Indikacije za carski rez. Carski rez: indikacije in kontraindikacije

Rojstvo s carskim rezom je danes aktualen način za rojstvo otroka. Kljub temu, da ima ta praksa številne pomanjkljivosti (na primer nizka prilagodljivost novorojenčka na zunanje okolje, težko obdobje okrevanja za mater), je v nekaterih primerih nepogrešljiva. Govorimo o situacijah, ko bosta mati in (ali) njen otrok brez kirurškega posega neizogibno umrla. O indikacijah za carski rez bomo govorili kasneje.

Naravni porod je bil in bo vedno prednostna naloga: po zamisli narave bi morala pri rojstvu novega življenja sodelovati le dva - mati in otrok. Toda zdravniki se niso obotavljali s posegom v sveti zakrament in so ugotovili, kako pomagati ženski, če iz nekega fiziološkega razloga ne more roditi sama. Verodostojno je znano, da se je praksa disekcije sprednje trebušne stene za porodništvo začela osvajati v daljni preteklosti. Iz mitov antične Grčije je znano, da sta se Asklepij in Dioniz rodila umetno, ko so njune matere umrle med porodom. Vse do 16. st. ta način poroda se je imenoval carski rez, izraz, ki ga poznamo, pa se je pojavil šele leta 1598.

Pogosto lahko slišite, da se ta operacija imenuje kraljevsko rojstvo. Dejansko se v latinščini "caesarea" prevaja kot "kraljevski", "sectio" pa pomeni "rez". Danes je koncept nekoliko izkrivljen: nekateri menijo, da s pomočjo kirurškega skalpela rodijo ženske, ki si predstavljajo, da so kraljice – v popolni anesteziji in brez najmanjšega lastnega truda. Kljub dejstvu, da se operacija zateče predvsem v odsotnosti možnosti naravnega poroda, se veliko žensk zastavlja vprašanje, ali je mogoče uporabiti carski rez brez indikacij.

V nekaterih evropskih državah se ženska sama odloči, kako bo rodila. V Rusiji zdravniki vztrajajo, da je treba opraviti carski rez izključno na indikacije, vendar ni uradnega zakona, ki bi prepovedal »zlorabo« kirurškega posega, če ni utemeljenih razlogov. Morda se zato nekatere bodoče matere odločijo za ta način poroda.

Seznam indikacij za carski rez

Razlogi za operacijo so absolutni in relativni:

govorijo o absolutnih indikacijah, če je ogroženo življenje porodnice in njenega otroka. V tem primeru zdravniki nimajo izbire in obstaja le en izhod - kirurški poseg;
govorimo o relativnih indikacijah, ko lahko ženska sama rodi otroka, vendar še vedno obstaja tveganje za nastanek določenih zapletov. Nato zdravniki pretehtajo prednosti in slabosti, nato pa sprejmejo končno odločitev o načinu poroda.

Obstajajo tudi nujne situacije zaradi ploda ali matere, ko zdravniki hitro spremenijo potek naravnega poroda v operativni.

Absolutne indikacije za carski rez

Številni dejavniki so lahko indikacije za načrtovani carski rez.

Preozka medenična kost.

S tako anatomsko značilnostjo je potek poroda odvisen od tega, koliko je kost zožena. Torej je stopnja, ki presega 3-4, nevarna z negativnimi posledicami za porodnico in otroka. Ozka medenica je povezana s takšnimi zapleti pri porodu:

bledenje kontrakcij;
prezgodnja ruptura amnijske tekočine;
intrauterina okužba ploda;
razvoj endometritisa in horioamnionitisa;
kisikovo stradanje otroka v maternici.

Zaradi poskusov pri porodnici z ozko medenico se lahko pojavi naslednje:

ruptura maternice;
poškodbe otroka med porodom;
poškodbe medeničnih sklepov;
pojav fistul v genitourinarnem in črevesnem traktu;
huda krvavitev po porodu.

Prekrivanje notranje osi s placento.

Običajno, ko se posteljica nahaja v maternici, v njeni zadnji ali sprednji steni, ni težav. Ko je otroški sedež pritrjen prenizko, popolnoma pokrije notranje žrelo in s tem na naraven način izključuje izstop otroka. Enake težave nastanejo, če pride do nepopolnega prekrivanja, bočnega ali obrobnega. V tem primeru se lahko krvavitev začne med popadki, katerih intenzivnosti zdravniki ne morejo napovedati.

Prezgodnja odcepitev normalno locirane posteljice.

Če se posteljica prezgodaj lušči, se začne krvavitev, ki je lahko različnih oblik. Pri zaprti krvavitvi se kri nabira med steno maternice in posteljico brez vidnih znakov, pri odprti krvavitvi se kri sprošča iz genitalnega trakta. Mešana krvavitev je kombinacija odprtih in zaprtih oblik. Problem, ki ogroža življenje matere in otroka, rešujemo s pomočjo nujnega carskega reza.

Ruptura maternice.

V tej nevarni situaciji postane očiten odgovor na vprašanje, zakaj se izvaja carski rez. Brez operacije bosta umrla tako mati kot otrok. Vzrok za rupturo maternice je lahko velik plod, dejanja neizkušenega porodničarja, napačna porazdelitev sile, s katero potiska bodoča mati.

Nepravilno šivanje.

Ko po kakršnem koli kirurškem posegu na maternici ostane nenormalna brazgotina, se za porodništvo opravi carski rez. O značilnostih brazgotine se naučite med ultrazvokom.

Dve ali več brazgotin na maternici.

Dve ali več operacij na maternici je resna ovira za naravno rojstvo otroka. Pri normalnem porodu se lahko na mestu pooperativnih brazgotin pojavijo solze. Mimogrede, omejeno je tudi število operativnih porodov. Na vprašanje, kolikokrat je mogoče narediti carski rez, so zdravniki enotni - brez pomembnega tveganja za zdravje ženske opravijo dva carska reza v celotnem življenju. V posameznih primerih, če obstajajo resni razlogi, se lahko izvede tretja operacija.

Neučinkovito zdravljenje konvulzivnih napadov.

Pri pozni toksikozi se v nekaterih primerih pojavijo konvulzije, zaradi katerih ženska pade v komo. Če je bilo zdravljenje takšnega stanja neuspešno, se v dveh urah zatečejo k nujnemu carskemu rezu, sicer bo porodnica umrla z otrokom.

Huda bolezen med nosečnostjo.

Naštejemo primere, v katerih se izvaja carski rez:

srčna bolezen;
bolezni živčnega sistema v akutni fazi;
bolezen ščitnice s hudim potekom;
bolezni, povezane s kršitvijo tlaka;
sladkorna bolezen;
očesna operacija ali huda kratkovidnost.

Anomalije v razvoju maternice in porodnega kanala.

Zaradi šibke kontraktilne aktivnosti maternice in obstrukcije porodnega kanala je otrok prikrajšan za možnost premika naprej, zato potrebuje zunanjo pomoč. To stanje je najpogosteje posledica prisotnosti tumorjev v medeničnih organih, ki prekrivajo porodni kanal.

pozno nosečnost.

S starostjo mišice vagine postanejo manj elastične, kar je ob samostojnem porodu polno resnih notranjih solz. To je eden tistih primerov, ko lahko naredite carski rez, tudi če so vsi zdravstveni kazalci porodnice normalni.

Relativne indikacije za carski rez

Ozka medenica.

Ta razlog za carski rez najdemo med naravnim porodom, ko zdravnik vidi, da obseg plodove glave ne ustreza velikosti vhoda v medenico. To se zgodi, če je otrok zelo velik ali je porodna aktivnost prešibka.

Razhajanje medeničnih kosti.

Vsaka bodoča mati se sooča s tem pojavom. Razhajanje medeničnih kosti se izraža z bolečino v sramnem predelu, oteklino, spremembo hoje in zvoki klikanja med hojo. Če pa se medenične kosti premalo razširijo, poleg tega pa ima ženska fiziološko ozko medenico in velik plod, je carski rez neizogiben.

Šibka delovna aktivnost.

Ko ima porodnica malo delovne sile, se njen plodov mehur umetno preluknja, da se spodbudi proces. A tudi če tak ukrep ne zadošča za aktiviranje naravnega poroda, se odloči za carski rez. To je edini izhod, sicer se bo otrok pri porodu zadušil ali resno poškodoval.

Preložena nosečnost.

Operacija je indicirana za neuspešno sprožitev poroda, šibke popadke, prisotnost ginekoloških težav pri nosečnici in bolezni v akutni fazi.

Nosečnost po umetni oploditvi ali dolgotrajni neplodnosti.

Če ženska po številnih neuspešnih poskusih uspe zanositi in roditi otroka, ji opravi popolno diagnozo indikacij, tako da lahko zdravniki odločijo o načinu poroda. Če je porodnica v preteklosti imela splav, primere mrtvorojenosti ali spontane prekinitve nosečnosti, bo imela carski rez.

Hipoksija ali intrauterino zaostajanje v rasti.

V tem primeru bo bodoča mamica tudi operirana. Vprašanje, kako dolgo se izvaja načrtovani carski rez za takšne indikacije, je odvisno od tega, kako dolgo otrok ni prejel dovolj kisika in ali je bil ta problem rešen s pomočjo zdravljenja z zdravili.

Poleg tega bo porodnica zagotovo imela umeten porod, če je prisoten vsaj eden od dejavnikov:

sramne krčne žile;
veliko sadje;
nezrel maternični vrat;
večplodna nosečnost.

Razlogi za carski rez narekujejo interesi otroka

Če mati sama nima razloga za kirurški poseg, plod pa jih ima, bo porod operativen. Indikacije so lahko:

napačen položaj otroka. Če je otrok z glavo navzdol do materinih medeničnih kosti, je vse v redu. Vsak drug položaj ploda se šteje za odstopanje od norme. To je še posebej nevarno za moške dojenčke: če so v napačnem položaju in se gibljejo po materinem porodnem kanalu, ki še ni bil razširjen, lahko dečki preidejo skozi moda, kar bo povzročilo neplodnost. Trpijo zaradi pretiranega pritiska in glave otroka;
hipoksija. Pri diagnosticiranem pomanjkanju kisika je indicirana takojšnja operacija, sicer bodo popadki le poslabšali počutje otroka in se lahko zaduši;
prolaps popkovine. S to patologijo se zanke popkovine pogosto toliko ovijejo okoli otroka, da umre zaradi zadušitve. Situacijo bo popravil le nujni carski rez, vendar otroka žal ni vedno mogoče rešiti;
življenje ploda po smrti matere. Ko mati umre, se otrokova vitalna aktivnost nekaj časa ohrani, nato se izvede operacija za reševanje otroka.

Omejitve carskega reza

Zdravniki seveda vedno poskušajo rešiti obe življenji, a v nekaterih primerih se okoliščine ne iztečejo tako, kot bi si želeli, zato so zdravniki prisiljeni rešiti žensko ali otroka. Obstaja več situacij, v katerih se morate težko odločiti:

huda nedonošenost;
intrauterina smrt ploda;
resna okužba otroka;
horioamnionitis v kombinaciji z visoko temperaturo med porodom;
dolgotrajno porod (več kot en dan).

Kako se izvaja carski rez?

Najbolj optimalen čas za začetek operacije je aktivacija poroda. V tem primeru bo kontraktilna aktivnost maternice prispevala k manipulaciji strokovnjakov in pomagala otroku, da se prilagodi zunanjim dražilnim dejavnikom. V katerem času se opravi načrtovani carski rez, je odvisno predvsem od odločitve zdravnika, vendar se to ne zgodi pred 37. tednom nosečnosti. V idealnem primeru je bodoča mati sprejeta v bolnišnico v 38. tednu v "zanimivem" položaju.

Skoraj vse umetne porodne operacije spremlja epiduralna anestezija. Hkrati se analgetični učinek razširi na spodnji del telesa, tako da lahko mamica otroka takoj po rojstvu pripne na dojko. Nujni carski rez se izvaja pod splošno anestezijo.

V trenutku, ko naj bi se otrok rodil, zdravnik porodnici prereže trebušno steno in maternico, da mu pomaga pri rojstvu. Po odstranitvi otroka se zareze zašijejo z neprekinjenim šivom in na vrhu se za zanesljivost nanesejo sponke. Odstranijo jih 6-7 dni po operaciji, preden srečne starše in dediča pošljejo domov.

Kako poteka carski rez? Video

Za mnoge ženske postane operacija z rezom neizogibna preizkušnja, porod skozi porodni kanal, za katerega je nemogoče ali nevarno zanjo in njenega otroka. Kot vsaka druga kirurška operacija se tudi carski rez izvaja le iz zdravstvenih razlogov.

Indikacije za operacijo so lahko na strani matere, ko porod ogroža njeno zdravje, in na strani ploda, ko je proces poroda zanj breme, kar lahko privede do porodne travme in hipoksije ploda. Lahko se pojavijo tako med nosečnostjo kot med porodom.

Najprej se osredotočimo na nekatere točke, katerih prisotnost predpostavlja takšno operacijo pri nosečnicah.

