Indikacije za carski rez. Carski rez: indikacije i kontraindikacije

Rođenje carskim rezom aktualan je način da se beba rodi danas. Unatoč činjenici da ova praksa ima mnoge nedostatke (na primjer, nisku prilagodljivost novorođenčeta vanjskom okruženju, teško razdoblje oporavka za majku), u nekim je slučajevima neophodna. Govorimo o situacijama u kojima će, bez kirurške intervencije, majka i (ili) njezino dijete neizbježno umrijeti. O indikacijama za carski rez ćemo kasnije.

Prirodni porođaj uvijek je bio i bit će prioritet: prema ideji prirode, samo dvoje bi trebalo sudjelovati u rađanju novog života - majka i dijete. No liječnici nisu oklijevali intervenirati u svetom sakramentu, te su smislili kako pomoći ženi ako iz nekog fiziološkog razloga ne može sama roditi. Autentično je poznato da se praksa disekcije prednje stijenke trbuha za porodništvo počela savladavati u dalekoj prošlosti. Iz mitova antičke Grčke poznato je da su Asklepije i Dioniz rođeni umjetno kada su im majke umrle tijekom poroda. Sve do 16.st. ova metoda porođaja nazvana je carskim rezom, a nama poznati izraz pojavio se tek 1598. godine.

Često možete čuti da se ova operacija naziva kraljevskim rođenjem. Doista, na latinskom se "caesarea" prevodi kao "kraljevski", a "sectio" znači "rez". Danas je koncept donekle iskrivljen: neki smatraju da uz pomoć kirurškog skalpela rađaju žene koje se zamišljaju kraljicama – uz potpunu anesteziju i bez imalo vlastitog napora. Unatoč činjenici da se operacija pribjegava uglavnom u nedostatku mogućnosti prirodnog rađanja, pitanje je li moguće koristiti carski rez bez indikacija mnoge žene postavljaju liječnicima.

U nekim europskim zemljama žena sama odlučuje kako će roditi. U Rusiji liječnici inzistiraju na potrebi izvođenja carskog reza isključivo na indikacije, ali ne postoji službeni zakon koji bi zabranio “zloupotrebu” kirurškog zahvata u nedostatku valjanih razloga. Možda zato neke buduće majke biraju upravo ovaj način poroda.

Popis indikacija za carski rez

Razlozi za operaciju su apsolutni i relativni:

• govore o apsolutnim indikacijama je li u pitanju život rodilje i njezina djeteta. U ovom slučaju, liječnici nemaju izbora i postoji samo jedan izlaz - kirurška intervencija;
• govorimo o relativnim indikacijama kada žena može sama roditi dijete, ali rizik od razvoja određenih komplikacija ipak postoji. Zatim liječnici vagaju prednosti i nedostatke, a zatim donose konačnu odluku o načinu poroda.

Postoje i hitne situacije iz fetalnih ili majčinih razloga, kada liječnici brzo mijenjaju tijek prirodnog poroda u operativni.

Apsolutne indikacije za carski rez

Mnogi čimbenici mogu se identificirati kao indikacije za planirani carski rez.

Preuska zdjelična kost.

Uz takvu anatomsku značajku, tijek porođaja ovisi o tome koliko je kost sužena. Dakle, stupanj veći od 3 - 4 opasan je s negativnim posljedicama za trudnicu i bebu. Uska zdjelica povezana je s takvim komplikacijama u porodu:

• blijeđenje kontrakcija;
• prerano pucanje amnionske tekućine;
• intrauterina infekcija fetusa;
• razvoj endometritisa i korioamnionitisa;
• kisikovo gladovanje djeteta u maternici.

Zbog pokušaja u trudnice s uskom zdjelicom može se dogoditi sljedeće:

• ruptura maternice;
• trauma djeteta tijekom poroda;
• oštećenje zglobova zdjelice;
• pojava fistula u genitourinarnom i crijevnom traktu;
• jako krvarenje nakon poroda.

Preklapanje unutarnjeg zrna posteljicom.

Obično, kada se posteljica nalazi u maternici, u njenom stražnjem ili prednjem zidu, nema problema. Kada je dječja sjedalica pričvršćena prenisko, potpuno prekriva unutarnji ždrijelo i, sukladno tome, isključuje izlazak djeteta na prirodan način. Iste poteškoće nastaju ako postoji nepotpuno preklapanje, bočno ili rubno. U tom slučaju krvarenje može početi tijekom kontrakcija, čiji intenzitet liječnici ne mogu predvidjeti.

Prijevremeno odvajanje normalno smještene posteljice.

Ako se posteljica prerano ljušti, počinje krvarenje koje može imati različite oblike. Kod zatvorenog krvarenja krv se nakuplja između stijenke maternice i posteljice bez vidljivih znakova, kod otvorenog krvarenja krv se oslobađa iz genitalnog trakta. Mješovito krvarenje je kombinacija otvorenog i zatvorenog oblika. Problem koji prijeti životu majke i djeteta rješava se uz pomoć hitnog carskog reza.

Ruptura maternice.

U ovoj opasnoj situaciji, odgovor na pitanje zašto se radi carski rez postaje očit. Bez operacije umrijet će i majka i dijete. Uzrok rupture maternice može biti veliki fetus, radnje neiskusnog opstetričara, netočna raspodjela sile kojom buduća majka gura.

Nepravilno šivanje.

Kada nakon bilo kakvog kirurškog zahvata na maternici ostane abnormalni ožiljak, radi se carski rez za porodništvo. O značajkama ožiljka naučiti tijekom ultrazvuka.

Dva ili više ožiljaka na maternici.

Dvije ili više operacija na maternici ozbiljna su prepreka prirodnom rođenju. Uz normalan porod, suze se mogu pojaviti na mjestu postoperativnih ožiljaka. Inače, ograničen je i broj operativnih poroda. Odgovarajući na pitanje koliko se puta može napraviti carski rez, liječnici su jednoglasni – bez značajnog rizika po zdravlje, žene rade dva carska reza u cijelom životu. U izoliranim slučajevima, ako postoje ozbiljni razlozi, može se izvesti i treća operacija.

Neučinkovito liječenje konvulzivnih napadaja.

Kod kasne toksikoze u nekim slučajevima dolazi do konvulzija koje ženu dovode u komu. Ako je terapija takvog stanja bila neuspješna, u roku od dva sata pribjegavaju hitnom carskom rezu, inače će rodilja umrijeti s djetetom.

Teška bolest tijekom trudnoće.

Navodimo slučajeve u kojima se radi carski rez:

• srčana bolest;
• bolesti živčanog sustava u akutnoj fazi;
• bolest štitnjače s teškim tijekom;
• bolesti povezane s kršenjem pritiska;
• dijabetes;
• operacija oka ili teška miopija.

Anomalije u razvoju maternice i porođajnog kanala.

Zbog slabe kontraktilne aktivnosti maternice i začepljenja porođajnog kanala, dijete je lišeno mogućnosti kretanja naprijed, stoga mu je potrebna vanjska pomoć. Ova situacija je najčešće posljedica prisutnosti tumora u zdjeličnim organima koji preklapaju rodni kanal.

kasna trudnoća.

S godinama, mišići rodnice postaju manje elastični, što je, uz samostalni porod, ispunjeno ozbiljnim unutarnjim suzama. Ovo je jedan od onih slučajeva kada možete napraviti carski rez, čak i ako su svi zdravstveni pokazatelji trudnice normalni.

Relativne indikacije za carski rez

• Uska zdjelica.

Ovaj razlog za carski rez nalazi se tijekom prirodnog poroda, kada liječnik vidi da opseg glave fetusa ne odgovara veličini ulaza zdjelice. To se događa ako je beba jako velika ili je porođajna aktivnost preslaba.

• Divergencija zdjeličnih kostiju.

Svaka buduća majka suočava se s ovim fenomenom. Divergencija zdjeličnih kostiju izražena je bolovima u stidnoj regiji, oteklinama, promjenama u hodu i zvukovima kliktanja tijekom hodanja. Ali ako se zdjelične kosti nedovoljno šire, a uz to žena ima fiziološki usku zdjelicu i velik fetus, neizbježan je carski rez.

• Slaba radna aktivnost.

Kada trudnica ima malo radne snage, njezin se fetalni mjehur umjetno probuši kako bi se potaknuo proces. No, čak i ako takva mjera nije dovoljna za aktiviranje prirodnog porođaja, donosi se odluka o carskom rezu. To je jedini izlaz, inače će se dijete ugušiti ili ozbiljno ozlijediti na porodu.

• Odgođena trudnoća.

Operacija je indicirana za neuspješnu indukciju poroda, slabe kontrakcije, prisutnost ginekoloških problema u trudnice i bolesti u akutnoj fazi.

• Trudnoća nakon umjetne oplodnje ili produljene neplodnosti.

Ako žena nakon brojnih neuspješnih pokušaja uspije zatrudnjeti i roditi dijete, prolazi potpunu dijagnostiku indikacija kako bi liječnici mogli donijeti presudu o načinu poroda. Ako je rodilja u prošlosti imala pobačaje, slučajeve mrtvorođenosti ili spontani prekid trudnoće, imat će carski rez.

• Hipoksija ili intrauterino usporavanje rasta.

U ovom slučaju, buduća majka će također imati operaciju. Pitanje koliko dugo se radi planirani carski rez za takve indikacije ovisi o tome koliko dugo dijete nije dobivalo dovoljno kisika i je li ovaj problem riješen uz pomoć liječenja lijekovima.

Osim toga, trudnica će sigurno imati umjetni porod ako je prisutan barem jedan od čimbenika:

• stidne varikozne vene;
• veliko voće;
• nezreli cerviks;
• višestruka trudnoća.

Razlozi za carski rez diktirani interesima djeteta

Ako sama majka nema razloga za kirurški zahvat, ali ih fetus ima, porođaj će biti operativan. Indikacije mogu biti:

• pogrešan položaj bebe. Ako je beba glavom dolje do majčinih zdjeličnih kostiju, sve je u redu. Svaki drugi položaj fetusa smatra se odstupanjem od norme. To je posebno opasno za muške bebe: u pogrešnom položaju i kretanju uz majčin rodni kanal, koji još nije proširen, dječaci mogu proći kroz testise, što će dovesti do neplodnosti. Patite od prekomjernog pritiska i glave djeteta;
• hipoksija. S dijagnosticiranim nedostatkom kisika, indicirana je hitna operacija, inače će kontrakcije samo pogoršati dobrobit bebe i može se ugušiti;
• prolaps pupkovine. Uz ovu patologiju, petlje pupkovine često se toliko omotavaju oko bebe da umire od gušenja. Situaciju će ispraviti samo hitni carski rez, ali, nažalost, nije uvijek moguće spasiti dijete;
• život fetusa nakon smrti majke. Kada majka umre, vitalna aktivnost djeteta se čuva neko vrijeme, a zatim se radi operacija za spašavanje bebe.

Ograničenja carskog reza

Liječnici, naravno, uvijek nastoje spasiti oba života, ali u nekim slučajevima se okolnosti ne odvijaju onako kako bismo željeli, pa su liječnici prisiljeni spašavati ženu ili dijete. Postoji nekoliko situacija u kojima morate napraviti težak izbor:

• teška nedonoščad;
• intrauterina smrt fetusa;
• ozbiljna infekcija bebe;
• korioamnionitis u kombinaciji s visokom temperaturom tijekom poroda;
• produljeni trudovi (više od jednog dana).

Kako se izvodi carski rez?

Najoptimalnije vrijeme za početak operacije je aktivacija rada. U ovom slučaju, kontraktilna aktivnost maternice pridonijet će manipulaciji stručnjaka i pomoći bebi da se prilagodi vanjskim nadražujućim čimbenicima. U koje vrijeme se radi planirani carski rez ovisi uglavnom o odluci liječnika, no to se ne događa prije 37. tjedna trudnoće. U idealnom slučaju, buduća majka biva primljena u bolnicu u 38. tjednu u "zanimljivom" položaju.

Gotovo sve operacije umjetnog porođaja popraćene su epiduralnom anestezijom. Istodobno, analgetski učinak proteže se i na donji dio tijela kako bi mama mogla pričvrstiti bebu na dojku odmah nakon što se rodi. Hitni carski rez radi se u općoj anesteziji.

U trenutku kada bi se beba trebala roditi, liječnik porodilji presiječe trbušni zid i maternicu kako bi mu pomogao da se rodi. Nakon uklanjanja djeteta, rezovi se zašivaju kontinuiranim šavom, a na vrhu se stavljaju klamerice radi pouzdanosti. Odstranjuju se 6-7 dana nakon operacije, prije slanja sretnih roditelja i nasljednika kući.

Kako se radi carski rez? Video

Za mnoge žene operacija s rezom postaje neizbježna iskušenja, rađanje kroz porođajni kanal za što je nemoguće ili opasno za nju i njezinu bebu. Kao i svaki drugi kirurški zahvat, carski rez se izvodi samo iz medicinskih razloga.

Indikacije za operaciju mogu biti od strane majke, kada porođaj predstavlja prijetnju njenom zdravlju, i od strane fetusa, kada mu je proces porođaja opterećenje, što može dovesti do porođajne traume i hipoksije fetusa. Mogu se pojaviti i tijekom trudnoće i porođaja.

Prvo, zadržimo se na određenim točkama, čija prisutnost pretpostavlja takvu operaciju kod trudnica.

Indikacije za carski rez tijekom trudnoće:

• Placenta previa. Kada se posteljica (dječje mjesto) nalazi u donjem dijelu maternice i prekriva unutarnji os (ulaz u maternicu sa strane rodnice). To prijeti teškim krvarenjem, opasnim i za život majke i za fetus. Operacija se izvodi u 38. tjednu trudnoće ili ranije ako dođe do krvarenja.
• Prijevremeno odvajanje normalno smještene posteljice. Obično se posteljica odvaja od zida maternice nakon rođenja djeteta. Ponekad se to dogodi tijekom trudnoće, tada počinje jako krvarenje koje prijeti životu majke i fetusa i zahtijeva hitnu operaciju.
• Neuspjeh ožiljka na maternici nakon reza u prethodnom porodu ili drugih operacija na maternici.

  Ožiljak na maternici smatra se nesolventnim ako je, prema ultrazvuku, njegova debljina manja od 3 mm, konture su neravne i postoje inkluzije vezivnog tkiva. Ako je postoperativno razdoblje nakon prve operacije bilo teško (groznica, upala maternice, dugotrajno zacjeljivanje šava na koži), to također ukazuje na nesolventnost ožiljka na maternici.

