Indications de la césarienne. Césarienne : indications et contre-indications

L'accouchement par césarienne est le moyen actuel de mettre un bébé au monde aujourd'hui. Malgré le fait que cette pratique présente de nombreux inconvénients (par exemple, la faible adaptabilité du nouveau-né à l'environnement extérieur, une période de récupération difficile pour la mère), dans certains cas, elle est indispensable. Nous parlons de situations où, sans intervention chirurgicale, la mère et (ou) son bébé mourront inévitablement. Nous parlerons des indications de la césarienne plus tard.

L'accouchement naturel a toujours été et sera une priorité : selon l'idée de la nature, seuls deux devraient participer à la naissance d'une nouvelle vie - une mère et un enfant. Mais les médecins n'ont pas hésité à intervenir dans le sacrement sacré et ont compris comment aider une femme si, pour une raison physiologique, elle ne peut pas accoucher seule. Il est authentiquement connu que la pratique de la dissection de la paroi antérieure de l'abdomen pour l'obstétrique a commencé à être maîtrisée dans un passé lointain. D'après les mythes de la Grèce antique, on sait qu'Asclépios et Dionysos sont nés artificiellement lorsque leurs mères sont décédées pendant l'accouchement. Jusqu'au XVIe s. cette méthode d'accouchement s'appelait une opération césarienne, et le terme qui nous est familier n'est apparu qu'en 1598.

Vous pouvez souvent entendre que cette opération s'appelle la naissance royale. En effet, en latin, "caesarea" se traduit par "royal", et "sectio" signifie "couper". Aujourd'hui, le concept a été quelque peu déformé : certains pensent qu'à l'aide d'un scalpel chirurgical, les femmes qui s'imaginent être des reines accouchent - avec une anesthésie complète et sans le moindre effort de leur part. Bien que l'on ait recours à l'opération principalement en l'absence de possibilité d'accoucher naturellement, la question de savoir s'il est possible d'utiliser une césarienne sans indications est posée par de nombreuses femmes aux médecins.

Dans certains pays européens, une femme décide seule comment elle va accoucher. En Russie, les médecins insistent sur la nécessité de pratiquer une césarienne uniquement sur indications, mais aucune loi officielle n'interdirait « l'abus » de l'intervention chirurgicale en l'absence de bonnes raisons. C'est peut-être la raison pour laquelle certaines femmes enceintes choisissent cette méthode d'accouchement particulière.

Liste des indications de la césarienne

Les motifs de l'opération sont absolus et relatifs :

ils parlent d'indications absolues si la vie d'une femme en travail et de son enfant est en jeu. Dans ce cas, les médecins n'ont pas le choix et il n'y a qu'une seule issue - une intervention chirurgicale;
on parle d'indications relatives lorsqu'une femme peut accoucher elle-même, mais le risque de développer certaines complications existe toujours. Ensuite, les médecins pèsent le pour et le contre, après quoi ils prennent la décision finale sur le mode d'accouchement.

Il existe également des situations d'urgence pour des raisons fœtales ou maternelles, lorsque les médecins changent rapidement le cours de l'accouchement naturel en un accouchement opératoire.

Indications absolues de la césarienne

De nombreux facteurs peuvent être identifiés comme des indications pour une césarienne planifiée.

Os pelvien trop étroit.

Avec une telle caractéristique anatomique, le déroulement de l'accouchement dépend du rétrécissement de l'os. Ainsi, un degré supérieur à 3 - 4 est dangereux avec des conséquences négatives pour la femme en travail et le bébé. Un bassin étroit est associé à de telles complications lors de l'accouchement:

atténuation des contractions ;
rupture prématurée du liquide amniotique;
infection intra-utérine du fœtus;
développement d'endométrite et de chorioamnionite;
privation d'oxygène de l'enfant dans l'utérus.

En raison de tentatives chez une femme en travail avec un bassin étroit, ce qui suit peut se produire :

rupture utérine;
traumatisme au bébé pendant l'accouchement;
dommages aux articulations du bassin;
l'apparition de fistules dans le tractus génito-urinaire et intestinal;
saignements abondants après l'accouchement.

Chevauchement de l'orifice interne par le placenta.

Habituellement, lorsque le placenta est situé dans l'utérus, dans sa paroi arrière ou avant, aucun problème ne se pose. Lorsque le siège enfant est fixé trop bas, il recouvre complètement le pharynx interne et, par conséquent, exclut la sortie de l'enfant de manière naturelle. Les mêmes difficultés surgissent en cas de recouvrement incomplet, latéral ou marginal. Dans ce cas, les saignements peuvent commencer lors des contractions, dont l'intensité ne peut être prédite par les médecins.

Décollement prématuré d'un placenta normalement situé.

Si le placenta s'exfolie prématurément, des saignements commencent, qui peuvent prendre diverses formes. Avec un saignement fermé, le sang s'accumule entre la paroi de l'utérus et le placenta sans signes visibles, avec un saignement ouvert, le sang est libéré du tractus génital. Le saignement mixte est une combinaison de formes ouvertes et fermées. Le problème qui menace la vie de la mère et de l'enfant est résolu à l'aide d'une césarienne d'urgence.

Rupture de l'utérus.

Dans cette situation dangereuse, la réponse à la question de savoir pourquoi une césarienne est pratiquée devient évidente. Sans chirurgie, la mère et l'enfant mourront. La cause de la rupture utérine peut être un gros fœtus, les actions d'un obstétricien inexpérimenté, une répartition incorrecte de la force avec laquelle la future mère pousse.

Mauvaise suture.

Lorsqu'une cicatrice anormale persiste sur l'utérus après toute intervention chirurgicale, une césarienne est pratiquée en obstétrique. A propos des caractéristiques de la cicatrice apprises lors de l'échographie.

Deux cicatrices ou plus sur l'utérus.

Deux opérations ou plus sur l'utérus constituent un obstacle sérieux à la naissance naturelle d'un bébé. Lors d'un accouchement normal, des déchirures peuvent apparaître au niveau des cicatrices postopératoires. Soit dit en passant, le nombre de naissances opératoires est également limité. Répondant à la question de savoir combien de fois une césarienne peut être pratiquée, les médecins sont unanimes - sans risque significatif pour la santé, les femmes pratiquent deux césariennes au cours de leur vie. Dans des cas isolés, s'il existe des raisons sérieuses, une troisième opération peut être effectuée.

Traitement inefficace des crises convulsives.

Avec la toxicose tardive, dans certains cas, des convulsions se produisent, ce qui met la femme dans le coma. Si le traitement d'une telle condition a échoué, ils ont recours à une césarienne d'urgence dans les deux heures, sinon la femme en travail mourra avec l'enfant.

Maladie grave pendant la grossesse.

Nous listons les cas dans lesquels une césarienne est pratiquée :

cardiopathie;
maladies du système nerveux à un stade aigu;
maladie thyroïdienne avec évolution sévère;
maladies associées à une violation de la pression;
Diabète;
chirurgie oculaire ou myopie sévère.

Anomalies dans le développement de l'utérus et du canal de naissance.

En raison de la faible activité contractile de l'utérus et de l'obstruction du canal de naissance, l'enfant est privé de la possibilité d'avancer, il a donc besoin d'une aide extérieure. Cette situation est le plus souvent due à la présence de tumeurs dans les organes pelviens qui chevauchent le canal de naissance.

fin de grossesse.

Avec l'âge, les muscles du vagin deviennent moins élastiques, ce qui, avec un accouchement indépendant, se heurte à de graves déchirures internes. C'est l'un de ces cas où vous pouvez faire une césarienne, même si tous les indicateurs de santé de la femme en travail sont normaux.

Indications relatives à la césarienne

Bassin étroit.

Ce motif de césarienne se retrouve lors d'un accouchement naturel, lorsque le médecin constate que la circonférence de la tête fœtale ne correspond pas à la taille de l'entrée pelvienne. Cela se produit si le bébé est très gros ou si l'activité de travail est trop faible.

Divergence des os du bassin.

Toutes les futures mamans sont confrontées à ce phénomène. La divergence des os du bassin se traduit par des douleurs dans la région pubienne, un gonflement, des changements de démarche et des cliquetis lors de la marche. Mais si les os du bassin ne se dilatent pas suffisamment, et en plus de cela, la femme a un bassin physiologiquement étroit et un gros fœtus, une césarienne est inévitable.

Faible activité de travail.

Lorsqu'une femme en travail a peu de force de travail, sa vessie fœtale est percée artificiellement pour stimuler le processus. Cependant, même si une telle mesure ne suffit pas à activer l'accouchement naturel, la décision est prise de pratiquer une césarienne. C'est la seule issue, sinon l'enfant suffoquera ou sera gravement blessé lors de l'accouchement.

Grossesse reportée.

L'opération est indiquée en cas d'échec du déclenchement du travail, de contractions faibles, de la présence de problèmes gynécologiques chez la femme enceinte et de maladies au stade aigu.

Grossesse après insémination artificielle ou infertilité prolongée.

Si une femme, après de nombreuses tentatives infructueuses, parvient à tomber enceinte et à avoir un enfant, elle subit un diagnostic complet des indications afin que les médecins puissent se prononcer sur le mode d'accouchement. Si une femme en travail a eu des avortements, des cas de mortinatalité ou d'interruption spontanée de grossesse dans le passé, elle aura une césarienne.

Hypoxie ou retard de croissance intra-utérin.

Dans ce cas, la future mère sera également opérée. La question de savoir combien de temps une césarienne planifiée est pratiquée pour de telles indications dépend de la durée pendant laquelle l'enfant n'a pas reçu suffisamment d'oxygène et si ce problème a été résolu à l'aide d'un traitement médicamenteux.

De plus, une femme en travail aura certainement un accouchement artificiel si au moins un des facteurs est présent :

varices pubiennes;
gros fruits;
col immature;
grossesse multiple.

Raisons de la césarienne dictées par l'intérêt de l'enfant

Si la mère elle-même n'a aucune raison d'intervenir chirurgicalement, mais que le fœtus en a, l'accouchement sera opératoire. Les indications peuvent être :

mauvaise position du bébé. Si le bébé a la tête baissée jusqu'aux os du bassin de la mère, tout est en ordre. Toute autre position du fœtus est considérée comme un écart par rapport à la norme. Ceci est particulièrement dangereux pour les bébés de sexe masculin: étant dans la mauvaise position et se déplaçant le long du canal de naissance de la mère, qui n'a pas encore été élargi, les garçons peuvent passer les testicules, ce qui entraînera l'infertilité. Souffrez d'une pression excessive et de la tête de l'enfant;
hypoxie. Avec un déficit en oxygène diagnostiqué, une opération immédiate est indiquée, sinon les contractions ne feront qu'aggraver le bien-être du bébé et il risque de suffoquer;
prolapsus du cordon ombilical. Avec cette pathologie, les boucles du cordon ombilical s'enroulent souvent tellement autour du bébé qu'il meurt d'étouffement. La situation ne sera corrigée que par une césarienne d'urgence, mais, malheureusement, il n'est pas toujours possible de sauver l'enfant;
vie du fœtus après la mort de la mère. Lorsque la mère meurt, l'activité vitale de l'enfant est préservée pendant un certain temps, puis l'opération est effectuée pour sauver le bébé.

Restrictions sur la césarienne

Les médecins, bien sûr, essaient toujours de sauver les deux vies, mais dans certains cas, les circonstances ne se déroulent pas comme nous le souhaiterions, alors les médecins sont obligés de sauver une femme ou un enfant. Il existe plusieurs situations dans lesquelles vous devez faire un choix difficile :

prématurité sévère;
mort fœtale intra-utérine;
infection grave du bébé;
chorioamniotite associée à une température élevée pendant l'accouchement;
travail prolongé (plus d'un jour).

Comment se déroule une césarienne ?

Le moment le plus optimal pour commencer l'opération est l'activation du travail. Dans ce cas, l'activité contractile de l'utérus contribuera à la manipulation des spécialistes et aidera le bébé à s'adapter aux facteurs irritants externes. Le moment auquel une césarienne planifiée est effectuée dépend principalement de la décision du médecin, mais cela ne se produit pas avant 37 semaines de grossesse. Idéalement, la future maman est admise à l'hôpital à la semaine 38 d'un poste « intéressant ».

Presque toutes les opérations d'accouchement artificiel sont accompagnées d'une anesthésie péridurale. En même temps, l'effet analgésique s'étend à la partie inférieure du corps afin que maman puisse attacher le bébé au sein immédiatement après sa naissance. Une césarienne d'urgence se fait sous anesthésie générale.

Au moment où le bébé doit naître, le médecin coupe la paroi abdominale et l'utérus de la femme en travail pour l'aider à naître. Après avoir retiré l'enfant, les incisions sont suturées avec une suture continue et des agrafes sont appliquées sur le dessus pour plus de fiabilité. Ils sont retirés 6-7 jours après l'opération, avant de renvoyer les heureux parents et l'héritier chez eux.

Comment se déroule une césarienne ? Vidéo

Pour de nombreuses femmes, la chirurgie avec incision devient une épreuve inévitable, accouchant par voie génitale pour laquelle elle est impossible ou dangereuse pour elle et son bébé. Comme toute autre intervention chirurgicale, la césarienne est pratiquée uniquement pour des raisons médicales.

Les indications de chirurgie peuvent être de la part de la mère, lorsque l'accouchement constitue une menace pour sa santé, et de la part du fœtus, lorsque le processus d'accouchement est un fardeau pour lui, ce qui peut entraîner un traumatisme à la naissance et une hypoxie fœtale. Ils peuvent survenir aussi bien pendant la grossesse que pendant l'accouchement.

Insistons d'abord sur certains points dont la présence suppose une telle opération chez la femme enceinte.