Indikacije za carski rez med nosečnostjo:

Previa placente. Ko se posteljica (otroško mesto) nahaja v spodnjem delu maternice in pokriva notranji os (vhod v maternico s strani nožnice). To grozi s hudo krvavitvijo, nevarno tako za življenje matere kot za plod. Operacija se izvaja pri 38 tednih nosečnosti ali prej, če pride do krvavitve.
Prezgodnja odcepitev normalno locirane posteljice. Običajno se posteljica po rojstvu otroka loči od maternične stene. Včasih se to zgodi med nosečnostjo, nato se začne huda krvavitev, ki ogroža življenje matere in ploda ter zahteva takojšnjo operacijo.
Odpoved brazgotine na maternici po rezu pri prejšnjem porodu ali drugih operacijah na maternici.
Brazgotina na maternici se šteje za insolventno, če je po ultrazvoku njena debelina manjša od 3 mm, konture so neenakomerne in so vključki vezivnega tkiva. Če je bilo pooperativno obdobje po prvi operaciji težko (zvišana telesna temperatura, vnetje maternice, dolgotrajno celjenje šiva na koži), to kaže tudi na insolventnost brazgotine na maternici.
Dve ali več brazgotin na maternici po operaciji reza. Dva ali več porodov s carskim rezom naj bi povečala tveganje za rupturo maternice vzdolž brazgotine pri porodu zaradi šibkosti brazgotinskega tkiva. Zato se rez naredi pred začetkom poroda.
Anatomsko ozka medenica (tako imenovana anatomska omejitev velikosti medeničnega obroča ženske, ki otežuje prehod glave ploda skozi ta obroč) II-IV stopnja zožitve. Vsaka ženska si med nosečnostjo izmeri medenico. Porodničarji imajo jasna merila za normalno velikost medenice in ozko medenico glede na stopnjo zožitve. Tumorji in deformacije medeničnih kosti. Lahko služijo kot ovira pri rojstvu otroka.
Malformacije maternice in nožnice. Tumorji maternice, jajčnikov in drugih organov medenične votline, ki zapirajo porodni kanal.
Velik plod v kombinaciji z drugo patologijo. Za velikega ploda se šteje, če je njegova masa 4 kg ali več.
Izražen simfizitis. Simfizitis ali simfiziopatija - razhajanje sramnih kosti. V tem primeru so pri hoji izrazite težave in bolečine.
Večkratni maternični fibroidi velikih velikosti, podhranjenost miomatoznih vozlov.
Hude oblike preeklampsije in pomanjkanje učinka zdravljenja. Preeklampsija je zaplet nosečnosti, pri katerem pride do motenj v delovanju vitalnih organov, predvsem žilnega sistema in pretoka krvi. Hude manifestacije preeklampsije - preeklampsija in eklampsija. Hkrati je motena mikrocirkulacija v centralnem živčnem sistemu, kar lahko povzroči resne zaplete tako za mater kot za plod.
Hude bolezni. Bolezni srčno-žilnega sistema s simptomi dekompenzacije, bolezni živčnega sistema, diabetes mellitus, visoka kratkovidnost s spremembami na očnem dnu itd.
Hudo cicatricialno zoženje materničnega vratu in nožnice. Lahko se pojavi po prejšnjih operacijah ali porodu. To ustvarja nepremostljive ovire za odpiranje materničnega vratu in raztezanje sten nožnice, potrebne za prehod ploda.
Stanje po plastični operaciji na materničnem vratu in nožnici, po šivanju urogenitalnih in enterogenitalnih fistul. Fistula je nenaravna komunikacija med dvema sosednjima votlima organoma.
Ruptura presredka III stopnje pri prejšnjih rojstvih. Če se med porodom poleg kože in mišic presredka strga tudi sfinkter (mišica, ki zapira anus) in / ali sluznica danke, potem je to ruptura presredka tretje stopnje, lahko povzroči slabo zašita ruptura. do plinske in fekalne inkontinence.
Hude krčne žile v nožnici. Pri spontanem porodu lahko krvavitev iz takšnih žil postane smrtno nevarna.
Prečni položaj ploda.
Povezana dvojčka.
Karlična predstavitev ploda (zlasti dečka) v kombinaciji s težo ploda več kot 3600 g in manj kot 1500 g, pa tudi z zožitvijo medenice. Začnična predstavitev poveča tveganje porodne poškodbe ob rojstvu plodove glave.
In vitro oploditev, umetna oploditev ob prisotnosti drugih zapletov pri materi in plodu.
Kronična fetalna hipoksija, fetalna hipotrofija, odporna na zdravljenje z zdravili. V tem primeru plod prejme nezadostno količino kisika in zanj je proces poroda obremenitev, ki lahko privede do porodne travme.
Starost prvorodcev, starejših od 30 let, v kombinaciji z drugo patologijo.
Dolgotrajna neplodnost v kombinaciji z drugo patologijo.
Hemolitična bolezen ploda z nepripravljenostjo porodnega kanala. Z Rh (manj pogosto - skupinsko) nezdružljivostjo krvi matere in ploda se razvije hemolitična bolezen ploda - uničenje rdečih krvnih celic (eritrocitov). Plod začne trpeti zaradi pomanjkanja kisika in škodljivih učinkov produktov razgradnje rdečih krvnih celic.
Diabetes mellitus s potrebo po zgodnjem porodu in nepripravljenim porodnim kanalom.
Nosečnost po porodu z nepripravljenim porodnim kanalom in v kombinaciji z drugimi patologijami. Proces poroda je tudi stres, ki lahko privede do porodne travme ploda.
Rak katere koli lokalizacije.
Poslabšanje genitalnega herpesa. Pri genitalnem herpesu je indikacija prisotnost vezikularnih herpetičnih izbruhov na zunanjih genitalijah. Če ženske do poroda ni mogoče ozdraviti te bolezni, obstaja nevarnost okužbe ploda (ko počijo membrane ali plod preide skozi porodni kanal).

Vsekakor pa zdravniki najprej poskušajo problem rešiti s konzervativnimi (t.j. nekirurškimi) metodami. In se zatečejo k kirurškemu posegu le, če njihovi poskusi niso pripeljali do ustreznega rezultata.

Poleg zgornjih primerov obstajajo tudi akutne situacije, ki zahtevajo kirurški porod.

Indikacije za carski rez pri porodu:

Klinično ozka medenica. To je neskladje med glavo ploda in materino medenico.
Prezgodnja ruptura amnijske tekočine in pomanjkanje učinka indukcije poroda. Ko se vode izlijejo pred začetkom popadkov, jih poskušajo sprožiti s pomočjo zdravil (prostaglandini, oksitocin), vendar to ne pripelje vedno do uspeha.
Anomalije porodne aktivnosti, ki jih ni mogoče zdraviti z zdravili. Z razvojem šibkosti ali neusklajenosti in porodne aktivnosti se izvaja terapija z zdravili, ki tudi ne vodi vedno do uspeha.
Akutna hipoksija ploda. Ko srčni utrip nenadoma postane redek in si ne opomore.
Odcepitev normalno ali nizko ležeče posteljice. Običajno se posteljica po rojstvu otroka loči od maternične stene. Včasih se to zgodi med popadki, nato se začne močna krvavitev, ki ogroža življenje matere in ploda ter zahteva takojšnjo operacijo.
Nevarna ali začetna ruptura maternice. Zdravnik ga mora pravočasno prepoznati, saj lahko prepozen poseg povzroči smrt ploda in odstranitev maternice.
Predstavitev ali prolaps popkovine. Če se med prolapsom popkovine in predstavitev glave ploda v naslednjih nekaj minutah ne naredi rez, lahko otrok umre.
Nepravilna vstavitev glave ploda. Ko je glava v neupognjenem stanju (čelna, obrazna predstavitev), pa tudi visoko naravnost glave.

Včasih se carski rez izvaja pri kombiniranih indikacijah, ki so kombinacija več zapletov nosečnosti in poroda, od katerih vsak posamezno ne služi kot indikacija za operacijo, skupaj pa predstavljata resnično grožnjo za življenje ploda. In vedno je carski rez skrajni ukrep, ko so vsi poskusi, da bi ženski pomagali pri porodu, zaman.

Vodja oddelka: Egorova A.T., profesorica DMN

študent: *

Krasnojarsk 2008

Carski rez je porodniška operacija, med katero se plod in posteljica odstranita iz maternice skozi umetno ustvarjen rez v njeni steni. Izraz "carski rez" (sectiocaesarea) je kombinacija dveh besed: secare - rezati in caceelere - secirati.

Odstranitev otroka iz maternice mrtve matere z rezanjem trebušne stene in maternice so izvajali že v starih časih. Vendar pa so minila stoletja, preden je operacija postala predmet znanstvenih raziskav. Konec 16. stoletja je izšla monografija Francois Rousset, ki je prvič podrobno opisala tehniko in indikacije za abdominalni porod. Do konca 19. stoletja so se carski rezi izvajali v posameznih primerih in so se skoraj vedno končali s smrtjo ženske, kar je bilo v veliki meri posledica napačne taktike puščanja nezašite rane maternice. Leta 1876 sta G. E. Rein in E. Roggo predlagala odstranitev telesa maternice po odstranitvi otroka, kar je privedlo do znatnega zmanjšanja umrljivosti mater. Nadaljnje izboljšanje rezultatov operacije je bilo povezano z uvedbo v prakso trinadstropnega materničnega šiva, ki ga je prvi uporabil F. Kehrer leta 1881 za zapiranje materničnega reza. Od takrat se začne pogostejša uporaba carskega reza v porodniški praksi. Zmanjšanje pooperativne umrljivosti je privedlo do pojava ponavljajočih se operacij, pa tudi do razširitve indikacij za abdominalni porod. Hkrati je ostala visoka umrljivost mater in zlasti perinatalna. Šele od sredine petdesetih let prejšnjega stoletja so se zaradi širokega uvajanja v prakso antibakterijskih zdravil, transfuzije krvi in uspešnosti anestetične podpore operacijam izidi carskega reza za mater in plod bistveno izboljšali.

V sodobnem porodništvu je carski rez najpogosteje opravljena porodna operacija. Njegova pogostost v zadnjih letih je 10-15% celotnega števila rojstev. V nekaterih bolnišnicah, zlasti v tujini, poročajo o višji stopnji carskega reza (do 20 % ali več). Na pogostost te operacije vplivajo številni dejavniki: profil in zmogljivost porodniške ustanove, narava porodniške in ekstragenitalne patologije pri hospitaliziranih nosečnicah in porodnicah, usposobljenost zdravnikov itd. Povečanje pogostosti carskega reza. sekcijskih operacij v zadnjih letih povezujemo s širitvijo indikacij za operativni porod v interesu ploda, kar je pomembno za zmanjševanje perinatalne obolevnosti in umrljivosti.

Indikacije za carski rez. Določite absolutne in relativne indikacije za carski rez. Pojavile so se prve absolutne indikacije v zgodovini razvoja abdominalnega poroda, ki so bile takšne porodniške situacije, ko ni mogoče izvleči ploda skozi naravni porodni kanal niti v zmanjšani obliki (tj. po operaciji uničenja plodov). V sodobnem porodništvu med absolutne indikacije sodijo tudi indikacije, pri katerih je drug način poroda po porodnem kanalu za mater nevarnejši od carskega reza, ne le v življenjskem, temveč tudi invalidskem smislu. Tako lahko med absolutnimi indikacijami ločimo tiste, ki izključujejo vaginalni porod, in tiste, pri katerih je izbirna metoda carski rez. Prisotnost absolutnih indikacij zahteva nesporno izvedbo carskega reza, relativne indikacije pa morajo biti močno utemeljene.

Skupina relativnih indikacij vključuje bolezni in porodniške situacije, ki negativno vplivajo na stanje matere in ploda, če porod poteka po naravnem porodnem kanalu.

Razvrstitev indikacij za carski rez

A. Absolutni odčitki:

I. Patologija brez vaginalnega poroda:

zožitev medenice III in IV stopnje, ko je pravi porodniški konjugat 7,5-8,0 cm ali manj;

medenica z močno zmanjšano velikostjo in spremenjeno obliko zaradi zlomov ali drugih vzrokov (poševni premik, asimilacija, dejavniki spondilolisteze itd.);

medenica z izrazitimi osteomielitičnimi spremembami;

kamni v mehurju, ki blokirajo medenico;

tumorji medenice, fibroidi materničnega vratu, tumorji jajčnikov, mehurja, zamašitev porodnega kanala;

izrazito cicatricialno zoženje materničnega vratu in nožnice;

popolna previjala posteljice.

II. Patologija, pri kateri je carski rez izbirna metoda:

nepopolna previa posteljice ob prisotnosti krvavitve;

prezgodnja odcepitev normalno locirane posteljice v odsotnosti pogojev za nujno porod skozi naravni porodni kanal;

prečni in stabilen poševni položaj ploda;

manjvrednost brazgotine na maternici (brazgotina na maternici po telesnem carskem rezu, zapleteno pooperativno obdobje, sveža ali zelo stara brazgotina, znaki stanjšanja brazgotine na podlagi ultrazvoka);

urogenitalne in enterogenitalne fistule v preteklosti in sedanjosti;

klinično neskladje med velikostjo plodove glave in materine medenice;

eklampsija (če je vaginalni porod nemogoč v naslednjih 2-3 urah);

izrazite krčne žile vagine in zunanjih spolnih organov;

grozeča ruptura maternice;

rak materničnega vratu, vagine, vulve, danke, mehurja;

stanje agonije ali smrti matere z živim in sposobnim plodom.

B. Relativni odčitki:

anatomsko ozka medenica II in II stopnje zožitve v kombinaciji z drugimi neugodnimi dejavniki (zaklečna predstavitev ploda, napačna vstavitev glavice, velik plod, ponošena nosečnost, mrtvorojenost v anamnezi itd.);

nepravilna vstavitev glave - sprednja glava, frontalno, sprednji pogled na obrazni vstavek, visoko naravnost stoječega sagitalnega šiva;

prirojena dislokacija kolka, ankiloza kolčnega sklepa;

brazgotina maternice po carskem rezu ali drugih operacijah z ugodnim celjenjem ob prisotnosti dodatnih porodniških zapletov;

grozeča ali začetna hipoksija ploda;

anomalije delovne sile (šibkost porodne aktivnosti, neusklajena porodna aktivnost), ki jih ni mogoče konzervativno zdraviti ali v kombinaciji z drugimi relativnimi indikacijami;

medenična predstavitev ploda;

primeri nepopolne previe posteljice ob prisotnosti drugih oteževalnih trenutkov;

pozna preeklampsija blage ali zmerne resnosti, ki zahteva porod, če ni pogojev za porod skozi naravni porodni kanal;

nosečnost po porodu v odsotnosti pripravljenosti telesa nosečnice na porod ali v kombinaciji z drugimi porodniškimi zapleti;

nevarnost nastanka genitourinarne ali črevesno-genitalne fistule;

starost prvorojenca nad 30 let v kombinaciji z drugimi dejavniki, ki so neugodni za naravno porod;

obremenjena porodniška ali ginekološka anamneza (mrtvorojenost, spontani splav, dolgotrajna neplodnost itd.);

veliko sadje;

prolaps popkovine;

malformacije maternice;

ekstragenitalne bolezni, ki zahtevajo hiter porod, če ni pogojev za njegovo dostavo skozi naravni porodni kanal.

Večina indikacij za carski rez je posledica skrbi za zdravje matere in ploda, torej so mešane. V nekaterih primerih je mogoče indikacije razlikovati ob upoštevanju interesov matere in interesov ploda. Na primer, krvavitev s popolno previjo posteljice in plodom, ki ni sposoben preživetja, kakršen koli znak prisotnosti mrtvega ploda, nekatere ekstragenitalne bolezni zahtevajo carski rez v interesu matere. Indikacije zaradi interesov ploda so: grozeča ali začetna fetalna hipoksija, hemolitična bolezen ploda, zalična predstavitev, obrazna vstavitev glave, večplodna nosečnost. V sodobnem porodništvu obstaja težnja po razširitvi indikacij za carski rez v interesu ploda. Uspeh neonatologije pri dojenju prezgodaj rojenih otrok je prispeval k pojavu indikacij za carski rez v interesu prezgodnjega ploda: zadnični predstavitev ploda pri prezgodnjem porodu, dvojčka, ki tehtata manj kot 2500 g, in prisotnost zadnega reza enega od plodovi.