• Dva ili više ožiljaka na maternici nakon operacije rezanja. Smatra se da dva ili više porođaja carskim rezom povećavaju rizik od rupture maternice duž ožiljka tijekom poroda zbog slabosti ožiljnog tkiva. Stoga se rez radi prije početka poroda.
• Anatomski uska zdjelica (tzv. anatomsko ograničenje veličine zdjeličnog prstena žene, što otežava prolazak glave fetusa kroz ovaj prsten) II-IV stupanj suženja. Svaka žena ima mjerenje zdjelice tijekom trudnoće. Opstetričari imaju jasne kriterije za normalnu veličinu zdjelice i usku zdjelicu prema stupnju suženja. Tumori i deformiteti kostiju zdjelice. Mogu poslužiti kao prepreka rođenju djeteta.
• Malformacije maternice i rodnice. Tumori maternice, jajnika i drugih organa zdjelične šupljine, zatvarajući rodni kanal.
• Veliki fetus u kombinaciji s drugom patologijom. Veliki fetus se smatra kada je njegova masa 4 kg ili više.
• Izraženi simfizitis. Simfizitis ili simfiziopatija - divergencija stidnih kostiju. U ovom slučaju postoje izražene poteškoće i bol pri hodu.
• Višestruki miomi maternice velikih veličina, pothranjenost miomatoznih čvorova.
• Teški oblici preeklampsije i nedostatak učinka liječenja. Preeklampsija je komplikacija trudnoće, kod koje dolazi do poremećaja u radu vitalnih organa, posebice krvožilnog sustava i krvotoka. Teške manifestacije preeklampsije - preeklampsija i eklampsija. Istodobno je poremećena mikrocirkulacija u središnjem živčanom sustavu, što može dovesti do ozbiljnih komplikacija i za majku i za fetus.
• Teške bolesti. Bolesti kardiovaskularnog sustava s fenomenima dekompenzacije, bolesti živčanog sustava, dijabetes melitus, visoka kratkovidnost s promjenama na očnom dnu itd.
• Teško cicatricijalno suženje cerviksa i rodnice. Može se pojaviti nakon prethodnih operacija ili porođaja. To stvara nepremostive prepreke otvaranju cerviksa i rastezanju stijenki rodnice, neophodne za prolazak fetusa.
• Stanje nakon plastične operacije na vratu maternice i rodnice, nakon šivanja urogenitalnih i enterogenitalnih fistula. Fistula je neprirodna komunikacija između dva susjedna šuplja organa.
• Ruptura međice III stupnja u prethodnim rođenjima. Ako se tijekom porođaja, osim kože i mišića međice, razdere i sfinkter (mišić koji zatvara anus) i/ili sluznica rektuma, onda se radi o rupturi međice trećeg stupnja, može dovesti do loše ušivene rupture do plinova i fekalne inkontinencije.
• Teške proširene vene u rodnici. Kod spontanog poroda krvarenje iz takvih vena može postati opasno po život.
• Poprečni položaj fetusa.
• Sijamski blizanac.
• Karlična prezentacija fetusa (osobito dječaka) u kombinaciji s težinom fetusa većom od 3600 g i manjom od 1500 g, kao i sa suženjem zdjelice. Karlična prezentacija povećava rizik od porođajne ozljede pri rođenju glave fetusa.
• Vantjelesna oplodnja, umjetna oplodnja uz prisutnost drugih komplikacija od majke i fetusa.
• Kronična fetalna hipoksija, fetalna hipotrofija, otporna na terapiju lijekovima. U ovom slučaju, fetus dobiva nedovoljnu količinu kisika i za njega je proces porođaja opterećenje koje može dovesti do traume rođenja.
• Dob prvorotki starijih od 30 godina u kombinaciji s drugom patologijom.
• Produljena neplodnost u kombinaciji s drugom patologijom.
• Hemolitička bolest fetusa s nepripremljenošću porođajnog kanala. Uz Rh (rjeđe - grupnu) nekompatibilnost krvi majke i fetusa, razvija se hemolitička bolest fetusa - uništavanje crvenih krvnih stanica (eritrocita). Fetus počinje patiti od nedostatka kisika i štetnih učinaka produkata razgradnje crvenih krvnih stanica.
• Dijabetes melitus s potrebom za ranim porodom i nepripremljenim porođajnim kanalom.
• Trudnoća nakon termina s nepripremljenim porođajnim kanalom iu kombinaciji s drugim patologijama. Proces porođaja također je stres koji može dovesti do porođajne traume za fetus.
• Rak bilo koje lokalizacije.
• Pogoršanje genitalnog herpesa. Kod genitalnog herpesa indikacija je prisutnost vezikularnih herpetičnih erupcija na vanjskim genitalijama. Ako do poroda nije moguće izliječiti ženu od ove bolesti, postoji opasnost od infekcije fetusa (kada puknu membrane ili fetus prođe kroz rodni kanal).

U svakom slučaju, liječnici prvo pokušavaju riješiti problem konzervativnim (tj. nekirurškim) metodama. I pribjegavaju kirurškoj intervenciji samo kada njihovi pokušaji nisu doveli do odgovarajućeg rezultata.

Uz navedene slučajeve, postoje i akutne situacije koje zahtijevaju kirurški porod.

Indikacije za carski rez u porođaju:

• Klinički uska zdjelica. Ovo je nesklad između glave fetusa i zdjelice majke.
• Prijevremeno pucanje amnionske tekućine i nedostatak učinka od indukcije porođaja. Kad se vode izlije prije početka kontrakcija, pokušava ih se inducirati uz pomoć lijekova (prostaglandini, oksitocin), ali to ne vodi uvijek do uspjeha.
• Anomalije porođajne aktivnosti koje nisu podložne terapiji lijekovima. S razvojem slabosti ili neusklađenosti i porođajne aktivnosti, provodi se terapija lijekovima, što također ne dovodi uvijek do uspjeha.
• Akutna hipoksija fetusa. Kada otkucaji srca odjednom postanu rijetki i ne oporavljaju se.
• Odvajanje normalno ili nisko ležeće posteljice. Obično se posteljica odvaja od zida maternice nakon rođenja djeteta. Ponekad se to dogodi tijekom kontrakcija, tada počinje jako krvarenje, što prijeti životu majke i fetusa i zahtijeva hitnu operaciju.
• Prijeteća ili početna ruptura maternice. Liječnik ga mora pravovremeno prepoznati, jer kasna operacija može dovesti do smrti ploda i odstranjivanja maternice.
• Prezentacija ili prolaps pupkovine. Ako se tijekom prolapsa pupkovine i prezentacije glave fetusa u sljedećih nekoliko minuta ne napravi rez, dijete može umrijeti.
• Netočno umetanje glave fetusa. Kada je glava u nesavijenom stanju (frontalna, facijalna prezentacija), kao i pri visokom ravnom stajanju glave.

Ponekad se carski rez radi za kombinirane indikacije, a to su kombinacija više komplikacija trudnoće i porođaja, od kojih svaka pojedinačno ne služi kao indikacija za operaciju, ali zajedno predstavljaju stvarnu prijetnju životu fetusa. I uvijek je carski rez krajnja mjera, kada su uzaludni svi pokušaji da se ženi pomogne da sama rodi.

Voditelj Odjela: Egorova A.T., profesor, DMN

Student: *

Krasnojarsk 2008

Carski rez je opstetrička operacija tijekom koje se fetus i posteljica uklanjaju iz maternice kroz umjetno napravljen rez na njezinoj stijenci. Izraz "carski rez" (sectiocaesarea) kombinacija je dvije riječi: secare - rezati i caceelere - secirati.

Vađenje djeteta iz utrobe umrle majke rezanjem trbušne stijenke i maternice provodilo se u antičko doba. Međutim, prošla su stoljeća prije nego što je operacija postala predmetom znanstvenog istraživanja. Krajem 16. stoljeća izašla je monografija Francois Rousset u kojoj je prvi put detaljno opisana tehnika i indikacije za trbušni porođaj. Sve do kraja 19. stoljeća carski su rezovi radili u izoliranim slučajevima i gotovo uvijek su završavali smrću žene, čemu je uvelike doprinijela pogrešna taktika ostavljanja nezašivene rane maternice. Godine 1876. G. E. Rein i E. Roggo predložili su uklanjanje tijela maternice nakon vađenja djeteta, što je dovelo do značajnog smanjenja smrtnosti majki. Daljnje poboljšanje rezultata operacije povezano je s uvođenjem u praksu trokatnog šava maternice, koji je prvi upotrijebio F. Kehrer 1881. za zatvaranje reza maternice. Od tada počinje sve češća primjena carskog reza u opstetričkoj praksi. Smanjenje postoperativnog mortaliteta dovelo je do pojave ponovljenih operacija, kao i do proširenja indikacija za abdominalni porođaj. Istodobno, majčinska, a posebno perinatalna smrtnost ostala je visoka. Tek od sredine 1950-ih, zbog raširenog uvođenja u praksu antibakterijskih lijekova, transfuzije krvi i uspješnosti anestetičke potpore operacijama, ishodi carskog reza za majku i fetus značajno su se poboljšali.

U suvremenom opstetriciji carski rez je najčešće izvođena operacija porođaja. Njegova učestalost posljednjih godina iznosi 10-15% od ukupnog broja rođenih. Postoje izvješća o većoj stopi carskog reza u nekim bolnicama, osobito u inozemstvu (do 20% ili više). Na učestalost ove operacije utječu brojni čimbenici: profil i kapacitet porodničke ustanove, priroda opstetričke i ekstragenitalne patologije u hospitaliziranih trudnica i rodilja, kvalifikacija liječnika itd. Porast učestalosti carskog reza Sekcija operacija posljednjih godina povezana je s proširenjem indikacija za operativni porod u interesu fetusa, što je važno za smanjenje perinatalnog morbiditeta i mortaliteta.

Indikacije za carski rez. Odredite apsolutne i relativne indikacije za carski rez. Pojavile su se prve apsolutne indikacije u povijesti razvoja abdominalnog porođaja, a to su bile takve opstetričke situacije kada je nemoguće izvaditi fetus kroz prirodni rodni kanal čak ni u smanjenom obliku (tj. nakon operacije uništavanja ploda). U suvremenom opstetriciji apsolutne indikacije uključuju i indikacije kod kojih je neki drugi način porođaja porođajnim kanalom opasniji za majku od carskog reza, ne samo životno, nego i invaliditetsko. Tako se među apsolutnim indikacijama mogu razlikovati one koje isključuju vaginalni porod i one kod kojih je carski rez metoda izbora. Prisutnost apsolutnih indikacija zahtijeva neospornu izvedbu carskog reza, relativne indikacije moraju biti snažno potkrijepljene.

Skupina relativnih indikacija uključuje bolesti i opstetričke situacije koje negativno utječu na stanje majke i fetusa ako se porođaj odvija prirodnim rodnim kanalom.

Klasifikacija indikacija za carski rez

A. Apsolutna očitanja:

I. Patologija isključujući vaginalni porod:

suženje zdjelice III i IV stupnja, kada je pravi opstetrički konjugat 7,5-8,0 cm ili manje;

zdjelica s naglo smanjenom veličinom i promijenjenim oblikom zbog prijeloma ili drugih uzroka (kosi pomak, asimilacija, čimbenici spondilolisteze itd.);

zdjelica s izraženim osteomijelitičkim promjenama;

kamenci u mjehuru koji blokiraju zdjelicu;

tumori zdjelice, fibroidi vrata maternice, tumori jajnika, mokraćnog mjehura, blokiranje porođajnog kanala;

izraženo cicatricijalno suženje cerviksa i rodnice;

potpuna prednja posteljica.

II. Patologija u kojoj je carski rez metoda izbora:

nepotpuno previjanje placente u prisutnosti krvarenja;

prerano odvajanje normalno smještene posteljice u nedostatku uvjeta za hitan porod kroz prirodni rodni kanal;

poprečni i stabilan kosi položaj fetusa;

inferiornost ožiljka na maternici (ožiljak na maternici nakon tjelesnog carskog reza, komplicirano postoperativno razdoblje, svježi ili vrlo stari ožiljak, znakovi stanjivanja ožiljka na temelju ultrazvuka);

urogenitalne i enterogenitalne fistule u prošlosti i sadašnjosti;

klinička razlika između veličine glave fetusa i zdjelice majke;

eklampsija (ako je vaginalni porod nemoguć u sljedeća 2-3 sata);

izražene proširene vene rodnice i vanjskih genitalnih organa;

prijeteća ruptura maternice;

rak cerviksa, rodnice, vulve, rektuma, mokraćnog mjehura;

stanje agonije ili smrti majke sa živim i održivim fetusom.

B. Relativna očitanja:

anatomski uska zdjelica II i II stupnja suženja u kombinaciji s drugim nepovoljnim čimbenicima (karlična prezentacija fetusa, netočna insercija glavice, veliki fetus, trudnoća nakon termina, mrtvorođenost u anamnezi itd.);

netočno umetanje glave - prednja glava, frontalno, prednji pogled na inserciju lica, visoko ravno stajanje sagitalnog šava;

kongenitalna dislokacija kuka, ankiloza zgloba kuka;

ožiljak maternice nakon carskog reza ili drugih operacija s povoljnim zacjeljivanjem u prisutnosti dodatnih opstetričkih komplikacija;

prijeteća ili početak fetalne hipoksije;

anomalije radne snage (slabost porođajne aktivnosti, neusklađena radna aktivnost) koje nisu podložne konzervativnoj terapiji ili su u kombinaciji s drugim relativnim indikacijama;

zdjelična prezentacija fetusa;

slučajevi nepotpunog previjanja posteljice u prisutnosti drugih otežavajućih trenutaka;

kasna preeklampsija blage ili umjerene težine, koja zahtijeva porod u nedostatku uvjeta za isporuku kroz prirodni rodni kanal;

trudnoća nakon poroda u nedostatku spremnosti tijela trudnice za porođaj ili u kombinaciji s drugim opstetričkim komplikacijama;

prijetnja formiranja genitourinarne ili intestinalno-genitalne fistule;

dob prvorotkinje iznad 30 godina u kombinaciji s drugim čimbenicima nepovoljnim za prirodnu porod;

opterećena opstetrička ili ginekološka anamneza (mrtvorođenje, pobačaj, produljena neplodnost, itd.);

veliko voće;

prolaps pupkovine;

malformacije maternice;

ekstragenitalne bolesti koje zahtijevaju brzu isporuku u nedostatku uvjeta za isporuku kroz prirodni rodni kanal.

