantajele aplicării unei suturi muco-musculare răsucitoare cu un singur rând (comparativ cu un rând dublu) folosind vicryl și PDS II la suturarea inciziei pe uter. Când uterul este suturat cu o sutură pe un singur rând, durata operației este redusă cu 7 minute, în plus, se observă un curs mai favorabil al proceselor reparatorii și consumul de material de sutură este redus de 2 ori. La femeile cu o sutură cu un singur rând pe uter, conform datelor ecografice, edemul în zona suturii postoperatorii este observat de 4 ori mai rar decât atunci când se aplică o sutură pe două rânduri, în timp ce există o scădere semnificativă statistic a edem până în ziua a 9-a, iar cu o sutură pe două rânduri o astfel de dinamică până în ziua a 9-a nu a fost observată. Cursul complicat al perioadei postoperatorii la aplicarea unei suturi cu un singur rând a fost observat la 8,1% dintre puerpere, unul cu două rânduri - la 19,1%.

LOR. Mirov a prezentat rațiunea științifică pentru utilizarea modificărilor ușor de efectuat ale operației de cezariană și sterilizării tubare, care îmbunătățesc reabilitarea pacienților operați. Când discută despre tehnica operației, autorul, spre deosebire de alți cercetători, aderă la punctul de vedere al oportunității aplicării unei suturi cu două etaje la incizia uterină. La început, recomandă aplicarea unei suturi muco-musculare continue a etajului 1, apoi a suturilor înnodate sau în formă de U de la etajul al doilea (este posibilă și o sutură continuă).

Problema posibilității de a efectua miomectomie în timpul sarcinii și nașterii a fost mult timp discutabilă. G.S. Shmakov (Centrul Științific de Obstetrică, Ginecologie și Perinatologie al Academiei Ruse de Științe Medicale) a argumentat oportunitatea tacticii chirurgicale active cu extinderea indicațiilor pentru miomectomie în timpul operației cezariane. El a observat că frecvența complicațiilor postoperatorii după miomectomie în timpul operației de cezariană depinde de tactica chirurgicală, profilaxia cu antibiotice și terapia cu antibiotice, precum și de tipul de material de sutură sintetică utilizat. Respectarea condițiilor optime permite reducerea numărului de pareze intestinale postoperatorii de la 11,1% (în 1979) la cazuri izolate (în 1991-1995), iar numărul de complicații purulent-inflamatorii de la 14,6 la 4,4% în cazuri izolate infecție a plăgii în ultima perioadă. ani. Datele examinării histologice a nodurilor fibroamelor corespund datelor examinării cu ultrasunete, ceea ce este o dovadă a fiabilității caracteristicilor ecografice ale arhitectonicii nodului în modificările distrofice și necrotice ale fibromului. Autorul consideră că metoda de contracepție intrauterină este acceptabilă și sigură și nu provoacă reapariția fibroamelor la femeile cu o cicatrice uterină după miomectomie. Introducerea DIU după operație cezariană trebuie efectuată nu mai devreme de 6 luni după operație.

O atenție serioasă în lucrările finalizate este acordată evaluării diferitelor metode de examinare a puerperelor după operație cezariană. S-a remarcat că metodele moderne de examinare citologică (amprenturi endometriale în timpul operației cezariane, aspirații din cavitatea uterină în perioada postpartum) prezintă un mare interes. Un loc mare îl ocupă studiile privind evaluarea stării imunitare a puerperelor și corectarea încălcărilor sale.

În acest scop, activitatea fagocitară a monocitelor și neutrofilelor, indicatorii imunității celulare, indicele fagocitar, numărul fagocitar, conținutul de imunoglobuline din principalele clase (A, M, G), indicele de intoxicație leucocitară, testul HCT, autoflora pielii. au fost studiate.

Yu.V. Trusov (Institutul de Stat pentru Educație Medicală Postuniversitară din Irkutsk) a efectuat o evaluare cuprinzătoare a caracteristicilor stării imunitare a femeilor în timpul sarcinii la termen și al nașterii. Pentru prima dată, a testat metoda de imunocorecție extracorporeală folosind eritrocite autologe purtătoare de timalină, ceea ce face posibilă creșterea eficacității terapiei complexe pentru endometrita după operație cezariană și este o prevenire specifică secundară a generalizării procesului infecțios. LOR. Mirov acordă o mare importanță utilizării scalei dezvoltate pentru evaluarea stării puerperelor după operație cezariană și algoritmului pentru examinarea acestora, ceea ce îmbunătățește predicția și diagnosticarea complicațiilor infecțioase.

În diagnosticul bolilor postoperatorii și aprecierea stării suturilor postoperatorii pe uter, tehnica ecografică s-a dovedit eficientă. L.S. Logutova propune utilizarea metodei ecoscopiei cu biocontrast, care diferă de ultrasunetele convenționale prin contrastarea suplimentară a peretelui uterin prin introducerea unui balon de cauciuc umplut cu 70-90 ml de lichid steril în cavitatea sa. Studiul se efectuează cu vezica plină.

Potrivit lui M.V. Rybin, examenul ecografic transabdominal și transcervical vă permite să stabiliți rata involuției uterine după cezariană. Aceste metode extind posibilitățile de diagnosticare și prezicere a rezultatului bolilor infecțioase purulente după operație cezariană pentru a preveni în timp util dezvoltarea complicațiilor.