Oglejmo si podrobneje nekaj najpogostejših indikacij za carski rez.

ozka medenica je še vedno eden najpogostejših razlogov za carski rez. Hude stopnje anatomske zožitve medenice so redke in so absolutna indikacija za carski rez in ne predstavljajo težav pri izbiri načina poroda. O vprašanju izvajanja carskega reza za III in IV stopnjo zožitve medenice se običajno odloči vnaprej, operacija pa se izvaja načrtovano ob koncu nosečnosti. Veliko težje je rešiti vprašanje načina dostave pri II in II stopnji zožitve. V primeru kombinacije z drugimi neugodnimi dejavniki (velik plod, zalična predstavitev ploda, nosečnost po porodu, starejša nerojenost itd.) postane izbirna metoda carski rez. Ni pa nenavadno, da se potreba po končanju poroda s carskim rezom pojavi le med porodom, ko se pokaže klinično neskladje med velikostjo plodove glave in materine medenice. Zamuda pri operaciji je v tem primeru nevarna s hudimi zapleti: ruptura maternice, smrt ploda, grožnja nastanka urogenitalnih fistul. Tako je pri vodenju poroda pri porodnici z ozko medenico odločilnega pomena identifikacija funkcionalne, klinično ozke medenice, in če je prisotna, takojšen porod s carskim rezom. Po drugi strani pa pojav klinično ozke medenice med porodom zahteva razjasnitev vzroka, kar v nekaterih primerih omogoča prepoznavanje fetalnega hidrocefalusa in izogibanje nepotrebnemu carskemu rezu z operacijo uničenja plodov.

prednja posteljica je zdaj pogosto indikacija za carski rez. Absolutna indikacija je popolna previa posteljice, pri kateri drugi načini poroda niso možni. Nepopolna previa posteljice je manj nevarna, v mnogih primerih pa je z njo možen porod skozi naravni porodni kanal. Pri izbiri načina poroda v primeru nepopolne previe posteljice sta odločilna stopnja in intenzivnost krvavitve. Pri pomembni krvavitvi (izguba krvi več kot 250 ml), ne glede na stanje ploda, postane carski rez operacija izbire. Prej uporabljene operacije za nepopolno previjo posteljice, kot je obračanje ploda na nogo z nepopolnim odpiranjem materničnega ustja po Braxtonu Hicksu, metreiriz, skin-head klešče, so v sodobnem porodništvu popolnoma izgubile svoj pomen. Prednosti carskega reza pred vaginalnimi metodami poroda za predhodno posteljico so:

možnost njegovega izvajanja med nosečnostjo in ne glede na obdobje poroda;

carski rez je bolj aseptična metoda poroda;

odlična priložnost za reševanje ne le donošenih, temveč tudi nedonošenčkov, vendar sposobnih za preživetje;

placenta previa se lahko kombinira z njenim resničnim prirastkom, kar zahteva razširitev obsega kirurškega zdravljenja vse do histerektomije.

Prezgodnja odcepitev normalno locirane posteljice zahteva takojšnjo dostavo. Če za to ni pogojev skozi naravni porodni kanal, je indiciran carski rez, ne glede na stanje ploda. Pozna diagnoza in zapoznela operacija vodita do življenjsko nevarnih zapletov matere: uteroplacentalne apopleksije (Kuvelerjeve maternice) in koagulopatske krvavitve, ki sta glavni vzrok umrljivosti mater.

Naliga brazgotine na maternici po carskem rezu, rupturi ali perforaciji maternice je operacija zaradi malformacije maternice pogosto indikacija za porod v trebuhu. Hkrati brazgotina na maternici v bistvu ne izključuje možnosti poroda skozi naravni porodni kanal. Ponavljajoči se carski rez je indiciran v naslednjih primerih: 1) obstajajo znaki, ki so povzročili prejšnji carski rez; 2) interval med carskim rezom in resnično nosečnostjo je krajši od 1 leta (dolg premor, ki je več kot 4 leta, se šteje tudi za neugoden za stanje brazgotine); 3) prišlo je do zapletov pooperativnega obdobja, ki so poslabšali celjenje brazgotine na maternici; 4) dva ali več carskih rezov v zgodovini.

Porod v trebuhu je vsekakor potreben ob prisotnosti očitno okvarjene brazgotine (glede na palpacijo in ultrazvok), pa tudi ob nevarnosti rupture maternice vzdolž brazgotine med porodom. V redkih primerih, ko je bil v anamnezi telesni carski rez, je indiciran načrtovani carski rez zaradi znatnega tveganja rupture maternice. V sodobnem porodništvu se po neprostovoljnem telesnem carskem rezu praviloma izvaja sterilizacija.

Odložena ruptura maternice je vedno indikacija za načrtovani carski rez, vendar so tovrstni posegi redka izjema, saj se šivanje rupture maternice običajno izvaja s sterilizacijo.

Z anamnezo konzervativne miomektomije je carski rez operacija izbire v primerih, ko je rez maternice prizadel vse njene plasti. Prisotnost brazgotine po perforaciji maternice med induciranim splavom običajno ne zahteva načrtovanega carskega reza. Potreba po porodu v trebuhu se pojavi v primeru znakov nevarnosti rupture maternice med porodom.

Visoka perinatalna umrljivost pri poševno in prečni položaj ploda v primerih poroda po naravnem porodnem kanalu določa uporabo carskega reza kot izbirne metode pri živem plodu. Porod v trebuhu poteka načrtovano z donošeno nosečnostjo. Klasična zunanje-notranja rotacija ploda z naknadno ekstrakcijo se uporablja le v izjemnih primerih. Carski rez je nujen, ko je prečni položaj zanemarjen in je plod mrtev, če je izvedba operacije uničenja plodov nevarna zaradi možnosti rupture maternice.

Frontalna vstavitev, sprednji pogled na sprednjo glavo in obrazni vstavki, zadnji pogled na visoko pokončno lego sagitalnega šiva so indikacije za abdominalni porod v prisotnosti donošenega ploda. Pri drugih možnostih napačne vstavitve glave se vprašanje carskega reza pozitivno rešuje v kombinaciji z drugimi zapleti nosečnosti in poroda (velik plod, prenošena nosečnost, ozka medenica, porodna šibkost itd.). V primerih, ko porod poteka po naravnem porodnem kanalu, je potrebno skrbno spremljanje znakov neskladja med velikostjo plodove glave in materine medenice. Nesorazmerje med velikostjo plodove glave in velikostjo materine medenice pri nepravilnih vstavitvah glave je tudi posledica dejstva, da se te vstavke pogosto pojavljajo pri različnih oblikah zožitve medenice. Prepoznavanje znakov klinično ozke medenice zahteva takojšen porod v trebuhu.

Porod v zadčni predstavi ploda so patološki. Tudi ob odsotnosti večine zapletov, ki so značilni za te porode, v obdobju izgnanstva plodu vedno grozi hipoksija in intranatalna smrt zaradi stiskanja popkovine in motnje uteroplacentarne cirkulacije. Na ugoden izid poroda lahko upamo le pod najbolj optimalnimi pogoji za potek poroda (povprečna velikost ploda, normalna velikost medenice, pravočasno odvajanje plodovnice, dobra porodna aktivnost). Kadar je medenična predstavitev v kombinaciji z drugimi neugodnimi dejavniki (zožitev medenice I-II stopnje, starejša starost prvorojenca, velik plod, zapoznela nosečnost, prezgodnji odtok vode, šibkost poroda, predstavitev in prolaps popkovine, se prisotnost pozne gestoze, nepopolne previe placente ipd.), kadar porod po naravnem porodnem kanalu ne zagotavlja rojstva živega zdravega otroka, je zalična predstavitev ena najpomembnejših sestavin kombiniranih indikacij za carski rez.

trenutno fetalna hipoksija zavzema eno vodilnih mest med indikacijami za carski rez. Fetalna hipoksija je lahko glavna, edina indikacija za abdominalni porod ali pa je ena od kombiniranih indikacij. V vseh primerih, ko bolezen matere prizadene plod, ko se pojavijo prvi znaki fetalne hipoksije in ni pogojev za nujni porod po naravnem porodnem kanalu, je treba opraviti abdominalni porod. Fetalna hipoksija je lahko sočasna indikacija za carski rez v številnih porodniških situacijah: z majhnim zožitvijo medenice, pozno gestozo, medeničnimi predstavitev ploda itd. Posebno neugodna v smislu prognoze je fetalna hipoksija s šibkostjo porodne aktivnosti, postnatalna nosečnost. , pri prvorojencih starejši starosti. V teh primerih je treba v še večji meri izbrati način poroda nagniti v korist carskega reza. Rešitev vprašanja poroda v trebuhu, ko se pojavijo znaki hipoksije ploda, ne bi smela zamujati, zato je glavna stvar pri tem problemu pravočasna diagnoza motenj ploda. Pri vodenju porodnic z visokim tveganjem je treba izvesti celovito oceno stanja ploda s kardiotokografijo, doplerometrijo, amnioskopijo, določiti naravo porodne aktivnosti (zunanja ali notranja histerografija), določiti COS ploda in ženske. med porodom in preučevanje pH amnijske tekočine.

Kombinacija nosečnosti in materničnih fibroidov se pojavi v manj kot 1% primerov, hkrati pa se pri približno 60% opazi zapleten potek nosečnosti in poroda. Prisotnost materničnih fibroidov je pogosto kombinirana z zapleti, ki lahko zahtevajo porod v trebuhu: prečni in poševni položaji ploda, prednja posteljica, šibkost poroda itd. ovira pri odpiranju materničnega vratu in napredovanju ploda. Porod v trebuhu je lahko potreben zaradi zapletov fibroidov (podhranjenost ali nekroza vozlišča), pa tudi zaradi drugih indikacij, ki zahtevajo kirurško zdravljenje fibroidov. Tako je taktika poroda pri porodnici z miomom maternice odvisna na eni strani od velikosti, topografije, števila in stanja miomatoznih vozlišč, na drugi strani pa od značilnosti poteka poroda.

Anomalije porodne dejavnosti so pogost zaplet poroda. Njihov škodljiv učinek na stanje ploda je dobro znan. Zato rešitev vprašanja abdominalnega poroda v primeru neučinkovitosti konzervativne terapije, šibke ali neusklajene porodne aktivnosti ne bi smela zamujati, saj zapozneli porod dramatično poveča pojavnost neonatalne asfiksije. Z neučinkovitostjo porodno stimulirajoče terapije se je vloga carskega reza močno povečala, saj v zadnjih letih v interesu zaščite ploda nista vakuumska ekstrakcija ploda in ekstrakcija ploda na medeničnem koncu. uporablja. Slabost porodne aktivnosti je pogosta in bistvena komponenta pri kombiniranih indikacijah za carski rez z relativnimi stopnjami zožitve medenice, pri starejših prvorojencih, z zadno predstavitev ploda, postmaturnostjo, hipoksijo ploda, zadnjim okcipitalnim vstavljanjem glave itd.

Pozna preeklampsija predstavlja nevarnost za mater in plod zaradi neizogibnega razvoja kronične hipoksije, kroničnih motenj perifernega krvnega obtoka in razvoja degenerativnih sprememb v parenhimskih organih, grožnje prezgodnjega odvajanja normalno locirane posteljice. Pravočasna prekinitev nosečnosti pri bolnikih s pozno preeklampsijo z neučinkovitostjo njenega zdravljenja ostaja vodilna sestavina ukrepov za boj proti hudim posledicam te patologije. Odsotnost pogojev za hiter vaginalni porod v primerih, ko je indicirana prekinitev nosečnosti (s hudimi oblikami preeklampsije, povečanjem simptomov med zdravljenjem, dolgim potekom z neuspešnim zdravljenjem), je indikacija za abdominalni porod. Hkrati se je treba zavedati, da carski rez ni idealen način poroda za bolnike s pozno preeklampsijo. Običajna izguba krvi med carskim rezom 800-1000 ml je za te bolnike nezaželena zaradi pomanjkanja krvnega obtoka, hipoproteinemije, cirkulacijske hipoksije itd. Nagnjenost nosečnic s pozno gestozo k razvoju poporodnih vnetnih bolezni se poveča po operativno dostavo.

Tako se carski rez pri bolnikih s pozno gestozo uporablja kot način zgodnjega poroda ali kot sestavni del oživljanja pri hudih oblikah bolezni.

Bolezni notranjih organov, kirurška patologija, nevropsihiatrične bolezni zahtevajo prekinitev nosečnosti, če se potek bolezni med nosečnostjo močno poslabša in predstavlja nevarnost za življenje ženske. Carski rez ima v teh primerih prednosti pred vaginalnim porodom, saj ga lahko izvedemo kadarkoli, dovolj hitro in ne glede na stanje porodnega kanala. Včasih na izbiro načina poroda vpliva možnost sterilizacije. Pri ekstragenitalnih boleznih se pogosto izvaja manjši carski rez - porod v trebuhu med nosečnostjo do 28 tednov, ko plod ni sposoben preživeti. Zaključek o času in načinu prekinitve nosečnosti oziroma prekinitve poroda na abdominalni način izdela porodničar skupaj z zdravnikom specialnosti, ki ji bolezen pripada.

Brezpogojne indikacije za porod s carskim rezom so: izolirana ali prevladujoča mitralna ali aortna insuficienca, zlasti z nizkim minutnim iztokom in funkcijo levega prekata; mitralna stenoza, ki se pojavi s ponavljajočimi se napadi pljučnega edema ali pljučnega edema, ki ga zdravila ne ustavijo.

Indirektne indikacije za carski rez so aktivna faza revmatizma in bakterijskega endokarditisa. Kontraindikacije za abdominalni porod so srčne napake, ki jih spremljajo pljučna hipertenzija III stopnje, kardiomegalija, atrijska fibrilacija in okvare trikuspidalne zaklopke, pri katerih je izid carskega reza neugoden.

Ob prisotnosti hipertenzije pri nosečnicah ali porodnicah se porod s carskim rezom uporablja le, ko se pojavijo možganski simptomi (okrnjena možganska cirkulacija) in ni pogojev za takojšen porod po naravnem porodnem kanalu.