Većina indikacija za carski rez je zbog brige za zdravlje i majke i fetusa, odnosno mješovite su. U nekim slučajevima, indikacije se mogu razlikovati uzimajući u obzir interese majke i interese fetusa. Na primjer, krvarenje s potpunim previjanjem posteljice i neživim fetusom, bilo koja indikacija prisutnosti mrtvog fetusa, neke ekstragenitalne bolesti zahtijevaju carski rez u interesu majke. Indikacije zbog interesa fetusa uključuju: prijeteću ili početnu fetalnu hipoksiju, hemolitičku bolest fetusa, karličnu prezentaciju, facijalno umetanje glave, višeplodnu trudnoću. U suvremenom opstetriciji postoji tendencija proširenja indikacija za carski rez u interesu fetusa. Uspjeh neonatologije u njezi prijevremeno rođenih beba pridonio je pojavi indikacija za carski rez u interesu prijevremeno rođenog fetusa: karlični prikaz fetusa kod prijevremenog poroda, blizanci težine manje od 2500 g i prisutnost karlične prezentacije jednog od fetusa.

Razmotrimo detaljnije neke od najčešćih indikacija za carski rez.

uska zdjelica i dalje je jedan od najčešćih razloga za carski rez. Teški stupnjevi anatomskog suženja zdjelice su rijetki i, kao apsolutna indikacija za carski rez, ne predstavljaju poteškoće u odabiru načina porođaja. O pitanju izvođenja carskog reza za III i IV stupanj suženja zdjelice obično se odlučuje unaprijed, a operacija se planski izvodi na kraju trudnoće. Mnogo je teže riješiti pitanje načina isporuke na II i II stupnju suženja. U slučajevima kombinacije s drugim nepovoljnim čimbenicima (veliki plod, karlična prezentacija fetusa, trudnoća nakon termina, stariji neporođaj i sl.), carski rez postaje metoda izbora. Međutim, često se potreba da se porođaj završi carskim rezom javlja tek tijekom poroda, kada se otkrije klinička razlika između veličine glave fetusa i zdjelice majke. Kašnjenje u operaciji u ovom slučaju opasno je s teškim komplikacijama: rupturom maternice, smrću fetusa, prijetnjom stvaranja urogenitalnih fistula. Dakle, u vođenju poroda u rodilje s uskom zdjelicom od presudne je važnosti identifikacija funkcionalne, klinički uske zdjelice, a ako je prisutna, hitan porođaj carskim rezom. S druge strane, pojava klinički uske zdjelice tijekom poroda zahtijeva pojašnjenje uzroka, što u nekim slučajevima omogućuje prepoznavanje fetalnog hidrocefalusa i izbjegavanje nepotrebnog carskog reza primjenom operacije uništavanja ploda.

placenta previa danas je često indikacija za carski rez. Apsolutna indikacija je potpuna previjanja posteljice, u kojoj drugi načini porođaja nisu mogući. Nepotpuno previjanje posteljice manje je opasno, a u mnogim slučajevima uz nju je moguć i porod kroz prirodni rodni kanal. U izboru načina porođaja u slučaju nepotpune previje placente odlučujući je stupanj i intenzitet krvarenja. Uz značajno krvarenje (gubitak krvi veći od 250 ml), bez obzira na stanje fetusa, carski rez postaje operacija izbora. Ranije korištene operacije nepotpunog previjanja posteljice, poput okretanja fetusa na nozi s nepotpunim otvaranjem otvora maternice prema Braxton Hicksu, metreiriz, skin-head forceps, potpuno su izgubile na značaju u suvremenom opstetriciji. Prednosti carskog reza u odnosu na vaginalni način porođaja za previjanje posteljice su:

mogućnost njegove provedbe tijekom trudnoće i bez obzira na razdoblje porođaja;

carski rez je aseptičnija metoda poroda;

izvrsna prilika za spašavanje ne samo punoljetne, već i nedonoščadi, ali održive djece;

placenta previa može se kombinirati s njezinim pravim povećanjem, što zahtijeva proširenje opsega kirurškog liječenja sve do histerektomije.

Prijevremeno odvajanje normalno smještene posteljice zahtijeva hitnu isporuku. U nedostatku uvjeta za to kroz prirodni rodni kanal, indiciran je carski rez, bez obzira na stanje fetusa. Kasna dijagnoza i odgođeni kirurški zahvat dovode do životno opasnih komplikacija za majku: uteroplacentalne apopleksije (Kuvelerove maternice) i koagulopatskog krvarenja, koji su glavni uzroci smrtnosti majki.

Naliga ožiljka na maternici nakon carskog reza, rupture maternice ili perforacije, operacija malformacije maternice često je indikacija za abdominalni porođaj. Istodobno, ožiljak na maternici u osnovi ne isključuje mogućnost isporuke kroz prirodni rodni kanal. Ponovljeni carski rez indiciran je u sljedećim slučajevima: 1) postoje indikacije koje su uzrokovale prethodni carski rez; 2) interval između carskog reza i stvarne trudnoće je manji od 1 godine (duga stanka od više od 4 godine također se smatra nepovoljnom za stanje ožiljka); 3) bilo je komplikacija postoperativnog razdoblja, pogoršavajući zacjeljivanje ožiljka na maternici; 4) dva ili više carskih reza u povijesti.

Abdominalni porođaj je svakako nužan u slučaju očito neispravnog ožiljka (prema palpaciji i ultrazvuku), kao i kada prijeti ruptura maternice duž ožiljka tijekom poroda. U rijetkim slučajevima, kada je u anamnezi postojao tjelesni carski rez, indiciran je planirani carski rez zbog značajnog rizika od rupture maternice. U suvremenom opstetriciji, nakon prisilnog tjelesnog carskog reza, u pravilu se provodi sterilizacija.

Odgođena ruptura maternice uvijek je indikacija za planirani carski rez, međutim, takve operacije su rijetka iznimka, jer se šivanje rupture maternice obično izvodi uz sterilizaciju.

Uz povijest konzervativne miomektomije, carski rez je operacija izbora u slučajevima kada je rez maternice zahvatio sve njezine slojeve. Prisutnost ožiljka nakon perforacije maternice tijekom induciranog pobačaja obično ne zahtijeva planirani carski rez. Potreba za porođajem u trbuhu javlja se u slučaju znakova prijetnje rupture maternice tijekom poroda.

Visoka perinatalna smrtnost u koso I poprečni položaji fetusa u slučajevima poroda prirodnim rodnim kanalom određuje korištenje carskog reza kao metode izbora za živi fetus. Trbušni porođaj provodi se planski uz donošenu trudnoću. Klasična vanjska-unutarnja rotacija fetusa s naknadnom ekstrakcijom koristi se samo u iznimnim slučajevima. Carski rez je nužan kada je poprečni položaj zanemaren i fetus mrtav, ako je izvođenje operacije uništavanja ploda opasno zbog mogućnosti rupture maternice.

Frontalna insercija, prednji pogled na prednju glavu i insercije lica, stražnji pogled na visoki uspravni položaj sagitalnog šava su indikacije za abdominalni porod u prisutnosti donošenog fetusa. Uz druge mogućnosti pogrešnog umetanja glave, pitanje carskog reza je pozitivno riješeno u kombinaciji s drugim komplikacijama trudnoće i porođaja (veliki fetus, trudnoća nakon termina, uska zdjelica, slabost poroda itd.). U slučajevima kada se porođaj provodi kroz prirodni rodni kanal, potrebno je pažljivo praćenje znakova neslaganja između veličine glave fetusa i zdjelice majke. Nesrazmjer između veličine glave fetusa i veličine zdjelice majke kod netočnih umetanja glavice također je posljedica činjenice da se ti umetci često nalaze u različitim oblicima suženja zdjelice. Identifikacija znakova klinički uske zdjelice zahtijeva hitnu abdominalnu porođaj.

Porođaj u karličnoj prezentaciji fetusa su patološki. Čak i u odsutnosti većine komplikacija koje su svojstvene tim porodima, tijekom razdoblja izgnanstva, fetusu uvijek prijeti hipoksija i intranatalna smrt zbog kompresije pupkovine i poremećene uteroplacentalne cirkulacije. Povoljnom ishodu porođaja možemo se nadati samo pod najoptimalnijim uvjetima za tijek porodnog čina (prosječna veličina fetusa, normalna veličina zdjelice, pravodobno ispuštanje amnionske tekućine, dobra porođajna aktivnost). Kada se zdjelična prezentacija kombinira s drugim nepovoljnim čimbenicima (suženje zdjelice I-II stupnja, starija dob prvorota, veliki fetus, odgođena trudnoća, prerano otjecanje vode, slabost porođaja, prezentacija i prolaps pupkovine, prisutnost kasne gestoze, nepotpuna previjanje posteljice i sl.), kada porođaj kroz prirodni rodni kanal ne jamči rođenje živog zdravog djeteta, karlična prezentacija je jedna od najvažnijih komponenti kombiniranih indikacija za carski rez.

Trenutno fetalna hipoksija zauzima jedno od vodećih mjesta među indikacijama za carski rez. Fetalna hipoksija može biti glavna, jedina indikacija za abdominalni porođaj ili biti jedna od kombiniranih indikacija. U svim slučajevima kada bolest majke zahvaća plod, kada se pojave prvi znakovi fetalne hipoksije i ne postoje uvjeti za hitan porod prirodnim porođajnim kanalom, potrebno je obaviti abdominalni porod. Fetalna hipoksija može biti popratna indikacija za carski rez u mnogim opstetričkim situacijama: s malim suženjem zdjelice, kasnom gestozom, zdjeličnom prezentacijom fetusa itd. Posebno je nepovoljna u prognozi fetalna hipoksija sa slabošću porođajne aktivnosti, postnatalna trudnoća , u starijoj dobi prvorotki. U tim slučajevima, u još većoj mjeri, izbor načina porođaja treba skloniti u korist carskog reza. Rješenje problema abdominalnog porođaja kada se pojave znakovi fetalne hipoksije ne bi trebalo kasniti, pa je glavna stvar u ovom problemu pravovremena dijagnoza fetalnih poremećaja. Prilikom vođenja visokorizičnih porodilja potrebno je provesti sveobuhvatnu procjenu stanja fetusa pomoću kardiotokografije, doplerometrije, amnioskopije, određivanje prirode porođajne aktivnosti (vanjska ili unutarnja histerografija), određivanje COS-a fetusa i žene. u trudovima, te proučavanje pH plodove vode.

Kombinacija trudnoće i mioma maternice javlja se u manje od 1% slučajeva, ali se istodobno u oko 60% opaža komplicirani tijek trudnoće i porođaja. Prisutnost mioma maternice često se kombinira s komplikacijama koje mogu zahtijevati porođaj u trbuhu: poprečni i kosi položaji fetusa, previjanje posteljice, slabost porođaja itd. Osim toga, nepovoljan (cervikalno-istmusni) položaj čvorova stvara nepremostivi prepreka otvaranju cerviksa i napredovanju fetusa . Abdominalni porođaj može biti nužan zbog komplikacija mioma (pothranjenost ili nekroza čvorova), kao i drugih indikacija koje zahtijevaju kirurško liječenje mioma. Dakle, taktika vođenja poroda u trudnice s miomom maternice ovisi, s jedne strane, o veličini, topografiji, broju i stanju miomatoznih čvorova, s druge strane, o karakteristikama tijeka porodnog čina. .

Anomalije radne aktivnostičesta su komplikacija poroda. Poznato je njihovo štetno djelovanje na stanje fetusa. Stoga, rješenje problema trbušnog porođaja u slučaju neučinkovitosti konzervativne terapije, slabe ili neusklađene porođajne aktivnosti ne smije kasniti, jer odgođeni porođaj dramatično povećava učestalost neonatalne asfiksije. Uz neučinkovitost terapije stimulacije rada, uloga carskog reza značajno je porasla zbog činjenice da se posljednjih godina, u interesu zaštite fetusa, ne provodi vakuum ekstrakcija fetusa i ekstrakcija ploda zdjeličnim krajem. korišteni. Slabost porođajne aktivnosti je česta i bitna komponenta u kombiniranim indikacijama za carski rez s relativnim stupnjevima suženja zdjelice, kod starijih prvorotki, s karličnom prezentacijom fetusa, postmaturitetom, fetalnom hipoksijom, stražnjim okcipitalnim umetkom glave itd.

Kasna preeklampsija predstavlja opasnost za majku i fetus zbog neizbježnog razvoja kronične hipoksije, kroničnih poremećaja periferne cirkulacije i razvoja degenerativnih promjena u parenhimskim organima, prijetnje preranog odvajanja normalno smještene posteljice. Pravovremeni prekid trudnoće u bolesnika s kasnom preeklampsijom, uz neučinkovitost njenog liječenja, ostaje vodeća komponenta mjera za suzbijanje teških posljedica ove patologije. Odsutnost uvjeta za brzi vaginalni porod u slučajevima kada je indiciran prekid trudnoće (s teškim oblicima preeklampsije, pojačanim simptomima tijekom liječenja, dugotrajnim tijekom s neuspjehom liječenja), indikacija je za abdominalni porod. Pritom treba imati na umu da carski rez nije idealna metoda porođaja za bolesnice s kasnom preeklampsijom. Uobičajeni gubitak krvi tijekom carskog reza od 800-1000 ml je nepoželjan za ove bolesnice zbog manjka cirkulirajuće krvi, hipoproteinemije, cirkulatorne hipoksije itd. Predispozicija trudnica s kasnom gestozom za razvoj postporođajnih upalnih bolesti raste nakon operativna isporuka.

Tako se carski rez u bolesnika s kasnom gestozom koristi kao metoda ranog porođaja ili kao sastavni dio reanimacije u teškim oblicima bolesti.

Bolesti unutarnjih organa, kirurška patologija, neuropsihijatrijske bolesti zahtijevaju prekid trudnoće ako se tijek bolesti naglo pogorša tijekom trudnoće i predstavlja prijetnju životu žene. Carski rez u tim slučajevima ima prednosti u odnosu na vaginalni porod, jer se može izvesti u bilo kojem trenutku, dovoljno brzo i bez obzira na stanje porođajnog kanala. Ponekad na izbor načina isporuke utječe mogućnost sterilizacije. U slučaju ekstragenitalnih bolesti često se radi mali carski rez – abdominalni porođaj u razdobljima trudnoće do 28 tjedana, kada fetus nije održiv. Zaključak o vremenu i načinu prekida trudnoće ili prekida porođaja na abdominalni način izrađuje opstetričar zajedno s liječnikom specijalnosti kojoj bolest pripada.

Bezuvjetne indikacije za porod carskim rezom uključuju: izoliranu ili prevladavajuću insuficijenciju mitralne ili aorte, osobito s niskim minutnim volumenom i funkcijom lijeve klijetke; mitralna stenoza, koja se javlja s ponovljenim napadima plućnog edema ili plućnog edema koji se ne zaustavlja lijekovima.

Neizravne indikacije za carski rez su aktivna faza reume i bakterijskog endokarditisa. Kontraindikacije za abdominalni porođaj su srčane mane praćene plućnom hipertenzijom III stupnja, kardiomegalijom, fibrilacijom atrija i defektima trikuspidnih zalistaka, kod kojih je ishod carskog reza nepovoljan.