Indications de la césarienne pendant la grossesse :

Placenta praevia. Lorsque le placenta (lieu du bébé) est situé dans la partie inférieure de l'utérus et recouvre l'orifice interne (l'entrée de l'utérus depuis le côté du vagin). Cela menace de saignements graves, dangereux à la fois pour la vie de la mère et pour le fœtus. L'opération est réalisée à 38 semaines de grossesse ou plus tôt en cas de saignement.
Décollement prématuré d'un placenta normalement situé. Normalement, le placenta se sépare de la paroi utérine après la naissance du bébé. Parfois, cela se produit pendant la grossesse, puis des saignements graves commencent, ce qui menace la vie de la mère et du fœtus et nécessite une intervention chirurgicale immédiate.
Échec de la cicatrice sur l'utérus après une incision lors d'un accouchement précédent ou d'autres opérations sur l'utérus.
Une cicatrice sur l'utérus est considérée comme insolvable si, selon l'échographie, son épaisseur est inférieure à 3 mm, les contours sont inégaux et il y a des inclusions de tissu conjonctif. Si la période postopératoire après la première opération a été difficile (fièvre, inflammation de l'utérus, cicatrisation prolongée de la suture sur la peau), cela indique également l'insolvabilité de la cicatrice sur l'utérus.
Deux cicatrices ou plus sur l'utérus après une opération d'incision. On pense que deux accouchements par césarienne ou plus augmentent le risque de rupture utérine le long de la cicatrice lors de l'accouchement en raison de la faiblesse du tissu cicatriciel. Par conséquent, l'incision est faite avant le début du travail.
Bassin anatomiquement étroit (la soi-disant limitation anatomique de la taille de l'anneau pelvien d'une femme, ce qui rend difficile le passage de la tête fœtale à travers cet anneau) II-IV degré de rétrécissement. Chaque femme fait mesurer son bassin pendant la grossesse. Les obstétriciens ont des critères clairs pour la taille normale du bassin et le bassin étroit en fonction du degré de rétrécissement. Tumeurs et déformations des os du bassin. Ils peuvent constituer un obstacle à la naissance d'un enfant.
Malformations de l'utérus et du vagin. Tumeurs de l'utérus, des ovaires et d'autres organes de la cavité pelvienne, fermant le canal de naissance.
Gros fœtus en association avec une autre pathologie. Un gros fœtus est considéré lorsque sa masse est de 4 kg ou plus.
Symphysite exprimée. Symphysite ou symphysiopathie - divergence des os pubiens. Dans ce cas, il y a des difficultés et des douleurs prononcées lors de la marche.
Multiples fibromes utérins de grandes tailles, dénutrition des ganglions myomateux.
Formes sévères de prééclampsie et absence d'effet du traitement. La prééclampsie est une complication de la grossesse, caractérisée par un trouble du fonctionnement des organes vitaux, en particulier du système vasculaire et de la circulation sanguine. Manifestations graves de prééclampsie - prééclampsie et éclampsie. Dans le même temps, la microcirculation dans le système nerveux central est perturbée, ce qui peut entraîner de graves complications pour la mère et le fœtus.
Maladies graves. Maladies du système cardiovasculaire avec symptômes de décompensation, maladies du système nerveux, diabète sucré, myopie élevée avec modifications du fond d'œil, etc.
Rétrécissement cicatriciel sévère du col de l'utérus et du vagin. Peut survenir après des opérations antérieures ou un accouchement. Cela crée des obstacles insurmontables à l'ouverture du col de l'utérus et à l'étirement des parois du vagin, nécessaires au passage du fœtus.
Condition après chirurgie plastique du col de l'utérus et du vagin, après suture de fistules urogénitales et entérogénitales. Une fistule est une communication non naturelle entre deux organes creux adjacents.
Rupture du périnée degré III lors des naissances précédentes. Si lors de l'accouchement, en plus de la peau et des muscles du périnée, le sphincter (le muscle qui bloque l'anus) et/ou la muqueuse rectale est déchiré, alors il s'agit d'une rupture du périnée du degré III, mal suturé la rupture peut entraîner une incontinence gazeuse et fécale.
Varices sévères dans le vagin. Lors d'un accouchement spontané, le saignement de ces veines peut mettre la vie en danger.
Position transversale du fœtus.
Jumeau conjoint.
Présentation par le siège du fœtus (en particulier un garçon) associée à un poids fœtal supérieur à 3600 g et inférieur à 1500 g, ainsi qu'à un rétrécissement du bassin. La présentation par le siège augmente le risque de blessure à la naissance à la naissance de la tête fœtale.
Fécondation in vitro, insémination artificielle en présence d'autres complications de la mère et du fœtus.
Hypoxie fœtale chronique, hypotrophie fœtale, résistante au traitement médicamenteux. Dans ce cas, le fœtus reçoit une quantité insuffisante d'oxygène et pour lui le processus d'accouchement est une charge qui peut entraîner un traumatisme à la naissance.
L'âge des primipares de plus de 30 ans en association avec une autre pathologie.
Infertilité prolongée en combinaison avec d'autres pathologies.
Maladie hémolytique du fœtus avec impréparation du canal de naissance. Avec l'incompatibilité Rh (moins souvent - groupe) du sang de la mère et du fœtus, une maladie hémolytique du fœtus se développe - la destruction des globules rouges (érythrocytes). Le fœtus commence à souffrir d'un manque d'oxygène et des effets nocifs des produits de dégradation des globules rouges.
Diabète sucré avec la nécessité d'un accouchement précoce et d'un canal de naissance non préparé.
Grossesse post-terme avec canal génital non préparé et en combinaison avec d'autres pathologies. Le processus d'accouchement est également un stress qui peut entraîner un traumatisme à la naissance pour le fœtus.
Cancer de toute localisation.
Exacerbation de l'herpès génital. Avec l'herpès génital, l'indication est la présence d'éruptions herpétiques vésiculaires sur les organes génitaux externes. Si au moment de l'accouchement, il n'est pas possible de guérir une femme de cette maladie, il existe un risque d'infection du fœtus (lorsque les membranes se rompent ou que le fœtus passe par le canal de naissance).

Dans tous les cas, les médecins essaient d'abord de résoudre le problème avec des méthodes conservatrices (c'est-à-dire non chirurgicales). Et ils n'ont recours à une intervention chirurgicale que lorsque leurs tentatives n'ont pas abouti au bon résultat.

En plus des cas ci-dessus, il existe également des situations aiguës qui nécessitent un accouchement chirurgical.

Indications de la césarienne lors de l'accouchement:

Bassin cliniquement étroit. Il s'agit d'un écart entre la tête du fœtus et le bassin de la mère.
Rupture prématurée du liquide amniotique et absence d'effet du déclenchement du travail. Lorsque les eaux sont versées avant le début des contractions, on essaie de les induire à l'aide de médicaments (prostaglandines, ocytocine), mais cela ne mène pas toujours au succès.
Anomalies de l'activité de travail qui ne se prêtent pas à un traitement médicamenteux. Avec le développement de la faiblesse ou de la discoordination et de l'activité de travail, un traitement médicamenteux est effectué, ce qui ne conduit pas toujours au succès.
Hypoxie fœtale aiguë. Lorsque le rythme cardiaque devient soudainement rare et ne récupère pas.
Décollement d'un placenta normalement ou bas. Normalement, le placenta se sépare de la paroi utérine après la naissance du bébé. Parfois, cela se produit pendant les contractions, puis des saignements graves commencent, ce qui menace la vie de la mère et du fœtus et nécessite une intervention chirurgicale immédiate.
Rupture utérine menaçante ou naissante. Il doit être reconnu par un médecin en temps opportun, car une opération tardive peut entraîner la mort du fœtus et l'ablation de l'utérus.
Présentation ou prolapsus du cordon ombilical. Si une incision n'est pas pratiquée pendant le prolapsus du cordon ombilical et la présentation de la tête du fœtus dans les prochaines minutes, l'enfant peut mourir.
Insertion incorrecte de la tête fœtale. Lorsque la tête est dans un état non plié (présentation frontale, faciale), ainsi qu'une position haute et droite de la tête.

Parfois, une césarienne est pratiquée pour des indications combinées, qui sont une combinaison de plusieurs complications de la grossesse et de l'accouchement, dont chacune individuellement ne sert pas d'indication pour la chirurgie, mais ensemble, elles constituent une menace réelle pour la vie du fœtus. Et toujours une césarienne est une mesure extrême, alors que toutes les tentatives pour aider une femme à accoucher seule sont vaines.

Chef de département : Egorova AT, professeur, DMN

Élève: *

Krasnoïarsk 2008

Une césarienne est une opération obstétricale au cours de laquelle le fœtus et le placenta sont retirés de l'utérus par une incision créée artificiellement dans sa paroi. Le terme « césarienne » (sectiocaesarea) est une combinaison de deux mots : secare - couper et caceelere - disséquer.

Le retrait d'un enfant du ventre d'une mère décédée en coupant la paroi abdominale et l'utérus était pratiqué dans l'Antiquité. Cependant, des siècles se sont écoulés avant que l'opération ne fasse l'objet de recherches scientifiques. À la fin du XVIe siècle, la monographie François Rousset est publiée, qui décrit pour la première fois en détail la technique et les indications de l'accouchement abdominal. Jusqu'à la fin du XIXe siècle, les césariennes étaient pratiquées dans des cas isolés et se terminaient presque toujours par la mort d'une femme, ce qui était en grande partie dû à la tactique erronée consistant à laisser une plaie utérine non cousue. En 1876, G. E. Rein et E. Roggo ont proposé de retirer le corps de l'utérus après avoir retiré l'enfant, ce qui a entraîné une réduction significative de la mortalité maternelle. Une nouvelle amélioration des résultats de l'opération a été associée à l'introduction dans la pratique d'une suture utérine à trois étages, utilisée pour la première fois par F. Kehrer en 1881 pour fermer l'incision utérine. Depuis ce temps, l'utilisation plus fréquente de la césarienne dans la pratique obstétricale commence. La diminution de la mortalité postopératoire a conduit à l'émergence d'interventions répétées, ainsi qu'à l'élargissement des indications d'accouchement par voie abdominale. Dans le même temps, la mortalité maternelle et surtout périnatale reste élevée. Ce n'est que depuis le milieu des années 1950, en raison de l'introduction généralisée dans la pratique des médicaments antibactériens, de la transfusion sanguine et du succès du soutien anesthésique pour les opérations, que les résultats de la césarienne pour la mère et le fœtus se sont considérablement améliorés.

En obstétrique moderne, la césarienne est l'opération d'accouchement la plus fréquemment pratiquée. Sa fréquence ces dernières années est de 10 à 15% du nombre total de naissances. Des rapports font état d'un taux de césariennes plus élevé dans certains hôpitaux, notamment à l'étranger (jusqu'à 20 % ou plus). La fréquence de cette opération est influencée par de nombreux facteurs : le profil et la capacité de l'institution obstétricale, la nature de la pathologie obstétricale et extragénitale chez les femmes enceintes et les femmes en couches hospitalisées, la qualification des médecins, etc. L'augmentation de la fréquence des césariennes opérations de section ces dernières années est associée à l'expansion des indications d'accouchement opératoire dans l'intérêt du fœtus , ce qui est important pour réduire la morbidité et la mortalité périnatales.

Indications de la césarienne. Attribuer des indications absolues et relatives à la césarienne. Les premières indications absolues dans l'histoire du développement de l'accouchement abdominal sont apparues, qui étaient de telles situations obstétricales lorsqu'il est impossible d'extraire le fœtus par le canal de naissance naturel, même sous une forme réduite (c'est-à-dire après une opération destructrice de fruits). En obstétrique moderne, les indications absolues comprennent également les indications dans lesquelles une autre méthode d'accouchement par voie génitale est plus dangereuse pour la mère qu'une césarienne, non seulement en termes de vie, mais aussi en termes d'invalidité. Ainsi, parmi les indications absolues, on peut distinguer celles qui excluent l'accouchement par voie basse, et celles dans lesquelles la césarienne est la méthode de choix. La présence d'indications absolues nécessite la réalisation indiscutable d'une césarienne, les indications relatives doivent être fortement étayées.

Le groupe des indications relatives comprend les maladies et les situations obstétriques qui affectent négativement l'état de la mère et du fœtus si l'accouchement est effectué par le canal génital naturel.

Classification des indications de la césarienne

A. Lectures absolues :

I. Pathologie hors accouchement vaginal :

rétrécissement des degrés III et IV du bassin, lorsque le véritable conjugué obstétrical est de 7,5 à 8,0 cm ou moins;

un bassin de taille fortement réduite et de forme modifiée en raison de fractures ou d'autres causes (déplacement oblique, assimilation, facteurs de spondylolisthésis, etc.);

bassin avec des changements ostéomyélitiques prononcés;

calculs vésicaux bloquant le bassin;

tumeurs pelviennes, fibromes cervicaux, tumeurs des ovaires, de la vessie, bloquant le canal de naissance;

rétrécissement cicatriciel prononcé du col de l'utérus et du vagin;

placenta praevia complet.

II. Pathologie dans laquelle la césarienne est la méthode de choix :

placenta praevia incomplet en présence de saignements ;

décollement prématuré d'un placenta normalement situé en l'absence de conditions pour un accouchement urgent par le canal de naissance naturel;

position oblique transversale et stable du fœtus;

infériorité de la cicatrice sur l'utérus (cicatrice sur l'utérus après césarienne corporelle, période postopératoire compliquée, cicatrice fraîche ou très ancienne, signes d'amincissement de la cicatrice sur la base de l'échographie) ;

les fistules urogénitales et entérogénitales dans le passé et le présent ;

décalage clinique entre la taille de la tête fœtale et le bassin de la mère ;

éclampsie (si l'accouchement vaginal est impossible dans les 2-3 prochaines heures);

varices prononcées du vagin et des organes génitaux externes;

menace de rupture utérine;

cancer du col de l'utérus, du vagin, de la vulve, du rectum, de la vessie;

l'état d'agonie ou de mort de la mère avec un fœtus vivant et viable.

B. Lectures relatives :

bassin anatomiquement étroit des degrés II et II de rétrécissement en combinaison avec d'autres facteurs défavorables (présentation par le siège du fœtus, insertion incorrecte de la tête, gros fœtus, grossesse post-terme, antécédents de mortinaissance, etc.);

insertion incorrecte de la tête - tête antérieure, frontale, vue antérieure de l'insertion faciale, position haute droite de la suture sagittale;

luxation congénitale de la hanche, ankylose de l'articulation de la hanche;

cicatrice utérine après césarienne ou autres opérations avec cicatrisation favorable en présence de complications obstétricales supplémentaires;

hypoxie fœtale menaçante ou commençante ;

anomalies des forces de travail (faiblesse de l'activité de travail, activité de travail désordonnée) qui ne se prêtent pas à un traitement conservateur ou associées à d'autres indications relatives ;

présentation pelvienne du fœtus;

cas de placenta praevia incomplet en présence d'autres moments aggravants;

prééclampsie tardive de gravité légère ou modérée, nécessitant un accouchement en l'absence de conditions pour son accouchement par le canal génital naturel ;

grossesse post-terme en l'absence de préparation du corps de la femme enceinte à l'accouchement ou en combinaison avec d'autres complications obstétriques;

la menace de formation d'une fistule génito-urinaire ou intestinale-génitale;

l'âge de la primipare de plus de 30 ans en combinaison avec d'autres facteurs défavorables à l'accouchement naturel ;

antécédents obstétricaux ou gynécologiques chargés (mortinaissance, fausse couche, infertilité prolongée, etc.);

gros fruits;

prolapsus du cordon ombilical;

malformations de l'utérus;

maladies extragénitales nécessitant un accouchement rapide en l'absence de conditions pour son accouchement par le canal génital naturel.

La plupart des indications d'une césarienne sont dues au souci de la santé de la mère et du fœtus, c'est-à-dire qu'elles sont mixtes. Dans certains cas, les indications peuvent être distinguées en tenant compte des intérêts de la mère et des intérêts du fœtus. Par exemple, saignement avec placenta praevia complet et fœtus non viable, toute indication en présence d'un fœtus mort, certaines maladies extragénitales nécessitent une césarienne dans l'intérêt de la mère. Les indications dues aux intérêts du fœtus incluent : hypoxie fœtale menaçante ou débutante, maladie hémolytique du fœtus, présentation du siège, insertion faciale de la tête, grossesse multiple. En obstétrique moderne, on a tendance à élargir les indications de la césarienne dans l'intérêt du fœtus. Le succès de la néonatologie dans l'allaitement des prématurés a contribué à l'émergence d'indications de césarienne dans l'intérêt d'un fœtus prématuré : présentation par le siège du fœtus en prématurité, jumeaux de moins de 2500 g et présence d'une présentation par le siège de l'un des les fœtus.