Una dintre metodele de tratament al complicațiilor în timpul operației de cezariană este reinfuzia de sânge intraoperatorie. E.S. Nunaeva (Centrul Științific de Obstetrică, Ginecologie și Perinatologie al Academiei Ruse de Științe Medicale), pe baza rezultatelor studiilor de laborator și clinice, a prezentat avantajele și posibilitățile utilizării reinfuziei sanguine intraoperatorii printr-o metodă hardware în timpul operației de cezariană, care permite conservarea ultrastructura și abilitățile funcționale ale eritrocitelor în 99,6% din cazuri. S-a determinat influența reinfuziei sanguine intraoperatorii asupra parametrilor clinici, biochimici, hemostaziologici ai alimentării tisulare cu oxigen în timpul operației de cezariană. Rezultatele obținute au demonstrat absența activității coagulante în suspensia de eritrocitare reinfuzată. Studiile microscopice electronice au arătat că eritrocitele utilizate pentru reinfuzie în timpul intervenției chirurgicale și obținute prin metoda de prelucrare hardware au proprietăți structurale și funcționale normale, ceea ce le face capabile să funcționeze deplin după reinfuzie. Pentru prima dată, o scădere a timpului de stabilizare a parametrilor hemodinamici ai sângelui și o îmbunătățire a parametrilor CBS și ai gazelor sanguine, transportul volumetric de oxigen, recuperarea mai rapidă a parametrilor hemoglobinei, numărul de eritrocite și volumul de sânge circulant la început. au fost dezvăluite perioada postoperatorie. Reinfuzia intraoperatorie de sânge în timpul operației de cezariană este indicată pentru pierderi de sânge de peste 700 ml la femeile cu risc crescut de sângerare (placenta previa și abrupție, vene varicoase ale uterului, hemangiom al organelor pelvine etc.), precum și atunci când extinderea sferei de intervenție chirurgicală (miomectomie conservatoare, amputație supravaginală și extirpare a uterului). A fost dezvoltată o tactică pentru efectuarea reinfuziei de sânge printr-o metodă hardware în timpul operației cezariane. Designul dispozitivelor de nouă generație asigură o spălare de înaltă calitate a eritrocitelor cu o cantitate mare de soluție, ceea ce face ca procedura să fie sigură în obstetrică. Interesează lucrările de prevenire a infecției bacteriene după cezariană. S-a studiat starea microbiocenozei vaginului. S-a remarcat că la gravidele cu vaginoză bacteriană și atunci când microorganisme oportuniste cu titru mare (> 404 CFU/ml) sunt detectate în secreția vaginală, riscul de apariție a complicațiilor inflamatorii crește de cel puțin 2,3-2,7 ori comparativ cu starea de normocenoză. . Una dintre modalitățile de prevenire a complicațiilor inflamatorii postoperatorii a fost dezvoltarea tacticilor de management pentru pacienții cu microbiocenoză vaginală afectată. Se arată necesitatea profilaxiei antibiotice prelungite pentru a preveni complicațiile în perioada postoperatorie.

Pentru a reduce frecvenţa complicaţiilor infecţioase după cezariană a fost elaborat un sistem de prevenire a acestora: 1) măsuri preventive generale luate înainte de operaţie, în perioadele intraoperatorii şi postoperatorii; 2) măsuri preventive individuale aplicate înainte de operație, inclusiv terapia patogenetică a bolii de bază, reabilitarea focarelor de infecție cronică, stimularea nespecifică a factorilor sistemului imunitar (UVR, iradiere cu laser a sângelui, acupunctură). Cu un grad ridicat de risc infecțios, sunt indicate operația de cezariană extraperitoneală, aspirație și drenaj lavaj în perioada postoperatorie, extinderea sferei de intervenție chirurgicală până la extirparea uterului cu trompe uterine, dacă operația este efectuată în prezența endometritei.

Se acordă o atenție deosebită dezvoltării principiilor terapiei cu antibiotice. Se observă că administrarea profilactică de antibiotice la femeile aflate în travaliu cu risc crescut de apariție a complicațiilor infecțioase trebuie efectuată selectiv. Cu o amenințare clară a dezvoltării bolilor inflamatorii, cea mai eficientă este utilizarea administrării de antibiotice intrauterin-intramurale în timpul operației cezariane. Această metodă asigură blocarea cu antibiotice a porții de intrare a infecției uterului (endometru, zona placentară, zona de sutură) și contribuie la o perioadă postoperatorie necomplicată la 81,2% dintre pacienții operați.

Potrivit lui I.M. Mirov, în prevenirea complicațiilor infecțioase postpartum, un rol semnificativ revine combinației dintre terapie medicamentoasă și efecte non-medicamentale, care ajută la îmbunătățirea reabilitării puerperelor, la reducerea masivității și a duratei încărcăturii cu medicamente. Printre metodele non-medicamentale de expunere pentru endometrită includ:

efectuarea de ședințe de oxigenare hiperbară (HBO) în combinație cu introducerea unui antibiotic în canalul limfatic, care este indicat femeilor cu pareză intestinală;

utilizarea unui aparat UHF modificat cu expunere direcțională la câmpuri electromagnetice apropiate și cu o predominanță semnificativă a componentei magnetice pentru tratamentul și prevenirea endometritei după naștere și operație cezariană;

calmarea eficientă a durerii cu scăderea dozei zilnice de analgezice narcotice se realizează cu succes prin ședințe de electroanalgezie centrală după cezariană;

utilizarea expunerii intraorganice, spălarea prelungită a uterului cu soluții răcite de antiseptice cu adăugare de soluție de tripsină (la începutul procedurii) și medicamente cu un efect antibacterian crescut (soluție de bigluconat de horhexidină 0,5% etc. la final). etapă).

