Кортико висцеральная теория м быков. Условно-рефлекторные (кондиционирование) и когнитивные модели

Введение

Механизмы кортико-висцеральных нарушений, возникающих при психической травме, эмоциональном стрессе, действии сверхсильных или разных по своему биологическому и социальному значению раздражителей, не менее сложны и многогранны, чем механизмы, осуществляющие взаимоотношения коры больших полушарий головного мозга с внутренними органами и висцеро-вегетативными системами в нормальных условиях. Особенно это касается центральных механизмов, связанных со структурами неокортекса, палеокортекса и субкортекса, которые играют главную роль при возникновении широко распространившихся за последние годы во всём мире психосоматических заболеваний.

Кортико-висцеральная теория была разработана в ХХ веке школой И.П. Павлова, а именно К.М. Быковым. Это учение о функциональном взаимодействии коры больших полушарий головного мозга и внутренних органов. Распространение представлений кортико-висцеральной теории на область патологии позволило понять роль психических влияний в возникновении и течении некоторых заболеваний.

Целью данной работы рассмотреть возникновение психосоматических расстройств с позиции кортико-висцеральной теории. Для этого необходимо выполнить следующие задачи:

Раскрыть общие положения кортико-висцеральной теории;

Определить влияние кортико-висцеральных отношений при возникновении психосоматических заболеваний.

Глава 1. Общие положения кортико-висцеральной теории

1 Исторический аспект кортико-висцеральной теории

Павловская школа психофизиологии представляет собой одно из наиболее ярких и интересных явлений отечественной науки, а развиваемое ею учение об условных рефлексах часто используется как фундамент для построения естественно-научных представлений о человеке. После завершения научной сессии 1950 г. фактическим и формальным лидером павловской школы стал К.М. Быков, который одновременно руководил тремя ведущими исследовательскими институтами. Быков является автором кортико-висцеральной теории. По его мнению, эта концепция должна рассматриваться как составная часть павловской психофизиологии. Основные положения теории Быкова были высказаны еще при жизни Павлова. Однако большая часть работ этого автора относится к 40-50-м годам, а сама теория получила максимальное признание после того, как в 60-70-е годы были опубликованы результаты исследований его учеников .

Целью кортико-висцеральной теории было выяснение механизмов влияния коры головного мозга на работу внутренних органов. Быков признавал метод условных рефлексов Павлова в качестве базового методологического приема, позволяющего объективно исследовать внутрикорковые процессы. Он считал, что для построения теории кортико-висцеральных взаимодействий необходимо, во-первых, получить точный критерий кортикального характера того или иного феномена и, во-вторых, возможность экспериментально воздействовать на деятельность мозга. Выработка условного рефлекса, приводящего к изменениям в работе органа, считал Быков, свидетельствует в пользу того, что регуляция функционирования этого органа осуществляется именно корой, поскольку, по его мнению, все условные рефлексы у млекопитающих протекают с обязательным участием коры головного мозга. В то же время метод условных рефлексов позволял вносить изменения в активность коры в ходе эксперимента. Таким образом, метод условных рефлексов Павлова соответствовал обоим требованиям, которые Быков считал необходимыми для фундаментального основания своей теории.

Первая фундаментальная задача, которую поставил перед собой Быков, состояла в выработке и наблюдении условных рефлексов, во время которых происходит изменение физиологической активности как можно большего числа внутренних органов .

Быков и его коллеги сосредоточивают свое внимание на решении следующих трех вопросов: на доказательстве принципиальной возможности образования условных рефлексов внутренних органов, или, говоря иначе, на изучении связи коры большого мозга с деятельностью почек, печени и селезенки, а также выяснении свойств этих условно-рефлекторных процессов; на исследовании передачи сигналов, идущих от внутренних органов к коре и обратно, т.е. на изучении внутренних рецепторов, проводящих путей и их представительства в мозговой коре; на расшифровке центральных механизмов условно-рефлекторной деятельности внутренних органов и корковых влияний на общие функции организма.

Первая работа в этом направлении была проведена под непосредственным руководством Павлова и касалась условно-рефлекторного диуреза (мочеотделения). Во время исследования была установлена принципиальная возможность выработки условного рефлекса, эффекторным органом которого являются почки. Впоследствии, вплоть до начала 50-х годов, Быков продолжал работы с условно-рефлекторным диурезом. Основная цель исследований состояла в выяснении вопроса о том, подчиняются ли мочеотделительные рефлексы тем же закономерностям, что и слюноотделительные рефлексы. Было обнаружено, что мочеотделительные рефлексы качественно не отличаются от павловских слюноотделительных, поскольку они тормозятся действием посторонних внешних раздражителей и дифференцируются от сходных раздражителей. Однако наблюдалась количественная разница в скорости образования и угасания этих двух типов условных рефлексов .

Впоследствии тот же методологический прием был применен Быковым и его учениками для исследования функционирования печени, селезенки и газообмена. При проведении этих работ ставилась задача экспериментального обоснования одного из основных методологических постулатов Павлова: в организме различные по внешнему виду процессы подчиняются качественно одинаковым законам. Функционирование различных органов Быков и его ученики описывали как подчиненное одному и тому же фундаментальному принципу. Разные рефлексы могли отличаться по своим количественным показателям, но они не отличались друг от друга качественно .

Следующей проблемой, которую решали сторонники кортико-висцеральной теории, было выяснение механизмов передачи импульса от коры к органам. В первоначальной схеме Быков признавал наличие только одного типа распространения сигнала - электрический импульс, передаваемый по нервным волокнам и приводящий к изменениям в работе органов. Однако впоследствии ученый отказался от представления, что такой путь является единственным. В работах его учеников было показано, что возможно сохранение висцерального условного рефлекса при разрушении всех нервов, идущих к органу. Этот феномен объясняется наличием дополнительного к нервному гуморального пути передачи сигнала. В этом случае мозговой сигнал передается от коры на железу внутренней секреции, а уже затем воздействует на орган-эффектор при помощи гормонального посредника. Таким образом, в рамках кортико-висцеральной теории сложились представления о двойном (нервном и гуморальном) корковом контроле за работой органов .

В 1950 г. была организована лаборатория Курциным. Основное направление работы в период с 1950 по 1976 гг. - исследование функциональных взаимоотношений коры головного мозга и внутренних органов. Была развита концепция о кортико-висцеральной патологии, на ее основе созданы теории патогенеза ряда заболеваний внутренних органов. В 1976-1987 гг. лабораторией руководил д.м.н. Н.Н. Беллер. Изучались механизмы участия структур лимбической системы в осуществлении кортикальных влияний на функции внутренних органов.

С 1987 г. лабораторию возглавляет профессор В.А. Багаев. Основным направлением работы лаборатории является изучение структур мозга, входящих в центральную вегетативную нервную сеть, и механизмов их участия в процессах регуляции деятельности висцеральных систем и органов. Выполнено исследование структурно-функциональной организации бульбарных «желудочных» нейронов. Установлены закономерности формирования паттернов их импульсной активности, обеспечивающих осуществление ваго-вагального моторного желудочного рефлекса. Выявлен механизм его центрифугальной модуляции, основанный на изменении эффективности проведения импульсов в системе «желудочных» нейронов ваго-солитарного комплекса. С использованием иммуногистохимических и электрофизиологических методов изучаются механизмы модуляции нейронных систем переднего мозга интероцептивными импульсами и механизмы терапевтического действия стимуляции блуждающего нерва. Исследуется структурно-функциональная организация амигдалофугальных проекций на нейроны областей мозга, связанных с процессами регуляции висцеральных функций. Раскрыт один из механизмов возможного участия нейронов коры головного мозга в процессах вегетативной регуляции. Доказано, что вмешательство нейронов «висцеральных» полей инфралимбической и инсулярной областей коры мозга в деятельность внутренних органов осуществляется посредством взаимодействия кортикофугальных импульсов и интероцептивных сигналов в пределах бульбарных вегетативных центров. Проведено комплексное, морфофизиологическое исследование организации участков инсулярной области коры мозга, связанных с процессами регуляции вегетативных функций.

Сформулировано представление о «висцеральном» поле инсулярной коры и предложена схема его организации. Полученные результаты важны для разработки теоретических основ психосоматической медицины и понимания принципов адаптации висцеральных систем к меняющимся условиям жизни. Кроме фундаментальных проблем, лаборатория принимает участие в разработке прикладных, задач. Среди них - цикл исследований механизмов формирования вегетативных проявлений гипокинетического синдрома (совместно с Институтом медико-биологических проблем РАН), а также изучение постоперационных расстройств моторной функции желудка, тонкой и толстой кишки и физиологическое обоснование методов их лечения (совместно с кафедрой абдоминальной хирургии Военно-медицинской академии). Разработан ряд новых методических приемов и компьютерных программ, в частности, программное обеспечение для компьютерной регистрации активности одиночных нейронов и построения постстимульных гистограмм в режиме реального времени, а также программно-аппаратный комплекс на базе персонального компьютера для длительного многоканального мониторинга моторной деятельности желудочно-кишечного тракта .

2 Концепция кортико-висцеральной-патологии

висцеральный психосоматический невроз

Согласно этой теории, возникновение и развитие ряда заболеваний внутренних органов связаны с первичным нарушением высшей нервной деятельности, которое может произойти в результате нарушения экстеро- и интерорецептивной сигнализации. В основе этого нарушения лежит функциональное ослабление корковых клеток из-за перенапряжения силы и подвижности нервных процессов, особенно процесса внутреннего торможения. Вследствие этого происходит расстройство функциональных взаимоотношений между корой больших полушарий и подкорковыми образованиями, что вовлекает в сферу патологического процесса весь комплекс вегетативных и соматических функций.

По мнению Быкова и Курицина, при кортико-висцеральной патологии возникает циклический процесс: с одной стороны, к органу от мозговых центров направляются импульсы, изменяющие его функцию, трофику, кровоснабжение, а с другой - в мозговые центры идут импульсы, усиливающие их патологическую активность. Такое нарушение работы организма может закрепляться и поддерживаться при помощи механизмов условного рефлекса. В рамках концепции кортико-висцеральной патологии нарушения работы организма рассматриваются как имеющие психотропный характер, т. е. складываются новые представления о висцеральном патогенезе. Если ранее считалось, что агрессивные средовые агенты всегда непосредственно воздействуют на орган и приводят к его разрушению, то теперь представители павловской школы предложили идею, что патогенное воздействие среды может быть опосредовано корой, т. е. непосредственной причиной болезни является нарушенная активность мозга. Однако сама корковая активность традиционно представляется как обусловленная внешней средой и зависящая от той обстановки, в которой живет человек .

В рамках концепции кортико-висцеральной патологии впервые в истории отечественной психофизиологии наблюдается своеобразное «перевертывание» психофизиологической проблемы. Если ранее она ставилась как вопрос о зависимости сознания от физиологических процессов, то теперь - как вопрос о зависимости физиологических процессов от сознания. Это связано с тем, что в рамках этой концепции обсуждаются механизмы возникновения висцеральных нарушений, вызванных психическими сдвигами. В работах Быкова и Курцина постоянно исследуются патогенные эффекты неврозов, стресса. Поэтому можно говорить о возникновении особой психосоматической проблемы, которая является обратной постановкой проблемы психофизиологической .