U prisutnosti hipertenzije u trudnice ili rodilje, porođaj carskim rezom koristi se samo kada se pojave cerebralni simptomi (poremećena cerebralna cirkulacija) i ne postoje uvjeti za trenutni porođaj kroz prirodni porođajni kanal.

Abdominalni porođaj indiciran je za upalu pluća s cor pulmonale, budući da se povećanje volumena cirkulirajuće krvi karakteristično za ovu bolest dodatno povećava sa svakom kontrakcijom zbog protoka krvi iz maternice, što može dovesti do akutnog zatajenja desne klijetke. Pitanje uporabe carskog reza može se pojaviti tijekom porođaja žena koje su bile podvrgnute operaciji pluća s uklanjanjem velike količine plućnog tkiva. Međutim, u većini slučajeva trudnoća i porod u žena koje su podvrgnute lobektomiji i pneumonektomiji teku sigurno.

Porod trudnica s dijabetesom melitusom obično se provodi prije roka u 35-37 tjedana trudnoće, kada je fetus prilično održiv i još uvijek malo izložen toksičnim učincima acidoze. U prisutnosti dijabetičke retinopatije, preeklampsije, krupnog fetusa, fetalne hipoksije, mrtvorođenosti u anamnezi, bez učinka liječenja šećerne bolesti, u prvorotki, osobito starijih, porođaj se obavlja carskim rezom.

U slučaju iznenadne smrti žene tijekom poroda, fetus se može vratiti živ u roku od nekoliko minuta nakon smrti majke. Operacija se izvodi samo u slučajevima kada je fetus održiv. U ovom slučaju, tjelesni carski rez se izvodi u skladu s pravilima asepse.

Kontraindikacije za carski rez. Trenutno se većina carskih rezova izvodi na niz relativnih indikacija, među kojima vodeću važnost imaju indikacije u interesu spašavanja života djeteta. S tim u vezi, u velikom broju slučajeva kontraindikacija za carski rez je nepovoljno stanje fetusa: ante- i intranatalna smrt fetusa, duboka nedonoščad, deformiteti fetusa, teška ili produljena fetalna hipoksija, u kojoj se ne može isključiti mrtvorođenost ili postnatalna smrt.

Druga kontraindikacija za abdominalni porod za relativne indikacije je infekcija tijekom poroda. U rizičnu skupinu za nastanak infektivnih komplikacija spadaju rodilje koje imaju dugo bezvodno razdoblje (više od 12 sati), ponovljene vaginalne pretrage tijekom poroda (3 i više), te produljeni trudovi (preko 24 sata). Pojavom temperature, gnojnog iscjetka iz genitalnog trakta, promjenama u krvnim pretragama, što ukazuje na upalu, trudnica se smatra klinički izraženom infekcijom u porođaju.

U suvremenim uvjetima, pitanje mogućnosti carskog reza u zaraženom porodu bitno je pozitivno riješeno. Tijekom operacije dolazi do izražaja potreba za adekvatnim preventivnim i terapijskim mjerama usmjerenim na blokiranje zaraznog procesa. To uključuje antibakterijsku terapiju i terapiju detoksikacije; pažljiva kirurška tehnika s minimalnom traumom tkiva, dobrom hemostazom, ispravnim šivanjem; u slučajevima teške infekcije radi se histerektomija. Tijekom operacije, odmah nakon odstranjivanja djeteta, mogu se intravenozno primijeniti velike doze antibiotika širokog spektra (na primjer, Klaforan 2 g). Osim toga, u prevenciji postoperativnih septičkih komplikacija od izuzetne je važnosti kompetentno vođenje postoperativnog razdoblja: pravovremena korekcija gubitka krvi, poremećaja vode i elektrolita, acidobaznog statusa, adekvatne antibiotske terapije, imunokorekcije itd.

Dakle, prilikom razjašnjavanja kontraindikacija za carski rez, mora se imati na umu da su one bitne samo u slučajevima kada se operacija izvodi prema relativnim indikacijama. Treba uzeti u obzir i kontraindikacije ako je porod carskim rezom metoda izbora. Uz vitalne indikacije za carski rez u interesu majke, prisutnost kontraindikacija gubi svoj značaj.

Priprema za operaciju. Prilikom pripreme trudnice za planirani carski rez, provodi se detaljan pregled koji uključuje proučavanje biokemijskih parametara krvi, EKG, određivanje krvne grupe i Rh faktora, pregled razmaza na prisutnost gonokoka, određivanje stupnja. čistoće rodnice, pregled kod terapeuta i, prema indikacijama, pregled kod drugih specijalista, uoči i na dan operacije neophodan je pregled anesteziologa. Osim toga, u pripremi za planirani carski rez, obvezna je sveobuhvatna procjena stanja fetusa (ultrazvuk, amnioskopija, kardiotokografija). U mnogim slučajevima prije operacije potreban je vaginalni debridman. U slučaju hitne operacije potrebno je prikupiti detaljnu anamnezu, uključujući alergiju i transfuziju krvi, provesti objektivan pregled trudnice ili rodilje te procijeniti stanje fetusa.

Treba imati na umu da je u svim slučajevima kada se carski rez izvodi prema relativnim indikacijama, jedan od glavnih uvjeta za njegovu provedbu živ i održiv fetus. Drugi uvjet je odrediti optimalno vrijeme operacije, kada kirurška poroda neće biti prenagljena ili, obrnuto, zakašnjela. Za izvođenje carskog reza potrebno je dobiti i suglasnost majke za operaciju.

Prije operacije provodi se skup higijenskih mjera: briju se stidne i trbušne dlake, peru se trudnica ili porodilja pod tušem, prazne se crijeva i mjehur.

Prijeoperativna priprava lijekova provodi se u sljedeće svrhe: 1) postizanje duševnog mira i otklanjanje straha (barbiturati, seduksen, relanij); 2) prevencija nuspojava narkotika i anestetika, otklanjanje neželjenih neurovegetativnih reakcija (atropin, metacin); 3) prevencija i liječenje određenih komplikacija

trudnoća i porod (kasna preeklampsija, poremećeno zgrušavanje krvi, krvarenje itd.); 4) prevencija i liječenje hipoksije fetusa.

U operaciji je uključen tim kirurga (operater i 2 asistenta), operacijska sestra, anesteziolog, medicinska sestra anesteziolog, primalja i neonatolog.

Na operacijskom stolu potrebno je kateterom pustiti mokraću, bez obzira na sigurnost da je mjehur prazan. U mjehur se može umetnuti i stalni gumeni kateter. Trbušni zid na dovoljnom području tretira se antiseptičkom otopinom. Dobri rezultati postižu se trostrukim tretmanom trbušne stijenke suvremenim antisepticima - 0,5% otopinom rokkala ili degmicida, jodopirona itd.

Tehnika carskog reza. Trenutno je metoda izbora intraperitonealni carski rez sa poprečni rez u donjem segmentu maternice. Ova tehnika osigurava relativno malu traumatizaciju miometrija i dobru peritonizaciju rane, što stvara povoljne uvjete za zacjeljivanje i stvaranje punopravnog ožiljka.

Takozvani klasična(korporalni) carski rez, u kojem se tijelo maternice secira uzdužno, koristi se u suvremenom porodstvu samo u rijetkim, iznimnim slučajevima, na primjer, u prisutnosti mioma maternice i potrebe za histerektomijom, tijekom operacije na umrloj ženi , s jakim krvarenjem. Uzdužnom disekcijom tijela maternice dolazi do značajne ozljede mišićnih vlakana, krvnih žila i živaca, što sprječava stvaranje punopravnog ožiljka. Jedina prednost ove tehnike carskog reza je brzina otvaranja maternice i vađenja ploda.

Tehnika se također rijetko izvodi. ekstraperitonealno carski rez, u kojem se donji segment maternice izlaže paravezično ili retrovezično bez otvaranja peritoneuma. Ova metoda abdominalnog porođaja kontraindicirana je u slučajevima sumnje na rupturu maternice, preranog odvajanja normalno smještene posteljice, previje posteljice, proširenih vena donjeg segmenta maternice, prisutnosti mioma maternice i potrebe za sterilizacijom. Glavna indikacija za njegovu provedbu su zaraženi porod. Međutim, nade za potpuno otklanjanje infektivnih komplikacija zbog ekstraperitonealnog pristupa maternici nisu se obistinile, budući da hematogeni i limfogeni putovi igraju značajnu ulogu u širenju infekcije.

Osim toga, operacija ekstraperitonealnog carskog reza je tehnički teška, opasna s ozbiljnim komplikacijama (krvarenje iz prevezikalnog tkiva, ozljeda mokraćnog mjehura, mokraćovoda) te je u mnogim slučajevima popraćena kršenjem integriteta peritoneuma. Zbog svih navedenih značajki ekstraperitonealnog carskog reza ova tehnika ima ograničenu primjenu.

Prije nego što pređemo na opis tehnike carskog reza, potrebno je zadržati se na značajkama anatomije i topografija maternice na kraju trudnoće. Maternica tijekom donošene trudnoće ispunjava malu zdjelicu, trbušnu šupljinu i svojim dnom se naslanja na donju površinu jetre. Po obliku, maternica je jajolika rotirana s lijeva na desno, tj. lijevo rebro i lijevi okrugli ligament maternice su blizu prednje trbušne stijenke, a desno rebro maternice je blizu posterolateralnog. Dno maternice sprijeda je prekriveno omentumom i poprečnim kolonom, prednja površina tijela maternice i prevlaka su bez crijevnih petlji i neposredno uz prednju trbušnu stijenku. Peritoneum koji prekriva maternicu usko je povezan s mišićnim slojem u predjelu njenog dna i tijela, u području donjeg segmenta peritoneuma je pokretljiv zbog podloge vlakna. Gornji rub ovog lako odvojivog, bjelkastog peritoneuma odgovara gornjoj granici donjeg segmenta maternice. Stražnji zid mokraćnog mjehura odvojen je od donjeg segmenta maternice slojem labavog vlakna čija se debljina povećava prema dolje na 1 cm ili više. Donji segment maternice sprijeda i sa strane izravno je uz zidove zdjelice, ali pristup mu je tijekom abdominalne disekcije ograničen mjehurom. Ispražnjeni mjehur obično se nalazi u zdjeličnoj šupljini. Kada se napuni, mjehur se diže u trbušnu šupljinu i nalazi se ispred donjeg segmenta ili, što je rjeđe, ostaje u maloj zdjelici, stršeći prednju stijenku rodnice prema dolje. Tijekom poroda čak i prazan mjehur leži iznad stidnog zgloba, ponekad se uzdiže 5-6 cm iznad pubisa.

Topografija donjeg segmenta maternice varira ovisno o razdoblju poroda. Na kraju trudnoće i na početku prvog razdoblja porođaja donji segment je u maloj zdjelici. Krajem I razdoblja i početkom II razdoblja poroda donji segment maternice je potpuno iznad ravnine ulaza u malu zdjelicu.

Dakle, tijekom abdominalne disekcije potrebno je jasno definirati orijentire tijela maternice, donjeg segmenta, dijela mokraćnog mjehura uz njega i vezikouterinog nabora, uzimajući u obzir asimetriju položaja maternice. .

Intraperitonealni carski rez s poprečnim rezom donjeg segmenta maternice. Operacija intraperitonealnog carskog reza s poprečnim rezom donjeg segmenta operacija je izbora u moderno porodništvo. Tijekom operacije mogu se razlikovati 4 točke: 1) abdominalna disekcija; 2) otvaranje donjeg segmenta maternice; 3) vađenje fetusa i posteljice; 4) šivanje stijenke maternice i šivanje trbušne stijenke sloj po sloj.

Pogledajmo pobliže tehniku ​​operacije.

Prvi trenutak. Transekcija se može izvesti na dva načina: srednji rez između pupka i pubisa i poprečni suprapubični rez prema Pfannenstielu. Suprapubična incizija ima niz prednosti: kod nje je manje reakcije peritoneuma u postoperativnom razdoblju, više je usklađena s rezom donjeg segmenta maternice, kozmetički je, rijetko uzrokuje postoperativne kile.

Kod poprečne suprapubične incizije koža i potkožno tkivo se režu duž linije prirodnog suprapubičnog nabora na dovoljnu duljinu (do 16-18 cm). Aponeuroza se skalpelom zareže u sredini, a zatim se škarama odlijepi u poprečnom smjeru i reže u obliku luka. Nakon toga, rubovi aponeuroze se hvataju Kocherovim stezaljkama, a aponeuroza se ljušti od pravog i kosih mišića trbuha do obje stidne kosti i do pupčnog prstena. Uz bijelu liniju trbuha aponeuroza se odreže škarama ili skalpelom. Na oba ruba secirane aponeuroze stavljaju se po 3 ligature ili stezaljke s pobiranjem rubova ubrusa koji pokrivaju kirurško polje. Radi boljeg pristupa u pojedinim slučajevima radi se suprapubična incizija u Czernyjevoj modifikaciji, pri čemu se aponeurotične noge mišića rektusa seciraju u oba smjera po 2-3 cm.

Parietalni peritoneum secira se u uzdužnom smjeru od umbilikalnog prstena do gornjeg ruba mjehura.

Drugi trenutak. Nakon omeđivanja trbušne šupljine salvetama, na mjestu najveće pokretljivosti škarama se otvara vezikouterini nabor potrbušnice, koje se zatim pomiču ispod peritoneuma u svakom smjeru, a nabor se secira u poprečnom smjeru. Mjehur se lako odvaja od donjeg segmenta maternice tupferom i pomiče prema dolje. Nakon toga se utvrđuje razina reza donjeg segmenta maternice, što ovisi o mjestu fetalne glavice. Na razini najvećeg promjera glave skalpelom se napravi mali rez u donjem segmentu do otvaranja fetalnog mjehura. U rez se umetnu kažiprsti obje ruke, a otvor u maternici se razmakne do trenutka kada prsti osjete da su došli do krajnjih točaka glave.

Treći trenutak. Kirurgova ruka je umetnuta u šupljinu maternice na način da se njezina palmarna površina naslanja na glavu fetusa. Ova ruka okreće glavu zatiljkom ili licem prema naprijed i proizvodi njeno proširenje ili fleksiju, zbog čega se glava oslobađa od maternice. Ako postoji karlična prezentacija, tada se dijete uklanja prednjim ingvinalnim naborom ili nogom. U poprečnom položaju fetusa, ruka umetnuta u maternicu pronalazi pedikulu fetusa, fetus se okreće na pedikulu i zatim uklanja. U tom slučaju, glava se uklanja kroz otvor u maternici tehnikom identičnom Morisot-Levre tehnici tijekom vaginalnog poroda. Pupkovina se presiječe između stezaljki i novorođenče se predaje primalji. 1 ml metilergometrina se ubrizgava u mišić maternice. Laganim povlačenjem pupkovine dolazi do odvajanja posteljice i oslobađanja poroda. U slučaju poteškoća, posteljica se može odvojiti rukom. Nakon što je posteljica izolirana, zidovi maternice se provjeravaju velikom tupom kiretom, koja osigurava uklanjanje fragmenata membrana, krvnih ugrušaka i poboljšava kontrakciju maternice.