Examinons plus en détail certaines des indications les plus courantes de la césarienne.

bassin étroit continue d'être l'une des raisons les plus courantes de la césarienne. Les degrés sévères de rétrécissement anatomique du bassin sont rares et, étant une indication absolue pour la césarienne, ne présentent aucune difficulté dans le choix du mode d'accouchement. La question de la réalisation d'une césarienne pour les degrés III et IV de rétrécissement du bassin est généralement décidée à l'avance et l'opération est effectuée de manière planifiée à la fin de la grossesse. Il est beaucoup plus difficile de résoudre la question de la méthode de livraison à II et II degrés de constriction. En cas d'association avec d'autres facteurs défavorables (gros fœtus, présentation du siège du fœtus, grossesse post-terme, nullipare plus âgée, etc.), la césarienne devient la méthode de choix. Cependant, il n'est pas rare que la nécessité de mettre fin à un accouchement par césarienne ne survienne qu'au moment de l'accouchement, lorsqu'un décalage clinique entre la taille de la tête fœtale et le bassin de la mère se révèle. Le retard de l'opération dans ce cas est dangereux avec de graves complications: rupture de l'utérus, mort du fœtus, menace de formation de fistules urogénitales. Ainsi, dans la prise en charge de l'accouchement chez une femme en travail à bassin étroit, l'identification d'un bassin fonctionnel et cliniquement étroit est d'une importance décisive, et s'il est présent, l'accouchement immédiat par césarienne. D'autre part, la survenue d'un bassin cliniquement étroit lors de l'accouchement nécessite une clarification de la cause, ce qui permet dans certains cas d'identifier l'hydrocéphalie fœtale et d'éviter une césarienne inutile en appliquant une opération destructrice de fruits.

placenta praevia est maintenant souvent une indication de césarienne. L'indication absolue est un placenta praevia complet, dans lequel d'autres méthodes de délivrance ne sont pas possibles. Le placenta praevia incomplet est moins dangereux et, dans de nombreux cas, l'accouchement par le canal génital naturel est possible avec lui. Le degré et l'intensité du saignement sont déterminants dans le choix de la méthode d'accouchement en cas de placenta praevia incomplet. En cas d'hémorragie importante (perte de sang supérieure à 250 ml), quel que soit l'état du fœtus, la césarienne devient l'opération de choix. Les opérations précédemment utilisées pour le placenta praevia incomplet, telles que la rotation du fœtus sur une jambe avec une ouverture incomplète de l'orifice utérin selon Braxton Hicks, le metreiriz, les pinces à tête cutanée, ont complètement perdu leur importance dans l'obstétrique moderne. Les avantages de la césarienne par rapport aux méthodes d'accouchement vaginal pour le placenta praevia sont :

la possibilité de sa mise en œuvre pendant la grossesse et quelle que soit la période d'accouchement ;

la césarienne est une méthode d'accouchement plus aseptique ;

une excellente occasion de sauver non seulement des enfants à terme, mais aussi prématurés, mais viables;

le placenta praevia peut être associé à sa véritable augmentation, ce qui nécessite d'élargir le champ du traitement chirurgical jusqu'à l'hystérectomie.

Décollement prématuré d'un placenta normalement situé nécessite une livraison immédiate. En l'absence de conditions pour cela par le canal génital naturel, une césarienne est indiquée, quel que soit l'état du fœtus. Un diagnostic tardif et une intervention chirurgicale retardée entraînent des complications potentiellement mortelles pour la mère : apoplexie utéroplacentaire (utérus de Kuveler) et saignements coagulopathiques, qui sont les principales causes de mortalité maternelle.

Naliga de la cicatrice sur l'utérus après une césarienne, une rupture ou une perforation utérine, la chirurgie d'une malformation utérine est souvent une indication d'accouchement par voie abdominale. Dans le même temps, la cicatrice sur l'utérus n'exclut pas fondamentalement la possibilité d'un accouchement par le canal génital naturel. La césarienne répétée est indiquée dans les cas suivants : 1) il existe des indications qui ont provoqué la césarienne précédente ; 2) l'intervalle entre la césarienne et la grossesse réelle est inférieur à 1 an (une longue interruption de plus de 4 ans est également considérée comme défavorable à l'état de la cicatrice) ; 3) il y a eu des complications de la période postopératoire, aggravant la cicatrisation de la cicatrice sur l'utérus; 4) deux ou plusieurs césariennes dans l'histoire.

L'accouchement abdominal est certainement nécessaire en présence d'une cicatrice clairement défectueuse (selon la palpation et l'échographie), ainsi qu'en cas de menace de rupture utérine le long de la cicatrice lors de l'accouchement. Dans de rares cas, lorsqu'il y a eu une césarienne corporelle dans les antécédents, une césarienne planifiée est indiquée en raison du risque important de rupture utérine. En obstétrique moderne, après une césarienne corporelle involontaire, en règle générale, la stérilisation est effectuée.

La rupture utérine reportée est toujours une indication pour une césarienne planifiée, cependant, de telles opérations sont une exception rare, car la suture de la rupture utérine est généralement réalisée avec stérilisation.

Avec des antécédents de myomectomie conservatrice, la césarienne est l'opération de choix dans les cas où l'incision de l'utérus a touché toutes ses couches. La présence d'une cicatrice après perforation de l'utérus lors d'un avortement provoqué ne nécessite généralement pas de césarienne programmée. La nécessité d'un accouchement abdominal survient en cas de signes de menace de rupture utérine lors de l'accouchement.

Forte mortalité périnatale en oblique et positions transversales du fœtus en cas d'accouchement par le canal génital naturel, il détermine l'utilisation de la césarienne comme méthode de choix pour un fœtus vivant. L'accouchement abdominal est effectué de manière planifiée avec une grossesse à terme. La rotation externe-interne classique du fœtus avec extraction ultérieure n'est utilisée que dans des cas exceptionnels. Une césarienne est nécessaire lorsque la position transversale est négligée et que le fœtus est mort, si la production d'une opération destructrice de fruits est dangereuse en raison de la possibilité d'une rupture utérine.

Insertion frontale, vue antérieure de la tête antérieure et des insertions faciales, vue postérieure de la position dressée haute de la suture sagittale sont des indications d'accouchement par voie abdominale en présence d'un fœtus à terme. Avec d'autres options pour une insertion incorrecte de la tête, le problème de la césarienne est résolu positivement lorsqu'il est combiné avec d'autres complications de la grossesse et de l'accouchement (gros fœtus, grossesse post-terme, bassin étroit, faiblesse du travail, etc.). Dans les cas où l'accouchement est effectué par le canal génital naturel, une surveillance attentive est nécessaire pour les signes d'un écart entre la taille de la tête fœtale et le bassin de la mère. La disproportion entre la taille de la tête fœtale et la taille du bassin de la mère avec des insertions incorrectes de la tête est également due au fait que ces insertions se retrouvent souvent dans diverses formes de rétrécissement du bassin. L'identification des signes d'un bassin cliniquement étroit nécessite un accouchement abdominal immédiat.

Accouchement en présentation du siège du fœtus sont pathologiques. Même en l'absence de la plupart des complications inhérentes à ces naissances, pendant la période d'exil, le fœtus est toujours menacé d'hypoxie et de mort intranatale en raison de la compression du cordon ombilical et de la circulation utéroplacentaire altérée. On ne peut espérer un résultat favorable de l'accouchement que dans les conditions les plus optimales pour le déroulement de l'acte de naissance (taille fœtale moyenne, taille pelvienne normale, écoulement rapide du liquide amniotique, bonne activité de travail). Lorsque la présentation pelvienne est associée à d'autres facteurs défavorables (rétrécissement du bassin de degré I-II, âge avancé de la primipare, gros fœtus, retard de grossesse, écoulement prématuré d'eau, faiblesse du travail, présentation et prolapsus du cordon ombilical, le présence d'une gestose tardive, d'un placenta praevia incomplet, etc.), lorsque l'accouchement par voie génitale naturelle ne garantit pas la naissance d'un enfant vivant et en bonne santé, la présentation par le siège est l'une des composantes les plus importantes des indications combinées de la césarienne.

Actuellement hypoxie fœtale occupe une des premières places parmi les indications de la césarienne. L'hypoxie fœtale peut être la principale, la seule indication de l'accouchement abdominal ou être l'une des indications combinées. Dans tous les cas où la maladie de la mère affecte l'état du fœtus, lorsque les premiers signes d'hypoxie fœtale apparaissent et qu'il n'y a pas de conditions pour un accouchement urgent par le canal génital naturel, un accouchement abdominal doit être effectué. L'hypoxie fœtale peut être une indication concomitante de césarienne dans de nombreuses situations obstétricales: avec petit rétrécissement du bassin, gestose tardive, présentation pelvienne du fœtus, etc. L'hypoxie fœtale avec faiblesse de l'activité de travail, grossesse postnatale est particulièrement défavorable en termes de pronostic. , chez les primipares plus âgées. Dans ces cas, dans une mesure encore plus grande, le choix du mode d'accouchement doit être incliné en faveur de la césarienne. La solution au problème de l'accouchement abdominal lorsque des signes d'hypoxie fœtale apparaissent ne devrait pas être tardive, donc l'essentiel dans ce problème est le diagnostic rapide des troubles fœtaux. Lors de la prise en charge des femmes à haut risque en travail, il est nécessaire de procéder à une évaluation complète de l'état du fœtus à l'aide de la cardiotocographie, de la dopplerométrie, de l'amnioscopie, de la détermination de la nature de l'activité de travail (hystérographie externe ou interne), de la détermination du COS du fœtus et de la femme pendant le travail et l'étude du pH du liquide amniotique.

Combinaison de grossesse et de fibromes utérins se produit dans moins de 1% des cas, mais en même temps, un déroulement compliqué de la grossesse et de l'accouchement est observé dans environ 60%. La présence de fibromes utérins s'accompagne souvent de complications pouvant nécessiter un accouchement par voie abdominale : positions transversales et obliques du fœtus, placenta praevia, faiblesse du travail, etc. De plus, la localisation défavorable (cervico-isthme) des ganglions crée un obstacle à l'ouverture du col et à l'avancement du fœtus. L'accouchement abdominal peut devenir nécessaire en raison de complications des fibromes (malnutrition ou nécrose ganglionnaire), ainsi que d'autres indications nécessitant un traitement chirurgical des fibromes. Ainsi, la tactique d'accouchement chez une femme en travail avec un myome utérin dépend, d'une part, de la taille, de la topographie, du nombre et de l'état des ganglions myomateux, d'autre part, des caractéristiques du déroulement de l'acte de naissance.

Anomalies de l'activité de travail sont une complication fréquente de l'accouchement. Leur effet néfaste sur l'état du fœtus est bien connu. Par conséquent, la solution du problème de l'accouchement abdominal en cas d'inefficacité du traitement conservateur, d'activité de travail faible ou désordonnée ne doit pas être tardive, car un accouchement retardé augmente considérablement l'incidence de l'asphyxie néonatale. Avec l'inefficacité de la thérapie stimulant le travail, le rôle de la césarienne a considérablement augmenté du fait que ces dernières années, dans l'intérêt de la protection du fœtus, l'extraction du fœtus par le vide et l'extraction du fœtus par l'extrémité pelvienne ne sont pas utilisé. La faiblesse de l'activité de travail est une composante fréquente et essentielle des indications combinées de césarienne avec des degrés relatifs de rétrécissement du bassin, chez les primipares âgées, avec présentation du siège du fœtus, postmaturité, hypoxie fœtale, insertion occipitale postérieure de la tête, etc.

Prééclampsie tardive représente un danger pour la mère et le fœtus en raison du développement inévitable d'une hypoxie chronique, de troubles circulatoires périphériques chroniques et du développement de modifications dégénératives des organes parenchymateux, la menace d'un détachement prématuré d'un placenta normalement situé. L'interruption rapide de la grossesse chez les patientes atteintes de prééclampsie tardive, avec l'inefficacité de son traitement, reste le principal élément des mesures de lutte contre les conséquences graves de cette pathologie. L'absence de conditions pour un accouchement vaginal rapide dans les cas où une interruption de grossesse est indiquée (avec des formes sévères de prééclampsie, une augmentation des symptômes pendant le traitement, un long parcours avec échec du traitement), est une indication pour un accouchement par voie abdominale. Dans le même temps, il convient de garder à l'esprit que la césarienne n'est pas une méthode d'accouchement idéale pour les patientes atteintes de prééclampsie tardive. La perte de sang habituelle pendant la césarienne de 800 à 1000 ml n'est pas souhaitable pour ces patientes en raison de leur manque de volume sanguin circulant, d'hypoprotéinémie, d'hypoxie circulatoire, etc. La prédisposition des femmes enceintes atteintes de gestose tardive au développement de maladies inflammatoires post-partum augmente après accouchement opératoire.

Ainsi, la césarienne chez les patients atteints de gestose tardive est utilisée comme méthode d'accouchement précoce ou comme élément de réanimation dans les formes graves de la maladie.

Maladies des organes internes, pathologie chirurgicale, maladies neuropsychiatriques exiger une interruption de grossesse si l'évolution de la maladie s'aggrave fortement pendant la grossesse et constitue une menace pour la vie de la femme. La césarienne dans ces cas présente des avantages par rapport à l'accouchement vaginal, car elle peut être pratiquée à tout moment, assez rapidement et quel que soit l'état du canal génital. Parfois, le choix du mode d'accouchement est influencé par la possibilité de stérilisation. En cas de maladies extragénitales, une petite césarienne est souvent pratiquée - accouchement abdominal pendant les périodes de gestation jusqu'à 28 semaines, lorsque le fœtus n'est pas viable. La conclusion sur le moment et la méthode d'interruption de grossesse ou d'interruption de travail par voie abdominale est élaborée par l'obstétricien en collaboration avec le médecin de la spécialité à laquelle appartient la maladie.

Les indications inconditionnelles d'accouchement par césarienne comprennent : une insuffisance mitrale ou aortique isolée ou prédominante, en particulier avec un faible débit cardiaque et une fonction ventriculaire gauche ; sténose mitrale, survenant avec des crises répétées d'œdème pulmonaire ou d'œdème pulmonaire qui n'est pas arrêté par des médicaments.

Les indications indirectes de la césarienne sont la phase active des rhumatismes et l'endocardite bactérienne. Les contre-indications à l'accouchement par voie abdominale sont les malformations cardiaques accompagnées d'une hypertension pulmonaire de grade III, d'une cardiomégalie, d'une fibrillation auriculaire et d'anomalies de la valve tricuspide, en présence desquelles l'issue de la césarienne est défavorable.