Оригинальное мнение относительно теории кортико-висцерального взаимодействия высказывал В.Н. Черниговский . Будучи учеником Быкова, он принял большую часть положений, выдвинутых его учителем, но некоторые из них предложил пересмотреть. По мнению Черниговского, тезис об абсолютной зависимости работы висцеральных органов от коры не может считаться истинным. Он полагал, что из выявленной Быковым возможности влияния коры на работу органов не следует, что такое влияние осуществляется постоянно. С точки зрения Черниговского, влияние коры не абсолютно, поскольку, во-первых, в организме существуют внутриклеточные процессы, которые в принципе не управляются корой, а во-вторых, все висцеральные органы способны к саморегуляции (автоматии), которая обеспечивает работу органа при постоянной внешней нагрузке. Таким образом, суть возражений Черниговского сводилась к тому, что в состоянии покоя висцеральные органы не подчиняются влияниям коры, однако он признавал наличие коркового контроля при изменениях внешней нагрузки.

Несмотря на некоторое своеобразие позиции, Черниговский считается одним из основных последователей Быкова. Руководимый им коллектив ученых провел огромную работу по изучению корково-висцерального взаимодействия. Особое внимание было уделено проблеме восприятия корой импульсации, идущей от внутренних органов. При этом в соответствии с принципом пирамидальной иерархии органов система восприятия сигнала разделялась на несколько звеньев: рецептор, афферентный путь, подкорковые структуры, корковый анализатор. Интересно отметить, что Черниговский анализировал процесс афферентации как односторонний, т.е. не рассматривал обратного влияния корковой активности на рецепторы .

В экспериментальных работах Черниговского были изучены структура и физиологические особенности рецепторов и афферентных проводящих путей, отвечающих за возникновение висцеральных рефлексов. Основной методикой исследования являлось наблюдение изменений электрических потенциалов, возникающих в рецепторах и афферентных путях в результате воздействия на них различных стимулов. Целью этих работ было установление зависимости между характеристиками внешнего стимула и изменением в активности чувствительного звена рефлекса. Затем выяснялись физиологические механизмы рефлексов на уровне подкорковых структур мозга, при этом много внимания уделялось проблеме взаимодействия различных рефлексов. Для изучения корковых анализаторов висцеральных рефлексов Черниговский использовал методику вызванных потенциалов. Суть этого метода состоит в многократном предъявлении испытуемому одинаковых внешних стимулов и фиксации электрических ответов на них. Записанные на множестве предъявлений ответы усредняются, и благодаря этому выявляется стереотипный повторяющийся компонент мозгового ответа. Можно заметить, что данную методику применяют для исследования мозга все психофизиологические школы как в нашей стране, так и за рубежом, однако цели и задачи, которые ставят перед собой исследователи, могут существенно различаться. В исследованиях Черниговского анализ вызванных потенциалов проводился для установления точного коркового представительства висцеральных рефлексов и для установления путей распространения возбуждения по коре. В этих экспериментах был подтвержден более ранний вывод Быкова о множественном корковом представительстве таких рефлексов, т.е. подтвержден принцип дублирования как анализаторных, так и эффекторных структур .

По мнению Захаржевского, абсолютизирование кортикального контроля висцеральных функций закономерно отразилось на отношении авторов кортико-висцеральной концепции к проблеме психосоматических соотношений. Генез самых разнообразных заболеваний внутренних органов и систем стал напрямую увязываться с первичным нарушением деятельности коры больших полушарий. Подобная трактовка природы психосоматических соотношений не могла не привести к мысли о фактической беззащитности висцеральных систем от психогенных воздействий. В то же время во многих работах было показано, что пристеночное пищеварение, базальный тонус сосудов и ауторегуляция сосудистого тонуса, регуляция насосной функции сердца контролируются отнюдь не нервными механизмами. Высокая степень саморегуляции их обеспечивается интраорганными нервными структурами (метасимпатической нервной системой).

Основатели кортико-висцеральной теории стремились рассмотреть также вопрос о специфичности заболеваний внутренних органов, полагая, что главным здесь является условная интероцептивная связь, образованная с внутренним органом в результате неоднократной его «травматизации». Ставшая важным этапом формирования физиологических основ психосоматических зависимостей, кортико-висцеральная теория в то же время не была лишена недостатков. В ней не в полной мере учитывалось, что между корой головного мозга и регулируемым ею внутренним органом существует ряд промежуточных звеньев (в частности, гипоталамическое и эндокринное), без учета которых нельзя объяснить механизм психосоматических нарушений. Она исключила из круга своего рассмотрения собственно психологический аспект изучения психосоматических соотношений, роль личности как высшей формы регуляции человеческой деятельности в формировании этой патологии, любые попытки содержательного понимания психогенных факторов в их этиологической роли при психосоматических расстройствах. Требования же распространить понятия высшей нервной деятельности на личностное функционирование, систему значимых отношений личности и их нарушения, естественно, не могли быть реализованы ни теоретически, ни методически.

Кортико-висцеральная теория в работах ряда ее продолжателей обогащалась новыми сведениями, касающимися представлений о ретикулярной формации как морфологическом субстрате мощных влияний на кору головного мозга со стороны подкорково-стволовых его отделов, данными современной нейрохимии и нейроэндокринологии, позволившими лучше понять механизмы взаимодействия нарушений высшей нервной деятельности и вегетативно-эндокринно-обменных нарушений. По существу, в этих исследованиях отразилось более широкое понимание кортико-висцеральной патологии со стремлением учитывать в генезе весь комплекс биологических, психологических и социальных факторов .

Глава 2. Причины возникновения ПСР в рамках кортико-висцеральной теории

Быков выдвигал следующие положения о механизме возникновения и развития кортико-висцеральных заболеваний . Нормальное деятельное состояние коры больших полушарий в силу отрицательной индукции тормозит деятельность подкорки. При патологически ослабленной или заторможенной корковой деятельности вследствие положительной индукции усиливается деятельность подкорковых центров. Освобождаясь от регулирующего влияния коры головного мозга, эта деятельность приобретает беспорядочный, хаотический характер. В подкорке, чаще всего в гипоталамической области, при этом образуются застойные патологические очаги возбуждения. Повышенная возбудимость подкорковых центров ведет нейрогуморальным путем, главным образом через гипофиз, щитовидную железу, надпочечники и другие эндокринные железы, к возникновению патологически усиленных разнообразных вегетативных реакций - сосудистых, двигательных, секреторных - со стороны внутренних органов. Нарушение регулирующего влияния коры больших полушарий головного мозга обуславливает то, что функциональные сдвиги в деятельности внутренних органов держатся длительно и стойко. С течением времени это вызывает развитие анатомических изменений в органах и тканях. Таким образом, нарушения, носящие вначале чисто функциональный характер, в дальнейшем переходят в типичные органические заболевания.

1 Язвенная болезнь желудка

Согласно кортико-висцеральной теории, язвенная болезнь является результатом нарушений кортико-висцеральных взаимоотношений. Прогрессивным в этой теории является доказательство двусторонней связи между центральной нервной системой и внутренними органами, а также рассмотрение язвенной болезни с точки зрения болезни всего организма, в развитии которой ведущую роль играет нарушение нервной системы. Недостатком теории является то, что она не объясняет, почему при нарушении деятельности кортикальных механизмов поражается желудок и двенадцатиперстная кишка .

В настоящее время имеется достаточно убедительных фактов, показывающих, что одним из основных этиологических факторов развития язвенной болезни является нарушение нервной трофики. Язва возникает и развивается вследствие расстройства биохимических процессов, обеспечивающих целостность и стойкость живых структур. Слизистая оболочка наиболее подвержена дистрофиям нейрогенного происхождения, что, вероятно, объясняется высокой регенераторной способностью и анаболическими процессами в слизистой оболочке желудка. Активная белково-синтетическая функция легко нарушается и может быть ранним признаком дистрофических процессов, усугубляющихся агрессивным пептическим действием желудочного сока.

Работами Н. Selye (1953) показано, что слизистая оболочка пищеварительного аппарата наиболее подвержена дистрофиям нейрогенного происхождения. В результате исследований, проводимых в течение многих лет сотрудниками кафедры факультетской терапии Национального медицинского университета (Киев), получила дальнейшее развитие нервно-трофическая теория язвенной болезни. Установлено, что язвенная болезнь развивается на фоне расстройства высших гипоталамических центров регуляции нервно-трофических процессов, при этом повышается тонус парасимпатической и снижается тонус симпатической части нервной системы. В результате нарушаются обменные процессы, как в страдающем органе, так и в печени, белковый и аминокислотный синтез, электролитный, витаминный обмен в организме больных.

В слизистой оболочке гастродуоденальной зоны снижаются энергообразование и синтез белка, о чем можно судить по увеличению фонда свободных аминокислот в слизистой оболочке, которые недостаточно включаются в синтез белка: усиливаются катаболические процессы, о чем можно судить по высокой активности лизосомальных ферментов, повышается активность главных и париетальных клеток, нарушаются микроциркуляция и состояние местного иммунитета. Это связано с нервно-трофическими нарушениями, поскольку, как показали данные электронной микроскопии, в нервных окончаниях слизистой оболочки желудка увеличивается количество холинергических пузырьков, свидетельствующих о парасимпатической (вагусной) активности, и уменьшается количество адренергических гранул, свидетельствующих о симпатической активности. Учитывая тот факт, что блуждающий нерв обеспечивает дифференциацию клеток, а гастрин - их пролиферацию, становится понятным, что повышенная вагусная импульсация вызывает ускоренное созревание клеток, преждевременное старение и гибель молодых клеток, что приводит к снижению резистентности слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

По современным представлениям, трофические процессы регулируются подкорковым вегетативным аппаратом, который находится в тесном взаимодействии с корой больших полушарий. Из этого понятна роль центральной нервной системы в развитии язвенно-эрозивных поражений гастродуоденальной зоны при язвенной болезни.

2 Влияние психогенного стресса и гормонов на возникновение ПСР

Уже первые применения АКТГ и глюкокортикоидов а клинической практике привлекли внимание врачей к психическим и психосоматическим расстройствам. Оказалось, что интенсивное введение в организм АКТГ, кортизона, гидрокортизона вызывает у человека то бред, то бессонницу, то эйфорию, то депрессию. При психогенном стрессе возбуждение, охватившее корковое представительство щитовидной железы (передняя часть больших полушарий) и проекционную зону блуждающих нервов, через ряд подкорковых нервных структур (хвостатое тело, таламус) достигает переднего и заднего гипоталамуса направляется к щитовидной железе. Морфологическое изучение щитовидной железы собак, в течение длительного времени (от 4 до 8 лет) находившихся в состоянии экспериментального невроза с повышенным газообменом, показало, что железа может сохранять гормональную активность в течение нескольких лет без патологических изменений её структуры. Щитовидная железа связана с мозговыми центрами и обратной связью, по которой к ним идёт обратная информация о состоянии клеток и скорости поступления его в кровеносное русло. Об этом свидетельствует: 1) воспроизведение типичных при психогенном стрессе патологических нарушений высшей нервной деятельности, сосудистого тонуса, желудочной секреции и газообмена; 2) нарушения сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности, сдвиги в обменных реакциях; 3) изменение биоэлектрической активности нерва щитовидной железы, гипоталамуса и коры мозга при раздражении рецептора железы .