Studiul complicațiilor întârziate după operație cezariană a fost realizat de T.N. Senchakova (Institutul Regional de Cercetare de Obstetrică și Ginecologie din Moscova al Ministerului Sănătății al Rusiei). În timpul studiului, s-a constatat că eșecul secundar al suturii după cezariană, panmetrita locală sau totală cu formare de abces a țesutului pelvin se dezvoltă pe fondul endometritei și indică o generalizare a infecției. Cei mai semnificativi factori de risc pentru dezvoltarea complicațiilor întârziate după cezariană sunt exacerbarea proceselor infecțioase cronice în timpul sarcinii, afectarea activității contractile a uterului în timpul nașterii, placenta scăzută sau erorile tehnice în timpul intervenției chirurgicale. Eficacitatea tratamentului pacienților cu complicații întârziate după operație cezariană este determinată de diagnosticul precoce și de managementul chirurgical sau chirurgical conservator activ. Autorul notează că combinația de histeroscopie cu aspirația activă și drenajul prin lavaj al cavității uterine vă permite să opriți rapid procesul inflamator în cavitatea uterină, să limitați posibila generalizare a infecției în absența panmetritei, duce la vindecarea secundară a suturilor pe uterului sau vă permite să efectuați operații de conservare a organelor. Prevenirea de încredere a complicațiilor întârziate după operația de cezariană este o evaluare adecvată a gradului de risc infecțios, respectarea tehnologiilor chirurgicale moderne, monitorizarea ecografică a cursului perioadei postoperatorii, în prezența semnelor de endometrită - tactici active precoce (histeroscopie în combinație). cu aspirare activă a conţinutului cavităţii uterine). Utilizarea acestui sistem de diagnostic și a tacticilor terapeutice active au făcut posibilă conservarea uterului la 48,1% dintre pacienții cu complicații întârziate după cezariană.

Studiul peritonitei după operație cezariană este dedicat studiului E.D. Khadzhieva (Academia de Educație Postuniversitară din Sankt Petersburg) . Principalul motiv al dezvoltării peritonitei după operație cezariană este metroendometrita progresivă, metroflebita cu formare de eșec evident de sutură la 83,5% dintre pacienți și eșecul latent de sutură la 14,7%. Principalii factori care determină dezvoltarea bolii sunt agenții patogeni virulenți (de obicei anaerobi), pierderea masivă de sânge (în 22,2%), erorile de tehnică chirurgicală (în 25%), igienizarea deficitară a uterului în timpul intervenției chirurgicale cu îndepărtarea incompletă a țesutului placentar ( la 25,6 %), membrane fetale (la 22,8 % dintre pacienți).

Debutul precoce (și în primele 3 zile) și mai târziu (în a 4-7-a zi după operație) debutul peritonitei are 2 variante de curs: cu tablou clinic de pareză intestinală (la 70,5% dintre pacienți) și fără pareză intestinală ( la 29,5 % dintre pacienţi). Peritonita după operație cezariană, care apare fără pareză intestinală, prezintă dificultăți de diagnostic cunoscute (la 11,7% dintre pacienți). Tabloul clinic din această variantă a cursului nu corespunde naturii peritonitei difuze, modificărilor inflamatorii ale organelor pelvine și cavității abdominale, care este evident asociată cu o scădere a reactivității imune a organismului ca răspuns la dezvoltarea infecției. La 63,9% dintre pacienți, peritonita apare atunci când este infectată cu microfloră gram-negativă, stafilococ patogen, streptococ. La toți pacienții examinați au fost identificați anaerobi care nu formează spori - Bacteroides, Peptococcus, Peptostreptococcus. Cu peritonita care s-a dezvoltat după cezariană, se exprimă o deficiență a sistemului T de imunitate, care se manifestă prin limfopenie, o scădere a conținutului relativ de limfocite T. Încălcarea legăturii celulare a imunității și modificarea rezistenței nespecifice a organismului contribuie la formarea unei stări de imunosupresie prelungită, împotriva căreia este posibilă apariția de noi și activarea focarelor cronice de infecție. În cursul bolii, pacienții au modificări pronunțate ale hemostazei, corespunzătoare fazelor I-II ale DIC cu o încălcare simultană a legăturii anticoagulante. Hipercoagulabilitatea persistentă cu scăderea fibrinolizei, observată la unii pacienți, le permite să fie atribuite grupului puerperelor cu complicații tromboembolice. Pentru prevenire, numirea de heparină și acetat de tocoferol este eficientă.

Astfel, ca urmare a analizei disertațiilor consacrate problemei operației cezariane, se constată o creștere a interesului cercetătorilor pentru această problemă importantă. S-au obținut noi date interesante cu privire la problemele de optimizare a acestei operații, îmbunătățirea tehnicii de sutură a inciziei uterine, metode de diagnosticare, tratare și prezicere a evoluției bolilor purulente-infecțioase care s-au dezvoltat după cezariană.