En présence d'hypertension chez les femmes enceintes ou en travail, l'accouchement par césarienne n'est utilisé que lorsque des symptômes cérébraux apparaissent (circulation cérébrale altérée) et qu'il n'y a pas de conditions pour un accouchement immédiat par le canal génital naturel.

L'accouchement abdominal est indiqué pour la pneumonie avec cœur pulmonaire, car l'augmentation du volume sanguin circulant caractéristique de cette maladie augmente encore à chaque contraction due au flux sanguin de l'utérus, ce qui peut entraîner une insuffisance ventriculaire droite aiguë. La question de l'utilisation de la césarienne peut se poser lors de l'accouchement de femmes ayant subi une chirurgie pulmonaire avec prélèvement d'une grande quantité de tissu pulmonaire. Cependant, dans la plupart des cas, la grossesse et l'accouchement chez les femmes qui ont subi une lobectomie et une pneumonectomie se déroulent en toute sécurité.

L'accouchement des femmes enceintes atteintes de diabète sucré est généralement effectué plus tôt que prévu à 35-37 semaines de gestation, lorsque le fœtus est tout à fait viable et encore légèrement exposé aux effets toxiques de l'acidose. En présence de rétinopathie diabétique, de prééclampsie, d'un fœtus volumineux, d'hypoxie fœtale, d'antécédents de mortinaissance, d'absence d'effet du traitement du diabète sucré, chez les primipares, surtout les plus âgées, l'accouchement se fait par césarienne.

En cas de décès subit d'une femme pendant l'accouchement, le fœtus peut être récupéré vivant quelques minutes après le décès de la mère. L'opération est effectuée uniquement dans les cas où le fœtus est viable. Dans ce cas, une césarienne corporelle est pratiquée dans le respect des règles d'asepsie.

Contre-indications à la césarienne. Actuellement, la plupart des césariennes sont réalisées sur un ensemble d'indications relatives, parmi lesquelles les indications dans l'intérêt de sauver la vie de l'enfant sont de première importance. À cet égard, dans de nombreux cas, une contre-indication à la césarienne est l'état défavorable du fœtus : mort fœtale prénatale et intranatale, prématurité profonde, malformations fœtales, hypoxie fœtale sévère ou prolongée, dans laquelle la mortinatalité ou la mort postnatale ne peut être exclue.

Une autre contre-indication à l'accouchement abdominal pour des indications relatives est l'infection pendant l'accouchement. Le groupe à haut risque de développement de complications infectieuses comprend les femmes en travail qui ont une longue période anhydre (plus de 12 heures), des touchers vaginaux répétés pendant l'accouchement (3 ou plus) et un travail prolongé (plus de 24 heures). Avec l'apparition de la température, des écoulements purulents du tractus génital, des modifications des tests sanguins indiquant une inflammation, la femme en travail est considérée comme ayant une infection cliniquement prononcée lors de l'accouchement.

Dans les conditions modernes, la question de la possibilité d'une césarienne lors d'un accouchement infecté a été résolue de manière fondamentalement positive. Au cours de l'opération, la nécessité de mesures préventives et thérapeutiques adéquates visant à bloquer le processus infectieux est mise en évidence. Ceux-ci incluent la thérapie antibactérienne et de désintoxication; technique chirurgicale soignée avec un traumatisme tissulaire minimal, une bonne hémostase, une suture correcte ; en cas d'infection grave, une hystérectomie est pratiquée. Pendant l'opération, immédiatement après le retrait de l'enfant, de fortes doses d'antibiotiques à large spectre (par exemple, Klaforan 2 g) peuvent être appliquées par voie intraveineuse. De plus, dans la prévention des complications septiques postopératoires, une gestion compétente de la période postopératoire est d'une importance primordiale: correction rapide de la perte de sang, des troubles de l'eau et des électrolytes, de l'état acido-basique, de l'antibiothérapie adéquate, de l'immunocorrection, etc.

Ainsi, lors de la clarification des contre-indications à la césarienne, il faut garder à l'esprit qu'elles n'ont d'importance que dans les cas où l'opération est effectuée selon des indications relatives. Les contre-indications doivent également être envisagées si l'accouchement par césarienne est la méthode de choix. Avec des indications vitales pour la césarienne dans l'intérêt de la mère, la présence de contre-indications perd de son importance.

Préparation à l'opération. Lors de la préparation d'une femme enceinte pour une césarienne planifiée, un examen détaillé est effectué, comprenant l'étude des paramètres sanguins biochimiques, l'ECG, la détermination du groupe sanguin et du facteur Rh, l'examen des frottis pour la présence de gonocoques, la détermination du degré de pureté du vagin, examen par un thérapeute et, selon les indications, examen par d'autres spécialistes, la veille et le jour de l'intervention, un examen par un anesthésiste est nécessaire. De plus, en préparation d'une césarienne planifiée, une évaluation complète de l'état du fœtus (échographie, amnioscopie, cardiotocographie) est obligatoire. Dans de nombreux cas, un débridement vaginal est nécessaire avant la chirurgie. Dans le cas d'une opération d'urgence, il est nécessaire de recueillir des antécédents détaillés, y compris d'allergie et de transfusion sanguine, de procéder à un examen objectif d'une femme enceinte ou d'une femme en travail et d'évaluer l'état du fœtus.

Il convient de rappeler que dans tous les cas où une césarienne est réalisée selon des indications relatives, l'une des principales conditions de sa mise en œuvre est un fœtus vivant et viable. Une autre condition est de déterminer le moment optimal de l'intervention, lorsque l'accouchement chirurgical ne sera pas trop précipité ou, au contraire, tardif. Pour pratiquer une césarienne, il faut également obtenir le consentement de la mère à l'opération.

Avant l'opération, un ensemble de mesures d'hygiène est effectué: les poils pubiens et abdominaux sont rasés, une femme enceinte ou une femme en travail est lavée sous la douche, les intestins et la vessie sont vidés.

La préparation préopératoire de médicaments est effectuée aux fins suivantes: 1) atteindre la paix mentale et éliminer la peur (barbituriques, seduxen, relanium); 2) prévention des effets secondaires des narcotiques et des anesthésiques, élimination des réactions neurovégétatives indésirables (atropine, métacine); 3) prévention et traitement de certaines complications

grossesse et accouchement (prééclampsie tardive, troubles de la coagulation sanguine, saignements, etc.); 4) prévention et traitement de l'hypoxie fœtale.

Une équipe de chirurgiens (un opérateur et 2 assistants), un infirmier d'exploitation, un anesthésiste, un infirmier anesthésiste, une sage-femme, et un néonatologiste participent à l'intervention.

Sur la table d'opération, il faut évacuer l'urine avec un cathéter, quelle que soit la certitude que la vessie est vide. Un cathéter en caoutchouc à demeure peut également être inséré dans la vessie. La paroi abdominale sur une surface suffisante est traitée avec une solution antiseptique. De bons résultats sont obtenus par un triple traitement de la paroi abdominale avec des antiseptiques modernes - solution à 0,5% de rokkal ou degmicide, iodopyrone, etc.

Technique de la césarienne. Actuellement, la méthode de choix est la césarienne intrapéritonéale avec incision transversale dans le segment inférieur de l'utérus. Cette technique procure relativement peu de traumatisme au myomètre et une bonne péritonisation de la plaie, ce qui crée des conditions favorables à la cicatrisation et à la formation d'une cicatrice à part entière.

La dite classique la césarienne (corporelle), dans laquelle le corps de l'utérus est disséqué longitudinalement, n'est utilisée en obstétrique moderne que dans de rares cas exceptionnels, par exemple en présence de fibromes utérins et de la nécessité d'une hystérectomie, lors d'une intervention chirurgicale sur une femme décédée , avec des saignements abondants. Avec une dissection longitudinale du corps de l'utérus, une blessure importante se produit aux fibres musculaires, aux vaisseaux sanguins et aux nerfs, ce qui empêche la formation d'une cicatrice à part entière. Le seul avantage de cette technique de césarienne est la rapidité d'ouverture de l'utérus et d'extraction du fœtus.

La technique est également rarement pratiquée. extrapéritonéal la césarienne, dans laquelle le segment inférieur de l'utérus est exposé de manière paravésicale ou rétrovésicale sans ouvrir le péritoine. Cette méthode d'accouchement abdominal est contre-indiquée en cas de suspicion de rupture utérine, de décollement prématuré d'un placenta normalement situé, de placenta praevia, de varices du segment utérin inférieur, de présence de fibromes utérins et de nécessité de stérilisation. La principale indication de sa mise en œuvre est l'accouchement infecté. Cependant, les espoirs d'élimination absolue des complications infectieuses dues à l'accès extrapéritonéal à l'utérus ne se sont pas réalisés, car les voies hématogène et lymphogène jouent un rôle important dans la propagation de l'infection.

De plus, l'opération de césarienne extrapéritonéale est techniquement difficile, dangereuse avec de graves complications (saignement du tissu prévésical, lésion de la vessie, de l'uretère) et s'accompagne dans de nombreux cas d'une violation de l'intégrité du péritoine. En raison de toutes les caractéristiques ci-dessus de la césarienne extrapéritonéale, cette technique a une application limitée.

Avant de procéder à la description de la technique de la césarienne, il est nécessaire de s'attarder sur les caractéristiques d'anatomie et topographie de l'utérus en fin de grossesse. L'utérus pendant la grossesse à terme remplit le petit bassin, la cavité abdominale et repose avec son fond sur la surface inférieure du foie. En forme, l'utérus est un ovoïde tourné de gauche à droite, c'est-à-dire que la côte gauche et le ligament utérin rond gauche sont proches de la paroi abdominale antérieure et que la côte droite de l'utérus est proche du postérolatéral. Le bas de l'utérus est recouvert à l'avant par l'épiploon et le côlon transverse, la surface antérieure du corps de l'utérus et l'isthme sont exempts d'anses intestinales et directement adjacents à la paroi abdominale antérieure. Le péritoine recouvrant l'utérus est étroitement lié à la couche musculaire dans la région de son fond et de son corps, dans la région du segment inférieur du péritoine, il est mobile en raison de la fibre sous-jacente. Le bord supérieur de ce péritoine blanchâtre facilement séparable correspond au bord supérieur du segment utérin inférieur. La paroi postérieure de la vessie est séparée du segment inférieur de l'utérus par une couche de fibres lâches dont l'épaisseur augmente jusqu'à 1 cm ou plus. Le segment inférieur de l'utérus à l'avant et sur les côtés est directement adjacent aux parois du bassin, mais l'accès à celui-ci lors de la dissection abdominale est limité par la vessie. La vessie vidée est généralement située dans la cavité pelvienne. Lorsqu'elle est pleine, la bulle monte dans la cavité abdominale et se situe en avant du segment inférieur ou, ce qui est moins fréquent, reste dans le petit bassin, faisant saillie de la paroi vaginale antérieure vers le bas. Pendant l'accouchement, même une vessie vide se trouve au-dessus de l'articulation pubienne, s'élevant parfois de 5 à 6 cm au-dessus du pubis.

La topographie du segment inférieur de l'utérus varie en fonction de la période de travail. En fin de grossesse et au début de la première période d'accouchement, le segment inférieur se situe dans le petit bassin. À la fin de la période I et au début de la période II du travail, le segment inférieur de l'utérus est entièrement au-dessus du plan d'entrée du petit bassin.

Ainsi, lors de la dissection abdominale, il est nécessaire de définir clairement les repères du corps de l'utérus, du segment inférieur, de la partie de la vessie qui lui est adjacente et du pli vésico-utérin, en tenant compte de l'asymétrie de la position de l'utérus .

Césarienne intrapéritonéale avec incision transversale du segment inférieur de l'utérus. L'opération de césarienne intrapéritonéale avec incision transversale du segment inférieur est l'opération de choix en l'obstétrique moderne. Au cours de l'opération, on distingue 4 points : 1) la dissection abdominale ; 2) ouvrir le segment inférieur de l'utérus; 3) extraction du fœtus et du placenta ; 4) suture de la paroi utérine et suture couche par couche de la paroi abdominale.

Examinons de plus près la technique de fonctionnement.

Premier instant. La transection peut être réalisée de deux manières : une incision médiane entre l'ombilic et le pubis et une incision sus-pubienne transversale selon Pfannenstiel. L'incision sus-pubienne présente de nombreux avantages: avec elle, il y a moins de réaction du péritoine dans la période postopératoire, elle est plus en harmonie avec l'incision du segment inférieur de l'utérus, elle est cosmétique, elle provoque rarement des hernies postopératoires.

Lors d'une incision sus-pubienne transversale, la peau et le tissu sous-cutané sont coupés le long de la ligne du pli sus-pubien naturel sur une longueur suffisante (jusqu'à 16-18 cm). L'aponévrose est incisée au milieu avec un scalpel, puis décollée avec des ciseaux dans le sens transversal et coupée en forme d'arc. Après cela, les bords de l'aponévrose sont capturés par les pinces de Kocher et l'aponévrose exfolie des muscles droits et obliques de l'abdomen jusqu'aux os pubiens et jusqu'à l'anneau ombilical. Le long de la ligne blanche de l'abdomen, l'aponévrose est coupée avec des ciseaux ou un scalpel. Sur les deux bords de l'aponévrose disséquée, 3 ligatures ou pinces sont appliquées en ramassant les bords des serviettes qui recouvrent le champ opératoire. Afin d'obtenir un meilleur accès, dans certains cas, une incision sus-pubienne est pratiquée dans la modification de Czerny, dans laquelle les jambes aponévrotiques des muscles droits sont disséquées dans les deux sens de 2 à 3 cm.

Le péritoine pariétal est disséqué dans le sens longitudinal de l'anneau ombilical au bord supérieur de la vessie.

Deuxième instant. Après avoir délimité la cavité abdominale avec des serviettes, le pli vésico-utérin du péritoine est ouvert à l'endroit de sa plus grande mobilité avec des ciseaux, qui se déplacent ensuite sous le péritoine dans chaque direction, et le pli est disséqué dans le sens transversal. La vessie est facilement séparée du segment inférieur de l'utérus avec un tupfer et est déplacée vers le bas. Après cela, le niveau de l'incision du segment inférieur de l'utérus est déterminé, ce qui dépend de l'emplacement de la tête fœtale. Au niveau du plus grand diamètre de la tête, une petite incision est pratiquée au scalpel dans le segment inférieur jusqu'à l'ouverture de la vessie fœtale. Les index des deux mains sont insérés dans l'incision et l'ouverture de l'utérus est écartée jusqu'au moment où les doigts sentent qu'ils ont atteint les points extrêmes de la tête.