В своё время знаменитый русский терапевт С.П. Боткин говорил, что гнев, различного рода потери, страх могут стать причиной развития, иногда крайне быстрого, в течение нескольких часов самых тяжелых и характерных симптомов базедовой болезни. Более того, он утверждал, что влияние психических моментов не только на течение, но и на развитие этой формы не подлежит малейшему сомнению. Это связали с расстройством деятельности коры больших полушарий и подкорковых мозговых центров .

висцеральный теория психосоматический невроз

Заключение

Таким образом, представители кортико-висцеральной теории связывали возникновение психосоматических расстройств с первичным нарушением корковых механизмов, которые, в свою очередь, управляют висцеральными органами. Пусковым механизмом психосоматических заболеваний также является факторы внешней и внутренней среды, приводящие к конфликтной ситуации между возбуждением и торможением в коре и подкорке.

Однако связь между формой болезни и содержанием психологического конфликта сторонники кортико-висцеральной концепции рассматривали как случайное совпадение, поскольку основной причиной расстройства они считали силу возбуждения в нейронных цепях, которая воспринимается человеком как сильное эмоциональное переживание. Соматическое расстройство может возникнуть только в том случае, если в момент сильного переживания в каком-то органе тела по роковому стечению обстоятельств было неудовлетворительное функциональное состояние. Другими словами, ослабленная в момент переживания физиологическая система вовлекается в патологический процесс, независимо от психологического смысла внутриличностного конфликта или проблемы, вызвавшей сильные переживания.

Таким образом, психосоматические отношения в нейробиологической трактовке понимаются либо как влияние эмоций, сопровождающих уже имеющееся расстройство, на динамику патологического процесса, либо как поломку "слабого звена" в морфологической структуре организма под действием сильного аффекта. Отдельно выделяется и запускающая функция эмоций в развитии патологического процесса.

Итак, само определение Павловского подхода к проблеме психосоматики указывает на то, что под психикой здесь понимается психофизиологическая активность высшего отдела центральной нервной системы - коры. При этом полагается, что все внутренние органы имеют свое представительство в коре головного мозга.

Список литературы

1. Быков К.М. Вопросы кортико-висцеральной физиологии и патологии нейро-гуморальной регуляции: Физиология и патология пищеварения. - М., 1958.

Быков К.М. Кора головного мозга и внутренние органы. - М., 1954.

Быков К.М., Курицин И.Т. Кортико-висцеральная патология. - Л., 1960

Карвасарский Б.Д. Медицинская психология. М., 1992.

Курцин И.Т. Теоретические основы психосоматической медицины, Изд-во «Наука», Ленингр. отд., Л., - 1973, с.336.

Просвирина Н.Н. Высшая нервная деятельность у мужчин с функциональными половыми расстройствами, 1966.

Риккль А.В. Нервная регуляция взаимодействия вегетативных функций. - Л., 1961.

Савостьянов А.Н. Сравнительный анализ методологических подходов различных направлений российской психофизиологии // Философия науки. - 1999. - № 2 (6). - С. 74-79

Черниговский В.Н. К характеристике современного этапа в развитии концепции о кортико-висцеральных взаимоотношениях // Физиол. журн. СССР. - 1969. - Т. 55, № 8. - С. 904-911.

Черниговский В.Н. Нейрофизиологический анализ кортико-висцеральной рефлекторной дуги: представительство внутренних органов в коре головного мозга. - Л., 1967. - С. 5-32.

Разработанное школой И. П. Павлова учение о функциональном взаимодействии коры больших полушарий головного мозга и внутренних органов. Распространение представлений кортико-висцеральной теории на область патологии позволило понять роль психических влияний в возникновении и течении некоторых заболеваний.

Большой Энциклопедический словарь . 2000 .

Смотреть что такое "КОРТИКО-ВИСЦЕРАЛЬНАЯ ТЕОРИЯ" в других словарях:

Разработанное школой И. П. Павлова учение о функциональном взаимодействии коры больших полушарий головного мозга и внутренних органов. Распространение представлений кортико висцеральной теории на область патологии позволило понять роль… … Энциклопедический словарь

Разработанное школой И. П. Павлова учение о функциональном взаимодействии коры больших полушарий головного мозга и внутр. органов. Распространение представлений К. в. т. на область патологии позволило понять роль психич. влияний в возникновении и … Естествознание. Энциклопедический словарь

Гестозы осложнения нормально протекающей беременности, характеризующиеся расстройством ряда органов и систем организма. Считается, что в основе патогенеза лежит генерализованный спазм сосудов и последующие изменения, связанные с нарушением… … Википедия

Гестоз Гестозы осложнения нормально протекающей беременности, характеризующиеся расстройством ряда органов и систем организма. Считается, что в основе патогенеза лежит генерализованный спазм сосудов и последующие изменения, связанные с… … Википедия

Неспецифические теории не ориентированы на поиск каких-то особых, специфических психологических факторов, создающих риск возникновения телесных симптомов.

Кортико-висцеральная теория

Павлов ввел понятие высшей нервной деятельности. В течении многих лет ВНД отождествлялась с психической деятельностью. В рамках школы Павлова, его последователем К. М. Быковым была разработана кортико-висцеральная теория. Это учение о функциональном взаимодействии коры больших полушарий головного мозга и внутренних органов.

Основные положения теории Быкова были высказаны еще при жизни Павлова. Однако большая часть работ этого автора относится к 40–50-м годам, а сама теория получила максимальное признание после того, как в 60–70-е годы были опубликованы результаты исследований его учеников.

Выработка условного рефлекса, приводящего к изменениям в работе органа, считал Быков, свидетельствует в пользу того , что регуляция функционирования этого органа осуществляется именно корой, поскольку, по его мнению, все условные рефлексы у млекопитающих протекают с обязательным участием коры головного мозга.

В то же время метод условных рефлексов позволял вносить изменения в активность коры в ходе эксперимента. Таким образом, метод условных рефлексов Павлова соответствовал обоим требованиям, которые Быков считал необходимыми для фундаментального основания своей теории.

Быков и его коллеги сосредоточивают свое внимание на решении следующих трех вопросов:

на доказательстве принципиальной возможности образования условных рефлексов внутренних органов, или, говоря иначе, на изучении связи коры большого мозга с деятельностью почек, печени и селезенки, а также выяснении свойств этих условно-рефлекторных процессов;
на исследовании передачи сигналов, идущих от внутренних органов к коре и обратно, т. е. на изучении внутренних рецепторов, проводящих путей и их представительства в мозговой коре;
на расшифровке центральных механизмов условно-рефлекторной деятельности внутренних органов и корковых влияний на общие функции организма .

Следующей проблемой, которую решали сторонники кортико-висцеральной теории, было выяснение механизмов передачи импульса от коры к органам. В первоначальной схеме Быков признавал наличие только одного типа распространения сигнала – электрический импульс, передаваемый по нервным волокнам и приводящий к изменениям в работе органов. Однако впоследствии ученый отказался от представления, что такой путь является единственным. В работах его учеников было показано, что возможно сохранение висцерального условного рефлекса при разрушении всех нервов, идущих к органу. Этот феномен объясняется наличием дополнительного к нервному гуморального пути передачи сигнала. В этом случае мозговой сигнал передается от коры на железу внутренней секреции, а уже затем воздействует на орган-эффектор при помощи гормонального посредника. Таким образом, в рамках кортико-висцеральной теории сложились представления о двойном (нервном и гуморальном) корковом контроле за работой органов.

Быков совместно И.Т. Курциным он разработал особую теорию кортико-висцеральной патологии, которая в 60-е годы рассматривалась как теоретический фундамент советской медицины.

В рамках концепции кортико-висцеральной патологии нарушения работы организма рассматриваются как имеющие психотропный характер, т. е. складываются новые представления о висцеральном патогенезе. Если ранее считалось, что агрессивные средовые агенты всегда непосредственно воздействуют на орган и приводят к его разрушению, то теперь представители павловской школы предложили идею, что патогенное воздействие среды может быть опосредовано корой, т. е. непосредственной причиной болезни является нарушенная активность мозга. Однако сама корковая активность традиционно представляется как обусловленная внешней средой и зависящая от той обстановки, в которой живет человек.

В рамках концепции кортико-висцеральной патологии впервые в истории отечественной психофизиологии наблюдается своеобразное «перевертывание» психофизиологической проблемы. Если ранее она ставилась как вопрос о зависимости сознания от физиологических процессов, то теперь – как вопрос о зависимости физиологических процессов от сознания. Это связано с тем, что в рамках этой концепции обсуждаются механизмы возникновения висцеральных нарушений, вызванных психическими сдвигами. В работах Быкова и Курцина исследуются патогенные эффекты неврозов, стресса.

Генез самых разнообразных заболеваний внутренних органов и систем стал напрямую увязываться с первичным нарушением деятельности коры больших полушарий. Подобная трактовка природы психосоматических соотношений не могла не привести к мысли о фактической беззащитности висцеральных систем от психогенных воздействий. В то же время во многих работах было показано, что пристеночное пищеварение, базальный тонус сосудов и ауторегуляция сосудистого тонуса, регуляция насосной функции сердца контролируются отнюдь не нервными механизмами. Высокая степень саморегуляции их обеспечивается интраорганными нервными структурами (метасимпатической нервной системой).

Ставшая важным этапом формирования физиологических основ психосоматических зависимостей, кортико-висцеральная теория в то же время не была лишена недостатков.

В ней не в полной мере учитывалось, что между корой головного мозга и регулируемым ею внутренним органом существует ряд промежуточных звеньев (в частности, гипоталамическое и эндокринное), без учета которых нельзя объяснить механизм психосоматических нарушений.
Она исключила из круга своего рассмотрения собственно психологический аспект изучения психосоматических соотношений, роль личности как высшей формы регуляции человеческой деятельности в формировании этой патологии, любые попытки содержательного понимания психогенных факторов в их этиологической роли при психосоматических расстройствах. Требования же распространить понятия высшей нервной деятельности на личностное функционирование, систему значимых отношений личности и их нарушения, естественно, не могли быть реализованы ни теоретически, ни методически.

Причины возникновения психосоматических расстройств в рамках кортико-висцеральной теории

Быков выдвигал следующие положения о механизме возникновения и развития кортико-висцеральных заболеваний.

Нормальное деятельное состояние коры больших полушарий в силу отрицательной индукции тормозит деятельность подкорки . При патологически ослабленной или заторможенной корковой деятельности вследствие положительной индукции усиливается деятельность подкорковых центров. Освобождаясь от регулирующего влияния коры головного мозга, эта деятельность приобретает беспорядочный, хаотический характер. В подкорке при этом образуются застойные патологические очаги возбуждения. Повышенная возбудимость подкорковых центров ведет нейрогуморальным путем к возникновению патологически усиленных разнообразных вегетативных реакций - сосудистых, двигательных, секреторных - со стороны внутренних органов. Нарушение регулирующего влияния коры больших полушарий головного мозга обуславливает то, что функциональные сдвиги в деятельности внутренних органов держатся длительно и стойко . С течением времени это вызывает развитие анатомических изменений в органах и тканях. Таким образом, нарушения, носящие вначале чисто функциональный характер, в дальнейшем переходят в типичные органические заболевания.