Cu toate acestea, în ciuda contribuției mari aduse la dezvoltarea problemei operației cezariane în practica obstetrică, multe dintre aspectele acesteia nu sunt pe deplin înțelese. Acest lucru se aplică studiului frecvenței operațiilor cezariane în diferite regiuni ale țării în comparație cu ratele mortalității materne și perinatale. Este de un interes incontestabil și de o mare importanță practică să se determine proporția optimă a intervenției chirurgicale între toate metodele de livrare. Este necesar să se revizuiască indicațiile relative pentru operație cezariană, să se dezvolte tactici pentru gestionarea travaliului la femeile cu o cicatrice pe uter după intervenție chirurgicală și să se determine frecvența optimă a nașterii prin canalul natural de naștere. Problemele de reabilitare a puerperelor după cezariană, în special a puerperelor care au suferit complicații purulente-inflamatorii în perioada postoperatorie, trebuie dezvoltate în continuare. Se acordă puțină atenție studiului fiziologiei și patologiei nou-născuților născuți prin naștere abdominală. Este necesar să se dezvolte în continuare tactici raționale pentru gestionarea acestui contingent de nou-născuți în perioada neonatală timpurie și târzie.

Cea mai serioasă realizare a artei obstetricale moderne este operația cezariană - operație care permite chiar și în cele mai dificile cazuri să salveze viața copilului și a mamei.

Faptele istorice confirmă că astfel de operații au fost efectuate în antichitate, dar acum o operație cezariană acționează foarte des ca o modalitate de a salva femeia în travaliu. Recent, numărul indicațiilor pentru operația cezariană a crescut semnificativ, deoarece pentru multe femei, nașterea vaginală este riscantă.

Cu toate acestea, trebuie avut în vedere faptul că o operație de cezariană planificată sau de urgență poate provoca complicații și consecințe în viitorul îndepărtat. Dar în momentul operației, salvarea vieții copilului și a mamei joacă un rol important.

Numele operațiunii vine de la legenda despre nașterea împăratului Imperiului Roman Gaius Julius Caesar. În procesul de naștere, mama viitorului împărat a murit, iar apoi tatăl său, dorind să salveze viața copilului, i-a tăiat stomacul și a scos copilul.

Când se efectuează operația?

Nașterile prin cezariană pot fi planificate, programate și de urgență. În timpul unei operații planificate, data exactă este atribuită (adesea cu o săptămână sau două înainte de data estimată a nașterii) și se efectuează dacă există indicații normale la mamă și făt, precum și la primele semne ale debutului travaliului. .

O femeie află despre o operație cezariană planificată, adesea chiar și în timpul sarcinii (uneori chiar la început). Dar chiar și în acest caz, nașterea începe să se desfășoare într-un mod natural și se încheie abdominal.

Există o serie de factori care sunt indicații necesare pentru o operație cezariană:

Fătul este în viață și poate continua să existe în uter, dar pentru a salva viața mamei, este îndepărtat din timp;
Femeia trebuie să dea acordul scris pentru operație;
Un cateter este plasat în vezica pacientului, deoarece cezariană se efectuează numai în condițiile unei vezici goale;
Mama nu are semne de infecție;
Intervenția chirurgicală trebuie efectuată numai în sala de operație, cu participarea unui obstetrician-chirurg cu experiență.

Principalele indicații

Există două grupuri mari de factori care pot duce la finalizarea unei sarcini prin cezariană:

Indicații absolute pentru care nu există altă modalitate de a efectua travaliul;
Indicații relative sub care o femeie poate da naștere unui copil în mod natural, iar decizia de a efectua operația se decide la consiliu.

În plus, există o împărțire a factorilor provocatori în materni și fetali. O operație de urgență poate fi efectuată și în timpul nașterii sau în ultimele etape ale sarcinii.

Citiri absolute

Indicațiile pentru care operația cezariană este obligatorie includ o listă extinsă de factori materni și fetali. Acestea includ:

Bazin îngust anatomic

Există două grupuri de îngustare a pelvisului. Primul include un bazin plat, îngustat transversal, rahitic plat și în general uniform îngustat. Al doilea include bazinul oblic și oblic, precum și pelvisul deformat sub influența tumorilor, fracturilor sau a altor factori externi.

Dacă o femeie are un pelvis îngust de gradul 3 sau 4 (dimensiunea conjugatului este mai mică de 9 centimetri), pot apărea complicații înainte de procesul de travaliu:

Inaniția de oxigen a fătului;
Contractii slabe;
infecția copilului;
Ruptura precoce a sacului amniotic;
Prolapsul anselor cordonului ombilical sau al membrelor copilului.

Bazinul îngust anatomic provoacă, de asemenea, dezvoltarea complicațiilor perioadei de presare:

Slăbiciunea secundară a încercărilor;
Leziuni ale articulațiilor pelvisului și ale terminațiilor nervoase;
Înfometarea de oxigen a copilului;
Traumatism la naștere și ruptură uterină;
Necroza țesuturilor interne cu formarea ulterioară de fistule;
Cu un bazin îngust anatomic, nașterea în a treia perioadă poate provoca sângerări.