Porod v trebuhu je indiciran pri pljučnici s cor pulmonale, saj se povečanje volumna krožeče krvi, ki je značilno za to bolezen, dodatno poveča z vsakim krčenjem zaradi pretoka krvi iz maternice, kar lahko privede do akutne odpovedi desnega prekata. Vprašanje uporabe carskega reza se lahko pojavi med porodom žensk, ki so bile podvržene operaciji na pljučih z odstranitvijo velike količine pljučnega tkiva. Vendar pa v večini primerov nosečnost in porod pri ženskah, ki so bile podvržene lobektomiji in pnevmonektomiji, potekata varno.

Porod nosečnic s sladkorno boleznijo se običajno izvede pred rokom v 35-37 tednih gestacije, ko je plod precej sposoben preživeti in je še vedno rahlo izpostavljen toksičnim učinkom acidoze. Ob prisotnosti diabetične retinopatije, preeklampsije, velikega ploda, fetalne hipoksije, mrtvorojenosti v anamnezi, brez učinka zdravljenja sladkorne bolezni, pri prvorojencih, zlasti starejših, porod opravimo s carskim rezom.

V primeru nenadne smrti ženske med porodom se plod lahko vrne živ v nekaj minutah po materini smrti. Operacija se izvaja le v primerih, ko je plod sposoben preživeti. V tem primeru se telesni carski rez izvaja v skladu s pravili asepse.

Kontraindikacije za carski rez. Trenutno se večina carskih rezov izvaja po nizu relativnih indikacij, med katerimi so vodilne indikacije zaradi reševanja življenja otroka. V zvezi s tem je v mnogih primerih kontraindikacija za carski rez neugodno stanje ploda: predporodna in intranatalna smrt ploda, globoka prezgodaj rojenost, deformacije ploda, huda ali dolgotrajna hipoksija ploda, pri kateri ni mogoče izključiti mrtvorojenosti ali postnatalne smrti.

Druga kontraindikacija za abdominalni porod za relativne indikacije je okužba med porodom. V skupino z visokim tveganjem za razvoj infekcijskih zapletov spadajo porodnice, ki imajo dolgotrajno brezvodno obdobje (več kot 12 ur), ponavljajoče se vaginalne preiskave med porodom (3 ali več) in podaljšan porod (več kot 24 ur). Ob pojavu temperature, gnojnega izcedka iz genitalnega trakta, spremembah krvnih preiskav, ki kažejo na vnetje, se porodnica šteje za klinično izrazito okužbo med porodom.

V sodobnih razmerah je vprašanje možnosti carskega reza pri okuženem porodu v osnovi pozitivno rešeno. Med operacijo pride v ospredje potreba po ustreznih preventivnih in terapevtskih ukrepih za blokiranje infekcijskega procesa. Ti vključujejo antibakterijsko in razstrupljevalno terapijo; skrbna kirurška tehnika z minimalno travmo tkiva, dobro hemostazo, pravilnim šivanjem; v primerih hude okužbe se izvede histerektomija. Med operacijo, takoj po odstranitvi otroka, lahko intravensko dajemo velike odmerke antibiotikov širokega spektra (na primer Klaforan 2 g). Poleg tega je pri preprečevanju pooperativnih septičnih zapletov izjemnega pomena kompetentno vodenje pooperativnega obdobja: pravočasna korekcija izgube krvi, motenj vode in elektrolitov, kislinsko-bazičnega stanja, ustrezne antibiotične terapije, imunokorekcije itd.

Tako je treba pri pojasnjevanju kontraindikacij za carski rez upoštevati, da so pomembne le v primerih, ko se operacija izvaja po relativnih indikacijah. Upoštevati je treba tudi kontraindikacije, če je izbira poroda s carskim rezom. Z vitalnimi indikacijami za carski rez v interesu matere prisotnost kontraindikacij izgubi svoj pomen.

Priprava na operacijo. Pri pripravi nosečnice na načrtovani carski rez se opravi podroben pregled, ki vključuje študijo biokemičnih parametrov krvi, EKG, določitev krvne skupine in Rh faktorja, pregled brisa na prisotnost gonokokov, določitev stopnje čistosti nožnice, pregled pri terapevtu in po indikacijah pregled pri drugih specialistih, na predvečer in na dan operacije je nujen pregled pri anesteziologu. Poleg tega je pri pripravi na načrtovani carski rez obvezna celovita ocena stanja ploda (ultrazvok, amnioskopija, kardiotokografija). V mnogih primerih je pred operacijo potrebna vaginalna debridacija. V primeru nujne operacije je treba zbrati podrobno anamnezo, vključno z alergijo in transfuzijo krvi, opraviti objektiven pregled nosečnice ali porodnice ter oceniti stanje ploda.

Ne smemo pozabiti, da je v vseh primerih, ko se carski rez izvaja po relativnih indikacijah, eden od glavnih pogojev za njegovo izvedbo živ in sposoben preživetje plod. Drug pogoj je določiti optimalen čas operacije, ko kirurški porod ne bo prenagljen ali, nasprotno, zapoznel. Za izvedbo carskega reza je treba pridobiti tudi soglasje matere za operacijo.

Pred operacijo se izvede kompleks higienskih ukrepov: obrijejo se sramne in trebušne dlake, nosečnica ali porodnica se umije pod tušem, izprazni črevesje in mehur.

Predoperativno pripravo zdravil izvajamo za naslednje namene: 1) doseganje duševnega miru in odpravljanje strahu (barbiturati, seduksen, relanij); 2) preprečevanje stranskih učinkov narkotikov in anestetikov, odprava neželenih nevrovegetativnih reakcij (atropin, metacin); 3) preprečevanje in zdravljenje določenih zapletov

nosečnost in porod (pozna preeklampsija, motnje strjevanja krvi, krvavitve itd.); 4) preprečevanje in zdravljenje hipoksije ploda.

Pri izvajanju operacije sodeluje ekipa kirurgov (operater in 2 asistenta), operacijska medicinska sestra, anesteziolog, medicinska sestra anesteziolog, babica in neonatolog.

Na operacijski mizi je treba s katetrom izpustiti urin, ne glede na to, kakšna je gotovost, da je mehur prazen. V mehur se lahko vstavi tudi stalni gumijasti kateter. Trebušno steno na zadostnem območju obdelamo z antiseptično raztopino. Dobre rezultate dobimo s trojno obdelavo trebušne stene s sodobnimi antiseptiki - 0,5% raztopino rokkala ali degmicida, jodopirona itd.

Tehnika carskega reza. Trenutno je metoda izbire intraperitonealni carski rez z prečni rez v spodnjem delu maternice. Ta tehnika zagotavlja relativno malo poškodb miometrija in dobro peritonizacijo rane, kar ustvarja ugodne pogoje za celjenje in nastanek polne brazgotine.

Tako imenovani klasična(telesni) carski rez, pri katerem se telo maternice vzdolžno secira, se v sodobnem porodništvu uporablja le v redkih, izjemnih primerih, na primer ob prisotnosti materničnih fibroidov in potrebe po histerektomiji, med operacijo pokojne ženske. , z močno krvavitvijo. Z vzdolžno disekcijo telesa maternice pride do znatne poškodbe mišičnih vlaken, krvnih žil in živcev, kar preprečuje nastanek polne brazgotine. Edina prednost te tehnike carskega reza je hitrost odpiranja maternice in ekstrakcije ploda.

Tehnika se tudi redko izvaja. ekstraperitonealno carski rez, pri katerem je spodnji segment maternice izpostavljen paravezikalno ali retrovezično brez odpiranja peritoneja. Ta način poroda v trebuhu je kontraindiciran v primerih suma na rupturo maternice, prezgodnjega odvajanja normalno locirane posteljice, previe placente, krčnih žil spodnjega materničnega segmenta, prisotnosti materničnih fibroidov in potrebe po sterilizaciji. Glavna indikacija za njegovo izvajanje je okužen porod. Vendar se upanja na popolno odpravo infekcijskih zapletov zaradi ekstraperitonealnega dostopa do maternice niso uresničila, saj imajo hematogene in limfogene poti pomembno vlogo pri širjenju okužbe.

Poleg tega je operacija ekstraperitonealnega carskega reza tehnično težavna, nevarna z resnimi zapleti (krvavitev iz prevezikalnega tkiva, poškodba mehurja, ureterja) in v mnogih primerih spremlja kršitev celovitosti peritoneja. Zaradi vseh zgoraj navedenih značilnosti ekstraperitonealnega carskega reza ima ta tehnika omejeno uporabo.

Preden nadaljujemo z opisom tehnike carskega reza, se je treba podrobneje posvetiti značilnostim anatomije in topografija maternice ob koncu nosečnosti. Maternica med donošeno nosečnostjo napolni majhno medenico, trebušno votlino in se s svojim dnom naslanja na spodnjo površino jeter. Po obliki je maternica jajčasta, zasukana od leve proti desni, to pomeni, da sta levo rebro in levi okrogli maternični ligament blizu sprednje trebušne stene, desno rebro maternice pa je blizu posterolateralnega. Dno maternice je spredaj prekrito z omentumom in prečnim debelim črevesjem, sprednja površina telesa maternice in prevleka sta brez črevesnih zank in neposredno ob sprednji trebušni steni. Peritoneum, ki pokriva maternico, je tesno povezan z mišično plastjo v predelu njenega dna in telesa, v predelu spodnjega segmenta peritoneja je gibljiv zaradi spodnjega vlakna. Zgornji rob tega zlahka ločljivega, belkastega peritoneja ustreza zgornji meji spodnjega materničnega segmenta. Zadnja stena mehurja je od spodnjega dela maternice ločena s plastjo ohlapnih vlaken, katerih debelina se poveča navzdol na 1 cm ali več. Spodnji segment maternice spredaj in s strani je neposredno ob stenah medenice, vendar je dostop do njega med abdominalno disekcijo omejen z mehurjem. Izpraznjeni mehur se običajno nahaja v medenični votlini. Ko je poln, se mehurček dvigne v trebušno votlino in se nahaja spredaj od spodnjega segmenta ali, kar je manj pogosto, ostane v mali medenici in štrli prednjo steno nožnice navzdol. Med porodom celo prazen mehur leži nad sramnim sklepom, včasih se dvigne 5-6 cm nad pubis.

Topografija spodnjega segmenta maternice se razlikuje glede na obdobje poroda. Ob koncu nosečnosti in na začetku prvega obdobja poroda je spodnji segment v mali medenici. Ob koncu I obdobja in začetku II obdobja poroda je spodnji segment maternice v celoti nad ravnino vhoda v majhno medenico.

Tako je treba med abdominalno disekcijo jasno določiti mejnike telesa maternice, spodnjega segmenta, sosednjega dela mehurja in vezikouterine gube, ob upoštevanju asimetrije položaja maternice. .

Intraperitonealni carski rez s prečnim rezom spodnjega segmenta maternice. Operacija intraperitonealnega carskega reza s prečnim rezom spodnjega segmenta je operacija izbire pri sodobnega porodništva. Med operacijo je mogoče razlikovati 4 točke: 1) abdominalna disekcija; 2) odpiranje spodnjega segmenta maternice; 3) ekstrakcija ploda in posteljice; 4) šivanje stene maternice in poplastno šivanje trebušne stene.

Oglejmo si podrobneje tehniko delovanja.

Prvi trenutek. Transekcijo lahko izvedemo na dva načina: srednji rez med popkom in pubisom ter prečni suprapubični rez po Pfannenstielu. Suprapubična incizija ima številne prednosti: z njo je v pooperativnem obdobju manj odziva s peritoneja, bolj je usklajena z rezom spodnjega segmenta maternice, je kozmetična, redko povzroča pooperativne kile.

Pri izvajanju prečnega suprapubičnega reza se koža in podkožje razrežejo vzdolž linije naravne suprapubične gube na zadostni dolžini (do 16-18 cm). Aponevrozo na sredini zarežemo s skalpelom, nato pa jo s škarjami odluščimo v prečni smeri in zarežemo v obliki loka. Po tem robove aponeuroze zajamejo Kocherjeve sponke, aponeuroza pa se lušči od rektusov in poševnih mišic trebuha navzdol do obeh sramnih kosti in do popkovnega obroča. Po beli črti trebuha aponeurozo odrežemo s škarjami ali skalpelom. Na obeh robovih secirane aponeuroze se namestijo 3 ligature ali sponke s pobiranjem robov serviet, ki pokrivajo kirurško polje. Za boljši dostop se v nekaterih primerih naredi suprapubični rez v Czernyjevi modifikaciji, pri katerem se aponevrotični nogi rektusnih mišic v obe smeri razseci za 2-3 cm.

Parietalni peritoneum se razreže v vzdolžni smeri od popkovnega obroča do zgornjega roba mehurja.

Drugi trenutek. Po razmejitvi trebušne votline s prtički se na mestu največje gibljivosti s škarjami odpre vezikouterina guba peritoneja, ki se nato pomika pod peritoneumom v vsako smer, gubo pa secira v prečni smeri. Mehur se zlahka loči od spodnjega dela maternice s tupferjem in se premakne navzdol. Po tem se določi raven reza spodnjega segmenta maternice, ki je odvisna od lokacije glave ploda. Na ravni največjega premera glave se s skalpelom v spodnjem segmentu naredi majhen rez do odprtja plodovega mehurja. Kazalca obeh rok se vstavi v rez, odprtina v maternici pa se odmakne do trenutka, ko prsti začutijo, da so dosegli skrajne točke glave.

Tretji trenutek. Kirurgova roka je vstavljena v maternično votlino tako, da se njena dlanna površina naslanja na glavo ploda. Ta roka obrne glavo z zadnjim delom glave ali obrazom naprej in povzroči njeno iztegovanje ali upogibanje, zaradi česar se glava sprosti iz maternice. Če je zalična predstavitev, potem otroka odstranimo s sprednjo dimeljsko gubo ali nogo. V prečnem položaju ploda v maternico vstavljena roka poišče plodov pedikel, plod se obrne na pedikel in nato odstrani. V tem primeru se glava odstrani skozi odprtino v maternici s tehniko, identično tehniki Morisot-Levre med vaginalnim porodom. Med sponkami prerežemo popkovino in novorojenčka predamo babici. 1 ml metilergometrina se injicira v mišico maternice. Z rahlim potegom popkovine se posteljica loči in sprosti porod. V primeru težav lahko posteljico ločimo z roko. Po izolaciji posteljice se stene maternice preverijo z veliko topo kireto, ki zagotavlja odstranitev drobcev membran, krvnih strdkov in izboljša krčenje maternice.