Связь между формой болезни и содержанием психологического конфликта сторонники кортико-висцеральной концепции рассматривали как случайное совпадение, поскольку основной причиной расстройства они считали силу возбуждения в нейронных цепях , которая воспринимается человеком как сильное эмоциональное переживание. Соматическое расстройство может возникнуть только в том случае, если в момент сильного переживания в каком-то органе тела по роковому стечению обстоятельств было неудовлетворительное функциональное состояние. Другими словами, ослабленная в момент переживания физиологическая система вовлекается в патологический процесс, независимо от психологического смысла внутриличностного конфликта или проблемы, вызвавшей сильные переживания. Таким образом, психосоматические отношения в нейробиологической трактовке понимаются либо как влияние эмоций, сопровождающих уже имеющееся расстройство, на динамику патологического процесса, либо как поломку «слабого звена» в морфологической структуре организма под действием сильного аффекта. Отдельно выделяется и запускающая функция эмоций в развитии патологического процесса.

Теория стресса Ганса Селье

Ганс Селье родился в 1907 г. в семье врача , имевшего собственную хирургическую клинику в г. Комарно в Австро-Венгрии. После распада страны город оказался на территории Чехословакии. Здесь Селье и получил образование – на медицинском факультете Пражского университета. Затем он продолжил учебу в Риме и в Париже.

Еще в Праге, работая в университетской клинике инфекционных болезней, Селье обратил внимание на то, что первые проявления разнообразных инфекций совершенно одинаковы; различия появляются спустя несколько дней, а начальные симптомы (слабость, температура, снижение аппетита) во всех случаях одни и те же.

Тогда же он стал разрабатывать свою гипотезу общего адаптационного синдрома (ОАС). Согласно этой гипотезе болезнетворный фактор (в случае инфекционного заболевания -- микроб) обладает своеобразным "пусковым" действием (является триггером), который включает выработанные в процессе эволюции механизмы. Эти механизмы являются важнейшей составной частью картины заболевания. Исследуя эти механизмы, Селье пришел к формулировке более универсальной концепции стресса.

Стресс и дистресс

Что, по-вашему, такое стресс?

Является ли стресс (англ. - давление, нажим, напряжение) синонимом дистресса (с англ. - горе, несчастье, недомогание, истощение, нужда). И да, и нет. Множество условий может вызвать стресс, но ни одно из них нельзя выделить и сказать -"вот это и есть стресс", потому что этот термин в равной мере относится и ко всем другим.

Проблемы совершенно различны, но медицинские исследования показали, что организм реагирует стереотипно, одинаковыми биохимическими изменениями, назначение которых -- справиться с, возросшими требованиями к человеческому организму. Факторы, вызывающие стресс, различны, но они пускают в ход одинаковую в сущности биологическую реакцию стресса. Таким образом, Селье вводит различие между стрессом и стрессорами.

Определение: Стресс есть неспецифический ответ организма на любое предъявленное ему требование.

Что означает неспецифический ответ организма?

Каждое предъявленное организму требование в каком-то смысле специфично . Так, на морозе мы дрожим, чтобы выделить больше тепла, а кровеносные сосуды кожи сужаются, уменьшая потерю тепла с поверхности тела. На солнцепеке же наоборот потеем, и испарение пота охлаждает нас. Однако независимо от того, какого рода изменения в организме вызывают различные требования, все они имеют и нечто общее .

Они предъявляют требование к перестройке. Это требование неспецифично, оно состоит в адаптации к возникшей трудности , какова бы она ни была. Все воздействующие на нас факторы вызывают неспецифическую потребность осуществить приспособительные функции и тем самым восстановить нормальное состояние.

Необходимость приспосабливаться к изменившимся условиям – и есть сущность стресса.

Таким образом, с точки зрения стрессовой реакции не имеет значения приятна или неприятна ситуация, с которой мы столкнулись. Холод, жара, лекарства, гормоны, печаль и радость вызывают одинаковые биохимические сдвиги в организме.

Что не является стрессом?

Это не только и не обязательно нервное напряжение, не сильное эмоциональное возбуждение.

Стрессовые реакции есть и у животных , даже у низших, не имеющих нервной системы и даже у растений.

Это не обязательно результат повреждения.

Вредоносный или неприятный стресс называют дистрессом .

В обывательском смысле термин стресс употребляют вместо более уместного термина дистресс.

Определенный уровень стресса мы испытываем всегда.

История развития концепции стресса

Вероятно, еще древний человек чувствовал нечто общее при длительном пребывании на холоде или же жаре, при изнеможении после тяжелого физического труда, после большой кровопотери или длительного заболевания. Вряд ли древний человек мог сформулировать это общее на все то, что превышало его силы. Но когда приходило это ощущение, наверное, он мог сказал себе что-то вроде «с меня хватит». Возможно, древние люди даже обнаружили, что реакции на продолжительное и непривычное суровое испытание протекают по одному шаблону: сначала ощущение трудности, затем привыкание, затем чувство, что больше этого вынести невозможно.

Для первых исследователей проблемы стресса основное затруднение было вызвано неразличением дистресса, который всегда неприятен, от общего представления о стрессе, которое также включает в себя приятные переживания радости, достижения, самовыражения.

Французский физиолог Клод Бернар во второй половине XIX в. впервые высказал идею о том, что внутренняя среда живого организма должна сохранять постоянство при любых колебниях внешней среды.

В начале XX века Уолтер Кеннон вел термин «гомеостазис», обозначающий способность сохранять постоянство .

Итак, что означает способность сохранять постоянство внутренней среды?

Все, что находится под кожей, да и собственная ткань кожи относятся к внутренней среде. Внутренняя среда – среда, в которой живут клетки организма. Чтобы поддерживать нормальную жизнедеятельность, ничто внутри организма не должно сильно отклоняться от нормы. Если это произойдет, то человек заболеет или даже умрет.

В чем состоит неспецифическая приспособительная реакция организма?

У больных, страдающих разными болезнями, много одинаковых признаков и симптомов. И при больших кровопотерях, и при инфекционных заболеваниях, и в случаях запущенного рака больные теряют вес, аппетит, мышечную силу, всякое желание что-либо делать.

Каким образом различные факторы приводят к однотипным реакциям?

Крысам впрыскивали неочищенные и токсичные вытяжки из желез. Независимо от того, из какой ткани были сделаны вытяжки и какие в них содержались гормоны, у крыс обнаружился стереотипный набор одновременных изменений в органах.

В экспериментах на животных вскоре выяснилось, что те же самые сочетания изменений внутренних органов, обнаруживаются также при воздействии холода и жары, при инфекциях, травмах, кровотечениях, нервном возбуждении и многих других раздражителях. Этот синдром впоследствии был назван общим адаптационным синдромом или синдромом биологического стресса.

Этот синдром включал в себя : увеличение и повышенную активность коры надпочечников, сморщивание (или атрофию) вилочковой железы и лимфатических узлов, появление язвочек желудочно-кишечного тракта.

Фазы ОАС

ОАС имеет три фазы: 1) реакция тревоги; 2) фаза сопротивления и 3) фаза истощения. Трехфазная природа ОАО показала, что способность организма к приспособлению, или адаптационная энергия, не беспредельна.

А. Реакция тревоги. Организм меняет свои характеристики, будучи подвергнут стрессу.

Б. Фаза сопротивления. Если действие стрессора совместимо с возможностями адаптации, организм сопротивляется ему. Признаки реакции тревоги практически исчезают, уровень сопротивления поднимается значительно выше обычного.

В. Фаза истощения. После длительного действия стрессора, к которому организм приспособился, постепенно истощаются запасы адаптационной энергии. Вновь появляются признаки реакции тревоги, но теперь они необратимы, и индивид погибает.

Холод, мышечные усилия, кровотечения и другие стрессоры могут быть переносимы в течение ограниченного срока. После первоначальной реакции тревоги организм адаптируется и оказывает сопротивление, причем продолжительность периода сопротивления зависит от врожденной приспособляемости организма и от силы стрессора. В конце концов, наступает истощение.

Неизвестно, что именно истощается. Ясно, что не только запасы калорий (а жаль). Ведь в период сопротивления продолжается нормальный прием пищи. А поскольку наступила адаптация, а энергетические ресурсы поступают в неограниченном количестве, то можно было бы ожидать, что сопротивление будет продолжаться сколь угодно долго. Селье сравнивает человека с машиной, и говорит что «подобно неодушевленной машине, которая постепенно изнашивается даже без дефицита топлива, человеческая машина тоже становится жертвой износа и амортизации».

Селье говорит, что адаптационная энергия, по всей видимости, никогда не восстанавливается. Необходимо отличать поверхностную адаптационную энергию от глубокой. Поверхностная адаптационная энергия доступна сразу, по первому требованию. Глубокая же адаптационная энергия хранится в виде резерва.

Несмотря на то, что:

качественно различные раздражители равной стрессорной силы могут вызывать разный набор симптомов у различных людей;

одинаковый раздражитель может вызывать различные симптомы у разных людей

качественно различные раздражители отличаются лишь своим специфическим действием. Их неспецифический стрессорный эффект, в сущности, одинаков.

Какое же объяснение дает Селье этим двум фактам?

Итак, один стрессор вызывает различные реакции у разных людей. Это связано с «факторами обусловливания». Они избирательно усиливают или тормозят то или иное проявление стресса. Эти факторы могут быть внутренними (генетическая предрасположенность, возраст, пол) и внешними (прием лекарственных средств, диета). «Факторы обусловливания» определяют чувствительность организма. Под их влиянием нормальный уровень стресса может стать болезнетворным. Поражается же предрасположенная область тела.

Итак, каждый агент обладает неспецифичным (стрессорным) и специфичным действием. Однако ответ организма зависит не только от содержания этих компонентов, но и от реактивности организма. Реактивность организма зависит в свою очередь от внутренних и внешних условий.

Итак, любая активность приводит в действие механизм стресса. Но пострадают ли при этом сердце, почки, желудочно-кишечный тракт или мозг, зависит в значительной мере от случайных «обусловливающих факторов». В организме, как в цепи, рвется слабейшее звено, хотя все звенья одинакова находятся под нагрузкой.

Болезнь и стресс

Болезнь, в свою очередь, также является стрессом, поскольку предъявляет требования к адаптации. И сам стресс принимает участие в развитии болезни . Неспецифическое действие стресса вступает во взаимодействие со специфическим действием болезни, а вследствие этого картина болезни может меняться в худшую или же в лучшую сторону.

Синтоксические и кататоксические реакции

Гомеостаз внутренней среды поддерживается двумя основными типами реакций - синтоксической (от греческого syn-- вместе) и кататоксической (от греческого саtа -- против).

Нервногуморальные импульсы, чтобы противостоять действиям различных стрессоров, либо вызывают активную реакцию борьбы, либо провоцируют пассивную реакцию несопротивления.

Благодаря синтоксическим реакциям организм может мирно сосуществовать с вторгшимися чужеродными агентами. Кататоксические реакции, наоборот, стимулируют выработку ферментов, атакующих возбудителей болезни. То есть можно либо мирно сосуществовать с агрессором, либо уничтожить его.

Самые эффективные синтоксические гормоны – кортикоиды, самый известный – кортизон и его синтетические заменители. Их применяют для лечения болезней, главным источником неприятностей которых является само воспаление. Также эти гормоны тормозят иммунную реакцию отторжения чужеродных тканей, без чего нельзя обойтись при операциях по пересадке почек, печени, сердца и т.п. То есть иногда сам возбудитель, провоцирующий опухоль, может быть безвреден и для этого необходимо торможение воспалительной реакции.