Troisième instant. La main du chirurgien est insérée dans la cavité utérine de manière à ce que sa surface palmaire repose contre la tête fœtale. Cette main tourne la tête avec l'arrière de la tête ou le visage vers l'avant et produit son extension ou sa flexion, grâce à laquelle la tête est libérée de l'utérus. S'il y a une présentation du siège, l'enfant est retiré par le pli inguinal antérieur ou la jambe. En position transversale du fœtus, la main insérée dans l'utérus trouve le pédicule du fœtus, le fœtus est tourné sur le pédicule puis retiré. Dans ce cas, la tête est retirée par l'ouverture de l'utérus par une technique identique à la technique Morisot-Levre lors de l'accouchement par voie basse. Le cordon ombilical est coupé entre des pinces et le nouveau-né est remis à la sage-femme. 1 ml de méthylergométrine est injecté dans le muscle de l'utérus. Avec une légère traction sur le cordon ombilical, le placenta est séparé et le placenta est libéré. En cas de difficulté, le placenta peut être séparé à la main. Une fois le placenta isolé, les parois de l'utérus sont vérifiées avec une grande curette émoussée, qui assure l'élimination des fragments de membranes, des caillots sanguins et améliore la contraction utérine.

Quatrième instant. Deux rangées de sutures musculo-musculaires sont appliquées sur la plaie de l'utérus. Les sutures marginales sont placées à 1 cm latéralement à l'angle d'incision sur la paroi utérine non lésée pour assurer une hémostase fiable. Lors de l'application de la première rangée de sutures, la technique Yeltsov-Strelkov est utilisée avec succès, dans laquelle les nœuds sont immergés dans la cavité utérine. Dans ce cas, la membrane muqueuse et une partie de la couche musculaire sont capturées. L'aiguille est injectée et percée du côté de la membrane muqueuse, à la suite de quoi les nœuds après le nouage sont situés du côté de la cavité utérine. La deuxième couche de sutures musculo-squelettiques correspond à toute l'épaisseur de la couche musculaire de l'utérus. Les sutures de catgut nouées sont placées de manière à se situer entre les coutures de la rangée précédente.

À l'heure actuelle, la méthode de suture de la couche musculaire avec une suture continue à une rangée à partir d'un matériau biologiquement inactif (Vicryl, Dexon, Polysorb) s'est généralisée.

La péritonisation est réalisée en raison du pli vésico-utérin, qui est suturé avec une suture de catgut à 1,5-2 cm au-dessus de l'incision. Dans ce cas, la ligne d'ouverture du segment inférieur de l'utérus est recouverte par la vessie et ne coïncide pas avec la ligne de péritonisation. Les lingettes sont retirées de la cavité abdominale et la paroi abdominale est suturée étroitement en couches. Une suture continue en catgut est appliquée sur le péritoine, en partant du coin supérieur de la plaie. Les muscles droits de l'abdomen sont rapprochés par une suture continue en catgut, puis des sutures interrompues sont placées sur l'aponévrose et des sutures interrompues en catgut sur le tissu sous-cutané. La plaie cutanée est suturée avec de la soie, du lavsan ou du nylon avec des sutures interrompues.

Dans certains cas, après une césarienne abdominale, une amputation supravaginale ou une extirpation de l'utérus est réalisée. Les indications d'une hystérectomie suite à une césarienne sont les suivantes :

les fibromes utérins nécessitant un traitement chirurgical, en raison de la taille, de la topographie des ganglions, de la présence de complications ;

ruptures utérines, excluant la possibilité de suturer;

apoplexie utéroplacentaire (utérus de Kuveler);

vrai accroissement du placenta;

atonie de l'utérus, si la ligature bilatérale des vaisseaux utérins n'entraîne pas de contraction utérine et arrête le saignement;

dans de rares cas, infection massive de l'utérus.

Gestion de la période postopératoire. Immédiatement après l'opération, un sac de glace est placé sur le bas-ventre et des analgésiques sont prescrits. Après 6 à 10 heures, le patient doit activement se retourner au lit, en l'absence de contre-indications, le patient doit être levé en une journée. Dans les cas non infectés et en l'absence de facteurs de risque de développement de complications infectieuses, les antibiotiques peuvent ne pas être prescrits. S'il y a une infection potentielle ou clinique, des antibiotiques sont administrés pendant ou immédiatement après la chirurgie.

Lors d'une césarienne, la perte de sang est généralement de 800 à 1000 ml. Par conséquent, dans la période postopératoire, un traitement par perfusion est nécessaire pour corriger l'hypovolémie, l'acidose, les troubles de l'hémodynamique centrale et périphérique et l'équilibre électrolytique (hémodez, polydez, rhéopolyglucine, solutions électrolytiques , préparations de protéines). Avec une involution insuffisante de l'utérus, des agents réducteurs sont prescrits, dans certains cas - lavage utérin, physiothérapie.

Dans les premières heures de la période postopératoire, une surveillance particulièrement attentive du tonus utérin et de la perte de sang est nécessaire, car la possibilité de développer des saignements hypotoniques n'est pas exclue. Il est important de surveiller la vidange rapide de la vessie ; le cathétérisme vésical est acceptable le premier jour après l'opération. Pour la prévention de la parésie intestinale, une injection sous-cutanée de 0,5 ml d'une solution de prozérine à 1% est prescrite, au bout de 2 jours - un lavement avec une solution hypertonique de chlorure de sodium.

En l'absence de contre-indications, l'allaitement peut être autorisé le 2-3ème jour après l'opération. Avec un déroulement simple de la période postopératoire, la puerpérale est déchargée le 11-13ème jour après l'opération. Si la patiente a eu des complications de la grossesse, de l'accouchement ou de la période postopératoire, après l'opération, on lui prescrit un traitement visant à éliminer ces complications et leurs conséquences.

Complications de la césarienne abdominale. Lorsque la paroi abdominale est coupée, des difficultés surviennent généralement lors de dissections abdominales répétées en raison du processus adhésif. La vessie chez les femmes ayant des antécédents de césarienne peut être située plus haut que d'habitude, il est donc nécessaire de bien comprendre la topographie afin d'éviter de blesser l'organe. Blessure à la vessie de Mog est la complication la plus grave qui peut survenir lors de l'ouverture de la cavité abdominale avec une incision de Pfannenstiel. Des difficultés importantes peuvent provoquer des adhérences de l'utérus avec le péritoine pariétal, les intestins, l'épiploon.

Une complication rare et très dangereuse est embolie amniotique. La survenue d'une embolie contribue à l'incision de l'utérus à travers le site placentaire, à une pression artérielle et veineuse basse à la suite d'une perte de sang, à une atonie utérine. Avec l'inefficacité du traitement de cette complication, une issue fatale peut survenir.

Après avoir retiré l'enfant et le placenta, la possibilité d'un début doit être prévue. hypo- et atonie de l'utérus. Les saignements hypo- et atoniques pendant la césarienne sont plus fréquents avec le placenta praevia et le décollement prématuré d'un placenta normalement situé.

Avec l'hypotension utérine, les mesures conservatrices suivantes sont effectuées: l'introduction d'agents contractants dans l'utérus, le goutte-à-goutte intraveineux d'ocytocine, qui dans la plupart des cas donne un effet.

En cas de saignement atonique, le traitement n'aide pas et le retard dans l'utilisation de méthodes chirurgicales pour arrêter le saignement (ligature bilatérale des vaisseaux utérins, hystérectomie) peut entraîner la mort par perte de sang aiguë.

Malgré les réalisations incontestables de l'anesthésiologie, des complications de l'anesthésie sont parfois observées lors d'une césarienne. Ils surviennent le plus souvent lors d'une anesthésie d'induction (laryngospasme, vomissements, régurgitation et aspiration de vomi avec développement syndrome de Mendelssohn).

Résultats immédiats et à long terme de la césarienne pour la mère et le fœtus. Du fait de la généralisation des progrès médicaux dans la pratique obstétricale (hémotransfusiologie, antibiothérapie, nouvelles méthodes d'anesthésie, traitement de la thromboembolie, amélioration de la technique de la césarienne), une diminution de la mortalité maternelle a été constatée au cours des dernières décennies.

La structure de la mortalité maternelle a considérablement changé. Auparavant, les complications septiques étaient la cause la plus fréquente, elles sont devenues récemment des maladies extragénitales et des pathologies obstétriques (formes sévères de gestose tardive, saignement ou placenta praevia, décollement prématuré d'un placenta normalement localisé, rupture utérine), qui nécessitaient une césarienne.

Des complications de la période postopératoire sont observées dans 10 à 40% des puerpéras. Le groupe principal de complications postopératoires sont les processus inflammatoires de diverses localisations. Les complications les plus fréquentes incluent les processus infectieux dans le domaine des plaies de la paroi abdominale (divergence partielle, complète des sutures, infiltrats) et l'endométrite. De nombreux facteurs contribuent à leur développement : un acte de naissance long, une longue période anhydre, des pertes de sang, des touchers vaginaux fréquents, la présence de foyers d'infection chroniques, des erreurs dans la réalisation de l'opération et le maintien de la période postopératoire. La plus défavorable dans ses conséquences est la chorioamnionite lors de l'accouchement. La fièvre à l'accouchement, les écoulements purulents du tractus génital, les changements caractéristiques des tests sanguins sont des contre-indications à la césarienne et, si nécessaire, elle doit se terminer par une hystérectomie. Les complications infectieuses les plus dangereuses sont la péritonite et la septicémie, dont le diagnostic tardif et le traitement inapproprié peuvent entraîner la mort.

Dans la période postopératoire, une complication fréquente est la thromboembolie, qui peut survenir après une opération techniquement irréprochable et un déroulement sans heurt de la période postopératoire. Par conséquent, il est important d'identifier, à l'aide de méthodes cliniques et de laboratoire, la prédisposition à cette maladie et ses premiers stades. Les méthodes appliquées de prévention et de traitement de la thromboembolie peuvent réduire considérablement le nombre de décès dus à cette maladie. Ces méthodes comprennent l'utilisation d'agents fibrinolytiques, d'anticoagulants, le bandage des jambes avant la chirurgie en présence de varices, l'hémodilution contrôlée, le lever précoce après la chirurgie et la gymnastique.

L'anémie post-hémorragique est l'une des complications postopératoires les plus fréquentes. Une évaluation correcte de la perte de sang, un réapprovisionnement adéquat sont importants pour réduire l'incidence de cette complication.

Chaque année, le nombre absolu de puerperas délivrées par césarienne augmente progressivement. À cet égard, un nouveau problème obstétrical est apparu - la gestion de la grossesse et de l'accouchement chez les femmes présentant une cicatrice sur l'utérus, à risque de rupture utérine. La principale cause de rupture utérine après césarienne est la rupture cicatricielle. À l'aide de méthodes histologiques et cliniques, les facteurs affectant négativement la formation d'une cicatrice à part entière ont été déterminés. Il s'agit notamment d'une infection postopératoire, d'un placenta praevia sur la cicatrice, d'une mauvaise technique de suture, d'un délai court (moins d'un an) ou, au contraire, long (plus de 4 ans) après la césarienne, d'une germination de trophoblastes dans la zone cicatricielle. Un long intervalle entre les grossesses entraîne une sclérose progressive au niveau de la cicatrice, sa démuscularisation, en observant son infériorité croissante. Lors d'accouchements répétés par césarienne, se pose la question de la stérilisation pour prévenir la rupture utérine lors des grossesses ultérieures, dont le risque augmente fortement après césarienne répétée.

État du nouveau-né après une césarienne est déterminée non pas tant par la chirurgie elle-même et le bénéfice anesthésique, mais par la pathologie de la grossesse et de l'accouchement, qui était une indication pour l'accouchement abdominal, le degré de maturité et de maturité du fœtus. En cas d'association de complications graves de la grossesse et de l'accouchement avec des complications survenant au cours de la chirurgie (extraction difficile ou traumatique du fœtus) ou de l'anesthésie (hypoxie, hypercapnie, utilisation de stupéfiants à forte concentration), et de l'efficacité insuffisante des mesures de réanimation , le nombre d'enfants souffrant d'asphyxie postnatale et d'autres maladies de la période du nouveau-né, qui pourraient à l'avenir entraîner des violations du développement psychomoteur des enfants. Le retrait difficile de l'enfant est un irritant assez fort et peut entraîner des complications d'aspiration telles que l'asphyxie, l'atélectasie pulmonaire, la bronchopneumonie et l'hémorragie intracrânienne. Naturellement, les blessures traumatiques de l'enfant sont des erreurs techniques inacceptables de la césarienne.

Ainsi, la morbidité et la mortalité périnatales des nouveau-nés extraits par césarienne, seulement dans de rares cas, sont directement liées à l'opération, la raison principale étant une pathologie obstétricale et extragénitale sévère. La réserve dans la réduction de la perte périnatale d'enfants pendant la césarienne est l'amélioration, l'expansion des capacités de diagnostic pour déterminer l'état du fœtus avant la chirurgie. La césarienne présente des avantages indéniables en termes de résultat fœtal par rapport à des méthodes d'accouchement telles que l'extraction du fœtus par le vide, les pinces obstétricales, l'extraction du fœtus par l'extrémité pelvienne.

La césarienne dans la pratique obstétricale moderne Ces dernières années, l'intérêt des chercheurs pour le problème de la césarienne s'est considérablement accru. Cela est dû, d'une part, à un changement de stratégie obstétricale et à l'élargissement des indications d'accouchement opératoire, d'autre part, à une augmentation du nombre de femmes enceintes présentant une cicatrice utérine, la prise en charge de l'accouchement dans laquelle nécessite une attention particulière de la part des spécialistes. Les mémoires étant la recherche fondamentale la plus sérieuse, leur analyse nous permet de nous faire une idée des réalisations les plus importantes et de l'état actuel du problème de la césarienne.

En 1997, le nombre de mémoires sur la problématique de la césarienne a augmenté par rapport à 1996 : de 6 mémoires (2 pour le grade de Docteur en Sciences Médicales et 4 pour le grade de Candidat en Sciences Médicales) achevés en 1996 à 10 (4 et 6, respectivement), réalisée en 1997.

À la suite de l'achèvement de ces études, un système cohérent a été créé visant à optimiser la production de la césarienne, développé en détail par L.S. Logutova (Institut régional de recherche de Moscou en obstétrique et gynécologie du ministère de la Santé de Russie), I.M. Mirov (Université médicale d'État de Riazan), M.V. Rybin (Académie de médecine de Moscou nommée d'après I.M. Sechenov et Hôpital clinique de la ville n ° 7 du Comité de la santé de Moscou), S.M. Filonov (Centre scientifique d'obstétrique, de gynécologie et de périnatalogie de l'Académie russe des sciences médicales).