Placenta previa completa

Placenta se formează în corpul unei femei doar în timpul sarcinii și este necesară pentru transportul sângelui, oxigenului și nutrienților de la mamă la copil. În mod normal, placenta este situată în partea inferioară a uterului sau pe partea din spate sau din față a organului. Cu toate acestea, există momente când placenta se formează în segmentul inferior al uterului și acoperă orificiul intern, făcând imposibilă livrarea naturală. În plus, o astfel de patologie poate provoca complicații în timpul sarcinii sub formă de sângerare, a cărei intensitate și durată nu pot fi determinate.

Placenta previa incompleta

Această patologie poate fi laterală sau marginală, adică placenta acoperă doar o parte a faringelui intern. Cu toate acestea, chiar și o prezentare incompletă poate provoca sângerări bruște. Mai ales des, sângerarea începe deja în timpul nașterii, atunci când faringele intern se extinde, provocând una treptată. Operația de cezariană în acest caz se efectuează numai cu o pierdere puternică de sânge.

Amenințarea sau prezența rupturii uterine

Există multe motive care pot provoca ruptura uterină: naștere necorespunzătoare, coordonarea slabă a forței de muncă, făt prea mare. Dacă pacientului nu i se oferă asistență medicală în timp util, uterul se poate rupe, caz în care atât femeia, cât și copilul ei mor.

Desprinderea precoce a placentei

Chiar dacă placenta este atașată la locul potrivit, în timpul sarcinii sau în timpul nașterii, poate începe să se desprindă. Acest proces este însoțit de sângerare, a cărei intensitate depinde de gradul de detașare. În cazurile moderate și severe, se efectuează o naștere abdominală de urgență pentru a salva mama și copilul.

Cicatrici pe uter (două sau mai multe)

Dacă o femeie a născut anterior de cel puțin două ori prin operație cezariană, nașterea naturală nu mai este posibilă în viitor, deoarece în acest caz riscul de rupere a uterului de-a lungul cicatricii crește semnificativ.

Cicatrice insolventa

Cusăturile pe uter pot apărea nu numai după nașterea abdominală, ci și după orice alte proceduri chirurgicale asupra organelor genitale interne. O cicatrice care a apărut într-o perioadă postoperatorie complicată este considerată defectuoasă (femeia avea o temperatură ridicată, suturile pielii s-au vindecat prea mult sau s-a dezvoltat endometrită). Este posibil să se determine utilitatea cicatricei numai cu ajutorul ultrasunetelor.

cezariana(lat. caesarea „regale” și sectio „incizie”) - naștere cu ajutorul intervenției chirurgicale abdominale, în care nou-născutul este îndepărtat printr-o incizie în peretele abdominal al uterului. Anterior, operația se făcea doar din motive medicale, dar acum din ce în ce mai des operația se face la cererea femeii în travaliu.

Un pic de istorie a operației cezariane

Prima operație de cezariană de încredere la o femeie vie a fost efectuată în 1610 de chirurgul Trautmann ( I. Trautmann) din Wittenberg. Bebelușul a fost recuperat în viață, dar mama a murit 4 săptămâni mai târziu (cauza decesului nu are legătură cu intervenția chirurgicală). În Rusia, prima operație cezariană a fost efectuată în 1756 de I. Erasmus. Una dintre primele operații cezariane din Rusia a fost practicată de chirurgul E. Kh. Ikavits.

În 2000, mexicana Ines Ramirez Perez și-a efectuat o operație cezariană.

Înainte, în timpul și după operație

Inainte de operatie se rade pubisul si se introduce un cateter in vezica urinara pentru a evita ulterior problemele cu rinichii. După anestezie, femeia este așezată pe masa de operație și partea superioară a corpului este împrejmuită cu un ecran.

În timpul operației, medicul face două incizii: prima incizie este în peretele abdominal (piele, grăsime și țesuturi conjunctive), a doua este în uter. (Mușchii abdominali nu sunt tăiați; sunt despărțiți, permițându-le să se vindece mai ușor.) Ambele tăieturi pot fi verticale sau orizontale (transversale), sau una poate fi verticală și cealaltă orizontală. De exemplu, incizia pielii poate fi orizontală, în timp ce uterul este vertical. Este important ca nașterile ulterioare să știe ce incizie uterină a fost anterior, așa că trebuie să întrebi medicul și să o notezi singur.

Există două tipuri de incizii ale pielii pentru operația cezariană. Incizia transversală (sau incizia bikini) este folosită mai frecvent; se face orizontal chiar deasupra osului pubian. Se face o incizie pe linia mediană între ombilic și osul pubian. Această incizie permite îndepărtarea rapidă a fătului în situații de urgență și poate fi de preferat în alte cazuri (de exemplu, obezitatea maternă).

Există trei tipuri de incizii uterine. Incizia clasică se face vertical în partea superioară a uterului. În prezent, se face rar, cu excepția cazurilor de amenințare a vieții fetale, placenta previa și poziția transversală a fătului. După o incizie clasică, nașterea vaginală nu este de obicei recomandată.

Cea mai des practicată acum este incizia transversală inferioară a uterului. Este asociat cu mai puține pierderi de sânge și cu un risc mai mic de infecție postpartum, dar consumă mai mult timp decât o incizie clasică. Nașterile ulterioare pot avea loc prin canalul natural de naștere, deoarece această incizie se vindecă bine și lasă o cicatrice puternică.