Četvrti trenutak. Na ranu maternice stavljaju se dva reda mišićno-mišićnih šavova. Rubni šavovi postavljaju se 1 cm lateralno od kuta incizije na neozlijeđenu stijenku maternice kako bi se osigurala pouzdana hemostaza. Prilikom primjene prvog reda šavova uspješno se koristi tehnika Yeltsov-Strelkov, u kojoj su čvorovi uronjeni u šupljinu maternice. U tom slučaju se hvata sluznica i dio mišićnog sloja. Igla se ubrizgava i probija sa strane sluznice, uslijed čega se čvorovi nakon vezivanja nalaze sa strane šupljine maternice. Drugi sloj mišićno-koštanih šavova odgovara cijeloj debljini mišićnog sloja maternice. Čvorovi katgut šavovi postavljeni su na način da se nalaze između šavova prethodnog reda.

Trenutno je široko rasprostranjena metoda šivanja mišićnog sloja jednorednim kontinuiranim šavom od biološki neaktivnog materijala (Vicryl, Dexon, Polysorb).

Peritonizacija se izvodi zbog vezikouterinog nabora koji se šije katgutnim šavom 1,5-2 cm iznad reza. U ovom slučaju, linija otvaranja donjeg segmenta maternice prekrivena je mjehurom i ne podudara se s linijom peritonizacije. Iz trbušne šupljine vade se maramice, a trbušna stijenka se čvrsto šije u slojevima. Kontinuirani catgut šav se nanosi na peritoneum, počevši od gornjeg kuta rane. Mišići rectus abdominis spajaju se kontinuiranim catgut šavom, zatim se na aponeurozu postavljaju prekinuti šavovi, a na potkožno tkivo prekinuti catgut šavovi. Rana kože se šije svilom, lavsanom ili najlonom s isprekidanim šavovima.

U nekim slučajevima, nakon abdominalnog carskog reza, radi se supravaginalna amputacija ili ekstirpacija maternice. Indikacije za histerektomiju nakon carskog reza su sljedeće:

fibroidi maternice koji zahtijevaju kirurško liječenje, zbog veličine, topografije čvorova, prisutnosti komplikacija;

rupture maternice, isključujući mogućnost šivanja;

uteroplacentarna apopleksija (Kuvelerova maternica);

pravi porast posteljice;

atonija maternice, ako bilateralno podvezivanje žila maternice ne dovodi do kontrakcije maternice i zaustavljanja krvarenja;

u rijetkim slučajevima, masivna infekcija maternice.

Upravljanje postoperativnim razdobljem. Odmah nakon operacije na donji dio trbuha stavlja se ledena obloga i propisuju lijekovi protiv bolova. Nakon 6-10 sati, pacijent bi se trebao aktivno okrenuti u krevetu, u nedostatku kontraindikacija, pacijent bi trebao biti podignut za jedan dan. U neinficiranim slučajevima i u nedostatku čimbenika rizika za razvoj infektivnih komplikacija, antibiotici se ne smiju propisivati. Ako postoji potencijalna ili klinička infekcija, antibiotici se daju tijekom ili neposredno nakon operacije.

Tijekom carskog reza gubitak krvi obično iznosi 800-1000 ml, stoga je u postoperativnom razdoblju potrebna infuzijska terapija za korekciju hipovolemije, acidoze, poremećaja središnje i periferne hemodinamike i ravnoteže elektrolita (hemodez, polidez, reopoliglucin, otopine elektrolita , proteinski pripravci). Uz nedovoljnu involuciju maternice, propisuju se sredstva za smanjenje, u nekim slučajevima - ispiranje maternice, fizioterapija.

U prvim satima postoperativnog razdoblja potrebno je posebno pažljivo praćenje tonusa maternice i gubitka krvi, budući da nije isključena mogućnost razvoja hipotoničnog krvarenja. Važno je pratiti pravovremeno pražnjenje mjehura, kateterizacija mokraćnog mjehura je prihvatljiva prvog dana nakon operacije. Za prevenciju crijevne pareze propisana je potkožna injekcija 0,5 ml 1% otopine prozerina, do kraja 2 dana - klistir s hipertoničnom otopinom natrijevog klorida.

U nedostatku kontraindikacija, dojenje se može dopustiti 2-3 dana nakon operacije. Uz nekomplicirani tijek postoperativnog razdoblja, puerperal se otpušta 11-13 dana nakon operacije. Ako je pacijentica imala komplikacije u trudnoći, porodu ili postoperativnom razdoblju, tada joj se nakon operacije propisuje terapija usmjerena na uklanjanje ovih komplikacija i njihovih posljedica.

Komplikacije u abdominalnom carskom rezu. Prilikom rezanja trbušne stijenke obično nastaju poteškoće tijekom ponovljene disekcije trbušne šupljine zbog adhezivnog procesa. Mokraćni mjehur u žena koje su imale carski rez u anamnezi može biti smješten više nego inače, pa je potrebno dobro razumjeti topografiju kako bi se izbjegle ozljede organa. Mog mjehur Rana je najteža komplikacija koja može nastati pri otvaranju trbušne šupljine Pfannenstielovim rezom. Značajne poteškoće mogu uzrokovati priraslice maternice s parijetalnim peritoneumom, crijevima, omentumom.

Rijetka i vrlo opasna komplikacija je embolija amnionske tekućine. Nastanku embolije pridonosi urezivanje maternice kroz placentno mjesto, niski arterijski i venski tlak kao posljedica gubitka krvi, atonije maternice. Uz neučinkovitost terapije ove komplikacije, može doći do smrtnog ishoda.

Nakon vađenja djeteta i posteljice treba predvidjeti mogućnost pojave. hipo- i atonija maternice. Hipo- i atonična krvarenja tijekom carskog reza češće su kod previjanja posteljice i prijevremenog odvajanja normalno smještene posteljice.

Kod hipotenzije maternice provode se sljedeće konzervativne mjere: uvođenje kontrakcijskih sredstava u maternicu, intravensko kapanje oksitocina, što u većini slučajeva daje učinak.

Kod atoničnog krvarenja terapija ne pomaže, a odgađanje primjene kirurških metoda za zaustavljanje krvarenja (bilateralno podvezivanje žila maternice, histerektomija) može dovesti do smrti od akutnog gubitka krvi.

Unatoč nedvojbenim dostignućima anesteziologije, komplikacije anestezije ponekad se opažaju tijekom carskog reza. Najčešće se javljaju tijekom indukcijske anestezije (laringospazam, povraćanje, regurgitacija i aspiracija povraćanja s razvojem Mendelssohnov sindrom).

Neposredni i dugoročni rezultati carskog reza za majku i fetus. Zbog raširenog uvođenja medicinskih dostignuća u opstetričku praksu (hemotransfuziologija, antibiotska terapija, nove metode anestezije, liječenje tromboembolije, poboljšanje tehnike carskog reza), posljednjih desetljeća bilježi se pad smrtnosti majki.

Struktura smrtnosti majki značajno se promijenila. Ranije su najčešći uzrok bile septičke komplikacije, a u posljednje vrijeme postale su ekstragenitalne bolesti i opstetrička patologija (teški oblici kasne gestoze, krvarenja ili previjanje posteljice, prijevremeno odvajanje normalno smještene posteljice, ruptura maternice), koje su zahtijevale carski rez.

Komplikacije postoperativnog razdoblja opažene su u 10-40% puerpera. Glavna skupina postoperativnih komplikacija su upalni procesi različite lokalizacije. Češće komplikacije uključuju infektivne procese u području rana trbušne stijenke (djelomično, potpuno odstupanje šavova, infiltrata) i endometritis. Njihovom razvoju pridonose mnogi čimbenici: dugi porođajni akt, dugo bezvodno razdoblje, gubitak krvi, česti vaginalni pregledi, prisutnost kroničnih žarišta infekcije, pogreške u izvođenju operacije i održavanje postoperativnog razdoblja. Najnepovoljniji po svojim posljedicama je korioamnionitis u porodu. Povišena temperatura u porodu, gnojni iscjedak iz genitalnog trakta, karakteristične promjene u krvnim pretragama kontraindikacije su za carski rez, a po potrebi treba završiti i histerektomijom. Najopasnije zarazne komplikacije su peritonitis i sepsa, čija kasna dijagnoza i nepravilna terapija mogu dovesti do smrti.

U postoperativnom razdoblju česta komplikacija je tromboembolija, koja može nastati nakon tehnički besprijekorne operacije i glatkog tijeka postoperativnog razdoblja. Stoga je važno kliničkim i laboratorijskim metodama identificirati predispoziciju za ovu bolest i njezine rane faze. Primijenjene metode prevencije i liječenja tromboembolije mogu značajno smanjiti broj umrlih od ove bolesti. Ove metode uključuju korištenje fibrinolitičkih sredstava, antikoagulansa, previjanje nogu prije operacije u prisutnosti proširenih vena, kontroliranu hemodiluciju, rano ustajanje nakon operacije i gimnastiku.

Jedna od najčešćih postoperativnih komplikacija je posthemoragijska anemija. Točna procjena gubitka krvi, adekvatna nadopuna važni su za smanjenje učestalosti ove komplikacije.

Svake godine apsolutni broj puerpera rođenih carskim rezom progresivno raste. S tim u vezi pojavio se novi opstetrički problem - vođenje trudnoće i poroda kod žena s ožiljkom na maternici, koje su u opasnosti od rupture maternice. Glavni uzrok rupture maternice nakon carskog reza je neuspjeh ožiljka. Uz pomoć histoloških i kliničkih metoda utvrđeni su čimbenici koji negativno utječu na stvaranje punopravnog ožiljka. To uključuje postoperativnu infekciju, previjanje posteljice na ožiljak, lošu tehniku ​​šivanja, mali (manje od 1 godine) ili, obrnuto, dugo (više od 4 godine) razdoblje nakon carskog reza, klijanje trofoblasta u području ožiljka. Dugi interval između trudnoća dovodi do progresivne skleroze u području ožiljka, njegove demuskularizacije, promatrajući njegovu sve veću inferiornost. Tijekom ponovljenih porođaja carskim rezom postavlja se pitanje sterilizacije kako bi se spriječila ruptura maternice u kasnijim trudnoćama, čiji se rizik naglo povećava nakon ponovljenog carskog reza.

Stanje novorođenčeta nakon carskog reza ne određuje toliko sama operacija i anestetička korist, koliko patologija trudnoće i porođaja, što je bila indikacija za abdominalni porod, stupanj donošenosti i zrelosti fetusa. U slučajevima kombinacije ozbiljnih komplikacija trudnoće i porođaja s komplikacijama nastalim tijekom kirurškog zahvata (otežano ili traumatično vađenje fetusa) ili anestezije (hipoksija, hiperkapnija, uporaba visokih koncentracija opojnih droga), te nedovoljne učinkovitosti mjera oživljavanja , broj djece s postnatalnom asfiksijom i drugim bolestima novorođenčeta, što u budućnosti može uzrokovati kršenje psihomotornog razvoja djece. Teško odstranjivanje djeteta prilično je jak iritant i može uzrokovati komplikacije aspiracije kao što su gušenje, atelektaza pluća, bronhopneumonija i intrakranijalno krvarenje. Naravno, traumatske ozljede djeteta su neprihvatljive tehničke pogreške carskog reza.

Dakle, perinatalni morbiditet i mortalitet novorođenčadi ekstrahirane carskim rezom, samo u rijetkim slučajevima, izravno je povezan s operacijom, glavni razlog je teška opstetrička i ekstragenitalna patologija. Rezerva u smanjenju perinatalnog gubitka djece tijekom carskog reza je poboljšanje, proširenje dijagnostičkih mogućnosti za utvrđivanje stanja fetusa prije operacije. Carski rez ima neosporne prednosti u pogledu ishoda fetusa u odnosu na metode porođaja kao što su vakuumska ekstrakcija fetusa, opstetričke pincete, ekstrakcija fetusa zdjeličnim krajem.

Carski rez u suvremenoj opstetričkoj praksi Posljednjih godina značajno se povećao interes istraživača za problem carskog reza. To je, s jedne strane, posljedica promjene opstetričke strategije i širenja indikacija za operativni porod, s druge strane povećanja broja trudnica s ožiljkom maternice, vođenja porođaja kod kojih zahtijeva posebnu pažnju stručnjaka. Budući da su disertacije najozbiljnije temeljno istraživanje, njihova analiza nam omogućuje da dobijemo predodžbu o najvažnijim dostignućima i trenutnom stanju problema carskog reza.

Godine 1997. povećan je broj radova o problemu carskog reza u odnosu na 1996. godinu: sa 6 disertacija (2 za zvanje doktora medicinskih znanosti i 4 za zvanje doktora medicinskih znanosti) izrađenih 1996. godine na 10 (4 i 6), izvedena 1997. godine.

Kao rezultat završetka ovih studija, stvoren je koherentan sustav s ciljem optimizacije proizvodnje carskog reza, koji je detaljno razvio L.S. Logutova (Moskovski regionalni istraživački institut za porodništvo i ginekologiju Ministarstva zdravlja Rusije), I.M. Mirov (Rjazansko državno medicinsko sveučilište), M.V. Rybin (Moskovska medicinska akademija imena I.M. Sechenov i Gradska klinička bolnica br. 7 Odbora za zdravstvo Moskve), S.M. Filonov (Znanstveni centar za porodništvo, ginekologiju i perinatologiju Ruske akademije medicinskih znanosti).

Ozbiljna se pozornost posvećuje procjeni učinkovitosti metode šivanja reza na maternici različitim šavnim materijalima. Disertanti su proučavali značajke reparativnih procesa u operacijskoj sali, ovisno o načinu šivanja i vrsti korištenog šavnog materijala, kao i patomorfološke značajke ožiljaka na maternici nakon carskog reza. L.S. Logutova je predstavila ocjenu učinkovitosti jednorednog mišićno-koštanog šava. Rez na maternici se šije zasebnim mišićno-mišićnim šavovima s razmakom od 1-1,5 cm.U tom slučaju se igla ubrizgava i probija, odstupajući 0,3 cm od ruba reza (iznad decidua). Šav hvata gotovo cijelu debljinu miometrija. Nakon kontrole hemostaze, radi stvaranja zategnutosti, na vlastitu fasciju maternice se stavlja dodatni kontinuirani šav. Autor preporučuje korištenje upijajućih sintetičkih niti "kaproag" za šivanje maternice. Korištenje ove tehnike pomaže u smanjenju broja slučajeva endometritisa u postoperativnom razdoblju za 2 puta i prevencija je generalizirane infekcije. Autor je predložio modifikaciju ekstraperitonealnog carskog reza.