Прямые и косвенные болезнетворные агенты

Прямые вызывают болезнь независимо от реакции организма. Косвенные или непрямые причиняют вред только в результате провоцируемых ими чрезмерных и бесцельных защитных реакций.

Какие прямые болезнетворные агенты вы можете привести в пример?

Кислота, щелочь, кипяток и т.п. А как насчет хождения по раскаленным углям и тому подобного?

Непрямые агенты: аллергены.

Гетеростазис

При повышенных требованиях к изменениям механизма гомеостазиса оказывается недостаточно. Это новое устойчивое состояние достигается с помощью веществ, которые стимулируют физиологические адаптивные механизмы, возбуждают дремлющие тканевые защитные реакции. Самое существенное различие между гомеостазисом и гетеростазисом состоит в том, что первый поддерживает нормальное устойчивое состояние с помощью физиологических средств, а второй переключает «термостат сопротивления» на более высокую нагрузку посредством медицинского вмешательства.

Гетеростазис сводится к тому, чтобы с помощью химических препаратов побудить организм увеличить производство своих собственных неспецифических, или многоцелевых, средств. Гетеростазис существенно отличается от лечения антибиотиками, противоядиями, болеутоляющими препаратами, которые действуют прямо и специфично, а не усиливают собственные неспецифические защитные силы организма.

Критика концепции Г. Селье

Итак, воздействия, которые вызывают стресс, Селье называл стрессорами. Лазарус и Фолкман критикуют такие определения как тавтологические, замкнутые сами в себе.

Хинкл и Мэйсон подвергли критике идею неспецифичности и общей адаптационной реакции. Они говорят о том, что так называемые стрессовые реакции суть обычные явления жизнедеятельности организма, которая всегда связана с необходимостью метаболической активности и адаптации.

Сейчас считается, что, по крайней мере, психологические реакции на стресс все же отличаются высокой специфичностью.
Эта общебиологическая концепция была воспринята медиками как ключ к пониманию основных закономерностей развития многих распространенных заболеваний.
Вторая половина XX века характеризуется увеличением количества невротических и психосоматических расстройств. Происхождение же этих расстройств неуклонно связывают с истощающим действием стресса и, прежде всего, стресса эмоционального, т.е. отрицательных переживаний: горя, тоски, страха, тревоги, ненависти, обиды, отчаяния и т.п. Такого рода переживаниям придается важное и даже решающее значение, чем бы ни был вызван стресс сам по себе. Так, Дж. Мейсон полагает, что действие любого стрессора определяется характером и выраженностью эмоциональной реакции на него.

Селье подчеркивает, что любые, и физические, и эмоциональный факторы вызывают одинаковые биохимические сдвиги в организме. Однако физическим воздействиям всегда сопутствует эмоциональный компонент, удельный вес которого в изменениях, таким образом, сложно учесть.

Лазарус является одним из наиболее последовательных сторонников ведущей роли эмоционального напряжения во всем синдроме стресса. Он приводит следующие доводы в пользу этой точки зрения: активность коры надпочечников (как показатель уровня стресса) различна в состоянии агонии у людей, находящихся в сознании и без сознания. При наличии осознания стресс выше. Еще аргумент. Добровольное лишение пищи не вызывает стресса, насильственное же лишение на такой же срок – вызывает.

Представление о роли эмоционального стресса в развитии различных заболеваний легли в основу исследования Холмс и Раэ . Исследователи пытались обнаружить, влияет ли на развитие заболеваний какие-либо значимые события и существенные изменения в жизни.

Было проведено анкетирования в двух группах лиц: здоровых и с наличием какого-либо диагностированного расстройства. В анкете перечислялись все мыслимые события и происшествия, способные изменить жизнь человека или его отношение к жизни. В список при этом попали как события, вызывающие скорее позитивные переживания (свадьба, рождение ребенка, путешествие и т.п.), так и обуславливающие негативные переживания (смерть близкого, потеря работы). Испытуемым предлагалось указать, какие из этих событий происходили с ними в течении года до начала заболевания. Выводы. Оказалось, что в группе больных людей количество таких жизненных событий было значимо больше, чем в контрольной группе, причем знак события оказался относительно не важен. Эти данные хорошо согласовывались с концепцией общего адаптационного синдрома, согласно которому и положительные, и отрицательные эмоции вызывают биологически одинаковый стресс. Также данные выводы предлагали хорошее обоснование увеличения количества психосоматических расстройств – подразумевалась связь с увеличением динамичности нашей жизни в целом.

Более поздние и углубленные исследования Доренвендов показали, что негативное влияние на здоровье оказывают события, сопровождаемые негативной эмоциональной окраской.

Таким образом, множество исследований подтвердило роль эмоционального стресса в развитии разного рода заболеваний.
Однако все не так просто. Селье подчеркивает, что стресс является обязательным компонентом всей жизни. Он может не только снизить, но и повысить устойчивость организма к вредным воздействиям. Сель отдельно выделяет отдельно понятие «дистресса» - безусловно вредное для здоровья состояние. В каких соотношениях находятся друг к другу стресс и дистресс?

С позиции Селье будет ошибкой разнести эти понятия по основанию знака эмоции, т.е. отнести к причинам дистресса – отрицательные эмоции, а все положительные эмоции рассматривать как защиту от дистресса. Напротив, Селье подчеркивает, что стрессовое воздействие горя и радости может быть одинаковым.

Итак, согласно трехфазному течению стресса деление стресса и дистресса определяется интенсивностью и длительностью стрессирующего воздействия. Т.е. интенсивный и длительный стрессор приводит к истощению. Но что же истощается? Ответ Селье – «жизненная энергия». Однако это не более, чем метафора, так как не поддается измерению и объективному исследованию.
Встает и следующий вопрос. Известно, что в фазе резистентности сопротивление организма выше, чем «вне стресса», т.е. выше уровень «жизненной энергии». Как же тогда может быть, что продление этого состояния само по себе может приводить к истощению «жизненной энергии»? Должен быть какой-то перелом от положительного действия стресса к отрицательному. Почему происходит такой перелом? Через какие опосредующие механизмы психическое состояние влияет на состояние биологических систем? На эти вопросы концепция Селье не дает ответ.
Теперь уже принято человека рассматривать не как пассивный объект воздействий, а как активного субъекта. Основное внимание уделяется психологическим приемам и формам поведения, с помощью которых человек справляется с трудностями. Расстройство здоровья понимается не как следствие воздействия вредных факторов, а как результат недостаточной эффективности этих механизмов. Здесь речь идет о действии копингов – преодоление, сопротивление. Копинг – то, что позволяет сохранить психологическую и физиологическую устойчивость вопреки отрицательным эмоциям.

Такое определение понятия копинг носит довольно расплывчатый характер, включая в себя как внешне наблюдаемое поведение (избегание неприятных ситуаций или же наоборот активное взаимодействие с ними), так и механизмы психологической защиты.

Главная > Документ

«Психосоматической медицине» в отечественной науке была противопоставлена кортико-висцеральная теория патогенеза болезней внутренних органов, явившаяся конкретным приложением учения Павлова о высшей нервной деятельности к клинике внутренних болезней. Создатели ее Быков и Курцин к кортико-висцеральной патологии относили заболевания внутренних органов, возникающие при «наличии невротического состояния коры головного мозга, со всеми характерными для него чертами и особенностями». В этом, пишут они, и состоит разграничительная линия между заболеваниями, относящимися к кортико-висцеральной патологии, и болезнями другой этиологии (инфекция, травма и пр.), которые также могут сопровождаться нарушениями функций коры головного мозга.

Как указывает Захаржевский подобное абсолютизирование кортикального контроля висцеральных функций закономерно отразилось на отношении авторов кортико-висцеральной концепции к проблеме психосоматических соотношений. Генез самых разнообразных заболеваний внутренних органов и систем стал напрямую увязываться с первичным нарушением деятельности коры больших полушарий. Подобная трактовка природы психосоматических соотношений не могла не приводить к мысли о фактической беззащитности висцеральных систем от психогенных воздействий. И действительно, во многих работах было показано, что пристеночное пищеварение, базальный тонус сосудов и ауторегуляция сосудистого тонуса, регуляция насосной функции сердца контролируются отнюдь не нервными механизмами (Уголев, Конради и др.). Высокая степень саморегуляции их обеспечивается интраорганными нервными структурами (метасимпатической нервной системой).

Не получил подтверждение тезис кортико-висцеральной патологии о неврозе как основной и наиболее распространенной форме возникновения психосоматических заболеваний ни на экспериментальном материале (Захаржевский и др.), ни на клиническом (Карвасарский, Абабков). Клинические формы неврозов сохраняют свою нозологическую самостоятельность на протяжении десятилетий.

Основатели кортико-висцеральной теории стремились, с позиций своей концепции, рассмотреть также вопрос о специфичности заболеваний внутренних органов, полагая, что главным здесь является условная интероцептивная связь, образованная с внутренним органом в результате неоднократной его «травматизации». Ставшая важным этапом формирования физиологических основ психосоматических зависимостей, кортико-висцеральная теория в то же время не была лишена и недостатков. В ней не в полной мере учитывалось, что между корой головного мозга и регулируемым ею внутренним органом существует ряд промежуточных звеньев (в частности, гипоталамическое и эндокринное), без учета которых нельзя объяснить механизм психосоматических нарушений. Она исключила из круга своего рассмотрения собственно психологический аспект изучения психосоматических соотношений, роль личности как высшей формы регуляции человеческой деятельности в формировании этой патологии, любые попытки содержательного понимания психогенных факторов в их этиологической роли при психосоматических расстройствах. Требования же распространить понятия высшей нервной деятельности на личностное функционирование, систему значимых отношений личности и их нарушения, естественно, не могли быть реализованы ни в теоретическом, ни в методическом планах.

В последний период кортико-висцеральная теория в работах ряда ее продолжателей обогащалась новыми сведениями, касающимися представлений о ретикулярной формации как морфологическом субстрате мощных влияний на кору головного мозга со стороны подкорково-стволовых его отделов, данными современной нейрохимии и нейроэндокринологии, позволившими лучше понять механизмы взаимодействия нарушений высшей нервной деятельности и вегетативно-эндокринно-обменных нарушений и др. По существу, в этих исследованиях речь уже идет о более широком понимании кортико-висцеральной патологии со стремлением учитывать в их генезе весь комплекс биологических, психологических и социальных факторов.

Медико-психологические аспекты психосоматических соотношений в исследованиях отечественных авторов последнего периода. Клинико-психологические характеристики соматических расстройств при неврозах в рамках более широкого клинико-функционального изучения подробно освещены нами (Карвасарский), а также в исследованиях, выполненных Губачевым и Стабровским. В этих исследованиях было показано, что соматические нарушения при неврозах имеют различное происхождение. Часто (особенно демонстративно это выступает в кардио-васкулярных реакциях) они представляют собой психофизиологическое сопровождение имеющихся у больных эмоциональных нарушений с наличием во многих случаях содержательной связи расстройств функции той или иной соматической системы с психогенией. У других больных - это пароксизмальные нарушения деятельности висцеральных систем, являющиеся выражением дезинтеграции вегетативной регуляции, характерной для невроза (Вейн, Родштат). Доминирующие в клинической картине невроза нарушения деятельности отдельных анатомо-физиологических систем могут быть проявлением до того латентно протекающих соматических заболеваний или выражением декомпенсации той или иной функции, имеющей дефицитарность различной природы; развитие подобной декомпенсации происходит либо в условиях избыточного функционирования системы, либо в связи с нарушением ритма адаптивных процессов в условиях психогенной (невротической) дезинтеграции. Наконец, отдельно могут рассматриваться случаи невротической переработки явных соматических заболеваний.