Četrti trenutek. Na rano maternice se naneseta dve vrsti mišično-mišičnih šivov. Robni šivi so nameščeni 1 cm stransko od kota reza na nepoškodovani steni maternice, da se zagotovi zanesljiva hemostaza. Pri uporabi prve vrste šivov se uspešno uporablja tehnika Yeltsov-Strelkov, pri kateri so vozlišča potopljena v maternično votlino. V tem primeru se ujamejo sluznica in del mišične plasti. Igla se injicira in prebode s strani sluznice, zaradi česar se vozli po zavezovanju nahajajo s strani maternične votline. Druga plast mišično-skeletnih šivov se ujema s celotno debelino mišične plasti maternice. Zavozlani šivi iz katguta so nameščeni tako, da se nahajajo med šivi prejšnje vrstice.

Trenutno je zelo razširjena metoda šivanja mišične plasti z enovrstnim neprekinjenim šivom iz biološko neaktivnega materiala (Vicryl, Dexon, Polysorb).

Peritonizacija se izvede zaradi vezikouterine gube, ki jo zašijemo s katgutnim šivom 1,5-2 cm nad rezom. V tem primeru je odprtina spodnjega segmenta maternice prekrita z mehurjem in ne sovpada s črto peritonizacije. Iz trebušne votline odstranimo robčke, trebušno steno pa po plasteh tesno zašijemo. Neprekinjen catgut šiv se nanese na peritoneum, začenši od zgornjega kota rane. Mišice rektusa trebušne mišice združimo s kontinuirnim katgutnim šivom, nato na aponeurozo namestimo prekinjene šive, na podkožje pa prekinjene catgut šive. Kožno rano zašijemo s svilo, lavsanom ali najlonom s prekinjenimi šivi.

V nekaterih primerih se po abdominalnem carskem rezu opravi supravaginalna amputacija ali ekstirpacija maternice. Indikacije za histerektomijo po carskem rezu so naslednje:

maternični fibroidi, ki zahtevajo kirurško zdravljenje, zaradi velikosti, topografije vozlišč, prisotnosti zapletov;

rupture maternice, razen možnosti šivanja;

uteroplacentna apopleksija (Kuvelerjeva maternica);

resnično povečanje posteljice;

atonija maternice, če dvostranska ligacija materničnih žil ne povzroči krčenja maternice in ustavi krvavitev;

v redkih primerih obsežna okužba maternice.

Upravljanje pooperativnega obdobja. Takoj po operaciji se na spodnji del trebuha položi obkladek z ledom in predpiše zdravila proti bolečinam. Po 6-10 urah se mora bolnik aktivno obrniti v postelji, v odsotnosti kontraindikacij pa je treba bolnika dvigniti čez dan. V neokuženih primerih in ob odsotnosti dejavnikov tveganja za razvoj infekcijskih zapletov se antibiotiki morda ne predpisujejo. Če obstaja potencialna ali klinična okužba, se antibiotiki dajejo med operacijo ali takoj po njej.

Med carskim rezom je izguba krvi običajno 800-1000 ml, zato je v pooperativnem obdobju potrebna infuzijska terapija za odpravo hipovolemije, acidoze, motenj centralne in periferne hemodinamike ter ravnotežja elektrolitov (hemodez, polidez, reopoliglucin, raztopine elektrolitov). , beljakovinski pripravki). Z nezadostno involucijo maternice so predpisana sredstva za zmanjšanje, v nekaterih primerih - izpiranje maternice, fizioterapija.

V prvih urah pooperativnega obdobja je potrebno posebno skrbno spremljanje tonusa maternice in izgube krvi, saj ni izključena možnost razvoja hipotonične krvavitve. Pomembno je spremljati pravočasno praznjenje mehurja, kateterizacija mehurja je sprejemljiva prvi dan po operaciji. Za preprečevanje črevesne pareze je predpisana podkožna injekcija 0,5 ml 1% raztopine prozerina, do konca 2 dni - klistir s hipertonično raztopino natrijevega klorida.

Če ni kontraindikacij, je dojenje dovoljeno 2-3. dan po operaciji. Z nezapletenim potekom pooperativnega obdobja se porodnica odpusti 11-13 dan po operaciji. Če je imela pacientka zaplete nosečnosti, poroda ali pooperativnega obdobja, ji je po operaciji predpisana terapija za odpravo teh zapletov in njihovih posledic.

Zapleti pri abdominalnem carskem rezu. Pri prerezu trebušne stene običajno nastanejo težave pri ponavljajoči se disekciji trebuha zaradi adhezivnega procesa. Mehur pri ženskah, ki so imele v anamnezi carski rez, se lahko nahaja višje kot običajno, zato je treba dobro razumeti topografijo, da se izognemo poškodbam organa. Mogova rana mehurja je najresnejši zaplet, ki se lahko pojavi pri odpiranju trebušne votline s Pfannenstielovim rezom. Pomembne težave lahko povzročijo adhezije maternice s parietalnim peritoneumom, črevesjem, omentumom.

Redek in zelo nevaren zaplet je embolija amnijske tekočine. Pojav embolije prispeva k zarezu maternice skozi placentno mesto, nizkemu arterijskemu in venskemu tlaku zaradi izgube krvi, atoniji maternice. Z neučinkovitostjo zdravljenja tega zapleta lahko pride do smrtnega izida.

Po odstranitvi otroka in posteljice je treba predvideti možnost pojava. hipo- in atonija maternice. Hipo- in atonične krvavitve med carskim rezom so pogostejše pri predviji posteljice in prezgodnji odlepitvi normalno locirane posteljice.

Pri hipotenziji maternice se izvajajo naslednji konzervativni ukrepi: vnos kontrakcijskih sredstev v maternico, intravensko kapljanje oksitocina, ki v večini primerov daje učinek.

Pri atonični krvavitvi terapija ne pomaga, zamuda pri uporabi kirurških metod za zaustavitev krvavitve (dvostranska ligacija materničnih žil, histerektomija) pa lahko privede do smrti zaradi akutne izgube krvi.

Kljub nedvomnim dosežkom anesteziologije se med carskim rezom včasih pojavijo zapleti anestezije. Najpogosteje se pojavijo med indukcijsko anestezijo (laringospazem, bruhanje, regurgitacija in aspiracija bruhanja z razvojem Mendelssohnov sindrom).

Takojšnji in dolgoročni rezultati carskega reza za mater in plod. Zaradi vsesplošnega uvajanja napredka medicine v porodniško prakso (hemotransfuziologija, antibiotična terapija, nove metode anestezije, zdravljenje trombembolije, izboljšanje tehnike carskega reza) je v zadnjih desetletjih opaziti zmanjšanje umrljivosti mater.

Struktura umrljivosti mater se je bistveno spremenila. Prej so bili najpogostejši vzrok septični zapleti, v zadnjem času pa so to postale ekstragenitalne bolezni in porodniška patologija (hude oblike pozne gestoze, krvavitve ali previa placente, prezgodnja odcepitev normalno locirane posteljice, ruptura maternice), ki je zahtevala carski rez.

Zaplete pooperativnega obdobja opazimo pri 10-40% puerper. Glavna skupina pooperativnih zapletov so vnetni procesi različne lokalizacije. Pogostejši zapleti vključujejo infekcijske procese v predelu ran trebušne stene (delno, popolno razhajanje šivov, infiltratov) in endometritis. K njihovemu razvoju prispevajo številni dejavniki: dolgotrajno porodno dejanje, dolgo brezvodno obdobje, izguba krvi, pogosti vaginalni pregledi, prisotnost kroničnih žarišč okužbe, napake pri izvajanju operacije in vzdrževanju pooperativnega obdobja. Najbolj neugoden po svojih posledicah je horioamnionitis pri porodu. Povišana telesna temperatura pri porodu, gnojni izcedek iz genitalnega trakta, značilne spremembe v krvnih preiskavah so kontraindikacije za carski rez, po potrebi pa se mora končati s histerektomijo. Najnevarnejši nalezljivi zapleti sta peritonitis in sepsa, katerih prepozno odkritje in nepravilna terapija lahko vodita do smrti.

V pooperativnem obdobju je pogost zaplet trombembolija, ki se lahko pojavi po tehnično brezhibnem posegu in gladkem poteku pooperativnega obdobja. Zato je pomembno, da s kliničnimi in laboratorijskimi metodami ugotovimo nagnjenost k tej bolezni in njene zgodnje faze. Uporabljene metode preprečevanja in zdravljenja trombembolije lahko znatno zmanjšajo število smrti zaradi te bolezni. Te metode vključujejo uporabo fibrinolitikov, antikoagulantov, povijanje nog pred operacijo ob prisotnosti krčnih žil, nadzorovano hemodilucijo, zgodnje vstajanje po operaciji in gimnastiko.

Eden najpogostejših pooperativnih zapletov je posthemoragična anemija. Za zmanjšanje incidence tega zapleta je pomembna pravilna ocena izgube krvi in ustrezno dopolnjevanje.

Vsako leto se absolutno število porodov, rojenih s carskim rezom, postopoma povečuje. V zvezi s tem se je pojavila nova porodniška težava - vodenje nosečnosti in poroda pri ženskah z brazgotino na maternici, ki so ogrožene za rupturo maternice. Glavni vzrok rupture maternice po carskem rezu je odpoved brazgotine. S pomočjo histoloških in kliničnih metod so bili določeni dejavniki, ki negativno vplivajo na nastanek polnopravne brazgotine. Sem spadajo pooperativna okužba, previa posteljice na brazgotino, slaba tehnika šivanja, majhno (manj kot 1 leto) ali, nasprotno, dolgo (več kot 4 leta) časovno obdobje po carskem rezu, kalitev trofoblasta na območju brazgotine. Dolg interval med nosečnostjo vodi do progresivne skleroze na območju brazgotine, njene demiskularizacije, pri čemer opazimo njeno vse večjo manjvrednost. Pri večkratnem porodu s carskim rezom se postavlja vprašanje sterilizacije, da bi preprečili rupturo maternice v naslednjih nosečnostih, za katero se tveganje po ponovnem carskem rezu močno poveča.

Stanje novorojenčka po carskem rezu ne določata toliko sama operacija in anestetična korist, temveč patologija nosečnosti in poroda, ki je bila indikacija za abdominalni porod, stopnja donošenosti in zrelosti ploda. V primeru kombinacije resnih zapletov nosečnosti in poroda z zapleti, ki nastanejo med operacijo (težka ali travmatična ekstrakcija ploda) ali anestezijo (hipoksija, hiperkapnija, uporaba visokih koncentracij narkotikov) in nezadostne učinkovitosti ukrepov oživljanja , število otrok s postnatalno asfiksijo in drugimi boleznimi novorojenčka, ki lahko v prihodnosti povzročijo motnje psihomotoričnega razvoja otrok. Težka odstranitev otroka je precej močno dražilec in lahko povzroči takšne aspiracijske zaplete, kot so asfiksija, pljučna atelektaza, bronhopnevmonija in intrakranialna krvavitev. Seveda so travmatične poškodbe otroka nesprejemljive tehnične napake carskega reza.

Tako je perinatalna obolevnost in umrljivost novorojenčkov, ekstrahiranih s carskim rezom, le v redkih primerih neposredno povezana z operacijo, glavni razlog je huda porodniška in ekstragenitalna patologija. Rezerva pri zmanjševanju perinatalne izgube otrok med carskim rezom je izboljšanje, razširitev diagnostičnih zmogljivosti za ugotavljanje stanja ploda pred operacijo. Carski rez ima nedvomne prednosti v smislu plodnega izida pred takšnimi metodami poroda, kot so vakuumska ekstrakcija ploda, porodniške klešče, ekstrakcija ploda na medeničnem koncu.

Carski rez v sodobni porodniški praksi V zadnjih letih se je zanimanje raziskovalcev za problem carskega reza močno povečalo. To je po eni strani posledica spremembe porodniške strategije in širitve indikacij za operativni porod, po drugi strani pa povečanja števila nosečnic z brazgotino maternice, vodenja poroda, pri zahteva posebno pozornost strokovnjakov. Ker so disertacije najresnejša temeljna raziskava, nam njihova analiza omogoča, da dobimo predstavo o najpomembnejših dosežkih in trenutnem stanju problematike carskega reza.

V letu 1997 se je število prispevkov o problematiki carskega reza v primerjavi z letom 1996 povečalo: s 6 (2 za doktorat medicinskih znanosti in 4 za doktorat medicinskih znanosti) opravljenih v letu 1996 na 10 (4 in 6), izvedeno leta 1997.

Kot rezultat zaključka teh študij je bil ustvarjen skladen sistem za optimizacijo proizvodnje carskega reza, ki ga je podrobno razvil L.S. Logutova (Moskovski regionalni raziskovalni inštitut za porodništvo in ginekologijo Ministrstva za zdravje Rusije), I.M. Mirov (Rjazanska državna medicinska univerza), M.V. Rybin (Moskovska medicinska akademija po I.M. Sechenovu in Mestna klinična bolnišnica št. 7 Odbora za zdravje Moskve), S.M. Filonov (Znanstveni center za porodništvo, ginekologijo in perinatologijo Ruske akademije medicinskih znanosti).

Resna pozornost je namenjena ocenjevanju učinkovitosti metode šivanja reza na maternici z uporabo različnih šivalnih materialov. Disertanti so proučevali značilnosti reparativnih procesov v operacijski sobi, odvisno od načina šivanja in vrste uporabljenega šivalnega materiala ter patomorfološke značilnosti brazgotin na maternici po carskem rezu. L.S. Logutova je predstavila oceno učinkovitosti enovrstnega mišično-skeletnega šiva. Rez na maternici zašijemo z ločenimi mišično-mišičnimi šivi z razmikom 1-1,5 cm.V tem primeru se igla injicira in prebode, pri čemer se od roba reza (nad decidua) odmakne 0,3 cm. Šiv zajame skoraj celotno debelino miometrija. Po kontroli hemostaze se za ustvarjanje tesnosti na lastno fascijo maternice nanese dodaten neprekinjen šiv. Avtor priporoča uporabo vpojnih sintetičnih niti "kaproag" za šivanje maternice. Uporaba te tehnike pomaga zmanjšati število primerov endometritisa v pooperativnem obdobju za 2-krat in je preprečevanje generalizirane okužbe. Avtor je predlagal modifikacijo ekstraperitonealnega carskega reza.