O incizie verticală a segmentului inferior uterin se efectuează numai atunci când partea inferioară a uterului este subdezvoltată sau prea subțire pentru o incizie transversală (ca la unele nașteri premature).

Pentru a controla sângerarea de la incizii, medicul bandajează sau cauterizează capetele vaselor de sânge tăiate. Apoi medicul aspiră lichidul amniotic din uter, scoate copilul, îl arată rapid femeii în travaliu și îl predă asistentei. Apoi, medicul separă și îndepărtează manual placenta. În acest moment, este posibil să simțiți o presiune. Asistenta curăță gura și nasul bebelușului pentru a elimina lichidul și mucusul, ca și în cazul nașterii vaginale. Copilul este uscat, evaluat pe scara Apgar, examinat si i se acorda ingrijirile medicale necesare.

După îndepărtarea copilului și a placentei, medicul inspectează uterul și începe recuperarea. Inciziile uterului și ale peretelui abdominal sunt suturate cu sutură chirurgicală solubilă. Pielea este conectată cu fire solubile sau insolubile, cleme sau capse, care sunt îndepărtate înainte de externare din spital.

Cusutul durează de obicei aproximativ 30-45 de minute. Se aplică un bandaj peste incizii. Pitocina este apoi administrată intravenos pentru a contracta uterul. Dacă operația a fost efectuată sub anestezie locală, în acest moment vă veți simți rău și va apărea greață. De asemenea, poate exista tremur pe tot corpul. Nu este complet clar de unde vine o astfel de reacție, dar totul trece în aproximativ o oră. Ei pot da medicamente, din care femeia aflată în travaliu va ațipi sau va adormi pentru întreaga perioadă. Trebuie să întrebați în avans despre aceste medicamente. Puteți renunța la ele dacă doriți. Păturile calde vor ajuta la reducerea frisonului. Dacă s-a folosit anestezie generală, femeia în travaliu va rămâne inconștientă încă o oră sau mai mult după operație.

Dacă partenerul femeii în travaliu se află în sala de operație și copilul este în stare bună, el va putea ține copilul în brațe, iar apoi ambii îl vor putea vedea și atinge. În caz contrar, copilul va fi transferat în secția de nou-născuți și părinții fericiți îl vor vedea mai târziu. Dacă copilul respiră bine și în general sănătos, acesta poate fi adus în camera de recuperare pentru a fi ținut, alăptat și alăptat. Asistentele vor monitoriza îndeaproape copilul ore sau zile, mai ales dacă există probleme cu respirația, menținerea temperaturii corpului sau sunt suspectate alte probleme.

În camera de recuperare, o asistentă vă va verifica tensiunea arterială, starea suturilor, etanșeitatea uterului și fluxul de lohii către căptușeală. Femeia în travaliu va fi observată până când anestezia dispare (două până la patru ore).

Dacă femeii în travaliu i s-a administrat rahianestezie, la ridicarea capului poate apărea o cefalee spinală. În acest caz, ea va fi sfătuită să se întindă timp de 8-12 ore sau se va face o umplere cu sânge. Daca operatia a fost efectuata sub anestezie generala, gatul si gatul pot sa doara cateva zile din cauza tubului introdus acolo prin care s-a aplicat anestezia.

Indicații pentru operația cezariană

O operație cezariană poate fi necesară în oricare dintre următoarele cazuri:

Disproporție craniopelvină

Capul bebelușului este prea mare, iar pelvisul mamei este prea îngust, sau o combinație a ambelor. Disproporția craniopelvină este rar diagnosticată (deși poate fi suspectată) înainte de debutul travaliului, deoarece chiar și în cazul unui cap mare al unui copil și al unui bazin relativ mic al mamei, capul se contractă ușor și articulația pelviană se depărtează în timpul naştere. Dacă a trecut suficient timp și contracțiile au fost puternice, dar nu există progrese în travaliu, se poate pune un diagnostic de disproporție craniopelvină. Uneori este dificil să distingem acest caz de o articulație fetală nefericită.

Prezentare sau articulare proastă

Copilul este localizat în uter, fără succes pentru naștere pe căi naturale. Exemplele includ poziția fetală transversală (bebelul este întins orizontal), unele tipuri de prezentare podală (în plin sau picior), prezentarea feței și frontale, prezentarea posterioară stabilă sau asinclitismul (capul copilului este întors astfel încât să nu intre în orificiul pelvin). ). Citiți mai multe în articolul despre prezentări dificile.

Lipsa progresului (sau travaliul prelungit)

Contracțiile nu sunt suficient de puternice sau nu există progrese în dilatarea colului uterin și în coborârea fătului chiar și după ce s-a încercat să relaxeze uterul sau să stimuleze contracții mai puternice. Un astfel de diagnostic nu poate fi pus înainte de debutul fazei active a travaliului (după 5 centimetri de dilatare), deoarece faza normală de latentă durează adesea foarte mult timp.

Boala fetală

Modificările specifice ale pulsului fetal, detectate prin ascultare sau prin utilizarea dispozitivelor electronice de monitorizare, pot indica probleme cu copilul. Aceste modificări indică faptul că bebelușul conservă oxigen atunci când aportul este limitat (de exemplu, când cordonul ombilical este strivit sau când fluxul de sânge către placentă este redus. Testele de urmărire - stimularea glandului sau un test de sânge - vor arăta dacă copilul este bine compensat sau a inceput sa sufere din cauza lipsei de oxigen.Daca bebelusul nu mai poate face fata lipsei de oxigen este necesara operatia cezariana.