Медико-психологические исследования психосоматических соотношений при «больших» психосоматических заболеваниях представлены во многих работах. В значительной части из них речь идет о продолжении поиска (хотя и на новом клиническом и психолого-методическом уровне) личностных профилей, характерных для отдельных заболеваний. Ценность этих работ различна. Личностный профиль устанавливается либо клинико-анамнестическим методом - ретроспективно, либо с помощью различных психологических методик, в том числе личностных тестов. Что касается первого пути, то позволим себе сослаться на Александера: «Клиника способна обеспечить удачные отправные точки, которые, однако, должны проверяться другими методами. Нетрудно отобрать из обилия психологических событий определенные конфигурации и обнаружить у каждого больного именно ту картину, которую хочется у него увидеть». При исследовании же больных с помощью личностных тестов возникает вопрос, определяются ли особенности преморбидной личности или личность, система ее отношений, установки, изменившиеся под влиянием самого заболевания.

Эти сдвиги, обусловленные «внутренней картиной болезни», в яркой форме выявились, в частности, в результатах исследований, выполненных еще в середине 60-х годов. Тогда была изучена большая группа больных, страдающих злокачественной опухолью, причем пациенты знали свой диагноз либо догадывались о нем. Оказалось, что по ряду тестовых исследований, основанных на самооценке, больные в преморбиде (в ответах на вопросы больной характеризовал себя до начала заболевания) отличались высокими показателями эмоциональной стабильности, фрустрационной толерантности, были лишены каких бы то ни было невротических черт и проявлений. Этот профиль личности исследованных больных мог быть правильно понят лишь при дополнительном их изучении. Выяснилось, что осознание себя больным, обреченным на медленное умирание (а именно так до сих пор считают большинство больных раком), приводило к выраженной коррекции масштаба переживаний событий и своего поведения в прошлом. Период «до опухоли», с точки зрения «неизлечимого» больного, был лишен каких бы то ни было жизненных проблем и заслуживающих внимания трудностей, тем более таких, которые не могли бы быть разрешены в объективном или субъективном планах. Это и определило результаты исследований данной группы больных с помощью так называемых личностных опросников.

Вопрос усложняется еще и потому, что за редким исключением каждый ученый занимается изучением только одной группы заболеваний. Нередко при дальнейшем выяснении якобы специфических типов личности и конфликтных ситуаций оказывалось, что они во многом сходны с показателями, полученными при других заболеваниях.

Учитывая возможность искажения профиля личности, определяемого ретроспективно, уже в процессе болезни, следует, вместе с тем, позитивно оценивать эти данные для лучшего понимания клинических проявлений болезни, особенностей ее течения, характера нервно-психических расстройств, сопутствующих соматическому страданию, установления прогноза, построения лечебно-реабилитационных программ.

Нельзя считать безупречными и данные, получаемые в проспективных исследованиях. Помимо имеющихся здесь трудностей выпол-нения исследований чисто технического порядка, в течение многих лет наблюдения за испытуемыми их личность не остается неизменной - меняются система ее отношений, установки, потребности, мотивы, что следует иметь в виду при анализе результатов наблюдений.

Кроме того при проспективном исследовании роли такого фактора риска развития сердечно-сосудистых заболеваний как поведенческий «тип А», нельзя исключить, что за годы исследования появились другие факторы риска, например, курение, увеличение массы тела и т. д.

Среди многочисленных исследований психосоматических соотношений следует выделить еще несколько актуальных направлений в психосоматике.

Так, для понимания механизмов перерастания функциональных расстройств в органические изменения со стороны внутренних органов имеют значение работы Губачева, Карвасарского, Абабкова и др. Многолетний катамнез (до 25 лет) больных с системными неврозами - сердечно-сосудистым, дыхательным и желудочно-кишечным, которые находились на обследовании и лечении в клинике неврозов и психотерапии Института им. В. М. Бехтерева показал, что, как правило, не наблюдается трансформации невротических расстройств внутренних органов в соответствующие «большие» психосоматические заболевания - ишемическую болезнь сердца, гипертоническую болезнь, бронхиальную астму и язвенную болезнь желудка. Эти данные вновь ставят вопрос о необходимости четкого разграничения понятий функционального (непсихогенного) как стадии органического заболевания и функционального психогенного (невротического), которое чаще всего таковым не является. Более того, наличие невротических системных расстройств может рассматриваться как прогностически благоприятный признак по отношению к «большим» психосоматическим болезням. Сегодня нет убедительного ответа на вопрос, почему это происходит. Выступает ли невроз как «страхование жизни» вследствие частых обращений пациентов с невротическими расстройствами к врачу уже в ранней стадии болезни и проведения своевременного (в какой-то мере и профилактического) лечения либо предупреждающее значение приобретают при неврозах специфические психологические компенсаторные механизмы, приводящие к уменьшению патогенного эмоционально-аффективного напряжения.

Пониманию этих фактов могут способствовать исследования Соложенкина, направленные на изучение типологии механизмов психологической защиты у больных с начальными формами гипертонической болезни, ишемической болезни сердца и неврозами в системе их многостороннего (соматического, биохимического, психофизиологического и психологического) исследований.

Мы указали лишь некоторые из направлений в области психосоматических соотношений, реализующихся в исследованиях последнего периода. Можно с уверенностью констатировать перспективность психосоматического подхода для лучшего понимания этиологии, патогенеза, клиники и разработки наиболее адекватных лечебно-восстановительных программ при заболеваниях, в механизмах развития которых существенную роль играет психический фактор. Реализация этих программ сейчас уже не мыслится без рассмотрения психологических звеньев изучаемой патологии.

Сейчас уже очевидно, что одной из причин возникновения различных соматических заболевании могут быть психические факторы. Важной группой таких факторов являются негативные эмоции. При, некоторых заболеваниях они играют основную роль. Известно, какие механизмы ответственны за то, что эмоции вызывают соматические расстройства. Три важных механизма могут заключаться в том, что эмоции оказывают влияние 1) на иммунную систему, 2) на гормональное состояние, 3)на периферическую физиологическую активацию (например, частоту сердцебиений и артериальное давление). При этом роль играют, прежде всего, следующие эмоции:

А. Важными для возникновения язвы (язвы желудка или двенадцатиперстной кишки) помимо инфекций, очевидно, являются эмоции, возникающие в недостаточно контролируемых ситуациях: тревога и чувство беспомощности и перегрузки.

Б. Гнев, ориентированный на преодоление возникшей проблемы, напротив, кажется основной причиной возникновения эссенциальной гипертонии (повышенного кровяного давления) и в связи с этим стенокардии и инфаркта миокарда. Гнев и враждебность относятся к тем компонентам личности «типа А», в которых заключено четкое различие между лицами, имеющими и не имеющими сердечно-сосудистые заболевания.

В. Для других расстройств (таких, как астма, кожные заболевания и т.п.), напротив, менее ясно, какие эмоции являются причинами их возникновения (Перре, Бауманн).

С позиций психологии отношений переживание является следствием нарушения отношений человека; болезненный же патогенный характер оно приобретает при расстройствах отношений личности, занимающих центральное место в общей системе отношений чело-века к действительности. Их значимость - основное условие эмоционально-аффективного напряжения, нейро-вегетативно-эндокринный коррелят которого является центральным звеном в механизмах развития психосоматических расстройств.

Перспективной остается гипотеза о поисковой активности, представленная в исследованиях Ротенберга и Аршавского, показавших, что не сам по себе характер эмоций, а степень выраженности поисковой активности (в отличие от пассивно-оборонительного поведения) определяет реакцию на стресс и степень устойчивости организма к болезнетворным воздействиям.

В этом плане представляет интерес исследование 60 мужчин с высоким риском сердечных заболеваний. Вопреки теории, как раз большинство мужчин с поведением «типа А», т. е. те, кто при нехватке времени хватается сразу за несколько дел, испытывают груз конкуренции, действуют быстро, ведут себя скорее агрессивно по отношению к окружающим, т. е. сильные, экспрессивные, харизматические лица, не заболели сердечными заболеваниями. Заболели же лица тоже с «типом А», но другие - заторможенные, медлительные напряженные.

Изменения психической деятельности при хронических соматических заболеваниях. Современные представления о сущности концепции болезни предполагают учет всей совокупности изменений, затрагивающих как биологический уровень нарушений (соматические симптомы и синдромы), так и социальный уровень функционирования пациента со сменой ролевых позиций, ценностей, интересов, круга общения, с переходом в принципиально новую социальную ситуацию со своими специфическими запретами, предписаниями и ограничениями.

Влияние соматического состояния на психику может быть как саногенным, так и патогенным. Под последним подразумеваются нарушения психической деятельности в условиях соматической болезни.

Существуют два вида патогенного влияния соматической болезни на психику человека: соматогенный (вследствие интоксикации, гипоксии и пр. воздействий на центральную нервную систему) и психогенный, связанный с психологической реакцией личности на заболевание и его возможные последствия. Соматогенный и психогенный компоненты представлены во влиянии на психическую сферу в различных соотношениях в зависимости от нозологии болезни. Так, например, особенно большую роль играют соматогенные влияния в генезе психических нарушений при заболеваниях почек, при врожденных пороках сердца.

У больных с хронической почечной недостаточностью наблюдаются явления интоксикации. На фоне интоксикации развивается астения. Вследствие нарастающей астении наблюдаются изменения прежде всего в структуре таких познавательных процессов, как память и внимание - предпосылок интеллекта: отмечается сужение объема внимания, нарушение процессов запечатления и хранения информации. По мере нарастания астении к нарушениям процессов внимания и памяти присоединяются и другие изменения интеллектуальной сферы: снижается уровень аналитико-синтетической деятельности мышления с преобладанием наглядно-образного мышления над абстрактно-логическим. Мыслительная деятельность начинает носить черты конкретности и ситуативности. Постепенно формируется интеллектуальная недостаточность, снижается продуктивность мышления. Изменения в познавательной сфере больных с хронической почечной недостаточностью неразрывно связаны с изменениями эмоциональности. В структуре астении наблюдается раздражительность со снижением контроля над эмоциональными реакциями. Психологической реакцией на осознавание и переживание больным формирующейся интеллектуальной несостоятельности (в особенности на поздних этапах заболевания) является депрессия. Могут развиваться тревожные и ипохондрические черты.

Вынужденный отказ от привычной профессиональной деятельности, необходимость в смене профессии в связи с заболеванием или переход на инвалидность, превращение в объект семейной опеки, изоляция от привычного социального окружения (вследствие длительного стационарного лечения) - все это в значительной степени влияет на личность больного, у которого появляются черты эгоцентризма, повышенной требовательности, обидчивости.

Тяжелое хроническое соматическое заболевание существенно изменяет всю социальную ситуацию развития человека. Оно изменяет его возможности в осуществлении различных видов деятельности, ведет к ограничению круга контактов с окружающими людьми, приводит к смене места, занимаемого им в жизни. В связи с этим наблюдается снижение волевой активности, ограничение круга интересов, вялость, апатичность, нарушения целенаправленной деятельности с падением работоспособности, обеднением и оскудением всего психического облика.