Večina avtorjev meni, da je bolje uporabiti enovrstni šiv na maternico. M.V. Rybin je predstavil znanstveno utemeljitev za novo metodo abdominalne dostave, ki jo je Stark spremenil za zmanjšanje pogostosti in resnosti pooperativnih zapletov. Tehnika operacije je sestavljena iz naslednjih 3 stopenj:

Prva faza je laparotomija po metodi Joel-Kohen.

Druga faza je rez maternice, ekstrakcija ploda in posteljice.

Tretja faza je šivanje rane maternice in obnova celovitosti trebušne stene.

Rano maternice zašijemo z enovrstnim neprekinjenim šivom Vicryl. Intervali med injekcijami so 1,5 cm.Za preprečitev sprostitve niti se uporablja prekrivanje po Reverdenu. Peritonizacija šiva na maternici se ne izvaja. Peritoneum in mišice sprednje trebušne stene niso zašiti, na aponeurozo se nanese kontinuirani vikrilni šiv po Reverdenu. Kožo in podkožje primerjamo z ločenimi svilenimi šivi v velikih intervalih (3-4 šivi na rez) z uporabo Donatijeve tehnike koaptacije rane. V pooperativnem obdobju lahko porodnica vstane po 6-8 urah Opažamo, da carski rez po Starkovi metodi pomaga zmanjšati pogostost neposrednih in oddaljenih gnojno-septičnih zapletov pri porodu. Hkrati je bilo ugotovljeno skrajšanje časa od začetka operacije do ekstrakcije ploda, kar je zelo pomembno v situacijah, ki zahtevajo nujni porod, in pomaga zmanjšati pojavnost anestezijske depresije pri novorojenčku. Avtor ugotavlja, da je uporaba nove modifikacije carskega reza velikega gospodarskega pomena zaradi zmanjšanja pogostosti zapletov, zmanjšanja stroškov delovanja, skrajšanja trajanja operacije in zmanjšanja potrebo po šivalnem materialu.

1 2

CM. Filonov je opravil klinično oceno in primerjalno analizo poteka pooperativnega obdobja pri bolnikih z enovrstnimi ali dvovrstnimi šivi, pri čemer so bili uporabljeni različni sintetični šivi.

Kot rezultat opravljenih študij so bile ugotovljene prednosti uporabe enovrstnega (v primerjavi z dvovrstnim) zvijalnega muko-mišičnega šiva z uporabo vikrila in PDS II pri šivanju reza na maternici. Pri šivanju maternice z enovrstnim šivom se trajanje operacije skrajša za 7 minut, poleg tega se opazi ugodnejši potek reparativnih procesov in poraba šivalnega materiala se zmanjša za 2-krat. Pri ženskah z enovrstnim šivom na maternici po ultrazvočnih podatkih opazimo edem na območju pooperativnega šiva 4-krat manj pogosto kot pri uporabi dvovrstnega šiva, medtem ko je statistično značilno zmanjšanje edem do 9. dne, pri dvovrstnem šivu pa takšne dinamike do 9. dni niso opazili. Zapleten potek pooperativnega obdobja pri uporabi enovrstnega šiva je bil opažen pri 8,1% puerper, dvovrstnega - pri 19,1%.

NJIM. Mirov je predstavil znanstveno utemeljitev uporabe enostavnih modifikacij carskega reza in sterilizacije jajcevodov, ki izboljšajo rehabilitacijo operiranih bolnikov. Pri razpravi o tehniki operacije se avtor za razliko od drugih raziskovalcev drži stališča smotrnosti uporabe dvonadstropnega šiva na maternični rez. Sprva priporoča namestitev kontinuiranega muko-mišičnega šiva 1. nadstropja, nato vozlanih ali U-oblikovan šiv 2. nadstropja (možen je tudi neprekinjen šiv).

Vprašanje možnosti izvajanja miomektomije med nosečnostjo in porodom je že dolgo sporno. G.S. Shmakov (Znanstveni center za porodništvo, ginekologijo in perinatologijo Ruske akademije medicinskih znanosti) je trdil, da je smotrnost aktivne kirurške taktike razširitev indikacij za miomektomijo med carskim rezom. Opozoril je, da je pogostost pooperativnih zapletov po miomektomiji med carskim rezom odvisna od kirurške taktike, antibiotične profilakse in antibiotične terapije ter od vrste uporabljenega sintetičnega šivalnega materiala. Skladnost z optimalnimi pogoji omogoča zmanjšanje števila pooperativnih črevesnih parez z 11,1% (leta 1979) na posamezne primere (v letih 1991-1995) in število gnojno-vnetnih zapletov s 14,6 na 4,4% v posameznih primerih okužbe rane v zadnjem času. let. Podatki histološke preiskave fibroidnih vozlišč ustrezajo podatkom ultrazvočnega pregleda, kar dokazuje zanesljivost ehografskih značilnosti arhitektonike vozlišča pri distrofičnih in nekrotičnih spremembah mioma. Avtor meni, da je intrauterina metoda kontracepcije sprejemljiva in varna ter ne izzove ponovitve fibroidov pri ženskah z brazgotino maternice po miomektomiji. Uvedbo IUD po carskem rezu je treba izvesti ne prej kot 6 mesecev po operaciji.

V izdelanih diplomskih nalogah je resna pozornost namenjena vrednotenju različnih metod preiskave porodov po carskem rezu. Ugotovljeno je, da so sodobne metode citološke preiskave (odtisi endometrija med carskim rezom, aspirati iz maternične votline v poporodnem obdobju) zelo zanimivi. Veliko mesto zasedajo študije o oceni imunskega statusa puerper in odpravljanju njegovih kršitev.

V ta namen se upošteva fagocitna aktivnost monocitov in nevtrofilcev, indikatorji celične imunosti, fagocitni indeks, fagocitno število, vsebnost imunoglobulinov glavnih razredov (A, M, G), levkocitni indeks zastrupitve, HCT-test, kožna avtoflora. so preučevali.

Yu.V. Trusov (Irkutsk državni inštitut za podiplomsko medicinsko izobraževanje) je izvedel celovito oceno značilnosti imunskega statusa žensk med polno nosečnostjo in porodom. Prvič je preizkusil metodo ekstrakorporalne imunokorekcije z uporabo avtolognih eritrocitov, ki nosijo timalin, ki omogoča povečanje učinkovitosti kompleksne terapije endometritisa po carskem rezu in je sekundarno specifično preprečevanje generalizacije infekcijskega procesa. NJIM. Mirov pripisuje velik pomen uporabi razvite lestvice za ocenjevanje stanja poporodnikov po carskem rezu in algoritmu za njihovo preiskavo, ki izboljša napovedovanje in diagnosticiranje infekcijskih zapletov.

Pri diagnostiki pooperativnih bolezni in oceni stanja pooperativnih šivov na maternici se je ultrazvočna tehnika izkazala za učinkovito. L.S. Logutova predlaga uporabo metode biokontrastne ehoskopije, ki se od običajnega ultrazvoka razlikuje po dodatnem kontrastiranju maternične stene z uvedbo v njeno votlino gumijastega balona, napolnjenega s 70-90 ml sterilne tekočine. Študija se izvaja s polnim mehurjem.

Po mnenju M.V. Rybin, transabdominalni in transcervikalni ehografski pregled vam omogoča, da ugotovite stopnjo involucije maternice po carskem rezu. Te metode razširjajo možnosti diagnosticiranja in napovedovanja izida gnojnih nalezljivih bolezni po carskem rezu, da bi pravočasno preprečili razvoj zapletov.

Ena od metod zdravljenja zapletov med carskim rezom je intraoperativna reinfuzija krvi. E.S. Nunaeva (Znanstveni center za porodništvo, ginekologijo in perinatologijo Ruske akademije medicinskih znanosti) je na podlagi rezultatov laboratorijskih in kliničnih študij predstavila prednosti in možnosti uporabe intraoperativne reinfuzije krvi s strojno metodo med carskim rezom, ki omogoča ultrastrukturo in funkcionalne sposobnosti eritrocitov v 99,6 % primerov. Ugotavljali smo vpliv intraoperativne reinfuzije krvi na klinične, biokemične, hemostaziološke parametre oskrbe tkiv s kisikom med carskim rezom. Dobljeni rezultati so pokazali odsotnost koagulantne aktivnosti v reinfundirani suspenziji eritrocitov. Elektronsko mikroskopske študije so pokazale, da imajo eritrociti, uporabljeni za reinfuzijo med operacijo in pridobljeni z metodo strojne obdelave, normalne strukturne in funkcionalne lastnosti, zaradi česar so po reinfuziji sposobni polno delovati. Prvič se je zmanjšal stabilizacijski čas hemodinamskih parametrov krvi in izboljšali parametri CBS in krvnih plinov, volumetrični transport kisika, hitrejša obnova parametrov hemoglobina, število eritrocitov in volumna krožeče krvi v zgodnjih fazah. razkrito pooperativno obdobje. Intraoperativna reinfuzija krvi med carskim rezom je indicirana za izgubo krvi več kot 700 ml pri ženskah z velikim tveganjem za krvavitev (predložena in odtrgana posteljica, krčne žile maternice, hemangiom medeničnih organov itd.), razširitev obsega kirurškega posega (konzervativna miomektomija, supravaginalna amputacija in ekstirpacija maternice). Razvita je bila taktika za izvajanje reinfuzije krvi s strojno metodo med carskim rezom. Zasnova naprav nove generacije zagotavlja kakovostno izpiranje eritrocitov z veliko količino raztopine, zaradi česar je postopek varen v porodništvu. Zanimiva so dela o preprečevanju bakterijske okužbe po carskem rezu. Preučevali smo stanje mikrobiocenoze vagine. Ugotovljeno je bilo, da se pri nosečnicah z bakterijsko vaginozo in ko se v vaginalnem izcedku odkrijejo oportunistični mikroorganizmi v visokem titru (> 404 CFU / ml), tveganje za razvoj vnetnih zapletov poveča za vsaj 2,3-2,7-krat v primerjavi s stanjem normocenoze. . Eden od načinov za preprečevanje pooperativnih vnetnih zapletov je bil razvoj taktike vodenja bolnikov z okvaro vaginalne mikrobiocenoze. Izkazuje se potreba po dolgotrajni antibiotični profilaksi za preprečevanje zapletov v pooperativnem obdobju.

Za zmanjšanje pogostosti infekcijskih zapletov po carskem rezu je bil razvit sistem za njihovo preprečevanje: 1) splošni preventivni ukrepi pred operacijo, v intraoperativnem in pooperativnem obdobju; 2) individualni preventivni ukrepi pred operacijo, vključno s patogenetsko terapijo osnovne bolezni, sanacijo žarišč kronične okužbe, nespecifično stimulacijo dejavnikov imunskega sistema (UVR, lasersko obsevanje krvi, akupunktura). Z visoko stopnjo infekcijskega tveganja so indicirani ekstraperitonealni carski rez, aspiracija in lavažna drenaža v pooperativnem obdobju, razširitev obsega kirurškega posega na ekstirpacijo maternice z jajcevodi, če se operacija izvaja ob prisotnosti endometritisa.

Resna pozornost je namenjena razvoju principov antibiotične terapije. Ugotovljeno je bilo, da je treba profilaktično dajanje antibiotikov porodnicam z velikim tveganjem za razvoj infekcijskih zapletov izvajati selektivno. Z jasno grožnjo razvoja vnetnih bolezni je najučinkovitejša uporaba intrauterino-intramuralne uporabe antibiotikov med carskim rezom. Ta metoda zagotavlja antibiotično blokado vhodnih vrat okužbe maternice (endometrija, placente, cone šivov) in prispeva k nezapletenemu pooperativnemu obdobju pri 81,2 % operiranih bolnic.

Po mnenju I.M. Mirov, pri preprečevanju poporodnih infekcijskih zapletov pomembno vlogo igra kombinacija zdravljenja z zdravili in učinkov brez zdravil, kar pomaga izboljšati rehabilitacijo poporodnikov, zmanjšati masivnost in trajanje obremenitve z zdravili. Med nezdravilne metode izpostavljenosti endometritisu so:

izvajanje sej hiperbarične oksigenacije (HBO) v kombinaciji z uvedbo antibiotika v limfni kanal, kar je indicirano za ženske s črevesno parezo;

uporaba modificiranega UHF aparata z usmerjeno izpostavljenostjo bližnjim elektromagnetnim poljem in s pomembno prevlado magnetne komponente za zdravljenje in preprečevanje endometritisa po porodu in carskem rezu;

učinkovito lajšanje bolečin z zmanjšanjem dnevnega odmerka narkotičnih analgetikov uspešno dosežemo s centralnimi elektroanalgezijskimi sejami po carskem rezu;

uporaba intraorganske izpostavljenosti, dolgotrajno pranje maternice z ohlajenimi raztopinami antiseptikov z dodatkom raztopine tripsina (na začetku postopka) in zdravil s povečanim antibakterijskim učinkom (0,5% raztopina horheksidinijevega biglukonata itd.) stopnja).

Študijo zapoznelih zapletov po carskem rezu je opravil T.N. Senchakova (Moskovski regionalni raziskovalni inštitut za porodništvo in ginekologijo Ministrstva za zdravje Rusije). Med študijo je bilo ugotovljeno, da se v ozadju endometritisa razvije sekundarna okvara šiva po carskem rezu, lokalni ali totalni panmetritis z nastankom abscesov medeničnega tkiva in kažejo na generalizacijo okužbe. Najpomembnejši dejavniki tveganja za nastanek zapoznelih zapletov po carskem rezu so poslabšanje kroničnih infekcijskih procesov med nosečnostjo, motena kontraktilna aktivnost maternice med porodom, nizka posteljica ali tehnične napake med operacijo. Učinkovitost zdravljenja bolnikov z zapoznelimi zapleti po carskem rezu je določena z zgodnjo diagnozo in aktivnim konzervativnim kirurškim ali kirurškim zdravljenjem. Avtor ugotavlja, da kombinacija histeroskopije z aktivno aspiracijo in lavažno drenažo maternične votline omogoča hitro ustavitev vnetnega procesa v maternični votlini, omejitev možne generalizacije okužbe v odsotnosti panmetritisa, vodi do sekundarnega celjenja šivov na maternico ali vam omogoča izvajanje operacij za ohranjanje organov. Zanesljivo preprečevanje zapoznelih zapletov po carskem rezu je ustrezna ocena stopnje okužbe, skladnost s sodobnimi kirurškimi tehnologijami, ultrazvočno spremljanje poteka pooperativnega obdobja, ob prisotnosti znakov endometritisa - zgodnja aktivna taktika (histeroskopija v kombinaciji z aktivno aspiracijo vsebine maternične votline). Uporaba tega diagnostičnega sistema in aktivne terapevtske taktike je omogočila ohranitev maternice pri 48,1 % bolnic z zapoznelimi zapleti po carskem rezu.