Une attention particulière est accordée à l'évaluation de l'efficacité de la méthode de suture de l'incision sur l'utérus à l'aide de divers matériaux de suture. Les dissertants ont étudié les caractéristiques des processus de réparation en salle d'opération, en fonction de la méthode de suture et du type de matériel de suture utilisé, ainsi que les caractéristiques pathomorphologiques des cicatrices sur l'utérus après une césarienne. L.S. Logutova a présenté une évaluation de l'efficacité d'une suture musculo-squelettique à une rangée. L'incision sur l'utérus est suturée avec des sutures musculo-musculaires séparées avec un intervalle de 1 à 1,5 cm.Dans ce cas, l'aiguille est injectée et percée, en reculant de 0,3 cm du bord de l'incision (au-dessus de la caduque). La suture capture presque toute l'épaisseur du myomètre. Après contrôle de l'hémostase, afin de créer une étanchéité, une suture continue supplémentaire est appliquée sur le propre fascia de l'utérus. L'auteur recommande d'utiliser des fils synthétiques résorbables "kaproag" pour suturer l'utérus. L'utilisation de cette technique permet de réduire de 2 fois le nombre de cas d'endométrite dans la période postopératoire et constitue la prévention d'une infection généralisée. L'auteur a proposé une modification de la césarienne extrapéritonéale.

La plupart des auteurs considèrent qu'il est préférable d'appliquer une suture à un rang sur l'utérus. M.V. Rybin a présenté la justification scientifique d'une nouvelle méthode d'accouchement abdominal modifiée par Stark pour réduire la fréquence et la gravité des complications postopératoires. La technique de l'opération comprend les 3 étapes suivantes:

La première étape est une laparotomie selon la méthode Joel-Kohen.

La deuxième étape est l'incision de l'utérus, l'extraction du fœtus et du placenta.

La troisième étape est la suture de la plaie de l'utérus et la restauration de l'intégrité de la paroi abdominale.

La plaie de l'utérus est suturée avec une suture Vicryl continue à une rangée. Les intervalles entre les injections sont de 1,5 cm.Pour éviter la relaxation des fils, un chevauchement selon Reverden est utilisé. La péritonisation de la suture sur l'utérus n'est pas effectuée. Le péritoine et les muscles de la paroi abdominale antérieure ne sont pas suturés, une suture continue en vicryl selon Reverden est appliquée sur l'aponévrose. La peau et le tissu sous-cutané sont comparés avec des sutures de soie séparées à de grands intervalles (3-4 sutures par incision), en utilisant la technique de coaptation de Donati. Dans la période postopératoire, la femme puerpérale est autorisée à se lever après 6 à 8 heures.Il est à noter que la césarienne selon la méthode Stark aide à réduire la fréquence des complications purulentes-septiques immédiates et distantes des puerpéras. Dans le même temps, une réduction du temps entre le début de l'opération et l'extraction du fœtus a été notée, ce qui est d'une grande importance dans les situations nécessitant un accouchement d'urgence et contribue à réduire l'incidence de la dépression anesthésique chez le nouveau-né. L'auteur note que l'utilisation d'une nouvelle modification de la césarienne est d'une grande importance économique, en raison d'une diminution de la fréquence des complications, d'une réduction du coût du temps opératoire, d'une réduction de la durée de l'opération et d'une diminution dans le besoin de matériel de suture.

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CM. Filonov a effectué une évaluation clinique et une analyse comparative de l'évolution de la période postopératoire chez les patients, des sutures à une ou deux rangées, tandis que diverses sutures synthétiques ont été utilisées.

À la suite des études réalisées, les avantages de l'application d'une suture muco-musculaire torsadée à une rangée (par rapport à une double rangée) à l'aide de vicryl et de PDS II lors de la suture de l'incision sur l'utérus ont été établis. Lorsque l'utérus est suturé avec une suture à une rangée, la durée de l'opération est réduite de 7 minutes. De plus, un déroulement plus favorable des processus de réparation est noté et la consommation de matériel de suture est réduite de 2 fois. Chez les femmes avec une suture à une rangée sur l'utérus, selon les données échographiques, un œdème dans la zone de la suture postopératoire est observé 4 fois moins souvent que lors de l'application d'une suture à deux rangées, alors qu'il y a une diminution statistiquement significative de l'œdème au 9ème jour, et avec une suture à deux rangées, une telle dynamique est observée au 9ème jour, les jours n'ont pas été notés. L'évolution compliquée de la période postopératoire lors de l'application d'une suture à une rangée a été notée dans 8,1% des puerpéras, une à deux rangées - dans 19,1%.

EUX. Mirov a présenté la justification scientifique de l'utilisation de modifications faciles à réaliser de la césarienne et de la stérilisation tubaire, qui améliorent la réhabilitation des patients opérés. Lors de l'examen de la technique de l'opération, l'auteur, contrairement à d'autres chercheurs, adhère au point de vue de l'opportunité d'appliquer une suture à deux étages à l'incision utérine. Dans un premier temps, il recommande d'appliquer une suture muco-musculaire continue du 1er étage, puis des sutures nouées ou en U du deuxième étage (une suture continue est également possible).

La question de la possibilité de réaliser une myomectomie pendant la grossesse et l'accouchement a longtemps fait débat. G. S. Shmakov (Centre scientifique d'obstétrique, de gynécologie et de périnatalogie de l'Académie russe des sciences médicales) a fait valoir l'opportunité des tactiques chirurgicales actives avec l'élargissement des indications de myomectomie pendant la césarienne. Il a noté que la fréquence des complications postopératoires après myomectomie au cours d'une césarienne dépend de la tactique chirurgicale, de la prophylaxie antibiotique et de l'antibiothérapie, ainsi que du type de matériel de suture synthétique utilisé. Le respect des conditions optimales permet de réduire le nombre de parésies intestinales postopératoires de 11,1% (en 1979) à des cas isolés (en 1991-1995), et le nombre de complications purulentes-inflammatoires de 14,6 à 4,4% dans des cas isolés infection de plaie ces dernières années. Les données de l'étude histologique des ganglions fibroïdes correspondent aux données de l'examen échographique, ce qui témoigne de la fiabilité des caractéristiques échographiques de l'architectonique ganglionnaire dans les modifications dystrophiques et nécrotiques du fibrome. L'auteur estime que la méthode de contraception intra-utérine est acceptable et sûre et ne provoque pas de récidive des fibromes chez les femmes présentant une cicatrice utérine après myomectomie. L'introduction du stérilet après césarienne doit être effectuée au plus tôt 6 mois après l'opération.

Une attention sérieuse dans les thèses achevées est accordée à l'évaluation de diverses méthodes d'examen des puerpéras après une césarienne. Il est à noter que les méthodes modernes d'examen cytologique (empreintes endométriales pendant la césarienne, aspirations de la cavité utérine pendant la période post-partum) présentent un grand intérêt. Une grande place est occupée par des études sur l'évaluation du statut immunitaire des puerpéras et la correction de ses violations.

A cet effet, l'activité phagocytaire des monocytes et des neutrophiles, indicateurs de l'immunité cellulaire, indice phagocytaire, nombre phagocytaire, teneur en immunoglobulines des principales classes (A, M, G), indice d'intoxication leucocytaire, test HCT, autoflore cutanée ont été étudiés.

Yu.V. Trusov (Institut d'État d'Irkoutsk pour la formation médicale postdoctorale) a mené une évaluation complète des caractéristiques de l'état immunitaire des femmes pendant la grossesse et l'accouchement à terme. Pour la première fois, il a testé la méthode d'immunocorrection extracorporelle utilisant des érythrocytes porteurs de thymaline autologues, ce qui permet d'augmenter l'efficacité de la thérapie complexe de l'endométrite après césarienne et constitue une prévention spécifique secondaire de la généralisation du processus infectieux. EUX. Mirov attache une grande importance à l'utilisation de l'échelle développée pour évaluer l'état des puerpéras après une césarienne et à l'algorithme pour leur examen, ce qui améliore la prédiction et le diagnostic des complications infectieuses.

Dans le diagnostic des maladies postopératoires et l'évaluation de l'état des sutures postopératoires sur l'utérus, la technique des ultrasons s'est avérée efficace. L.S. Logutova propose d'utiliser la méthode d'échoscopie de biocontraste, qui diffère de l'échographie conventionnelle par un contraste supplémentaire de la paroi utérine en introduisant un ballon en caoutchouc rempli de 70 à 90 ml de liquide stérile dans sa cavité. L'étude est réalisée avec une vessie pleine.

D'après M. V. Rybin, examen échographique transabdominal et transcervical permet d'établir le taux d'involution utérine après césarienne. Ces méthodes élargissent les possibilités de diagnostic et de prédiction de l'issue des maladies infectieuses purulentes après une césarienne afin de prévenir en temps opportun le développement de complications.

L'une des méthodes de traitement des complications lors d'une césarienne est la réinfusion sanguine peropératoire. E.S. Nunaeva (Centre scientifique d'obstétrique, de gynécologie et de périnatalogie de l'Académie russe des sciences médicales), sur la base des résultats d'études en laboratoire et cliniques, a présenté les avantages et les possibilités d'utiliser la réinfusion sanguine peropératoire par une méthode matérielle pendant la césarienne, ce qui permet de préserver l'ultrastructure et les capacités fonctionnelles des érythrocytes dans 99,6% des cas. L'influence de la reperfusion sanguine peropératoire sur les paramètres cliniques, biochimiques et hémostasiologiques de l'apport tissulaire en oxygène au cours de la césarienne a été déterminée. Les résultats obtenus ont démontré l'absence d'activité coagulante dans la suspension d'érythrocytes réinfusée. Des études au microscope électronique ont montré que les érythrocytes utilisés pour la réinfusion pendant la chirurgie et obtenus par la méthode de traitement matériel ont des propriétés structurelles et fonctionnelles normales, ce qui les rend capables de fonctionner pleinement après la réinfusion. Pour la première fois, une diminution du temps de stabilisation des paramètres sanguins hémodynamiques et une amélioration des paramètres du CBS et des gaz sanguins, du transport volumétrique de l'oxygène, une récupération plus rapide des paramètres de l'hémoglobine, du nombre d'érythrocytes et du volume de sang circulant dans le période postopératoire précoce ont été révélés. La réinjection peropératoire de sang lors d'une césarienne est indiquée en cas de perte de sang supérieure à 700 ml chez les femmes à haut risque hémorragique (placenta praevia et décollement, varices de l'utérus, hémangiome des organes pelviens, etc.), ainsi que lorsque élargir la portée de l'intervention chirurgicale (myomectomie conservatrice, amputation supravaginale et extirpation de l'utérus). Une tactique a été développée pour effectuer une réinfusion sanguine par une méthode matérielle pendant la césarienne. Les conceptions des appareils de nouvelle génération permettent un lavage de haute qualité des érythrocytes avec une grande quantité de solution, ce qui rend la procédure sûre en obstétrique. Les travaux sur la prévention de l'infection bactérienne après une césarienne sont intéressants. L'état de la microbiocénose du vagin a été étudié. Il a été noté que chez les femmes enceintes atteintes de vaginose bactérienne et lorsque des micro-organismes opportunistes à titre élevé (> 404 UFC/ml) sont détectés dans les pertes vaginales, le risque de développer des complications inflammatoires augmente d'au moins 2,3 à 2,7 fois par rapport à l'état de normocénose . L'un des moyens de prévenir les complications inflammatoires postopératoires était le développement de tactiques de prise en charge des patientes atteintes d'une microbiocénose vaginale altérée. La nécessité d'une prophylaxie antibiotique prolongée afin de prévenir les complications dans la période postopératoire est démontrée.

Afin de réduire la fréquence des complications infectieuses après césarienne, un système de prévention a été développé : 1) mesures préventives générales prises avant la chirurgie, en période peropératoire et postopératoire ; 2) mesures préventives individuelles appliquées avant la chirurgie, comprenant également la thérapie pathogénique de la maladie sous-jacente, la réhabilitation des foyers d'infection chronique, la stimulation non spécifique des facteurs du système immunitaire (UV, irradiation sanguine au laser, acupuncture). Avec un risque infectieux élevé, une césarienne extrapéritonéale, une aspiration et un drainage par lavage dans la période postopératoire, l'élargissement de la portée de l'intervention chirurgicale à l'extirpation de l'utérus avec des trompes de Fallope est indiqué, si l'opération est réalisée en présence d'endométrite.

Une attention sérieuse est accordée au développement des principes de l'antibiothérapie. Il a été noté que l'administration prophylactique d'antibiotiques aux femmes en travail présentant un risque élevé de développer des complications infectieuses devrait être effectuée de manière sélective. Avec une menace claire de développement de maladies inflammatoires, le plus efficace est l'utilisation de l'administration intra-utérine-intra-murale d'antibiotiques pendant la césarienne. Cette méthode fournit un blocage antibiotique de la porte d'entrée de l'infection de l'utérus (endomètre, zone placentaire, zone de suture) et contribue à une période postopératoire sans complication chez 81,2% des patientes opérées.

D'après I.M. Mirov, dans la prévention des complications infectieuses post-partum, un rôle important appartient à la combinaison de la thérapie médicamenteuse et des effets non médicamenteux, ce qui contribue à améliorer la réhabilitation des puerpéras, à réduire la massivité et la durée de la charge médicamenteuse. Parmi les méthodes d'exposition non médicamenteuses pour l'endométrite, citons :

effectuer des séances d'oxygénation hyperbare (HBO) en association avec l'introduction d'un antibiotique dans le canal lymphatique, ce qui est indiqué chez les femmes atteintes de parésie intestinale;

l'utilisation d'un appareil UHF modifié avec une exposition directionnelle à des champs électromagnétiques proches et avec une prédominance significative de la composante magnétique pour le traitement et la prévention de l'endométrite après l'accouchement et la césarienne ;

un soulagement efficace de la douleur avec une diminution de la dose quotidienne d'analgésiques narcotiques est obtenu avec succès grâce à des séances d'électroanalgésie centrale après une césarienne ;

l'utilisation d'une exposition intra-organique, un lavage prolongé de l'utérus avec des solutions refroidies d'antiseptiques avec addition d'une solution de trypsine (au début de la procédure) et de médicaments à effet antibactérien accru (solution à 0,5% de bigluconate d'horhexidine, etc. à la fin organiser).

L'étude des complications tardives après césarienne a été réalisée par T.N. Senchakova (Institut régional de recherche de Moscou en obstétrique et gynécologie du ministère de la Santé de Russie). Au cours de l'étude, il a été constaté qu'un échec secondaire de la suture après une césarienne, une panmétrite locale ou totale avec abcès du tissu pelvien se développent sur fond d'endométrite et indiquent une généralisation de l'infection. Les facteurs de risque les plus importants pour le développement de complications tardives après une césarienne sont l'exacerbation des processus infectieux chroniques pendant la grossesse, l'altération de l'activité contractile de l'utérus pendant l'accouchement, le bas placenta ou les erreurs techniques pendant la chirurgie. L'efficacité du traitement des patients présentant des complications tardives après une césarienne est déterminée par un diagnostic précoce et une prise en charge chirurgicale ou chirurgicale conservatrice active. L'auteur note que la combinaison de l'hystéroscopie avec aspiration active et drainage par lavage de la cavité utérine permet d'arrêter rapidement le processus inflammatoire dans la cavité utérine, de limiter la généralisation possible de l'infection en l'absence de panmétrite, conduit à une cicatrisation secondaire des sutures sur l'utérus ou vous permet d'effectuer des opérations de préservation des organes. La prévention fiable des complications retardées après une césarienne est une évaluation adéquate du degré de risque infectieux, du respect des technologies chirurgicales modernes, de la surveillance échographique du déroulement de la période postopératoire, en présence de signes d'endométrite - tactiques actives précoces (hystéroscopie en association avec aspiration active du contenu de la cavité utérine). L'utilisation de ce système de diagnostic et de tactiques thérapeutiques actives a permis de préserver l'utérus chez 48,1% des patientes présentant des complications tardives après césarienne.