Većina autora smatra da je poželjno primijeniti jednoredni šav na maternicu. M.V. Rybin je predstavio znanstveno obrazloženje za novu metodu abdominalne isporuke koju je modificirao Stark kako bi se smanjila učestalost i ozbiljnost postoperativnih komplikacija. Tehnika operacije sastoji se od sljedeće 3 faze:

Prva faza je laparotomija prema Joel-Kohen metodi.

Druga faza je incizija maternice, vađenje fetusa i posteljice.

Treća faza je šivanje rane maternice i obnova integriteta trbušne stijenke.

Rana maternice se šije jednorednim kontinuiranim Vicryl šavom. Razmaci između injekcija su 1,5 cm.Kako bi se spriječilo opuštanje niti, koristi se preklapanje prema Reverdenu. Peritonizacija šava na maternici se ne provodi. Peritoneum i mišići prednje trbušne stijenke se ne šivaju, na aponeurozu se stavlja kontinuirani vikrilni šav po Reverdenu. Koža i potkožno tkivo uspoređuju se zasebnim svilenim šavovima u velikim intervalima (3-4 šava po rezu), koristeći Donatijevu tehniku ​​spajanja rane. U postoperativnom razdoblju puerperalna žena smije ustati nakon 6-8 sati.Uočeno je da carski rez po Starkovoj metodi pomaže u smanjenju učestalosti neposrednih i udaljenih gnojno-septičkih komplikacija u puerpera. Istodobno je uočeno smanjenje vremena od početka operacije do vađenja fetusa, što je od velike važnosti u situacijama koje zahtijevaju hitni porođaj, te pomaže u smanjenju incidencije anestetičke depresije u novorođenčeta. Autor napominje da je korištenje nove modifikacije carskog reza od velike ekonomske važnosti, zbog smanjenja učestalosti komplikacija, smanjenja troškova operativnog vremena, smanjenja trajanja operacije i smanjenja u potrebi za šavnim materijalom.

1 2

CM. Filonov je proveo kliničku procjenu i komparativnu analizu tijeka postoperativnog razdoblja u bolesnika, jednoredni ili dvoredni šavovi, dok su korišteni različiti sintetski šavovi.

Kao rezultat provedenih studija utvrđene su prednosti primjene jednorednog (u odnosu na dvoredni) uvijajući muko-mišićni šav primjenom vikrila i PDS II kod šivanja reza na maternici. Kada se maternica šije jednorednim šavom, trajanje operacije se smanjuje za 7 minuta, osim toga, bilježi se povoljniji tijek reparativnih procesa i potrošnja šavnog materijala smanjuje se za 2 puta. Kod žena s jednorednim šavom na maternici, prema ultrazvučnim podacima, edem u području postoperativnog šava uočava se 4 puta rjeđe nego pri postavljanju dvorednog šava, dok je statistički značajno smanjenje edem do 9. dana, a kod dvorednog šava takva dinamika do 9. dana nije zabilježena. Komplicirani tijek postoperativnog razdoblja primjenom jednorednog šava zabilježen je u 8,1% puerpera, a dvoredni - u 19,1%.

IH. Mirov je predstavio znanstveno obrazloženje za korištenje jednostavnih modifikacija carskog reza i sterilizacije jajovoda, koje poboljšavaju rehabilitaciju operiranih bolesnika. Kada se raspravlja o tehnici operacije, autor se, za razliku od drugih istraživača, pridržava stajališta o svrsishodnosti primjene dvokatnog šava na rez maternice. Najprije preporuča nanošenje kontinuiranog muko-mišićnog šava 1. kata, zatim čvornih ili U-oblikovanih šavova 2. kata (moguć je i kontinuirani šav).

Pitanje mogućnosti izvođenja miomektomije tijekom trudnoće i poroda dugo je bilo diskutabilno. G.S. Shmakov (Znanstveni centar za porodništvo, ginekologiju i perinatologiju Ruske akademije medicinskih znanosti) argumentirao je svrsishodnost aktivne kirurške taktike s proširenjem indikacija za miomektomiju tijekom carskog reza. Napomenuo je da učestalost postoperativnih komplikacija nakon miomektomije tijekom carskog reza ovisi o kirurškoj taktici, antibiotskoj profilaksi i antibiotskoj terapiji, kao i o vrsti korištenog sintetskog šavnog materijala. Poštivanje optimalnih uvjeta omogućuje smanjenje broja postoperativnih crijevnih pareza s 11,1% (1979.) na izolirane slučajeve (1991.-1995.), a broj gnojno-upalnih komplikacija sa 14,6 na 4,4% u izoliranim slučajevima infekcije rane u novije vrijeme godine. Podaci histološkog pregleda fibroidnih čvorova odgovaraju podacima ultrazvučnog pregleda, što je dokaz pouzdanosti ehografskih karakteristika arhitekture čvora kod distrofičnih i nekrotičnih promjena mioma. Autorica smatra da je intrauterina metoda kontracepcije prihvatljiva i sigurna te da ne izaziva ponovnu pojavu mioma kod žena s ožiljkom na maternici nakon miomektomije. Uvođenje spirale nakon carskog reza treba provesti najkasnije 6 mjeseci nakon operacije.

Ozbiljna pažnja u gotovim disertacijama posvećena je evaluaciji različitih metoda za ispitivanje puerpera nakon carskog reza. Primjećuje se da su suvremene metode citološkog pregleda (otisci endometrija tijekom carskog reza, aspirati iz šupljine maternice u postporođajnom razdoblju) od velikog interesa. Veliko mjesto zauzimaju studije o procjeni imunološkog statusa puerpera i ispravljanju njegovih kršenja.

U tu svrhu, fagocitna aktivnost monocita i neutrofila, pokazatelji stanične imunosti, fagocitni indeks, fagocitni broj, sadržaj imunoglobulina glavnih klasa (A, M, G), leukocitni indeks intoksikacije, HCT-test, autoflora kože su proučavani.

Yu.V. Trusov (Irkutsk Državni institut za poslijediplomsko medicinsko obrazovanje) proveo je sveobuhvatnu procjenu značajki imunološkog statusa žena tijekom punoljetne trudnoće i poroda. Po prvi put testirao je metodu ekstrakorporalne imunokorekcije autolognim eritrocitima koji nose timalin, što omogućuje povećanje učinkovitosti kompleksne terapije endometritisa nakon carskog reza i sekundarnu specifičnu prevenciju generalizacije infektivnog procesa. IH. Mirov pridaje veliku važnost korištenju razvijene ljestvice za procjenu stanja puerpera nakon carskog reza i algoritma za njihovo ispitivanje, čime se poboljšava predviđanje i dijagnostika infektivnih komplikacija.

U dijagnostici postoperativnih bolesti i procjeni stanja postoperativnih šavova na maternici ultrazvučna tehnika pokazala se učinkovitom. L.S. Logutova predlaže korištenje metode biokontrastne ehoskopije, koja se od konvencionalnog ultrazvuka razlikuje po dodatnom kontrastiranju stijenke maternice uvođenjem gumenog balona napunjenog sa 70-90 ml sterilne tekućine u njezinu šupljinu. Studija se provodi s punim mjehurom.

Prema M.V. Rybin, transabdominalni i transcervikalni ehografski pregled omogućuje vam utvrđivanje stope involucije maternice nakon carskog reza. Ove metode proširuju mogućnosti dijagnosticiranja i predviđanja ishoda gnojnih zaraznih bolesti nakon carskog reza kako bi se na vrijeme spriječio razvoj komplikacija.

Jedna od metoda liječenja komplikacija tijekom carskog reza je intraoperativna reinfuzija krvi. E.S. Nunaeva (Znanstveni centar za akušerstvo, ginekologiju i perinatologiju Ruske akademije medicinskih znanosti), na temelju rezultata laboratorijskih i kliničkih studija, predstavila je prednosti i mogućnosti primjene intraoperativne reinfuzije krvi hardverskom metodom tijekom carskog reza, što omogućuje očuvanje ultrastrukturu i funkcionalne sposobnosti eritrocita u 99,6% slučajeva. Utvrđen je utjecaj intraoperativne reinfuzije krvi na kliničke, biokemijske, hemostaziološke parametre opskrbe tkiva kisikom tijekom carskog reza. Dobiveni rezultati pokazali su odsutnost koagulantne aktivnosti u reinfundiranoj suspenziji eritrocita. Elektronsko mikroskopske studije pokazale su da eritrociti koji se koriste za reinfuziju tijekom operacije i dobiveni metodom hardverske obrade imaju normalna strukturna i funkcionalna svojstva, što ih čini sposobnim za potpuni rad nakon reinfuzije. Po prvi put, smanjenje vremena stabilizacije hemodinamskih parametara krvi i poboljšanje parametara CBS-a i krvnih plinova, volumetrijski transport kisika, brži oporavak parametara hemoglobina, broja eritrocita i volumena cirkulirajuće krvi u ranoj fazi otkriveno postoperativno razdoblje. Intraoperativna reinfuzija krvi tijekom carskog reza indicirana je za gubitak krvi veći od 700 ml u žena s visokim rizikom od krvarenja (previjanje i abrupcija posteljice, proširene vene maternice, hemangiom zdjeličnih organa itd.), kao i kada proširenje opsega kirurške intervencije (konzervativna miomektomija, supravaginalna amputacija i ekstirpacija maternice). Razvijena je taktika za provođenje reinfuzije krvi hardverskom metodom tijekom carskog reza. Dizajn uređaja nove generacije omogućuje visokokvalitetno ispiranje eritrocita velikom količinom otopine, što postupak čini sigurnim u porodništvu. Zanimljivi su radovi na prevenciji bakterijske infekcije nakon carskog reza. Proučavano je stanje mikrobiocenoze rodnice. Uočeno je da se u trudnica s bakterijskom vaginozom i kada se u vaginalnom iscjetku otkriju oportunistički mikroorganizmi visokog titra (> 404 CFU/ml) rizik od razvoja upalnih komplikacija povećava za najmanje 2,3-2,7 puta u usporedbi sa stanjem normocenoze. . Jedan od načina prevencije postoperativnih upalnih komplikacija bio je razvoj taktike vođenja bolesnika s poremećenom mikrobiocenozom rodnice. Ukazuje se na potrebu produljene antibiotske profilakse kako bi se spriječile komplikacije u postoperativnom razdoblju.

Kako bi se smanjila učestalost infektivnih komplikacija nakon carskog reza, razvijen je sustav njihove prevencije: 1) opće preventivne mjere prije operacije, u intraoperativnom i postoperativnom razdoblju; 2) individualne preventivne mjere prije operacije, uključujući i patogenetsku terapiju osnovne bolesti, sanaciju žarišta kronične infekcije, nespecifičnu stimulaciju čimbenika imunološkog sustava (UVR, lasersko zračenje krvi, akupunktura). S visokim stupnjem infektivnog rizika indicirani su ekstraperitonealni carski rez, aspiracija i drenaža lavaža u postoperativnom razdoblju, proširenje opsega kirurške intervencije na ekstirpaciju maternice s jajovodima, ako se operacija izvodi u prisutnosti endometritisa.

Ozbiljna se pozornost posvećuje razvoju principa antibiotske terapije. Uočeno je da se profilaktička primjena antibiotika trudnicama s visokim rizikom od razvoja zaraznih komplikacija treba provoditi selektivno. Uz jasnu prijetnju razvoja upalnih bolesti, najučinkovitija je uporaba intrauterino-intramuralne primjene antibiotika tijekom carskog reza. Ova metoda osigurava antibiotsku blokadu ulaznih vrata infekcije maternice (endometrij, placentno područje, zona šavova) i doprinosi nekompliciranom postoperativnom razdoblju u 81,2% operiranih bolesnica.

Prema I.M. Mirova, u prevenciji postporođajnih zaraznih komplikacija, značajna uloga pripada kombinaciji terapije lijekovima i neliječničkim djelovanjem, što pomaže poboljšanju rehabilitacije puerpera, smanjenju masivnosti i trajanja lijeka. Među nelijekovitim metodama izlaganja endometritisu uključuju:

provođenje sesija hiperbarične oksigenacije (HBO) u kombinaciji s uvođenjem antibiotika u limfni kanal, što je indicirano za žene s crijevnom parezom;

korištenje modificiranog UHF aparata s usmjerenom izloženošću bliskim elektromagnetskim poljima i sa značajnom prevlašću magnetske komponente za liječenje i prevenciju endometritisa nakon poroda i carskog reza;

učinkovito ublažavanje boli uz smanjenje dnevne doze narkotičkih analgetika uspješno se postiže seansama centralne elektroanalgezije nakon carskog reza;

korištenje intraorganskog izlaganja, produljeno pranje maternice ohlađenim otopinama antiseptika s dodatkom otopine tripsina (na početku postupka) i lijekova s ​​povećanim antibakterijskim učinkom (0,5% otopina horheksidin biglukonata itd. na kraju pozornica).

Proučavanje odgođenih komplikacija nakon carskog reza proveo je T.N. Senchakova (Moskovski regionalni istraživački institut za porodništvo i ginekologiju Ministarstva zdravlja Rusije). Tijekom istraživanja utvrđeno je da se na pozadini endometritisa razvijaju sekundarni šavovi nakon carskog reza, lokalni ili totalni panmetritis s formiranjem apscesa zdjeličnog tkiva i ukazuju na generalizaciju infekcije. Najznačajniji čimbenici rizika za razvoj odgođenih komplikacija nakon carskog reza su pogoršanje kroničnih infektivnih procesa tijekom trudnoće, poremećena kontraktilna aktivnost maternice tijekom poroda, niska posteljica ili tehničke pogreške tijekom operacije. Učinkovitost liječenja bolesnika s odgođenim komplikacijama nakon carskog reza utvrđuje se ranom dijagnozom i aktivnim konzervativnim kirurškim ili kirurškim liječenjem. Autor napominje da kombinacija histeroskopije s aktivnom aspiracijom i ispiranjem odvodnje šupljine maternice omogućuje brzo zaustavljanje upalnog procesa u šupljini maternice, ograničavanje moguće generalizacije infekcije u odsutnosti panmetritisa, dovodi do sekundarnog zacjeljivanja šavova na maternice ili vam omogućuje izvođenje operacija za očuvanje organa. Pouzdana prevencija odgođenih komplikacija nakon carskog reza je adekvatna procjena stupnja infektivnog rizika, usklađenost sa suvremenim kirurškim tehnologijama, ultrazvučno praćenje tijeka postoperativnog razdoblja, u prisutnosti znakova endometritisa - rana aktivna taktika (histeroskopija u kombinaciji uz aktivnu aspiraciju sadržaja šupljine maternice). Korištenje ovog dijagnostičkog sustava i aktivne terapijske taktike omogućile su očuvanje maternice u 48,1% bolesnica s odgođenim komplikacijama nakon carskog reza.