Študija peritonitisa po carskem rezu je posvečena študiji E.D. Khadzhieva (Sanktpeterburška akademija za podiplomsko izobraževanje) . Glavni razlog za razvoj peritonitisa po carskem rezu je progresivni metroendometritis, metroflebitis z nastankom očitne odpovedi šiva pri 83,5% bolnikov in latentna odpoved šiva pri 14,7%. Glavni dejavniki, ki določajo razvoj bolezni, so virulentni patogeni (običajno anaerobi), velika izguba krvi (v 22,2 %), napake v kirurški tehniki (v 25 %), slaba saniteta maternice med operacijo z nepopolno odstranitvijo placentnega tkiva ( pri 25,6 %), plodove membrane (pri 22,8 % bolnic).

Zgodnji (in v prvih 3 dneh) in kasneje (4-7. dan po operaciji) nastop peritonitisa ima 2 različici poteka: s klinično sliko črevesne pareze (pri 70,5% bolnikov) in brez pareze črevesja. (pri 29,5 % bolnikov). Peritonitis po carskem rezu, ki se pojavi brez pareze črevesja, predstavlja znane diagnostične težave (pri 11,7 % bolnikov). Klinična slika v tej varianti poteka ne ustreza naravi razpršenega peritonitisa, vnetnih sprememb v medeničnih organih in trebušni votlini, kar je očitno povezano z zmanjšanjem imunske reaktivnosti telesa kot odzivom na razvoj okužbe. Pri 63,9% bolnikov se peritonitis pojavi pri okužbi z gram-negativno mikrofloro, patogenim stafilokokom, streptokokom. Pri vseh pregledanih bolnikih so bili ugotovljeni anaerobi, ki ne tvorijo spor - Bacteroides, Peptococcus, Peptostreptococcus. Pri peritonitisu, ki se je razvil po carskem rezu, je izražena pomanjkljivost T-sistema imunosti, ki se kaže v limfopeniji, zmanjšanju relativne vsebnosti T-limfocitov. Kršitev celične povezave imunosti in sprememba nespecifične odpornosti telesa prispevata k nastanku stanja dolgotrajne imunosupresije, proti kateri je možen nastanek novih in aktiviranje kroničnih žarišč okužbe. Med potekom bolezni imajo bolniki izrazite spremembe v hemostazi, ki ustrezajo fazam I-II DIC s sočasno kršitvijo antikoagulantne povezave. Vztrajna hiperkoagulabilnost z zmanjšanjem fibrinolize, opažena pri nekaterih bolnikih, omogoča, da jih pripišemo skupini puerper s trombemboličnimi zapleti. Za preprečevanje je učinkovito imenovanje heparina in tokoferol acetata.

Tako se kot rezultat analize diplomskih nalog, posvečenih problemu carskega reza, povečuje zanimanje raziskovalcev za ta pomemben problem. Pridobljeni so bili novi zanimivi podatki o vprašanjih optimizacije te operacije, izboljšanja tehnike šivanja materničnega reza, načinov diagnosticiranja, zdravljenja in napovedovanja izida gnojno-infekcijskih bolezni, ki so se razvile po carskem rezu.

Vendar kljub velikemu prispevku k razvoju problema carskega reza v porodniški praksi mnogi njegovi vidiki niso popolnoma razumljeni. To velja za študijo pogostosti carskih rezov v različnih regijah države v primerjavi s stopnjami maternične in obporodne umrljivosti. Nedvomnega interesa in velikega praktičnega pomena je določiti optimalni delež operacije med vsemi načini poroda. Potrebno je revidirati relativne indikacije za carski rez, razviti taktiko vodenja poroda pri ženskah z brazgotino na maternici po operaciji in določiti optimalno pogostost poroda skozi naravni porodni kanal. Vprašanja rehabilitacije puerper po carskem rezu, zlasti puerper, ki so doživeli gnojno-vnetne zaplete v pooperativnem obdobju, je treba nadalje razvijati. Proučevanju fiziologije in patologije novorojenčkov, rojenih s porodom v trebuhu, se posveča malo pozornosti. Potrebno je nadalje razvijati racionalne taktike za vodenje tega kontingenta novorojenčkov v zgodnjem in poznem neonatalnem obdobju.

Najresnejši dosežek sodobne porodniške umetnosti je carski rez - operacija, ki omogoča tudi v najtežjih primerih rešiti življenje otroka in matere.

Zgodovinska dejstva potrjujejo, da so se takšne operacije izvajale že v antiki, zdaj pa carski rez zelo pogosto deluje kot način za reševanje porodne ženske. V zadnjem času se je število indikacij za carski rez znatno povečalo, saj je za mnoge ženske vaginalni porod tvegan.

Vendar se je treba zavedati, da lahko načrtovani ali nujni carski rez povzroči zaplete in posledice v daljni prihodnosti. Toda v času operacije igra pomembno vlogo reševanje življenja otroka in matere.

Ime operacije izvira iz legende o rojstvu cesarja rimskega cesarstva Gaja Julija Cezarja. Med porodom je umrla mati bodočega cesarja, nato pa mu je oče, ki je želel rešiti otrokovo življenje, razrezal želodec in izvlekel otroka.

Kdaj se operacija izvaja?

Porodi s carskim rezom so lahko načrtovani, načrtovani in nujni. Med načrtovano operacijo se določi njen natančen datum (pogosto teden ali dva pred pričakovanim datumom poroda) in se izvede, če so pri materi in plodu normalne indikacije, pa tudi ob prvih znakih začetka poroda. .

Ženska izve za načrtovan carski rez, pogosto tudi med nosečnostjo (včasih celo na samem začetku). Toda tudi v tem primeru se porod začne izvajati na naraven način in se zaključi v trebuhu.

Obstaja več dejavnikov, ki so potrebni indikacije za carski rez:

Plod je živ in lahko še naprej obstaja v maternici, a da bi rešili življenje matere, ga predčasno odstranijo;
Ženska mora dati pisno soglasje k operaciji;
V pacientov mehur se vstavi kateter, saj se carski rez izvaja le v pogojih praznega mehurja;
Mati nima znakov okužbe;
Kirurški poseg je treba izvajati le v operacijski sobi s sodelovanjem izkušenega porodničarja-kirurga.

Glavne indikacije

Obstajata dve veliki skupini dejavnikov, ki lahko privedeta do zaključka nosečnosti s carskim rezom:

Absolutne indikacije, za katere ni drugega načina vodenja poroda;
Relativne indikacije, pod katerimi lahko ženska rodi otroka na naraven način, in odločitev o operaciji odloča konzilij.

Poleg tega obstaja delitev provocirajočih dejavnikov na mater in plod. Nujni poseg se lahko izvede tudi med porodom ali v zadnjih fazah nosečnosti.

Absolutni odčitki

Indikacije, pri katerih je carski rez obvezen, vključujejo obsežen seznam dejavnikov matere in ploda. Tej vključujejo:

Anatomsko ozka medenica

Obstajata dve skupini zožitev medenice. Prva vključuje ravno, prečno zoženo, ravno rahito in na splošno enakomerno zoženo medenico. Drugi vključuje poševno in poševno medenico, pa tudi medenico, deformirano pod vplivom tumorjev, zlomov ali drugih zunanjih dejavnikov.

Če ima ženska ozko medenico stopnje 3 ali 4 (velikost konjugata je manjša od 9 centimetrov), se lahko pred porodom pojavijo zapleti:

stradanje ploda s kisikom;
Šibke kontrakcije;
okužba otroka;
Zgodnja ruptura amnijske vrečke;
Prolaps zank popkovine ali okončin otroka.

Anatomsko ozka medenica izzove tudi razvoj zapletov v obdobju pritiska:

Sekundarna šibkost poskusov;
Poškodbe sklepov medenice in živčnih končičev;
stradanje otroka s kisikom;
Porodna travma in ruptura maternice;
Nekroza notranjih tkiv s kasnejšim nastankom fistul;
Z anatomsko ozko medenico lahko porod v tretjem obdobju povzroči krvavitev.

Popolna prednja posteljica

Posteljica se v ženskem telesu oblikuje le med nosečnostjo in je potrebna za prenos krvi, kisika in hranil od matere do otroka. Običajno se posteljica nahaja na dnu maternice ali na zadnji ali sprednji strani organa. Vendar pa obstajajo časi, ko se posteljica oblikuje v spodnjem delu maternice in pokrije notranji os, kar onemogoča naravni porod. Poleg tega lahko takšna patologija med nosečnostjo povzroči zaplete v obliki krvavitev, katerih intenzivnosti in trajanja ni mogoče določiti.

Nepopolna prednja posteljica

Ta patologija je lahko stranska ali obrobna, to pomeni, da posteljica pokriva le del notranjega žrela. Vendar pa lahko tudi nepopolna predstavitev povzroči nenadno krvavitev. Še posebej pogosto se krvavitev začne že med porodom, ko se notranji žrelo razširi, kar izzove postopno. Operacija carskega reza se v tem primeru izvaja le z močno izgubo krvi.

Grožnja ali prisotnost rupture maternice

Razlogov, ki lahko povzročijo rupturo maternice, je veliko: nepravilen porod, slaba koordinacija delovne sile, prevelik plod. Če se bolnica ne zagotovi pravočasno zdravniške pomoči, lahko maternica poči, v tem primeru pa ženska in njen otrok umreta.

Zgodnja abrupcija posteljice

Tudi če je posteljica pritrjena na pravem mestu, se lahko med nosečnostjo ali med porodom začne luščiti. Ta proces spremlja krvavitev, katere intenzivnost je odvisna od stopnje ločitve. V zmernih in hudih primerih se za reševanje matere in otroka opravi nujni porod v trebuhu.

Brazgotine na maternici (dve ali več)

Če je ženska pred tem vsaj dvakrat rodila s carskim rezom, naravni porod v prihodnosti ni več mogoč, saj se v tem primeru tveganje za rupturo maternice vzdolž brazgotine znatno poveča.

Insolventna brazgotina

Šivi na maternici se lahko pojavijo ne le po porodu v trebuhu, temveč tudi po drugih kirurških posegih na notranjih spolnih organih. Brazgotina, ki je nastala v zapletenem pooperativnem obdobju, se šteje za okvarjeno (ženska je imela visoko temperaturo, kožni šivi so se predolgo celili ali se je razvil endometritis). Uporabnost brazgotine je mogoče ugotoviti le s pomočjo ultrazvoka.

Carski rez(lat. caesarea »kraljevski« in sectio »zarez«) – porod s pomočjo abdominalne kirurgije, pri kateri novorojenčka odstranimo skozi rez v trebušni steni maternice. Prej so carski rez izvajali le iz zdravstvenih razlogov, zdaj pa se vse pogosteje operacija izvaja na zahtevo porodnice.

Malo zgodovine carskega reza

Prvi zanesljiv carski rez na živi ženski je leta 1610 opravil kirurg Trautmann ( I. Trautmann) iz Wittenberga. Dojenčka so izvlekli živega, vendar je mati umrla 4 tedne pozneje (vzrok smrti ni povezan z operacijo). V Rusiji je prvi carski rez leta 1756 opravil I. Erazm. Enega prvih carskih rezov v Rusiji je opravil kirurg E. Kh. Ikavits.

Leta 2000 si je Mehičanka Ines Ramirez Perez izvedla carski rez.

Pred, med in po operaciji

Pred operacijo se pubis obrije in v mehur vstavi kateter, da se kasneje izognemo težavam z ledvicami. Po anesteziji se ženska položi na operacijsko mizo in zgornji del telesa ogradi z zaslonom.

Med operacijo zdravnik naredi dva zareza: prvi rez je v trebušni steni (koža, maščoba in vezivno tkivo), drugi je v maternici. (Trbušne mišice se ne režejo; razvlečejo se, kar jim omogoča, da se lažje zacelijo.) Oba reza sta lahko navpična ali vodoravna (prečna), lahko pa je ena navpična, druga pa vodoravna. Na primer, kožni rez je lahko vodoravni, medtem ko je maternica navpična. Pri naslednjih porodih je pomembno vedeti, kateri maternični rez je bil prej, zato se morate posvetovati z zdravnikom in si to zapisati.

Obstajata dve vrsti kožnih rezov za carski rez. Prečni rez (ali bikini rez) se uporablja pogosteje; izvaja se vodoravno tik nad sramno kostjo. Srednji rez se naredi navpično med popkom in sramno kostjo. Ta rez omogoča hitro odstranitev ploda v nujnih primerih in je lahko boljši v nekaterih drugih primerih (npr. debelost mater).

Obstajajo tri vrste rezov maternice. Klasični rez se naredi navpično na vrhu maternice. Trenutno se izvaja redko, razen v primerih ogroženega življenja ploda, predeže posteljice in prečnega položaja ploda. Po klasičnem rezu vaginalni porod običajno ni priporočljiv.

Zdaj se najpogosteje izvaja spodnji prečni rez maternice. Povezan je z manjšo izgubo krvi in manjšim tveganjem za poporodno okužbo, vendar je bolj dolgotrajen kot klasična rez. Nadaljnji porodi se lahko zgodijo skozi naravni porodni kanal, saj se ta rez dobro celi in pušča močno brazgotino.

Navpični rez spodnjega materničnega segmenta se izvede le, ko je spodnji del maternice nerazvit ali pretanek za prečni rez (kot pri nekaterih prezgodnjih porodih).

Za nadzor krvavitve iz zarez, zdravnik povoj ali kavterizira konce prerezanih krvnih žil. Nato zdravnik iz maternice izsesa amnijsko tekočino, vzame otroka, ga hitro pokaže porodnici in izroči medicinski sestri. Zdravnik nato ročno loči in odstrani posteljico. Na tej točki lahko občutite pritisk. Medicinska sestra očisti otrokova usta in nos, da odstrani tekočino in sluz, kot pri vaginalnem porodu. Otroka posušimo, ocenimo po Apgarjevi lestvici, pregledamo in mu zagotovimo potrebno zdravniško pomoč.

Po odstranitvi otroka in posteljice zdravnik pregleda maternico in začne okrevati. Zareze maternice in trebušne stene zašijemo z raztopljenim kirurškim šivom. Koža je povezana z raztopljeno ali netopno nitjo, sponkami ali sponkami, ki se odstranijo pred odpustom iz bolnišnice.