Principalul pericol al deficienței de oxigen este că acesta (lipsa) poate provoca leziuni ale creierului (paralizie cerebrală, retard mintal, epilepsie). Deși leziunile cerebrale pot apărea în timpul nașterii, numeroase studii arată că este mai probabil să apară chiar înainte de începerea travaliului, în timpul sarcinii. Leziunile cerebrale nu sunt detectabile în timp ce fătul se află în mediul protector al uterului. Aceasta poate apărea numai după debutul travaliului, când se observă tulburări ale pulsului fetal din cauza stresului, sau după nașterea copilului, când apar semne de tulburări neurologice. O operație cezariană nu poate nici preveni și nici vindeca tulburări care au apărut deja, deși poate salva astfel de bebeluși de stresul la naștere pentru care nu sunt pregătiți.

Prolapsul cordonului

Când cordonul ombilical coboară în colul uterin înaintea copilului, corpul bebelușului poate prinde cordonul ombilical, reducând drastic aportul de oxigen și este necesară o operație cezariană imediată.

placenta previa

Placenta acoperă (în totalitate sau în parte) colul uterin. Când colul uterin se dilată, placenta se separă de peretele uterin, determinând mama să sângereze fără durere și privând copilul de oxigen. Placenta previa apare aproximativ o dată la 200 de sarcini. Aceasta este o afecțiune în care placenta este implantată (cel puțin parțial) în colul uterin. Cel mai caracteristic simptom este sângerarea vaginală, cel mai adesea după șapte luni de sarcină. Sângerarea, de obicei intermitentă, nu este însoțită de durere. Tratamentul poate include repaus la pat, supravegherea medicală continuă a mamei și a fătului și operație cezariană.

Abrupția placentară

Placenta se separă prematur de peretele uterin. Acest lucru poate provoca sângerare vaginală sau sângerare ocultă și dureri abdominale constante. Detașarea reduce aportul de oxigen la făt și, în funcție de gradul de detașare, poate fi necesară o operație cezariană. Detașarea apare cel mai adesea în timpul celui de-al treilea trimestru sau în timpul nașterii. Deși uneori se întâmplă fără un motiv aparent, femeile cu hipertensiune arterială sau cele care fumează și beau mult sunt mai expuse riscului. Dacă sângerarea este mică, contracțiile continuă, iar ritmul cardiac fetal rămâne normal, medicii permit de obicei travaliul să continue normal. În caz contrar, se efectuează o operație cezariană.

Amenințarea cu ruptura uterului

Această situație apare fie în timpul nașterilor repetate, dacă primele au fost efectuate prin cezariană, fie după alte operații abdominale la nivelul uterului, după care a rămas o cicatrice. Odată cu vindecarea normală a peretelui uterin cu țesut muscular, ruptura uterină nu amenință. Dar se întâmplă că cicatricea de pe uter se dovedește a fi insolvabilă, adică are o amenințare de ruptură.

Eșecul cicatricii este determinat de datele cu ultrasunete (grosimea cicatricei este mai mică de 3 mm, contururile sale sunt neuniforme și există incluziuni de țesut conjunctiv). Eșecul cicatricii pe uter poate fi indicat și de cursul complicat al perioadei postoperatorii după prima operație: febră, inflamație a uterului, vindecarea prelungită a suturii pe piele.

O cezariană se face și după două sau mai multe operații anterioare de cezariană, deoarece această situație crește și riscul de ruptură uterină de-a lungul cicatricei la naștere. Nașterile multiple din istorie, care au dus la subțierea peretelui uterin, pot crea, de asemenea, o amenințare de ruptură uterină.

Desigur, în fiecare caz, starea cicatricei este verificată prin ecografie individual și în mod repetat în timpul sarcinii. Deci, medicul știe în prealabil despre insolvența cicatricii de pe uter și poate prescrie o cezariană planificată.

Obstacole mecanice

De asemenea, este posibil să se determine în prealabil o astfel de indicație pentru operația cezariană ca obstacole mecanice care interferează cu nașterea prin canalul natural de naștere. Acestea pot fi, de exemplu, fibroame uterine localizate în istm, tumori ovariene etc. Cel mai adesea, acest obstacol este determinat de ultrasunete, iar pe baza acestuia, medicul prescrie o cezariană planificată. Același lucru este valabil și pentru tumorile și deformările oaselor pelvine, care, de asemenea, vor împiedica trecerea copilului prin canalul de naștere.

boala mamei

Dacă viitoarea mamă are diabet, rinichi bolnavi, astm bronșic, hipertensiune arterială, preeclampsie (toxicoză), inimă sau altă boală gravă, dacă copilul nu poate suporta stresul travaliului și al nașterii prin mijloace naturale. Prezența herpesului în sau în apropierea vaginului este, de asemenea, o indicație pentru o operație cezariană, deoarece copilul poate lua o infecție în timp ce trece prin canalul de naștere. De asemenea, o indicație pentru intervenție chirurgicală este adesea miopia maternă de peste 5 dioptrii și riscul de dezlipire de retină, care duce la orbire. În acest caz, pentru a exclude încercările, se folosește o operație cezariană.