L'étude des péritonites après césarienne est consacrée à l'étude des D.E. Khadzhieva (Académie de l'enseignement supérieur de Saint-Pétersbourg) . La raison principale du développement de la péritonite après une césarienne est la métroendométrite progressive, la métrophlébite avec la formation d'un échec de suture évident chez 83,5% des patients et d'un échec de suture latent chez 14,7%. Les principaux facteurs déterminant le développement de la maladie sont les agents pathogènes virulents (généralement des anaérobies), une perte de sang massive (dans 22,2%), des erreurs de technique chirurgicale (dans 25%), une mauvaise hygiène de l'utérus pendant la chirurgie avec élimination incomplète du tissu placentaire ( chez 25,6 %), les membranes fœtales (chez 22,8 % des patients).

Précoce (et pendant les 3 premiers jours) et plus tard (du 4 au 7ème jour après la chirurgie) l'apparition de la péritonite a 2 variantes de l'évolution : avec un tableau clinique de parésie intestinale (chez 70,5 % des patients) et sans parésie intestinale (chez 29,5 % des patients). La péritonite après césarienne, survenant sans parésie intestinale, présente des difficultés diagnostiques connues (chez 11,7 % des patientes). Le tableau clinique de cette variante de l'évolution ne correspond pas à la nature de la péritonite diffuse, des modifications inflammatoires des organes pelviens et de la cavité abdominale, qui est évidemment associée à une diminution de la réactivité immunitaire de l'organisme en réponse au développement de l'infection. Chez 63,9% des patients, une péritonite survient lorsqu'elle est infectée par une microflore à Gram négatif, un staphylocoque pathogène, un streptocoque. Des anaérobies non sporulés - Bacteroides, Peptococcus, Peptostreptococcus - ont été identifiés chez tous les patients examinés. Avec une péritonite qui s'est développée après une césarienne, une déficience du système immunitaire T est exprimée, qui se manifeste par une lymphopénie, une diminution de la teneur relative en lymphocytes T. La violation du lien cellulaire de l'immunité et une modification de la résistance non spécifique de l'organisme contribuent à la formation d'un état d'immunosuppression prolongée, contre lequel l'émergence de nouveaux et l'activation de foyers d'infection chroniques sont possibles. Au cours de la maladie, les patients présentent des modifications prononcées de l'hémostase, correspondant aux phases I-II de la DIC avec une violation simultanée du lien anticoagulant. L'hypercoagulabilité persistante avec diminution de la fibrinolyse, observée chez certains patients, permet de les attribuer au groupe des puerpéras avec complications thromboemboliques. Pour la prévention, la nomination d'héparine et d'acétate de tocophérol est efficace.

Ainsi, à la suite de l'analyse des mémoires consacrés au problème de la césarienne, il y a une augmentation de l'intérêt des chercheurs pour cet important problème. De nouvelles données intéressantes ont été obtenues sur les questions d'optimisation de cette opération, d'amélioration de la technique de suture de l'incision utérine, des méthodes de diagnostic, de traitement et de prédiction de l'évolution des maladies purulentes-infectieuses qui se sont développées après une césarienne.

Cependant, malgré la grande contribution apportée au développement du problème de la césarienne dans la pratique obstétricale, nombre de ses aspects ne sont pas entièrement compris. C'est le cas de l'étude de la fréquence des césariennes dans différentes régions du pays en comparaison avec les taux de mortalité maternelle et périnatale. Il est d'un intérêt incontestable et d'une grande importance pratique de déterminer la proportion optimale de chirurgie parmi toutes les méthodes d'administration. Il est nécessaire de réviser les indications relatives de la césarienne, de développer des tactiques de gestion du travail chez les femmes présentant une cicatrice sur l'utérus après la chirurgie et de déterminer la fréquence optimale des accouchements par le canal génital naturel. Les enjeux de la rééducation des puerpéras après césarienne, en particulier des puerpérales ayant subi des complications purulentes-inflammatoires en période postopératoire, doivent être approfondis. Peu d'attention est accordée à l'étude de la physiologie et de la pathologie des nouveau-nés nés par accouchement abdominal. Il est nécessaire de développer davantage des tactiques rationnelles pour gérer ce contingent de nouveau-nés dans la période néonatale précoce et tardive.

La réalisation la plus sérieuse de l'art obstétrical moderne est la césarienne - une opération qui permet même dans les cas les plus difficiles de sauver la vie de l'enfant et de la mère.

Les faits historiques confirment que de telles opérations ont été effectuées dans l'Antiquité, mais maintenant une césarienne agit très souvent comme un moyen de sauver la femme en travail. Récemment, le nombre d'indications de césarienne a considérablement augmenté, car pour de nombreuses femmes, l'accouchement vaginal est risqué.

Cependant, il convient de garder à l'esprit qu'une césarienne planifiée ou d'urgence peut entraîner des complications et des conséquences dans un avenir lointain. Mais au moment de l'opération, sauver la vie de l'enfant et de la mère joue un rôle important.

Le nom de l'opération vient de la légende de la naissance de l'empereur de l'Empire romain Gaius Julius Caesar. Au cours de l'accouchement, la mère du futur empereur est décédée, puis son père, voulant sauver la vie de l'enfant, lui a ouvert le ventre et a sorti le bébé.

Quand l'opération est-elle réalisée ?

Les naissances par césarienne peuvent être planifiées, programmées et urgentes. Lors d'une opération planifiée, sa date exacte est attribuée (souvent une semaine ou deux avant la date prévue de l'accouchement) et est réalisée s'il existe des indications normales chez la mère et le fœtus, ainsi qu'aux premiers signes du début du travail .

Une femme apprend l'existence d'une césarienne planifiée, souvent même pendant la grossesse (parfois même au tout début). Mais même dans ce cas, l'accouchement commence à se dérouler de manière naturelle et se termine par l'abdomen.

Il existe un certain nombre de facteurs qui sont des indications nécessaires pour une césarienne:

Le fœtus est vivant et peut continuer à exister dans l'utérus, mais pour sauver la vie de la mère, il est retiré à l'avance;
La femme doit donner son consentement écrit à l'opération;
Un cathéter est placé dans la vessie du patient, car la césarienne n'est pratiquée que dans des conditions de vessie vide;
La mère ne présente aucun signe d'infection;
L'intervention chirurgicale doit être effectuée uniquement dans la salle d'opération avec la participation d'un obstétricien-chirurgien expérimenté.

Indications principales

Il existe deux grands groupes de facteurs qui peuvent conduire à l'aboutissement d'une grossesse par césarienne :

Indications absolues pour lesquelles il n'y a pas d'autre moyen de faire le travail ;
Indications relatives sous lesquelles une femme peut donner naissance à un enfant de manière naturelle, et la décision d'effectuer l'opération est décidée au conseil.

De plus, il existe une division des facteurs provoquants en facteurs maternels et fœtaux. Une opération d'urgence peut également être pratiquée pendant l'accouchement ou dans les derniers stades de la grossesse.

Lectures absolues

Les indications pour lesquelles une césarienne est obligatoire comprennent une longue liste de facteurs maternels et fœtaux. Ceux-ci inclus:

Bassin étroit anatomique

Il existe deux groupes de rétrécissement du bassin. Le premier comprend un bassin plat, rétréci transversalement, rachitique plat et généralement uniformément rétréci. Le second comprend le bassin oblique et oblique, ainsi que le bassin déformé sous l'influence de tumeurs, de fractures ou d'autres facteurs externes.

Si une femme a un bassin étroit de grade 3 ou 4 (la taille du conjugué est inférieure à 9 centimètres), des complications peuvent survenir avant le processus de travail:

Manque d'oxygène du fœtus;
contractions faibles;
infection infantile;
Rupture précoce du sac amniotique ;
Prolapsus des boucles du cordon ombilical ou des membres de l'enfant.

Le bassin étroit anatomique provoque également le développement de complications de la période de pression:

Faiblesse secondaire des tentatives ;
Blessures des articulations du bassin et des terminaisons nerveuses;
Manque d'oxygène de l'enfant;
Traumatisme à la naissance et rupture utérine ;
Nécrose des tissus internes avec formation ultérieure de fistules;
Avec un bassin anatomiquement étroit, l'accouchement dans la troisième période peut provoquer des saignements.

Placenta praevia complet

Le placenta se forme dans le corps d'une femme uniquement pendant la grossesse et est nécessaire au transport du sang, de l'oxygène et des nutriments de la mère au bébé. Normalement, le placenta est situé au bas de l'utérus ou de la machine arrière ou avant de l'organe. Cependant, il y a des moments où le placenta se forme dans le segment inférieur de l'utérus et recouvre l'orifice interne, rendant impossible l'accouchement naturel. De plus, une telle pathologie peut entraîner des complications pendant la grossesse sous forme de saignements dont l'intensité et la durée ne peuvent être déterminées.

Placenta praevia incomplet

Cette pathologie peut être latérale ou marginale, c'est-à-dire que le placenta ne recouvre qu'une partie du pharynx interne. Cependant, même une présentation incomplète peut provoquer des saignements soudains. Particulièrement souvent, les saignements commencent déjà pendant l'accouchement, lorsque le pharynx interne se dilate, provoquant un saignement progressif. L'opération de césarienne dans ce cas n'est réalisée qu'avec une forte perte de sang.

La menace ou la présence de rupture utérine

De nombreuses raisons peuvent provoquer une rupture utérine : accouchement inapproprié, mauvaise coordination des forces de travail, fœtus trop gros. Si la patiente ne reçoit pas d'assistance médicale en temps opportun, l'utérus peut se rompre, auquel cas la femme et son enfant meurent.

Décollement placentaire précoce

Même si le placenta est attaché au bon endroit, pendant la grossesse ou pendant l'accouchement, il peut commencer à s'écailler. Ce processus s'accompagne d'un saignement dont l'intensité dépend du degré de décollement. Dans les cas modérés et graves, un accouchement abdominal d'urgence est effectué pour sauver la mère et l'enfant.

Cicatrices sur l'utérus (deux ou plus)

Si une femme a déjà accouché au moins deux fois par césarienne, l'accouchement naturel n'est plus possible à l'avenir, car dans ce cas, le risque de rupture utérine le long de la cicatrice augmente considérablement.

Cicatrice insolvable

Des points de suture sur l'utérus peuvent apparaître non seulement après l'accouchement abdominal, mais également après toute autre intervention chirurgicale sur les organes génitaux internes. Une cicatrice apparue au cours d'une période postopératoire compliquée est considérée comme défectueuse (la femme avait une température élevée, les sutures cutanées ont cicatrisé trop longtemps ou une endométrite s'est développée). Il est possible de déterminer l'utilité de la cicatrice uniquement à l'aide d'une échographie.

Césarienne(lat. césarée "royale" et sectio "incision") - accouchement à l'aide d'une chirurgie abdominale, dans laquelle le nouveau-né est retiré par une incision dans la paroi abdominale de l'utérus. Auparavant, la césarienne n'était pratiquée que pour des raisons médicales, mais de plus en plus souvent, l'opération est effectuée à la demande de la femme en travail.

Un peu d'histoire de la césarienne

La première césarienne fiable sur une femme vivante a été pratiquée en 1610 par le chirurgien Trautmann ( I.Trautmann) de Wittenberg. Le bébé a été récupéré vivant, mais la mère est décédée 4 semaines plus tard (cause du décès non liée à la chirurgie). En Russie, la première césarienne a été réalisée en 1756 par I. Erasmus. L'une des premières césariennes en Russie a été pratiquée par le chirurgien E. Kh. Ikavits.

En 2000, la Mexicaine Ines Ramirez Perez a pratiqué une césarienne sur elle-même.

Avant, pendant et après la chirurgie

Avant l'opération, le pubis est rasé et un cathéter est inséré dans la vessie afin d'éviter des problèmes avec les reins plus tard. Après l'anesthésie, la femme est placée sur la table d'opération et la partie supérieure du corps est clôturée avec un écran.

Pendant l'opération, le médecin pratique deux incisions : la première incision se fait dans la paroi abdominale (peau, graisse et tissus conjonctifs), la seconde dans l'utérus. (Les muscles abdominaux ne sont pas coupés ; ils sont écartés, ce qui leur permet de guérir plus facilement.) Les deux coupes peuvent être verticales ou horizontales (transversales), ou l'une peut être verticale et l'autre horizontale. Par exemple, l'incision cutanée peut être horizontale, tandis que l'utérus est vertical. Il est important pour les naissances suivantes de savoir quelle incision utérine était auparavant, vous devez donc demander à votre médecin et l'écrire vous-même.

Il existe deux types d'incisions cutanées pour la césarienne. L'incision transversale (ou incision bikini) est plus fréquemment utilisée ; il se fait horizontalement juste au-dessus de l'os pubien. Une incision médiane est faite verticalement entre l'ombilic et l'os pubien. Cette incision permet une extraction rapide du fœtus dans les situations d'urgence et peut être préférable dans certains autres cas (par exemple l'obésité maternelle).

Il existe trois types d'incisions utérines. L'incision classique se fait verticalement en haut de l'utérus. Actuellement, il est rarement fait, sauf en cas de vie fœtale menacée, de placenta praevia et de position transversale du fœtus. Après une incision classique, l'accouchement vaginal n'est généralement pas recommandé.

La plus couramment pratiquée actuellement est l'incision transversale inférieure de l'utérus. Elle est associée à moins de perte de sang et à moins de risque d'infection post-partum, mais prend plus de temps qu'une incision classique. Les naissances suivantes peuvent se produire par le canal de naissance naturel, car cette incision guérit bien et laisse une forte cicatrice.

Une incision verticale du segment utérin inférieur n'est pratiquée que lorsque la partie inférieure de l'utérus est sous-développée ou trop fine pour une incision transversale (comme dans certaines naissances prématurées).

Pour contrôler le saignement des incisions, le médecin panse ou cautérise les extrémités des vaisseaux sanguins coupés. Ensuite, le médecin aspire le liquide amniotique de l'utérus, enlève le bébé, le montre rapidement à la femme en travail et le remet à l'infirmière. Le médecin sépare et retire ensuite manuellement le placenta. À ce stade, vous pouvez ressentir une certaine pression. L'infirmière nettoie la bouche et le nez du bébé pour éliminer le liquide et le mucus, comme lors d'un accouchement vaginal. L'enfant est séché, évalué sur l'échelle d'Apgar, examiné et reçoit les soins médicaux nécessaires.

Après avoir retiré le bébé et le placenta, le médecin inspecte l'utérus et commence la récupération. Les incisions de l'utérus et de la paroi abdominale sont suturées avec du fil chirurgical soluble. La peau est reliée par du fil, des clips ou des agrafes solubles ou insolubles, qui sont retirés avant la sortie de l'hôpital.