Šivanje običajno traja približno 30-45 minut. Na zareze se nanese povoj. Pitocin se nato daje intravensko za krčenje maternice. Če je bila operacija izvedena v lokalni anesteziji, vam bo do tega časa slabo in pojavila se bo slabost. Lahko se pojavi tudi tresenje po vsem telesu. Od kod takšna reakcija ni povsem jasno, a vse mine v kakšni eni uri. Lahko dajo zdravila, od katerih bo porodnica zaspala ali zaspala za celotno obdobje. O teh zdravilih se morate vnaprej pozanimati. Če želite, jih lahko onemogočite. Tople odeje bodo pomagale zmanjšati drgetanje. Če je bila uporabljena splošna anestezija, bo porodnica nezavestna še eno uro ali več po operaciji.

Če je partner porodnice v operacijski sobi in je otrok v dobrem stanju, bo lahko otroka držal, nato pa ga bosta oba videla in se dotaknila. V nasprotnem primeru bodo dojenčka premestili na oddelek za novorojenčke in srečni starši ga bodo kasneje videli. Če dojenček dobro diha in je na splošno zdrav, ga lahko pripeljejo v sobo za okrevanje, da ga hranijo, dojijo in dojijo. Medicinske sestre bodo otroka pozorno opazovale ure ali dni, še posebej, če obstajajo težave z dihanjem, vzdrževanjem telesne temperature ali sumi na druge težave.

V sobi za okrevanje bo medicinska sestra preverila vaš krvni tlak, stanje vaših šivov, tesnost maternice in pretok lohij do sluznice. Porodnico bomo opazovali, dokler anestezija ne mine (dve do štiri ure).

Če je porodnica dobila spinalno anestezijo, se lahko pri dvigovanju glave pojavi hrbtenični glavobol. V tem primeru ji svetujemo, naj leže 8-12 ur ali pa ji naredijo krvno zalivanje. Če je bila operacija opravljena v splošni anesteziji, lahko grlo in vrat boli več dni zaradi tam vstavljene cevi, skozi katero je bila uporabljena anestezija.

Indikacije za carski rez

Carski rez bo morda potreben v katerem koli od naslednjih primerov:

Kraniopelvično nesorazmerje

Otrokova glava je prevelika in materina medenica preozka ali kombinacija obojega. Kraniopelvično disproporcijo redko diagnosticiramo (čeprav lahko sumimo) pred začetkom poroda, saj se tudi pri veliki otrokovi glavi in sorazmerno majhni medenici matere glava rahlo skrči in medenični sklep med porodu. Če je minilo dovolj časa in so bili popadki močni, porod pa ni napredoval, lahko postavimo diagnozo kraniopelvičnega nesorazmerja. Včasih je ta primer težko ločiti od nesrečne artikulacije ploda.

Slaba predstavitev ali artikulacija

Otrok se nahaja v maternici, neuspešno za porod po naravnih poteh. Primeri vključujejo prečni položaj ploda (dojenček leži vodoravno), nekatere vrste začeznega predstavitev (polna ali stopala), obrazna in čelna predstavitev, stabilna zadnja predstavitev ali asinklitizem (otrokova glava je obrnjena tako, da ne pride v medenično odprtino ). Več o težkih predstavitvah preberite v članku.

Pomanjkanje napredka (ali dolgotrajen porod)

Popadki niso dovolj močni oziroma ni napredka pri razširitvi materničnega vratu in spustu ploda tudi po poskusu sprostitve maternice ali spodbujanja močnejših kontrakcij. Takšne diagnoze ni mogoče postaviti pred nastopom aktivne faze poroda (po 5 centimetrih dilatacije), saj se normalna latentna faza pogosto vleče zelo dolgo.

Bolezen ploda

Specifične spremembe utripa ploda, ki jih zaznamo s poslušanjem ali uporabo elektronskih naprav za spremljanje, lahko kažejo na težave z otrokom. Te spremembe kažejo, da dojenček varčuje s kisikom, ko je oskrba omejena (na primer, ko je popkovina stisnjena ali je pretok krvi v posteljico zmanjšan. Nadaljnji testi – stimulacija glavice ali krvni test – bodo pokazali, ali je otrok dobro kompenzirano ali je začelo trpeti zaradi pomanjkanja kisika.Če dojenček ne more več prenašati pomanjkanja kisika, je nujen carski rez.

Glavna nevarnost pomanjkanja kisika je, da (pomanjkanje) lahko povzroči poškodbe možganov (cerebralna paraliza, duševna zaostalost, epilepsija). Čeprav lahko pride do poškodbe možganov med porodom, številne študije kažejo, da je večja verjetnost, da se zgodi, še preden se porod začne, med nosečnostjo. Poškodbe možganov ni mogoče zaznati, ko je plod v zaščitnem okolju maternice. To se lahko pojavi šele po začetku poroda, ko opazimo motnje pulza ploda zaradi stresa ali po rojstvu otroka, ko se pojavijo znaki nevroloških motenj. Carski rez ne more niti preprečiti niti ozdraviti že nastalih motenj, lahko pa takšne dojenčke reši pred porodnim stresom, na katerega niso pripravljeni.

Prolaps popkovnice

Ko se popkovina pred otrokom spusti v maternični vrat, lahko otrokovo telo stisne popkovino, kar drastično zmanjša oskrbo s kisikom, zato je nujen takojšen carski rez.

prednja posteljica

Posteljica pokriva (v celoti ali delno) maternični vrat. Ko se maternični vrat razširi, se posteljica loči od maternične stene, zaradi česar mati neboleče krvavi in otroku prikrajša kisik. Predložena posteljica se pojavi približno enkrat na 200 nosečnosti. To je stanje, ko se posteljica (vsaj delno) implantira v maternični vrat. Najbolj značilen simptom je vaginalna krvavitev, najpogosteje po sedmih mesecih nosečnosti. Krvavitev, običajno občasno, ne spremlja bolečina. Zdravljenje lahko vključuje počitek v postelji, stalen zdravniški nadzor matere in ploda ter carski rez.

Odstranitev placente

Posteljica se prezgodaj loči od maternične stene. To lahko povzroči krvavitev iz nožnice ali skrito krvavitev in stalne bolečine v trebuhu. Odmik zmanjša oskrbo ploda s kisikom in glede na stopnjo odlepitve bo morda potreben carski rez. Odmik se najpogosteje pojavi v tretjem trimesečju ali med porodom. Čeprav se včasih zgodi brez očitnega razloga, so ženske z visokim krvnim tlakom ali tiste, ki kadijo in pijejo veliko bolj ogrožene. Če je krvavitev majhna, popadki se nadaljujejo in srčni utrip ploda ostane normalen, zdravniki običajno dovolijo, da se porod nadaljuje normalno. V nasprotnem primeru se opravi carski rez.

Grožnja rupture maternice

Ta situacija se pojavi bodisi med ponavljajočimi se porodi, če so bili prvi opravljeni s carskim rezom, bodisi po drugih operacijah na trebuhu na maternici, po katerih je ostala brazgotina. Z normalnim celjenjem maternične stene z mišičnim tkivom ruptura maternice ne grozi. Toda zgodi se, da se brazgotina na maternici izkaže za insolventno, torej grozi, da bo počila.

Neuspeh brazgotine je določen z ultrazvočnimi podatki (debelina brazgotine je manjša od 3 mm, njene konture so neenakomerne in so vključki vezivnega tkiva). Na odpoved brazgotine na maternici lahko kaže tudi zapleten potek pooperativnega obdobja po prvi operaciji: zvišana telesna temperatura, vnetje maternice, dolgotrajno celjenje šiva na koži.

Carski rez se opravi tudi po dveh ali več predhodnih carskih rezih, ker tudi to stanje poveča tveganje za rupturo maternice ob brazgotini pri porodu. Večkratni porodi v zgodovini, ki so privedli do stanjšanja maternične stene, lahko povzročijo tudi grožnjo rupture maternice.

Seveda se v vsakem primeru stanje brazgotine z ultrazvokom preverja individualno in večkrat med nosečnostjo. Tako zdravnik vnaprej ve za insolventnost brazgotine na maternici in lahko predpiše načrtovani carski rez.

Mehanske ovire

Prav tako je mogoče vnaprej določiti takšno indikacijo za carski rez kot mehanske ovire, ki ovirajo porod skozi naravni porodni kanal. To so lahko na primer maternični fibroidi, ki se nahajajo v isthmusu, tumorji jajčnikov itd. Najpogosteje to oviro določi ultrazvok, na njegovi podlagi pa zdravnik predpiše načrtovani carski rez. Enako velja za tumorje in deformacije medeničnih kosti, ki bodo tudi preprečile prehod otroka skozi porodni kanal.

materina bolezen

Če ima bodoča mamica sladkorno bolezen, obolele ledvice, bronhialno astmo, hipertenzijo, preeklampsijo (toksikozo), srčno ali drugo resno bolezen, če otrok ne more prenašati porodnega in porodnega stresa po naravni poti. Prisotnost herpesa v nožnici ali blizu nje je tudi indikacija za carski rez, saj se lahko dojenček med prehodom skozi porodni kanal okuži. Indikacija za operacijo je pogosto tudi kratkovidnost matere več kot 5 dioptrij in tveganje za odmik mrežnice, ki vodi v slepoto. V tem primeru se za izključitev poskusov uporablja carski rez.

Večplodna nosečnost

Verjetnost carskega reza za rojstvo dvojčkov (ali več dvojčkov) je večja zaradi možnih zapletov – kot so toksikoza, prezgodnje rojstvo, zadnični sklep in prolaps popkovine.

Ponavljajoči se carski rez

Nov carski rez se lahko izvede, ker razlogi za prvi carski rez ostajajo ali ker zdravnik ali pacient raje carski rez kot vaginalni porod. Indikacija je lahko tudi slabo stanje pooperativne brazgotine na maternici po predhodnem carskem rezu.

Pri naslednjih porodih je možen vaginalni porod, v zadnjem času pa celo priporočljiv, če ni zdravstvenih indikacij. Če se sprejme ta nov pristop, se bo število ponovitev carskega reza zmanjšalo.

Relativne kontraindikacije za carski rez s strani matere

Bolezni mater, ki niso povezane z nosečnostjo, pri katerih breme naravnega poroda ogroža življenje in zdravje matere.

Takšne bolezni vključujejo kakršno koli kardiovaskularno patologijo, bolezni ledvic, visoko kratkovidnost s spremembami v ozadju, bolezni živčnega sistema, diabetes mellitus, rak katere koli lokalizacije in nekatere druge bolezni.

Poleg tega so indikacije za carski rez poslabšanja pri materi kroničnih bolezni genitalnega trakta (na primer genitalni herpes), ko se bolezen lahko prenese na otroka med naravnim porodom.

Zapleti nosečnosti

Relativne indikacije za carski rez so nekateri zapleti nosečnosti, ki lahko pri naravnem porodu ogrožajo življenje otroka ali same matere.

Najprej gre za preeklampsijo – pozen zaplet nosečnosti, pri katerem pride do motenj v delovanju vitalnih organov, predvsem žilnega sistema in pretoka krvi.

Hude manifestacije preeklampsije - preeklampsija in eklampsija. Hkrati je motena mikrocirkulacija v centralnem živčnem sistemu, kar lahko povzroči resne zaplete tako za mater kot za plod.

Vztrajna šibkost delovne aktivnosti

Relativna indikacija za carski rez je vztrajna šibkost porodne aktivnosti, ko se porod, ki se je iz nekega razloga normalno začel, umiri ali traja dlje časa brez opaznega napredka, zdravniški poseg pa ne prinese uspeha. Če naprave hkrati pokažejo, da se stanje ploda poslabša (na primer zaradi hipoksije), je možen operativni porod.

Klinično ozka maternina medenica

Relativna indikacija za carski rez je tudi situacija, ko velikost ženske medenice ne ustreza velikosti predoženega dela otroka.

Pogosto lahko slišite, da je pri nerojenih ženskah starost nad 35 let tudi indikacija za carski rez. To ni povsem res. Relativna indikacija se lahko šteje za starost nad 35 let v kombinaciji s patologijo.

To pomeni, da je v situaciji, ko lahko mlajša ženska poskuša sama tvegati rojstvo, ženska po 35 letih bolje, da tega ne stori. Bistvo je preprosto v tem, da je po 35. letu splošno zdravje ženske običajno slabše kot v prvi mladosti. Vendar se o vsem odloča individualno in starost sama po sebi ni ovira za naravni porod.

Prednosti carskega reza

ob prisotnosti absolutnih indikacij carski rez prispeva k ohranjanju življenja in zdravja matere in otroka;
ni nevarnosti ruptur presredka in materničnega vratu;
ni raztezanja nožnice, po katerem se lahko pojavijo težave s spolno aktivnostjo;
ni tveganja za hemoroide;
odsotnost bolečega obdobja kontrakcij.

Slabosti carskega reza

anestezija je resen test za materino telo;
novorojenček neizogibno prejme tudi odmerek anestezije;
dolgo obdobje rehabilitacije, ki ga spremljajo hude bolečine;
tveganje okužbe v trebušni votlini;
otrok ima povečano tveganje za zaplete na dihalih;
če je predvideni datum rojstva napačno določen (na primer pri velikem plodu), je možen prezgodnji carski rez, to je rojstvo prezgodaj rojenega otroka;
težave pri oblikovanju laktacije;
če je treba materi predpisati antibiotike, je možen prvi nanos na prsi 3-5 dni po operaciji.

Poleg teh pomanjkljivosti po mnenju zdravnikov prehod skozi porodni kanal otroku zagotavlja bolj gladek prehod na atmosferski tlak, daje zagon sprožitvi spontanega dihanja in prispeva tudi k populaciji sterilnega črevesja novorojenčka z bakterijami. potrebno za normalno delovanje, kar je najboljše preprečevanje disbakterioze.

In za zaključek je treba omeniti, da so tista dekleta, ki so se po lastnem priznanju odločila za carski rez izključno zaradi strahu, da bi sama rodila, svojo odločitev pozneje obžalovala. Prvič, obdobje rehabilitacije (ki traja približno en teden) je izjemno boleče, tudi na stranišče je velik problem. Drugič, po operaciji v vsakem primeru ostane grda brazgotina. Tudi če je šiv zelo čeden, ne dodaja privlačnosti. In tretjič, potreba po daljšem bivanju v bolnišnici po rojstvu otroka prav tako nikogar ne ugaja.