Николаева отмечает еще один важный механизм соотношений между психическим и соматическим уровнямии функционирования человека - механизм «замкнутого круга». Он заключается в том, что нарушение, возникающее первоначально в соматической сфере, вызывает психопатологические реакции, дезорганизующие личность, а они, в свою очередь, являются причиной дальнейших соматических нарушений. Так, по «замкнутому кругу» развертывается целостная картина заболевания.

Наиболее ярким примером механизма «замкнутого круга» является реакция на боль, часто встречающаяся в клинике внутренних болезней. Под воздействием боли и хронического физического дискомфорта у пациентов с тяжелыми соматическими расстройствами развиваются разнообразные эмоциональные нарушения. Длительные аффективные состояния меняют параметры физиологических процессов, переводя организм в иной режим функционирования, связанный с напряжением адаптивных систем. Хроническое напряжение адаптационных и компенсаторных механизмов в конце концов может приводить к формированию вторичных соматических нарушений.

Коркина предлагает понятие «психосоматического цикла», когда периодическая актуализация психологических проблем и связанных с ними длительных или интенсивных эмоциональных переживаний приводит к соматической декомпенсации, обострению хронического соматического заболевания или формированию новых соматических симптомов.

В отличие от острой патологии, при которой успешное лечение приводит к полному восстановлению предшествующего болезни состояния здоровья, хронические заболевания характеризуются длительно протекающими патологическими процессами без четко очерченных границ. Пациент никогда не становится снова полностью здоровым, он постоянно, т. е. хронически, болен. Больной должен быть готов к дальнейшему ухудшению своего самочувствия, продолжающемуся снижению работоспособности, смириться с фактом, что он никогда не сможет делать все, что хочется, как раньше.

Из-за этих ограничений человек нередко оказывается в противоречии с тем, что он ожидает от себя сам, и с тем, что ожидают от него другие. Хроническому больному в силу психосоциальных последствий его функциональных ограничений (реакция семьи, уменьшение социальной сферы активности, ущерб профессиональной работоспособности и т. д.) грозит превращение в «неполноценного», в инвалида.

В противодействии хроническому заболеванию существуют две стратегии поведения - пассивная и активная. Больной должен осознать общее изменение жизненной обстановки и попытаться активно преодолеть препятствия с помощью нового, приспособленного к заболеванию образа жизни. Требование «жить вместе с болезнью» легче, однако, декларировать, чем соблюдать, и это приводит к тому, что многие люди реагируют на изменения своего функционирования, вызванного болез-нью, такими психопатологическими расстройствами, как страх, апатия, депрессия и др. К пассивному поведению относятся защитные механизмы: реакции преумень-шения серьезности болезни типа игнорирования, самообмана, рационализации или сверхконтроля. Однако ценность этих пассивных попыток преодоления психологических и социальных следствий при длительной болезни часто сомнительна. Более значимы активные усилия пациента по решению возникших перед ним проблем, связанных с болезнью. Согласно Каллинке, больной должен стремиться к тому, чтобы: смягчать вредные влияния окружающей среды и увеличивать шансы на улучшение состояния, адекватно оценивать неприятные события и факты и приспосабливаться к ним, поддерживать свой собственный положительный образ, сохранять эмоциональное равновесие, поддерживать спокойные, нормальные отношения с окружающими.

Это возможно в том случае, если больной: получает и усваивает необходимую информацию о болезни; ищет и находит совет и эмоциональную поддержку у специалистов, знакомых или товарищей по несчастью (группы взаимопомощи); приобретает навыки самообслуживания в определенные моменты болезни и тем самым избегает излишней зависимости, ставит перед собой новые, связанные с наличием заболевания цели и пытается поэтапно их достигать. При всей сложности ведения подобных пациентов врач должен внимательно замечать и поддерживать даже малейшие их попытки самостоятельного решения своих проблем. Это необходимо как для сотрудничества в терапии, так и для предпосылки заново построить семейные, профессиональные отношения, а также по-новому проводить свободное время. Врач должен уметь объяснять больному возможные неудачи лечения или прояснять условия жизни, влияющие на течение болезни, когда, например, пациент с помощью близких успешно справляется с новой обстановкой или когда, наоборот, семья мешает больному сосредоточить усилия на борьбе с болезнью. Необходимыми и ценными могут оказаться поддержка и контроль со стороны терапевтических бригад, специализирующихся на лечении хронически больных или пациентов, нуждающихся в длительном лечении (бригады для лечения опухолевых больных, больных, перенесших трансплантацию органов, и др.).

Психосоматические аспекты боли. Учение о боли является одной из центральных проблем биологии, медицины и психологии. Анохин определяет боль как своеобразное психическое состояние человека, обусловленное совокупностью физиологических процессов центральной нервной системы, вызванных к жизни каким-либо сверхсильным или разрушительным раздражением. В работах отечественных ученых Аствацатурова и Орбели особенно четко сформулированы представления об общебиологическом значении боли. В отличие от других видов чувствительности болевое ощущение возникает под влиянием таких внешних раздражений, которые ведут к разрушению организма или угрожают этим разрушением. Боль предупреждает о грозящей человеку опасности, она является сигналом, симптомом болезненных процессов, разыгрывающихся в различных частях организма. Для медицинской практики в связи с «сигнальным» значением боли очень важной является объективная характеристика выраженности болевого ощущения. Трудность и сложность этой оценки связаны с тем, что по своему характеру боль является субъективным ощущением, зависящим не только от величины вызывающего ее раздражителя, но и от психической, эмоциональной реакции личности на боль. «Являясь пограничной проблемой общей нейрофизиологии и науки, изучающей первичные формы ощущений, т. е. состояния субъективного характера, - писал Анохин - боль может иметь огромный познавательный смысл, представляя опорную веху на большой и трудной дороге материалистического анализа психических состояний». «Мы не равны перед болью» (Лериш). Этот двойственный характер боли объясняет, почему не только в широкой врачебной практике, но и в работах ряда выдающихся представителей медицины встречается недооценка в известной мере значения для диагностики степени субъективного переживания боли. Так, Пирогов писал, что «на перевязочных пунктах, где скопляется столько страждущих разного рода, врач должен уметь различать истинное страдание от кажущегося. Он должен знать, что те раненые, которые сильнее других кричат и вопят, не всегда самые трудные и не всегда им первым должно оказывать неотлагательное пособие».