Sarcina multipla

Probabilitatea unei operații cezariane pentru gemeni (sau mai mulți gemeni) este mai mare din cauza complicațiilor potențiale precum toxemie, prematuritate, prezentare podală și prolaps de cordon.

Operație cezariană repetată

O nouă operație cezariană poate fi efectuată deoarece motivele pentru prima operație cezariană persistă sau pentru că medicul sau pacienta preferă o operație cezariană în detrimentul unei nașteri vaginale. De asemenea, o indicație poate fi starea proastă a cicatricii postoperatorii de pe uter după o operație anterioară de cezariană.

În nașterile ulterioare, nașterea vaginală este posibilă și chiar recomandată în ultima perioadă dacă nu există indicație medicală. Dacă se adoptă această nouă abordare, rata de cezariană repetată va scădea.

Contraindicații relative la operația cezariană din partea mamei

Boli materne care nu au legătură cu sarcina, în care povara nașterii naturale amenință viața și sănătatea mamei.

Astfel de boli includ orice patologie cardiovasculară, boli de rinichi, miopie ridicată cu modificări ale fundului de ochi, boli ale sistemului nervos, diabet zaharat, cancer de orice localizare și alte boli.

În plus, indicațiile pentru operația cezariană sunt exacerbări la mama bolilor cronice ale tractului genital (de exemplu, herpesul genital), când boala poate fi transmisă copilului în timpul nașterii naturale.

Complicațiile sarcinii

Indicațiile relative pentru operația cezariană sunt unele complicații ale sarcinii, care pot pune în pericol viața copilului sau a mamei însăși în timpul nașterii naturale.

În primul rând, este preeclampsia - o complicație târzie a sarcinii, în care există o tulburare a funcției organelor vitale, în special a sistemului vascular și a fluxului sanguin.

Manifestări severe ale preeclampsiei - preeclampsie și eclampsie. În același timp, microcirculația în sistemul nervos central este perturbată, ceea ce poate duce la complicații grave atât pentru mamă, cât și pentru făt.

Slăbiciunea persistentă a activității muncii

O indicație relativă pentru operația cezariană este slăbiciunea persistentă a activității de muncă, atunci când travaliul care a început normal din anumite motive dispare sau durează mult timp fără progrese vizibile, iar intervenția medicală nu aduce succes. Dacă, în același timp, dispozitivele arată că starea fătului se deteriorează (de exemplu, din cauza hipoxiei), atunci este posibilă livrarea operativă.

Pelvis matern îngust clinic

Situația în care dimensiunea pelvisului femeii nu corespunde cu dimensiunea părții care se prezintă a copilului este, de asemenea, o indicație relativă pentru operație cezariană.

Adesea poți auzi că pentru o femeie nulipară, vârsta peste 35 de ani este și o indicație pentru operație cezariană. Acest lucru nu este în întregime adevărat. O indicație relativă poate fi considerată a fi peste 35 de ani în combinație cu patologia.

Aceasta înseamnă că într-o situație în care o femeie mai tânără poate încerca să riște să nască singură, o femeie după 35 de ani este mai bine să nu facă acest lucru. Ideea este pur și simplu că, după vârsta de 35 de ani, starea generală de sănătate a unei femei este de obicei mai proastă decât în prima ei tinerețe. Totuși, totul este decis individual, iar vârsta în sine nu este un obstacol în calea nașterii naturale.

Avantajele unei operații cezariane

în prezența indicațiilor absolute, operația cezariană contribuie la păstrarea vieții și a sănătății mamei și copilului;
nu există risc de rupturi perineale și cervicale;
nu există întindere a vaginului, după care pot apărea probleme cu viața sexuală;
nu există riscul de hemoroizi;
absența unei perioade dureroase de contracții.

Dezavantajele unei operații cezariane

anestezia este un test serios pentru corpul mamei;
nou-născutul primește inevitabil și o doză de anestezie;
o perioadă lungă de reabilitare, însoțită de dureri severe;
riscul de infecție în cavitatea abdominală;
copilul are un risc crescut de complicații ale sistemului respirator;
dacă data estimată a nașterii este determinată incorect (de exemplu, cu un făt mare), este posibilă o cezariană prematură, adică nașterea unui copil prematur;
dificultăți în formarea lactației;
daca este necesar sa se prescrie antibiotice mamei, prima aplicare la san este posibila la 3-5 zile dupa operatie.

În plus față de aceste neajunsuri, potrivit medicilor, trecerea prin canalul de naștere oferă copilului o tranziție mai lină la presiunea atmosferică, dă un impuls lansării respirației spontane și, de asemenea, contribuie la populația intestinului steril al nou-născutului cu bacterii. necesar pentru funcționarea normală, care este cea mai bună prevenire a disbacteriozei.

Și, în concluzie, trebuie menționat că acele fete care, prin propria recunoaștere, au decis o operație cezariană doar din teama de a naște singure, au regretat ulterior decizia lor. În primul rând, perioada de reabilitare (care durează aproximativ o săptămână) este extrem de dureroasă, chiar și mersul la toaletă este o mare problemă. În al doilea rând, după operație, în orice caz, rămâne o cicatrice urâtă. Chiar dacă cusătura este foarte îngrijită, nu aduce un plus de atractivitate. Și în al treilea rând, nevoia de a rămâne mai mult timp în spital după nașterea copilului nu mulțumește pe nimeni.