Proučavanje peritonitisa nakon carskog reza posvećeno je proučavanju E.D. Khadzhieva (Akademija poslijediplomskog obrazovanja u Sankt Peterburgu) . Glavni razlog za razvoj peritonitisa nakon carskog reza je progresivni metroendometritis, metroflebitis s formiranjem očitog neuspjeha šava u 83,5% bolesnika i latentni neuspjeh šava u 14,7%. Glavni čimbenici koji određuju razvoj bolesti su virulentni patogeni (obično anaerobi), veliki gubitak krvi (u 22,2%), pogreške u kirurškoj tehnici (u 25%), loša higijena maternice tijekom operacije uz nepotpuno uklanjanje tkiva posteljice ( u 25,6 %), fetalne membrane (u 22,8 % bolesnica).

Rani (i tijekom prva 3 dana) i kasniji (4-7. dan nakon operacije) početak peritonitisa ima 2 varijante tijeka: s kliničkom slikom crijevne pareze (u 70,5% bolesnika) i bez pareze crijeva ( u 29,5 % bolesnika). Peritonitis nakon carskog reza, koji se javlja bez pareze crijeva, predstavlja poznate dijagnostičke poteškoće (u 11,7% bolesnika). Klinička slika u ovoj varijanti tijeka ne odgovara prirodi difuznog peritonitisa, upalnih promjena u zdjeličnim organima i trbušnoj šupljini, što je očito povezano sa smanjenjem imunološke reaktivnosti tijela kao odgovorom na razvoj infekcije. U 63,9% bolesnika peritonitis se javlja kada je zaražen gram-negativnom mikroflorom, patogenim stafilokokom, streptokokom. U svih pregledanih bolesnika identificirani su anaerobi koji ne tvore spore - Bacteroides, Peptococcus, Peptostreptococcus. Kod peritonitisa koji je nastao nakon carskog reza dolazi do izražaja nedostatak T-sustava imuniteta koji se očituje limfopenijom, smanjenjem relativnog sadržaja T-limfocita. Kršenje stanične veze imuniteta i promjena nespecifične otpornosti tijela doprinose stvaranju stanja produljene imunosupresije, protiv koje je moguća pojava novih i aktivacija kroničnih žarišta infekcije. Tijekom bolesti bolesnici imaju izražene promjene u hemostazi, koje odgovaraju fazama I-II DIC-a uz istodobno kršenje antikoagulantne veze. Perzistentna hiperkoagulabilnost sa smanjenjem fibrinolize, uočena u nekih bolesnika, omogućuje njihovo pripisivanje u skupinu puerpera s tromboembolijskim komplikacijama. Za prevenciju je učinkovito imenovanje heparina i tokoferol acetata.

Dakle, kao rezultat analize disertacija posvećenih problemu carskog reza, dolazi do porasta interesa istraživača za ovaj važan problem. Dobiveni su novi zanimljivi podaci o pitanjima optimizacije ove operacije, poboljšanju tehnike šivanja reza maternice, metodama dijagnosticiranja, liječenja i predviđanja ishoda gnojno-zaraznih bolesti koje su se razvile nakon carskog reza.

Međutim, unatoč velikom doprinosu razvoju problema carskog reza u opstetričkoj praksi, mnogi njegovi aspekti nisu u potpunosti shvaćeni. To se odnosi na proučavanje učestalosti carskih reza u različitim regijama zemlje u usporedbi sa stopom smrtnosti majki i perinatalnog reza. Od nedvojbenog je interesa i od velike je praktične važnosti odrediti optimalni udio kirurškog zahvata među svim metodama poroda. Potrebno je revidirati relativne indikacije za carski rez, razviti taktiku vođenja poroda u žena s ožiljkom na maternici nakon operacije, te odrediti optimalnu učestalost porođaja prirodnim rodnim kanalom. Pitanja rehabilitacije puerpera nakon carskog reza, posebno puerpera koje su pretrpjele gnojno-upalne komplikacije u postoperativnom razdoblju, potrebno je dalje razvijati. Proučavanju fiziologije i patologije novorođenčadi rođene abdominalnim porodom posvećuje se malo pažnje. Potrebno je dalje razvijati racionalnu taktiku vođenja ovog kontingenta novorođenčadi u ranom i kasnom neonatalnom razdoblju.

Najozbiljnije dostignuće moderne opstetričke umjetnosti je carski rez - operacija koja čak iu najtežim slučajevima omogućuje spašavanje života djeteta i majke.

Povijesne činjenice potvrđuju da su se takve operacije provodile u antici, ali sada carski rez vrlo često djeluje kao način da se spasi trudnica. U posljednje vrijeme značajno se povećao broj indikacija za carski rez, jer je za mnoge žene vaginalni porod rizičan.

Međutim, treba imati na umu da planirani ili hitni carski rez može izazvati komplikacije i posljedice u dalekoj budućnosti. No, u vrijeme operacije, spašavanje života djeteta i majke igra važnu ulogu.

Naziv operacije potječe od legende o rođenju cara Rimskog Carstva Gaja Julija Cezara. U procesu porođaja umrla je majka budućeg cara, a potom mu je otac, želeći spasiti život djeteta, razrezao trbuh i izvukao bebu.

Kada se operacija izvodi?

Porođaji carskim rezom mogu biti planirani, zakazani i hitni. Tijekom planirane operacije određuje se njezin točan datum (često tjedan ili dva prije očekivanog datuma poroda) i provodi se ako postoje normalne indikacije kod majke i fetusa, kao i kod prvih znakova početka porođaja. .

Žena sazna za planirani carski rez, često čak i tijekom trudnoće (ponekad na samom početku). Ali čak i u ovom slučaju, porođaj se počinje odvijati na prirodan način, a dovršava se trbušno.

Postoji niz čimbenika koji su nužni indikacije za carski rez:

• Fetus je živ i može nastaviti postojati u maternici, ali kako bi se spasio život majke, uklanja se prije vremena;
• Žena mora dati pismeni pristanak na operaciju;
• Pacijentu se postavlja kateter u mjehur, budući da se carski rez izvodi samo u uvjetima praznog mjehura;
• Majka nema znakova infekcije;
• Kirurška intervencija treba se provoditi samo u operacijskoj sali uz sudjelovanje iskusnog opstetričara-kirurga.

Glavne indikacije

Dvije su velike skupine čimbenika koji mogu dovesti do završetka trudnoće carskim rezom:

• Apsolutne indikacije za koje ne postoji drugi način vođenja poroda;
• Relativne indikacije pod kojima žena može roditi dijete prirodnim putem, a odluka o operaciji odlučuje se na konzilijumu.

Osim toga, postoji podjela provocirajućih čimbenika na majčinu i fetalnu. Hitna operacija također se može izvesti tijekom poroda ili u zadnjim fazama trudnoće.

Apsolutna očitanja

Indikacije za koje je carski rez obavezan uključuju opsežan popis faktora majke i fetusa. To uključuje:

Anatomska uska zdjelica

Postoje dvije skupine suženja zdjelice. Prvi uključuje ravnu, poprečno suženu, ravnu rahitičnu i općenito ravnomjerno suženu zdjelicu. Drugi uključuje kosu i kosu zdjelicu, kao i zdjelicu deformiranu pod utjecajem tumora, prijeloma ili drugih vanjskih čimbenika.

Ako žena ima usku zdjelicu 3 ili 4 stupnja (veličina konjugata je manja od 9 centimetara), prije procesa porođaja mogu se pojaviti komplikacije:

• Izgladnjivanje fetusa kisikom;
• Slabe kontrakcije;
• infekcija djeteta;
• Rana ruptura amnionske vrećice;
• Prolaps petlji pupkovine ili udova djeteta.

Anatomska uska zdjelica također izaziva razvoj komplikacija u razdoblju pritiska:

• Sekundarna slabost pokušaja;
• Ozljede zglobova zdjelice i živčanih završetaka;
• Izgladnjivanje djeteta kisikom;
• Porodna trauma i ruptura maternice;
• Nekroza unutarnjih tkiva s naknadnim stvaranjem fistula;
• S anatomski uskom zdjelicom, porod u trećem razdoblju može izazvati krvarenje.

Potpuna prednja posteljica

Posteljica se formira u tijelu žene samo tijekom trudnoće i neophodna je za prijenos krvi, kisika i hranjivih tvari od majke do djeteta. Normalno, posteljica se nalazi na dnu maternice ili stražnjem ili prednjem stroju organa. Međutim, postoje slučajevi kada se posteljica formira u donjem segmentu maternice i prekriva unutarnje os, što onemogućuje prirodni porod. Osim toga, takva patologija može uzrokovati komplikacije tijekom trudnoće u obliku krvarenja, čiji se intenzitet i trajanje ne mogu odrediti.

Nepotpuno previjanje posteljice

Ova patologija može biti bočna ili marginalna, odnosno posteljica pokriva samo dio unutarnjeg ždrijela. Međutim, čak i nepotpuna prezentacija može uzrokovati iznenadno krvarenje. Pogotovo često krvarenje počinje već tijekom poroda, kada se unutarnji ždrijelo širi, izazivajući postupno. Operacija carskog reza u ovom slučaju provodi se samo uz jak gubitak krvi.

Prijetnja ili prisutnost rupture maternice

Mnogo je razloga koji mogu uzrokovati rupturu maternice: nepravilan porod, loša koordinacija radne snage, preveliki fetus. Ako se bolesnici ne pruži pravodobno liječnička pomoć, može doći do pucanja maternice, u kojem slučaju umiru i žena i njezino dijete.

Rana abrupcija posteljice

Čak i ako je posteljica pričvršćena na pravom mjestu, tijekom trudnoće ili tijekom poroda, može se početi ljuštiti. Ovaj proces prati krvarenje, čiji intenzitet ovisi o stupnju odvajanja. U umjerenim i teškim slučajevima radi se hitni abdominalni porođaj radi spašavanja majke i djeteta.

Ožiljci na maternici (dva ili više)

Ako je žena prethodno barem dva puta rodila carskim rezom, prirodni porod u budućnosti više nije moguć, jer se u tom slučaju značajno povećava rizik od rupture maternice duž ožiljka.

Insolventni ožiljak

Šavovi na maternici mogu se pojaviti ne samo nakon porođaja u trbuhu, već i nakon bilo kojeg drugog kirurškog zahvata na unutarnjim genitalnim organima. Ožiljak koji je nastao tijekom kompliciranog postoperativnog razdoblja smatra se defektnim (žena je imala visoku temperaturu, kožni šavovi su predugo zacijelili ili se razvio endometritis). Moguće je utvrditi korisnost ožiljka samo uz pomoć ultrazvuka.

C-presjek(lat. caesarea "kraljevski" i sectio "rez") - porod uz pomoć abdominalne kirurgije, pri kojem se novorođenče uklanja kroz rez na trbušnoj stijenci maternice. Prije se carski rez obavljao samo iz medicinskih razloga, a sada se sve češće operacija izvodi na zahtjev rodilje.

Malo povijesti carskog reza

Prvi pouzdani carski rez na živoj ženi napravio je 1610. godine kirurg Trautmann ( I. Trautmann) iz Wittenberga. Beba je izvučena živa, ali je majka umrla 4 tjedna kasnije (uzrok smrti nije povezan s operacijom). U Rusiji je prvi carski rez izveo 1756. I. Erazmo. Jedan od prvih carskih reza u Rusiji prakticirao je kirurg E. Kh. Ikavits.

2000. godine Meksikanka Ines Ramirez Perez sebi je izvela carski rez.

Prije, tijekom i nakon operacije

Prije operacije pubis se obrije i u mjehur se umetne kateter kako bi se kasnije izbjegli problemi s bubrezima. Nakon anestezije žena se stavlja na operacijski stol i gornji dio tijela se ogradi paravanom.

Tijekom operacije liječnik radi dva reza: prvi rez je u trbušnoj stijenci (koža, masno i vezivno tkivo), drugi je u maternici. (Trbušni mišići se ne režu, već se rastavljaju, što im omogućuje da lakše zacijele.) Oba reza mogu biti okomiti ili horizontalni (poprečni), ili jedan može biti okomit, a drugi horizontalan. Na primjer, rez na koži može biti horizontalan, dok je maternica okomita. Za naknadne porođaje važno je znati koji je rez maternice bio prije, pa se morate raspitati kod svog liječnika i to sami zapisati.

Postoje dvije vrste kožnih rezova za carski rez. Češće se koristi poprečni rez (ili bikini rez); radi se vodoravno neposredno iznad stidne kosti. Srednji rez se pravi okomito između pupka i stidne kosti. Ovaj rez omogućuje brzo uklanjanje fetusa u hitnim situacijama i može biti poželjniji u nekim drugim slučajevima (npr. pretilost majke).

Postoje tri vrste rezova maternice. Klasični rez se radi okomito na vrhu maternice. Trenutno se rijetko radi, osim u slučajevima ugroženosti fetalnog života, previjanja posteljice i poprečnog položaja fetusa. Nakon klasičnog reza, vaginalni porod se obično ne preporučuje.

Danas se najčešće prakticira donji poprečni rez maternice. Povezan je s manjim gubitkom krvi i manjim rizikom od postporođajne infekcije, ali je dugotrajniji od klasičnog reza. Naknadni porođaji mogu se dogoditi kroz prirodni rodni kanal, jer ovaj rez dobro zacjeljuje i ostavlja snažan ožiljak.

Vertikalni rez donjeg segmenta maternice izvodi se samo kada je donji dio maternice nedovoljno razvijen ili pretanak za poprečni rez (kao kod nekih prijevremenih poroda).

Kako bi kontrolirao krvarenje iz rezova, liječnik previja ili kauterizira krajeve prerezanih krvnih žila. Zatim liječnik isiše plodnu vodu iz maternice, izvadi bebu, brzo je pokaže trudnici i predaje medicinskoj sestri. Liječnik tada ručno odvaja i uklanja posteljicu. U ovom trenutku možete osjetiti određeni pritisak. Medicinska sestra čisti bebina usta i nos kako bi uklonila tekućinu i sluz, kao i kod vaginalnog poroda. Dijete se osuši, procijeni na Apgar skali, pregleda i pruži potrebnu liječničku pomoć.