Изучению условий, определяющих интенсивность болевого ощущения, посвящены многочисленные исследования. Они с убедительностью показали, что переживание боли индивидом зависит как от величины раздражения (прежде всего от его силы, длительности и качества), так и от индивидуальной реактивности организма, функционального состояния его нервной системы, зависящих в свою очередь от ряда факторов, в том числе и психологических в значительной степени. Подчеркивая не абсолютное значение каждого из указанных компонентов, определяющих субъективное переживание боли, Даниелополу справедливо указывает, что боль может вызываться не только «ненормально интенсивным раздражением нормального чувствительного пути, но и нормальным раздражением гиперреактивного чувствительного пути». Рассмотрим кратко основные факторы, влияющие на интенсивность болевого ощущения. Переживание боли в обычных условиях несомненно зависит от силы и длительности болевого раздражителя. Эта зависимость особенно очевидна в случаях достаточно интенсивного и продолжительного потока болевой импульсации. При этом в нервных центрах (в подкорковых образованиях и в коре) возникает состояние, которое Павлов охарактеризовал как инертный процесс возбуждения, а Ухтомский назвал доминантой. Болевой синдром, ставший доминантным, обрастает многообразными условными связями, образующимися не только на основе первосигнальных и второсигнальных раздражителей, но и в связи с представлениями и более сложными психическими переживаниями. Классическим примером болевой доминанты является болевой синдром при выраженных каузалгиях. С силой и длительностью болевого раздражителя связано представление об адаптации к боли. Единого мнения по указанному вопросу в литературе нет. По-видимому, в тех случаях, когда раздражения, вызывающие болевое ощущение, не интенсивны и действуют длительно, может наблюдаться уменьшение боли вследствие адаптации. Качество раздражителя также может влиять на интенсивность болевого ощущения. Одним из факторов, определяющих индивидуальную реактивность, несомненно является тип нервной системы. На роль типа нервной системы в переживании боли косвенно указывают исследования учеников Павлова Петровой, Блохина и других. В экспериментах на животных было показано, что изменения общего поведения собак и их условнорефлекторной деятельности под влиянием боли зависело от типа нервной системы животного. У собак сильного типа болевое раздражение оказывало возбуждающее влияние на условные рефлексы, у собак слабого типа - это действие было угнетающим. Изучались биохимические сдвиги в мозгу животных при болевом и условноболевом раздражениях. Оказалось, что у собак сильного типа нервной системы измененные под влиянием болевого и условноболевого раздражителей биохимические процессы в мозгу возвращались к исходному уровню значительно быстрее, чем у собак слабого типа. На интенсивность болевого ощущения влияют также нарушения в деятельности желез внутренней секреции, в частности, половых желез. Клиническая практика указывает на возникновение многочисленных болевых жалоб у женщин в климактерическом периоде. Это, по-видимому, объясняется прежде всего влиянием желез внутренней секреции на функциональное состояние нервной системы, в том числе и на условнорефлекторную деятельность мозга. В ряду психологических факторов, имеющих большое значение в переживании боли, следует прежде всего указать на следующие: отвлечение внимания и сосредоточение на боли, ожидание боли, различные эмоциональные состояния – горе, радость, гнев; особенности личности – стойкость и выносливость к боли, изнеженность и невыносливость; общественно-моральные установки, содержание и направленность жизненных отношений человека, определяющих его отношение к боли. Важную роль в переживании болевого ощущения играет ожидание боли и отношение к ней, от чего в значительной степени зависят «пределы выносливости» к боли и возможности ее преодоления. Ожидание, «боязнь боли» по Аствацатурову является примитивной формой эмоции страха вообще. «Боль и эмоция, - указывает он, - представляются чрезвычайно тесно связанными общностью их биогенетических корней и тождеством их биологической сущности». Обосновывая это положение, он пишет, что функциональное назначение болевого чувства состоит не в дискриминативной функции различения качества внешнего воздействия, а в аффективном переживании чувства неприятного, являющегося стимулом к удалению от соответствующего объекта. Отождествление болевой чувствительности с эмоцией вызвало возражение ряда исследователей. Так, Ананьев указывает, что альтернативная постановка вопроса: боль – эмоция, или боль – ощущение, носит метафизический характер; она разрывает сенсорно-аффективное единство боли. Боль, цельная реакция личности, выражающаяся как в субъективных переживаниях, так и в объективной деятельности. В исследованиях Беркенблит было установлено, что даже при весьма эмоциональном переживании боли в нем достаточно четко выражены гностические компоненты, характерные для всякого другого рода ощущений. Несмотря на напряженное ожидание боли, окрашенное эмоцией страха, испытуемые совершенно правильно определяли силу раздражения и несмотря на сознательную со стороны экспериментатора дезориентацию испытуемого сохранялась полная адекватность ощущения. Она показала также, что под влиянием представлений о данном типе боли и возникавшего на его основе напряженного ожидания боли, сильно эмоционально (отрицательно) окрашенного, значительно повышалась чувствительность, чему соответствовало уменьшение величины порогов болевой чувствительности. Но наряду с этим, повышалась и выносливость к боли, что выражалось в увеличении размера верхних порогов болевой чувствительности. Это происходило благодаря включению в переживание боли волевых механизмов: стремления испытуемых к осуществлению намерений, формирующихся у них в процессе эксперимента (проверка собственной выносливости, сравнение себя с другими испытуемыми и т.д.). Эти данные показывают значение представлений о боли и образуемого на их основе снижения боли в индивидуальном вариировании болевой чувствительности. Чувствительность к боли у испытуемых была тем выше, чем сильнее было ожидание боли и связанное с ним эмоциональное и аффективное напряжение. На значение в переживании боли жизненной установки человека, определяемой его отношениями, указывают Мясищев, Ананьев, Бичер, и др. Более ста лет тому назад знаменитый французский хирург Дюпюитрен писал: «Каково же моральное отличие тех, кого мы лечим в гражданских госпиталях, от лиц, получающих огнестрельные ранения? Военный человек привык к тому, что он должен забыть о себе и семье и что его ожидает перспектива быть искалеченным. Он считает себя счастливым, если спасает себе жизнь, теряя конечность, и поскольку он уверен в безопасности, то он мужественно, даже радостно, встречает скальпель хирурга. Но посмотрите на несчастного рабочего, фермера, ремесленника, который является единственным кормильцем большой семьи. Он подавлен страхом, его ожидает нищета, он в глубоком отчаянии, он потерял надежду. Он с сожалением соглашается на настояние хирурга. Не надо удивляться различию полученных результатов». Бичер исследовал взаимоотношения между выраженностью ранения и интенсивностью болевого ощущения у 150 гражданских лиц и 150 солдат, поступивших для хирургического лечения в госпиталь. Отсутствовала зависимость между величиной раны и ощущением боли. Определяющим в переживании боли являлось отношение к ней больного. Для 150 солдат, прибывших в госпиталь из района боевых действий, где они в течение нескольких дней подвергались почти непрерывной бомбардировке, - поступление в госпиталь и операция означали относительную безопасность. Освобождение от отчаянного страха смерти и последующий перевод в тыл. Только 32% из них испытывали сильную боль и просили морфий. У гражданских лиц меньшее оперативное вмешательство сопровождалось значительно более выраженным болевым ощущением. Применение морфия из-за сильной боли потребовалось у 88% этих больных. Бичер приходит к выводу. Что в переживании боли размер раны имеет меньшее значение (если вообще имеет значение), чем эмоциональный компонент страдания, определяемый отношениями больного. Давыдова на основании психологических исследований боли делает вывод об определяющем значении в переживании боли отношения к ней человека. «Боль. - пишет она - сама по себе не имеет самодовлеющей силы, поскольку эмоции, сопровождающие болевые ощущения, опосредуются определенным жизненным содержанием». В приведенном автором наблюдении показано различное переживание боли двумя ранеными. В первом случае операция была направлена на восстановление деятельности руки (изъятие пули). Больной заявил: «Я ждал этой операции с нетерпением, это был выход снова в жизнь». Иной была установка второго раненого, ждущего оперативного удаления руки ввиду наступившей гангрены: «Мне казалось, что я не переживу этого дня, все померкло в моей жизни». Эти две установки резко отличались друг от друга, а отсюда иным было отношение к боли, иным эмоциональное переживание ее. В первом случае: «Я не помню, была ли сильная боль, кажется, нет». Во втором случае: «Все было мучительно и больно, с начала до конца, и до, и после». Как при функциональных болях, так и при болях, в основе которых лежат органические изменения, отношения личности (не в возникновении, а в степени переживания боли) играют важную роль. Наибольшей выраженности боль нередко достигает у больных с личной неустроенностью, отсутствием цели и другими неразрешенными конфликтами. Сосредоточивая на себе внимание больных, болевые ощущения в подобных случаях используются как средство выхода из травмирующей ситуации, помогают больным уйти от разрешения реальных жизненных трудностей. На значение в овладении болью, в изменении «пределов выносливости» к боли сознательной установки человека указывает также Ананьев. Именно в этом изменении «пределов выносливости», а не в абсолютной болевой чувствительности, по его мнению, проявляется личность человека в ее отношении к боли. В тесной связи с рассмотренным выше находится один из наименее изученных разделов учения о боли – проблема психалгий , или психических болей . В зарубежной психосоматической литературе распространены чисто психологические трактовки психалгий, в которых отрицание нейрофизиологических механизмов боли чаще всего сочетается с анализом их психогенеза с психоаналитических позиций. Наиболее систематизированное изложение психосоматической концепции боли содержится в работе Энгеля. Он обосновывает положение о том, что возможно существование боли «как чисто психического феномена», боли без болевой импульсации с периферии. Доказательства автора сводятся к следующим основным положениям. 1) Боль имеет сигнальное защитное значение, она предупреждает об угрозе повреждения или утраты части тела. В плане развития боль возникает всегда при наличии болевой импульсации с периферии. Психический механизм боли развивается в процессе филогенеза и онтогенеза на основе рефлекторного механизма. Но как только психический механизм боли возник, для ощущения боли уже не требуется периферического раздражения. И это определяется тем огромным значением, которое имеет боль в истории жизни индивидуума. 2) Боль - плач - утешение любимым человеком - устранение боли - вся эта цепь играет важную роль в становлении нежных любовных отношений и позволяет объяснить «сладкое удовольствие» от боли. Боль позволяет сблизиться с любимым человеком. Некоторые индивидуумы поступают таким образом, как будто боль стоит такой цены. 3) Боль – наказание. Боль наносится, если «я плохой». В этом случае она сигнал вины, а отсюда и важный посредник для искупления вины. Некоторые дети, так же как и взрослые, рады боли, если это приводит к прощению их и к соединению с любимым человеком. Если боль посредник для облегчения вины, то в какой-то степени здесь выступает и удовольствие от боли. 4) Боль рано сочетается с агрессивными стремлениями и стремлением к власти. В этом смысле боль хорошее средство для контроля за своими агрессивными тенденциями. 5) Существует определенная связь между болью и истинной или воображаемой потере любимых лиц, в особенности, если есть вина в агрессивных чувствах по отношению к этим лицам. Боль является в этих случаях средством психического искупления. Человек уменьшает чувство потери, испытывая боль в своем собственном теле. Он может заменить болью потерянное лицо. 6) Боль может сочетаться с половым чувством. На высоте полового возбуждения боль не только может быть нанесена, но и являться источником наслаждения. Когда это становится доминирующим, то говорят о мазохизме. Некоторые люди в большей степени, чем другие склонны использовать боль как психический феномен, независимо от того, имеет она или не имеет периферического компонента. Эти люди отличаются рядом особенностей, которые с учетом того, что уже говорилось выше, можно свести к следующему: а) преобладание вины, при которой боль удовлетворительный способ успокоения, б) мазохистические тенденции, склонность переносить боль, о чем свидетельствует большое число операций, повреждений - склонность к «выпрашиванию боли», в) сильные агрессивные тенденции, которые встречают отпор, и поэтому возникает боль, г) развитие боли, когда какая-нибудь связь потеряна или под угрозой, когда боль – «замещение», д) локализация боли определяется бессознательной идентификацией с объектом любви; одно из двух: боль была у пациента, когда он находился в конфликте с объектом любви, или же эта боль, которой страдал фактический или воображаемый объект любви. Автор отрицает двухкомпонентную концепцию боли, которая признает болевое ощущение (сенсорный компонент) и реакцию на него (эмоциональный компонент), так как «эта концепция приводит к неправильному выводу, что боль невозможна без болевой импульсации с рецепторов». С клинической точки зрения проблема психалгий включает в себя следующие основные вопросы: 1) имеются ли патологические процессы, раздражающие нервные окончания и вызывающие боль; 2) если есть, то отвечают ли они частично, полностью или совсем не отвечают за боль; 3) каковы те психологические механизмы, которые определяют окончательный характер испытываемой боли и способ, которым больной сообщит об этом врачу. Периферический фактор может иметь значение, но может и не иметь, и даже если он имеет значение, то не всегда обуславливает испытываемую боль - таков основной вывод Энгеля. С точки зрения приведенной концепции боль играет исключительно важную роль в психологической жизни индивидуума. В ходе развития человека боль и облегчение от боли влияют на становление интерперсональных отношений и на формулирование концепции добра и зла, награды и наказания, успеха и неудачи. Являясь средством устранения вины, боль тем самым играет активную роль, влияя на взаимодействия между людьми. Однако отрицая чисто психологические трактовки психалгий, следует вместе с тем отметить, что эта проблема, в особенности в ее клиническом и терапевтическом аспектах, едва ли может быть разрешена сегодня в чисто физиологической плоскости. С позиций нейрофизиологии и клинической психологии правильнее рассматривать психалгию как частный случай боли вообще. И при психалгиях сохраняет свое значение положение о том, что не существует боли, лишенной материальной основы, вне «болевой системы». Вместе с тем клинический опыт показывает, что нередко переживание боли определяется не только, а часто и не столько сенсорным, сколько эмоциональным компонентом, реакцией личности на боль. В связи с этим особое значение приобретает правильная клиническая оценка соотношения двух основных компонентов переживания боли: сенсорного и эмоционального, установление своеобразного коэффициента «психогенности боли». На рис. 21 представлено возможное схематическое изображение соотношения физиологических и психологических факторов, определяющих переживание боли индивидуумом, и место в этой системе психалгий. На следующем рис. 22 показаны психосоматические соотношения при возникновении и устранении головной боли из ставших классическими работ Вольфа. Рис. 21. Соотношение физиологических и психологических факторов при физиогенных болях и психалгиях.

Рис. 22. Приступ головной боли, вызванный волнением и прекращенный с помощью плацебо (по Вольфу).

В описанных боли типа «психалгии» есть ряд особенностей, которые необходимо учитывать ввиду их диагностического значения. Больные испытывают затруднение при описании характера боли, часто не могут ее четко локализовать, отсутствуют внешние признаки переживания боли. Отсутствует также значительная динамика и прогредиентность в течении боли, хотя не исключена ситуативная обусловленность симптома. Интенсивность боли не изменяется при приеме различных анальгетиков, даже наиболее сильных из них. В феномене психалгии отражается единство физиологического и психологического, объективного и субъективного, ощущения и эмоции. Основным в характеристике психалгий является не отсутствие сенсорного компонента (объективизация его в каждом случае зависит лишь от наших технических возможностей), а решающее значение в их переживании психического компонента боли, реакции индивида на боль. Содержательный анализ этой реакции требует изучения конкретной жизненной истории человека, особенностей его личности, сформировавшихся отношений к окружающей действительности и специально его отношения к боли.

В заключение отметим, что анализ психосоматической проблемы позволяет уже сегодня отказаться от ряда исследований, методо-логически и методически заведомо несостоятельных, осуществлять более адекватное, с учетом их сложности и реальных технических возможностей, планирование и проведение конкретных исследований. Перспективным остается изучение биологических, психологических и социальных аспектов проблемы с реализацией упрочивающихся тенденций системного анализа и системного подхода к ее решению.Учебно-методический комплекс

Социальная медицина занимает одно из главных мест в подготовке современного социального работника. Эта самостоятельная как в структуре медицинского знания, так и в системе социальной практики дисциплина находится на стыке здравоохранения

Основы глубинно-психологической символики

Документ

“Мы понимаем, что человек во все времена жил и живет в мире символов. И именно символы стали для него той действительностью, которая определяет его существование.