La couture prend généralement environ 30 à 45 minutes. Un bandage est appliqué sur les incisions. La pitocine est ensuite administrée par voie intraveineuse pour contracter l'utérus. Si l'opération a été réalisée sous anesthésie locale, à ce moment-là, vous vous sentirez malade et des nausées apparaîtront. Il peut également y avoir des tremblements dans tout le corps. On ne sait pas tout à fait d'où vient une telle réaction, mais tout se passe en une heure environ. Ils peuvent donner des médicaments à partir desquels la femme en travail s'assoupira ou s'endormira pendant toute la période. Vous devez vous renseigner à l'avance sur ces médicaments. Vous pouvez les désactiver si vous le souhaitez. Des couvertures chaudes aideront à réduire les frissons. Si une anesthésie générale a été utilisée, la femme en travail sera inconsciente pendant une heure ou plus après l'opération.

Si le partenaire de la femme en travail est dans la salle d'opération et que le bébé est en bon état, il pourra tenir le bébé, puis tous les deux pourront le voir et le toucher. Sinon, le bébé sera transféré au service de néonatologie et des parents heureux le verront plus tard. Si le bébé respire bien et est généralement en bonne santé, il peut être amené à la salle de réveil pour être tenu, allaité et allaité. Les infirmières observeront l'enfant de près pendant des heures ou des jours, surtout s'il y a des problèmes de respiration, de maintien de la température corporelle ou si d'autres problèmes sont suspectés.

Dans la salle de réveil, une infirmière vérifiera votre tension artérielle, l'état de vos sutures, l'étanchéité de votre utérus et l'écoulement des lochies vers la muqueuse. La femme en travail sera observée jusqu'à ce que l'anesthésie se dissipe (deux à quatre heures).

Si la femme en travail a reçu une rachianesthésie, un mal de tête spinal peut apparaître lors du levage de la tête. Dans ce cas, il lui sera conseillé de s'allonger pendant 8 à 12 heures ou un remplissage sanguin sera effectué. Si l'opération a été réalisée sous anesthésie générale, la gorge et le cou peuvent faire mal pendant plusieurs jours en raison du tube introduit à travers lequel l'anesthésie a été appliquée.

Indications de la césarienne

Une césarienne peut être nécessaire dans l'un des cas suivants :

Disproportion craniopelvienne

La tête du bébé est trop grosse et le bassin de la mère est trop étroit, ou une combinaison des deux. La disproportion crânio-pelvienne est rarement diagnostiquée (bien qu'elle puisse être suspectée) avant le début du travail, car même dans le cas d'une grosse tête d'enfant et d'un bassin relativement petit de la mère, la tête se contracte légèrement et l'articulation pelvienne s'écarte pendant accouchement. Si suffisamment de temps s'est écoulé et que les contractions étaient fortes, mais qu'il n'y a pas de progrès dans le travail, un diagnostic de disproportion craniopelvienne peut être posé. Il est parfois difficile de distinguer ce cas d'une articulation fœtale malheureuse.

Mauvaise présentation ou articulation

L'enfant est situé dans l'utérus, sans succès pour l'accouchement par les voies naturelles. Les exemples incluent la position fœtale transversale (le bébé est allongé horizontalement), certains types de présentation par le siège (plein ou pied), la présentation faciale et frontale, la présentation postérieure stable ou l'asynclitisme (la tête du bébé est tournée de sorte qu'elle n'entre pas dans l'entrée pelvienne ). Lire la suite dans l'article sur les présentations difficiles.

Absence de progrès (ou travail prolongé)

Les contractions ne sont pas assez fortes ou il n'y a pas de progrès dans la dilatation du col de l'utérus et la descente du fœtus même après avoir essayé de détendre l'utérus ou de stimuler des contractions plus fortes. Un tel diagnostic ne peut être posé avant le début de la phase active du travail (après 5 centimètres de dilatation), car la phase latente normale s'éternise souvent très longtemps.

Maladie fœtale

Des modifications spécifiques du pouls fœtal, détectées par l'écoute ou l'utilisation d'appareils de surveillance électroniques, peuvent indiquer des problèmes avec l'enfant. Ces changements indiquent que le bébé conserve l'oxygène lorsque l'apport est limité (par exemple, lorsque le cordon ombilical est écrasé ou que le flux sanguin vers le placenta est réduit. Des tests de suivi - stimulation du gland ou analyse de sang - montreront si le bébé est bien compensé ou a commencé à souffrir d'un manque d'oxygène Si le bébé ne peut plus supporter le manque d'oxygène, une césarienne est nécessaire.

Le principal danger du manque d'oxygène est qu'il (le manque) peut provoquer des lésions cérébrales (paralysie cérébrale, retard mental, épilepsie). Bien que des lésions cérébrales puissent survenir pendant l'accouchement, de nombreuses études montrent qu'elles sont plus susceptibles de se produire avant même le début du travail, pendant la grossesse. Les lésions cérébrales ne sont pas détectables lorsque le fœtus se trouve dans l'environnement protecteur de l'utérus. Cela peut n'apparaître qu'après le début du travail, lorsque des perturbations du pouls fœtal sont observées en raison du stress, ou après la naissance de l'enfant, lorsque des signes de troubles neurologiques apparaissent. Une césarienne ne peut ni prévenir ni guérir les troubles déjà survenus, bien qu'elle puisse sauver ces bébés du stress de la naissance pour lequel ils ne sont pas prêts.

Prolapsus du cordon

Lorsque le cordon ombilical descend dans le col de l'utérus avant le bébé, le corps du bébé peut pincer le cordon ombilical, réduisant considérablement l'apport d'oxygène, et une césarienne immédiate est nécessaire.

placenta praevia

Le placenta recouvre (en tout ou en partie) le col de l'utérus. Lorsque le col de l'utérus se dilate, le placenta se sépare de la paroi utérine, ce qui fait saigner la mère sans douleur et prive le bébé d'oxygène. Le placenta praevia survient environ une fois sur 200 grossesses. Il s'agit d'une condition où le placenta est implanté (au moins partiellement) dans le col de l'utérus. Le symptôme le plus caractéristique est le saignement vaginal, le plus souvent après sept mois de grossesse. Les saignements, généralement intermittents, ne s'accompagnent pas de douleur. Le traitement peut inclure le repos au lit, une surveillance médicale continue de la mère et du fœtus et une césarienne.

Rupture du placenta

Le placenta se sépare prématurément de la paroi utérine. Cela peut provoquer des saignements vaginaux ou des saignements occultes et des douleurs abdominales constantes. Le détachement réduit l'apport d'oxygène au fœtus et, selon le degré de détachement, une césarienne peut être nécessaire. Le détachement survient le plus souvent au cours du troisième trimestre ou lors de l'accouchement. Bien que cela se produise parfois sans raison apparente, les femmes souffrant d'hypertension artérielle ou celles qui fument et boivent beaucoup sont plus à risque. S'il y a peu de saignements, que les contractions continuent et que le rythme cardiaque fœtal reste normal, les médecins permettent généralement au travail de se poursuivre normalement. Sinon, une césarienne est pratiquée.

Menace de rupture utérine

Cette situation se produit soit lors d'accouchements répétés, si les premiers ont été pratiqués par césarienne, soit après d'autres opérations abdominales sur l'utérus, après quoi une cicatrice est restée. Avec une guérison normale de la paroi utérine avec du tissu musculaire, la rupture utérine ne menace pas. Mais il arrive que la cicatrice sur l'utérus se révèle insolvable, c'est-à-dire qu'elle présente une menace de rupture.

L'échec de la cicatrice est déterminé par les données échographiques (l'épaisseur de la cicatrice est inférieure à 3 mm, ses contours sont inégaux et il y a des inclusions de tissu conjonctif). L'échec de la cicatrice sur l'utérus peut également être indiqué par le déroulement compliqué de la période postopératoire après la première opération: fièvre, inflammation de l'utérus, cicatrisation prolongée de la suture sur la peau.

Une césarienne est également effectuée après deux ou plusieurs césariennes précédentes, car cette situation augmente également le risque de rupture utérine le long de la cicatrice lors de l'accouchement. Les naissances multiples dans l'histoire, qui ont conduit à un amincissement de la paroi utérine, peuvent également créer une menace de rupture utérine.

Bien sûr, dans chaque cas, l'état de la cicatrice est vérifié par échographie individuellement et à plusieurs reprises pendant la grossesse. Ainsi, le médecin connaît à l'avance l'insolvabilité de la cicatrice sur l'utérus et peut prescrire une césarienne planifiée.

Obstacles mécaniques

Il est également possible de déterminer à l'avance une telle indication de césarienne en tant qu'obstacles mécaniques qui interfèrent avec l'accouchement par le canal génital naturel. Il peut s'agir, par exemple, de fibromes utérins situés dans l'isthme, de tumeurs ovariennes, etc. Le plus souvent, cet obstacle est déterminé par échographie et, sur sa base, le médecin prescrit une césarienne planifiée. Il en va de même pour les tumeurs et les déformations des os du bassin, qui empêcheront également l'enfant de passer par le canal génital.

maladie de la mère

Si la future mère souffre de diabète, de reins malades, d'asthme bronchique, d'hypertension, de prééclampsie (toxicose), de maladie cardiaque ou d'une autre maladie grave, si l'enfant ne peut pas supporter le stress du travail et de l'accouchement par des moyens naturels. La présence d'herpès dans ou près du vagin est également une indication pour une césarienne, car le bébé peut contracter une infection en passant par le canal de naissance. Aussi, une indication chirurgicale est souvent la myopie maternelle de plus de 5 dioptries et le risque de décollement de la rétine, qui conduit à la cécité. Dans ce cas, pour exclure les tentatives, une césarienne est utilisée.

Grossesse multiple

La probabilité d'une césarienne pour les jumeaux (ou plusieurs jumeaux) est plus élevée en raison de complications potentielles telles que la toxémie, la prématurité, la présentation du siège et le prolapsus du cordon.

Césarienne à répétition

Une nouvelle césarienne peut être pratiquée parce que les raisons de la première césarienne persistent ou parce que le médecin ou la patiente préfère une césarienne à un accouchement vaginal. En outre, une indication peut être le mauvais état de la cicatrice postopératoire sur l'utérus après une césarienne précédente.

Lors des naissances suivantes, l'accouchement par voie basse est possible et même recommandé ces derniers temps s'il n'y a pas d'indication médicale. Si cette nouvelle approche est adoptée, le taux de césariennes répétées diminuera.

Contre-indications relatives à la césarienne de la part de la mère

Maladies maternelles non liées à la grossesse, dans lesquelles le fardeau de l'accouchement naturel menace la vie et la santé de la mère.

Ces maladies comprennent toute pathologie cardiovasculaire, maladie rénale, myopie élevée avec modifications du fond d'œil, maladies du système nerveux, diabète sucré, cancer de toute localisation et certaines autres maladies.

De plus, les indications de césarienne sont des exacerbations chez la mère de maladies chroniques du tractus génital (par exemple, l'herpès génital), lorsque la maladie peut être transmise à l'enfant lors d'un accouchement naturel.

Complications de la grossesse

Les indications relatives à la césarienne sont certaines complications de la grossesse, qui peuvent mettre en danger la vie de l'enfant ou de la mère elle-même lors de l'accouchement naturel.

Tout d'abord, il s'agit de la prééclampsie - une complication tardive de la grossesse, caractérisée par un trouble du fonctionnement des organes vitaux, en particulier du système vasculaire et de la circulation sanguine.

Manifestations sévères de la prééclampsie - prééclampsie et éclampsie. Dans le même temps, la microcirculation dans le système nerveux central est perturbée, ce qui peut entraîner de graves complications pour la mère et le fœtus.

Faiblesse persistante de l'activité du travail

Une indication relative de la césarienne est la faiblesse persistante de l'activité du travail, lorsque le travail qui a commencé normalement pour une raison quelconque s'atténue ou dure longtemps sans progrès notable et que l'intervention médicale n'apporte pas de succès. Si en même temps les appareils montrent que l'état du fœtus se détériore (par exemple, en raison de l'hypoxie), l'accouchement opératoire est alors possible.

Bassin maternel cliniquement étroit

La situation où la taille du bassin de la femme ne correspond pas à la taille de la partie présentée de l'enfant est également une indication relative de la césarienne.

On entend souvent dire que pour une femme nullipare, l'âge de plus de 35 ans est aussi une indication pour une césarienne. Ce n'est pas tout à fait vrai. Une indication relative peut être considérée comme étant plus de 35 ans en combinaison avec une pathologie.

Cela signifie que dans une situation où une femme plus jeune peut essayer de risquer d'accoucher elle-même, une femme après 35 ans vaut mieux ne pas le faire. Le fait est simplement qu'après l'âge de 35 ans, l'état de santé général d'une femme est généralement moins bon que dans sa première jeunesse. Cependant, tout est décidé individuellement et l'âge lui-même n'est pas un obstacle à l'accouchement naturel.

Avantages d'une césarienne

en présence d'indications absolues, la césarienne contribue à la préservation de la vie et de la santé de la mère et de l'enfant ;
il n'y a pas de risque de rupture périnéale et cervicale ;
il n'y a pas d'étirement du vagin, après quoi il peut y avoir des problèmes d'activité sexuelle;
il n'y a aucun risque d'hémorroïdes;
absence de période douloureuse de contractions.

Inconvénients d'une césarienne

l'anesthésie est un test sérieux pour le corps de la mère;
le nouveau-né reçoit aussi inévitablement une dose d'anesthésie;
une longue période de rééducation, accompagnée de douleurs intenses;
le risque d'infection dans la cavité abdominale;
l'enfant a un risque accru de complications du système respiratoire;
si la date de naissance estimée est mal déterminée (par exemple, avec un gros fœtus), une césarienne prématurée est possible, c'est-à-dire la naissance d'un bébé prématuré;
difficultés avec la formation de la lactation;
s'il est nécessaire de prescrire des antibiotiques à la mère, la première application sur le sein est possible 3 à 5 jours après l'opération.

En plus de ces lacunes, selon les médecins, le passage par le canal de naissance permet une transition plus douce pour l'enfant à la pression atmosphérique, donne une impulsion au lancement de la respiration spontanée et contribue également à la population de l'intestin stérile du nouveau-né avec des bactéries nécessaire au fonctionnement normal, qui est la meilleure prévention de la dysbactériose.

Et pour conclure, il convient de noter que les filles qui, de leur propre aveu, ont décidé d'une césarienne uniquement par peur d'accoucher seules, ont par la suite regretté leur décision. Premièrement, la période de rééducation (qui dure environ une semaine) est extrêmement douloureuse, même aller aux toilettes est un gros problème. Deuxièmement, après l'opération, dans tous les cas, il reste une vilaine cicatrice. Même si la couture est très soignée, elle n'ajoute pas d'attractivité. Et troisièmement, la nécessité de rester plus longtemps à l'hôpital après la naissance du bébé ne plaît également à personne.