Nakon uklanjanja bebe i posteljice, liječnik pregledava maternicu i počinje oporavak. Rezovi maternice i trbušne stijenke šivaju se topljivim kirurškim šavom. Koža se povezuje topivim ili netopivim koncem, kopčama ili spajalicama, koje se uklanjaju prije otpusta iz bolnice.

Šivanje obično traje oko 30-45 minuta. Preko rezova se stavlja zavoj. Pitocin se zatim daje intravenozno za kontrakciju maternice. Ako je operacija izvedena u lokalnoj anesteziji, do tada ćete se osjećati mučnina i pojavit će se mučnina. Može biti i drhtanje po cijelom tijelu. Nije sasvim jasno odakle takva reakcija, ali sve prođe za otprilike sat vremena. Mogu davati lijekove od kojih će trudnica zadrijemati ili zaspati cijelo razdoblje. Morate se unaprijed raspitati o ovim lijekovima. Možete ih odustati ako želite. Tople deke pomoći će smanjiti drhtavicu. Ako je korištena opća anestezija, trudnica će biti bez svijesti još sat vremena ili više nakon operacije.

Ako je partner trudnice u operacijskoj sali i beba je u dobrom stanju, moći će držati bebu, a tada će ga oboje moći vidjeti i dodirnuti. U suprotnom, beba će biti prebačena na odjel novorođenčadi i sretni roditelji će ga kasnije vidjeti. Ako beba dobro diše i općenito je zdrava, može se dovesti u sobu za oporavak kako bi se držala, dojila i dojila. Medicinske sestre će pomno pratiti dijete satima ili danima, osobito ako postoje problemi s disanjem, održavanjem tjelesne temperature ili se sumnja na druge probleme.

U sobi za oporavak medicinska sestra će provjeriti vaš krvni tlak, stanje vaših šavova, zategnutost maternice i protok lohija do sluznice. Porodica će se promatrati dok anestezija ne prestane (dva do četiri sata).

Ako je rodilja dobila spinalnu anesteziju, kod podizanja glave može se pojaviti spinalna glavobolja. U tom slučaju savjetuje se da leži 8-12 sati ili će se napraviti krvno punjenje. Ako je operacija obavljena u općoj anesteziji, grlo i vrat mogu boljeti nekoliko dana zbog tu uvedene cijevi kroz koju je anestezija primijenjena.

Indikacije za carski rez

Carski rez može biti potreban u bilo kojem od sljedećih slučajeva:

Kraniopelvic disproporcija

Bebina je glava prevelika, a majčina zdjelica preuska ili kombinacija oboje. Kraniopelvični disproporcija rijetko se dijagnosticira (iako se može posumnjati) prije početka porođaja, jer čak i kod velike glave djeteta i relativno male zdjelice majke, glava se lagano kontrahira, a zdjelični zglob se tijekom poroda. Ako je prošlo dovoljno vremena i kontrakcije su bile jake, ali nema pomaka u porodu, može se postaviti dijagnoza kraniopelvične disproporcije. Ponekad je teško razlikovati ovaj slučaj od nesretne artikulacije fetusa.

Loša prezentacija ili artikulacija

Dijete se nalazi u maternici, neuspješno za porod prirodnim putovima. Primjeri uključuju poprečni položaj fetusa (beba leži vodoravno), neke vrste karlične prezentacije (puna ili stopala), lice i frontalni prikaz, stabilnu stražnju prezentaciju ili asinklitizam (djetetova glava je okrenuta tako da ne ulazi u zdjelični ulaz) . Više pročitajte u članku o teškim prezentacijama.

Nedostatak napretka (ili produženi trudovi)

Kontrakcije nisu dovoljno jake ili nema napretka u širenju cerviksa i spuštanju fetusa čak i nakon pokušaja opuštanja maternice ili poticanja jačih kontrakcija. Takva dijagnoza se ne može postaviti prije početka aktivne faze poroda (nakon 5 centimetara dilatacije), budući da se normalna latentna faza često oduži vrlo dugo.

Bolest fetusa

Specifične promjene u fetalnom pulsu, otkrivene slušanjem ili korištenjem elektroničkih uređaja za praćenje, mogu ukazivati ​​na probleme s djetetom. Ove promjene ukazuju na to da beba čuva kisik kada je opskrba ograničena (na primjer, kada je pupkovina stisnuta ili je dotok krvi u posteljicu smanjen. Naknadni testovi - stimulacija glavića ili test krvi - pokazat će je li beba dobro nadoknadila ili je počela patiti od nedostatka kisika.Ako se beba više ne može nositi s nedostatkom kisika, nužan je carski rez.

Glavna opasnost od nedostatka kisika je da on (nedostatak) može uzrokovati oštećenje mozga (cerebralna paraliza, mentalna retardacija, epilepsija). Iako do oštećenja mozga može doći tijekom poroda, brojne studije pokazuju da je veća vjerojatnost da će se dogoditi i prije početka trudova, tijekom trudnoće. Oštećenje mozga se ne može otkriti dok je fetus u zaštitnom okruženju maternice. To se može pojaviti tek nakon početka poroda, kada se uoče poremećaji fetalnog pulsa zbog stresa ili nakon rođenja djeteta, kada se pojave znakovi neuroloških poremećaja. Carski rez ne može spriječiti niti izliječiti poremećaje koji su se već pojavili, iako takve bebe može spasiti od porođajnog stresa na koji nisu spremne.

Prolaps vrpce

Kada se pupkovina prije bebe spusti u cerviks, djetetovo tijelo može stisnuti pupkovinu, drastično smanjujući opskrbu kisikom, te je neophodan hitan carski rez.

placenta previa

Posteljica prekriva (u cijelosti ili djelomično) cerviks. Kada se cerviks proširi, posteljica se odvaja od stijenke maternice, što uzrokuje bezbolno krvarenje majke i uskraćuje bebi kisik. Placenta previa se javlja otprilike jednom u 200 trudnoća. Ovo je stanje u kojem se posteljica implantira (barem djelomično) u cerviks. Najkarakterističniji simptom je vaginalno krvarenje, najčešće nakon sedam mjeseci trudnoće. Krvarenje, obično povremeno, nije popraćeno boli. Liječenje može uključivati ​​mirovanje u krevetu, stalni liječnički nadzor majke i fetusa te carski rez.

Arupcija placente

Posteljica se prerano odvaja od stijenke maternice. To može uzrokovati vaginalno ili skriveno krvarenje i stalnu bol u trbuhu. Odvajanje smanjuje opskrbu fetusa kisikom i, ovisno o stupnju odvajanja, može biti potreban carski rez. Odvajanje se najčešće događa tijekom trećeg tromjesečja ili tijekom poroda. Iako se to ponekad događa bez ikakvog razloga, u većoj su opasnosti žene s visokim krvnim tlakom ili one koje puše i piju. Ako ima malo krvarenja, kontrakcije se nastavljaju, a otkucaji srca fetusa ostaju normalni, liječnici obično dopuštaju da se trudovi normalno nastave. Inače se radi carski rez.

Prijetnja rupture maternice

Ova situacija se događa ili tijekom ponovljenih poroda, ako su prvi obavljeni carskim rezom, ili nakon drugih abdominalnih operacija na maternici, nakon kojih je ostao ožiljak. Uz normalno zacjeljivanje stijenke maternice s mišićnim tkivom, ruptura maternice ne prijeti. Ali događa se da se ožiljak na maternici pokaže nesolventnim, odnosno prijeti rupturu.

Neuspjeh ožiljka utvrđuje se ultrazvučnim podacima (debljina ožiljka je manja od 3 mm, konture su mu neravne i ima inkluzija vezivnog tkiva). Na neuspjeh ožiljka na maternici može ukazivati ​​i kompliciran tijek postoperativnog razdoblja nakon prve operacije: povišena temperatura, upala maternice, dugotrajno zacjeljivanje šava na koži.

Carski rez se radi i nakon dva ili više prethodnih carskih reza, jer ova situacija također povećava rizik od rupture maternice uz ožiljak u porodu. Višestruki porođaji u povijesti, koji su doveli do stanjivanja stijenke maternice, također mogu stvoriti prijetnju rupture maternice.

Naravno, u svakom slučaju, stanje ožiljka se provjerava ultrazvukom pojedinačno i više puta tijekom trudnoće. Dakle, liječnik unaprijed zna za nesolventnost ožiljka na maternici i može propisati planirani carski rez.

Mehaničke prepreke

Također je moguće unaprijed odrediti takvu indikaciju za carski rez kao mehaničke prepreke koje ometaju porod kroz prirodni rodni kanal. To mogu biti, na primjer, fibroidi maternice smješteni u prevlaci, tumori jajnika itd. Najčešće se ova prepreka utvrđuje ultrazvukom, a na temelju toga liječnik propisuje planirani carski rez. Isto vrijedi i za tumore i deformacije zdjeličnih kostiju, koji će također spriječiti prolazak djeteta kroz porođajni kanal.

majčina bolest

Ako buduća majka ima šećernu bolest, bolesne bubrege, bronhijalnu astmu, hipertenziju, preeklampsiju (toksikozu), srčanu ili drugu tešku bolest, ako dijete prirodnim putem ne može podnijeti stres porođaja i porođaja. Prisutnost herpesa u vagini ili blizu nje također je indikacija za carski rez, jer beba može dobiti infekciju dok prolazi kroz porođajni kanal. Također, indikacija za operaciju je često kratkovidnost majke veća od 5 dioptrija i rizik od ablacije retine, što dovodi do sljepoće. U ovom slučaju, kako bi se isključili pokušaji, koristi se carski rez.

Višeplodna trudnoća

Vjerojatnost carskog reza za blizance (ili više blizanaca) veća je zbog mogućih komplikacija kao što su toksemija, nedonoščad, karlična prezentacija i prolaps pupkovine.

Ponovljeni carski rez

Novi carski rez može se izvesti jer razlozi za prvi carski rez i dalje postoje ili zato što liječnik ili pacijent preferira carski rez nego vaginalni porod. Također, pokazatelj može biti i loše stanje postoperativnog ožiljka na maternici nakon prethodnog carskog reza.

Kod kasnijih poroda moguć je vaginalni porod, a u novije vrijeme čak i preporučljiv ako nema medicinskih indikacija. Ako se usvoji ovaj novi pristup, stopa ponovljenih carskih reza će se smanjiti.

Relativne kontraindikacije za carski rez od strane majke

Bolesti majke koje nisu povezane s trudnoćom, u kojima teret prirodnog porođaja ugrožava život i zdravlje majke.

Takve bolesti uključuju bilo koju kardiovaskularnu patologiju, bolest bubrega, visoku kratkovidnost s promjenama u fundusu, bolesti živčanog sustava, dijabetes melitus, rak bilo koje lokalizacije i neke druge bolesti.

Osim toga, indikacije za carski rez su egzacerbacije kod majke kroničnih bolesti genitalnog trakta (na primjer, genitalni herpes), kada se bolest može prenijeti na dijete tijekom prirodnog poroda.

Komplikacije trudnoće

Relativne indikacije za carski rez su neke komplikacije trudnoće, koje mogu ugroziti život djeteta ili same majke tijekom prirodnog poroda.

Prije svega, radi se o preeklampsiji – kasnoj komplikaciji trudnoće, kod koje dolazi do poremećaja u radu vitalnih organa, posebice krvožilnog sustava i krvotoka.

Teške manifestacije preeklampsije - preeklampsija i eklampsija. Istodobno je poremećena mikrocirkulacija u središnjem živčanom sustavu, što može dovesti do ozbiljnih komplikacija i za majku i za fetus.

Trajna slabost porođajne aktivnosti

Relativna indikacija za carski rez je trajna slabost porođajne aktivnosti, kada iz nekog razloga normalno započeli porođaj splasne, ili dugo traje bez vidljivog napretka, a liječnička intervencija ne donosi uspjeh. Ako uređaji istodobno pokažu da se stanje fetusa pogoršava (na primjer, zbog hipoksije), tada je moguća operativna poroda.

Klinički uska zdjelica majke

Relativna je indikacija za carski rez i situacija kada veličina zdjelice žene ne odgovara veličini prezentnog dijela djeteta.

Često se može čuti da je za nerođenu ženu starija od 35 godina također indikacija za carski rez. Ovo nije sasvim točno. Relativna indikacija može se smatrati starijim od 35 godina u kombinaciji s patologijom.

To znači da je u situaciji kada mlađa žena može pokušati riskirati da sama rodi, ženi nakon 35 godina bolje je to ne činiti. Poanta je jednostavno u tome da je nakon 35. godine opće zdravlje žene obično lošije nego u prvoj mladosti. No, sve se odlučuje individualno, a sama dob nije prepreka prirodnom porodu.

Prednosti carskog reza

• u prisutnosti apsolutnih indikacija, carski rez doprinosi očuvanju života i zdravlja majke i djeteta;
• nema opasnosti od ruptura perineuma i vrata maternice;
• nema istezanja rodnice, nakon čega može doći do problema sa seksualnim životom;
• nema rizika od hemoroida;
• odsutnost bolnog razdoblja kontrakcija.

Nedostaci carskog reza

• anestezija je ozbiljan test za majčino tijelo;
• novorođenče također neizbježno dobiva dozu anestezije;
• dugo razdoblje rehabilitacije, popraćeno jakom boli;
• rizik od infekcije u trbušnoj šupljini;
• dijete ima povećan rizik od komplikacija dišnog sustava;
• ako je procijenjeni datum rođenja pogrešno određen (na primjer, s velikim fetusom), moguć je prijevremeni carski rez, odnosno rođenje prijevremeno rođene bebe;
• poteškoće s formiranjem laktacije;
• ako je majci potrebno propisati antibiotike, prva primjena na dojci moguća je 3-5 dana nakon operacije.

Osim ovih nedostataka, prema liječnicima, prolazak kroz rodni kanal osigurava glatki prijelaz djeteta na atmosferski tlak, daje poticaj pokretanju spontanog disanja, a također doprinosi naseljenosti sterilnog crijeva novorođenčeta bakterijama. neophodna za normalan rad, što je najbolja prevencija disbakterioze.

I za kraj valja napomenuti da su one djevojke koje su se, prema vlastitom priznanju, odlučile na carski rez isključivo iz straha da će same roditi, naknadno požalile zbog svoje odluke. Prvo, razdoblje rehabilitacije (koje traje oko tjedan dana) je izuzetno bolno, čak je i odlazak na WC veliki problem. Drugo, nakon operacije, u svakom slučaju, ostaje ružan ožiljak. Čak i ako je šav vrlo uredan, ne dodaje atraktivnost. I treće, potreba da se duže ostane u bolnici nakon rođenja djeteta također nikome ne odgovara.